EXAME FÍSICO GERAL 2

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EXAME FÍSICO GERAL
Começa após a anamnese, pode ser dividido em 2 etapas:
Constitui o que se costuma designar como exame físico geral, somatoscopia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais (obtém-se, com isso, uma visão do paciente como um todo);
Corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos, com metodologia própria. Preliminares para um adequado exame físico: local adequado, iluminação correta e posição do paciente. 
valiação do estado de hidratação • Altura e outras medidas antropométricas • Peso • 
Avaliação do estado de nutrição • Desenvolvimento físico • Fácies • Atitude e decúbito 
preferido no leito • Pele, mucosas e fâneros • Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo • 
Musculatura • Movimentos involuntários • Enfisema subcutâneo • Exame dos linfonodos • 
Veias superficiais • Circulação colateral • Edema • Temperatura corporal • Postura ou atitude 
na posição de pé • Biotipo ou tipo morfológico • Marcha. 
AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL:
É o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade;
Classificado em estado geral bom, regular, ruim.
Utilidade pratica, para se compreender até que ponto a doença atingiu o organismo visto como um todo.
Pode servir para maior aprofundamento da investigação na falta de sintomas.
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
Dois aspectos da mesma questão: Avaliação neurológica e avaliação psiquiátrica.
Exame do nível de consciência:
PERCEPTIVIDADE: capacidade para responder a perguntas simples ou informar aspectos corriqueiros.
REATIVIDADE: capacidade de reagir estímulos inespecíficos. Pode ser avaliada em relação a dor.
DEGLUTIÇÃO: capacidade de levar alimentos à boca e degluti-los.
REFLEXOS: resposta às manobras de alguns reflexos tendinosos, plantares, cutâneos, abdominais e pupilares.
Podendo caracterizar:
COMA LEVE, VÍGIL OU GRAU I: É aquele no qual o comprometimento da consciência é leve, e o paciente é capaz de atender a ordens simples. Reage bem e de modo apropriado à estimulação dolorosa, e a deglutição faz normalmente.
COMA DE GRAU MÉDIO OU GRAU II: A perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa energética e faz desapropriadamente. A deglutição é feita com dificuldade e os reflexos se mantém.
COMA PROFUNDO, CARUS OU GRAU III: A perda da consciência é completa, e o paciente não responde 
às solicitações externas. Sua perceptividade é igual a zero, não deglute, e nenhum estimulo doloroso desperta reação. Arreflexia, relaxamento completo da musculatura e incontinência esfinctérica. 
COMA DEPASSÉ OU GRAU IV: além dos elementos referidos do grau III, há comprometimento inclusive das funções vitais: APNEIA – parada respiratória. É quase um estado irreversível. 
FALA E LINGUAGEM
DISFONIA OU AFONIA: Alteração do timbre da voz causada por algum problema no órgão fonador. 
DISLALIA: Alterações menores da fala, comuns em criança (p.ex.; troca de letras). 
DISATRIA: Decorre de alterações nos mm. da fonação, incoordenação cerebral.
DISFASIA: Aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos mm. da fonação e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala. A disfasia traduz lesão do hemisfério dominante: o esquerdo no destro, e vice versa, mas não chega a ter valor localizatório muito preciso.
Há diversos graus de disfasia, desde alterações mínimas até a perda total da fala 
Disfasia de recepção ou sensorial – o paciente não entende o que se diz a ele;
Disfasia de expressão ou motora – o paciente entende, mas não consegue se expressar. 
Disfasia do tipo misto: mais frequente.
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO: DESITRAÇÃO é a diminuição de água e eletrólitos, caracterizando-se pelos elementos: sede – diminuição do peso- pele seca – olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos – fontanelas deprimidas – estado geral comprometido – excitação psíquica ou abatimento – oligúria.
A desidratação pode ser classificada seguindo dois aspectos 
Intensidade baseia- se na perda de peso
Leve ou de grau I: perda de peso de até 5%.
Moderada ou de grau II: perda de peso de 5 a 10%.
Grave ou grau III: perda de peso acima de 10%.
Osmolaridade:s nível sanguíneo de sódio
Isotônica: quando o sódio está nos limites normais (130 – 150 mEq)
Hipotônica: quando o sódio está baixo (< 130mEq)
Hipertônica: quando o sódio está acima dos limites (>150 mEq).
ALTURA E OUTRAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: 
Planta-vértice: altura total do indivíduo, que vai da planto dos pés ao vértice da cabeça.
Envergadura: distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, individuo com braços abertos.
Pubovértice: distância entre a sínfise pubiana e o ponto mais alto da cabeça.
Puboplantar: medida entre a sínfise pubiana e a planta dos pés;
PESO: Peso ideal: são valores estatisticamente estabelecidos a partir dos dados obtidos em grandes grupos. 
ÍNDICE DA MASSA CORPÓREA: IMC: P / A2
BAIXO PESO: IMC< 19,99
NORMAL: IMC=20 a 24,99
SOBREPESO: IMC=25 a 29,99
OBESIDADE: IMC= 30 a 39,99
OBESIDADE MÓRBIDA: IMC > 40
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: HOMEM: até 102cm e MULHER: até 88 cm
FÁCIES: resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica.
Fácies normal ou atípica: muitas variações, sendo reconhecidas por todos. Mesmo que não tenha traços anatômicos ou expressão, é importante identificar sinais indicativos de tristeza, ansiedade, medo, indiferença, apreensão.
Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos, palidez cutânea e uma discreta cianose labial.
Fácies renal: elemento característico – EDEMA - que predomina ao redor dos olhos.
Fácies leonina: alterações que compõem são produzidas pelas lesões do mal de HANSEN – alterações que em conjunto confere ao rosto do paciente “cara de leão”
Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e boca entreaberta. 
Fácies parkinsoniana: cabeça inclina-se para frente e permanece imóvel. Confere ao paciente “cara de espanto” 
Fácies basedowiana: olhos salientes – exoftalmia, pacientes com cara de espanto e ansiedade. Outro elemento, presença de bócio – hipertireoidismo.
Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos. Expressão de desanimo e apatia.
Fácies acromegálica: saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maças do rosto. Olhos parecem pequenos, diante das estruturas hipertrofiadas.
Fácies cushingoide ou de lua cheia: arredondamento do rosto, aparecimento de acne.
Fácies mongoloide: olhos oblíquos, distantes um do outro. “fisionomia de idiotia”
Fácies de depressão: características estão na expressividade, cabisbaixo, olhar caído...
Fácies pseudobulbar: súbitas crises de choro ou riso, involuntárias, mas consciente, paciente tenta contê-las.
Fácies da paralisia facial periférica: assimetria da face, impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca.
Fácies miastênica ou Hutchinson: testa franzida.
Fácies etílica: olhos avermelhados e certa ruborização, sorriso indefinido
Fácies esclerodérmica: “múmias” quase completa imobilidade facial.
ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO NO LEITO: posição adotada pelo paciente no leito, ou fora dele, por comodidade, habito ou alivio.
Atitudes voluntárias: procuradas pelo paciente
Ortopneica: posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. 
Genupeitoral: paciente posiciona-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a facie anterior do tórax (peito) põe-se em contato com o solo ou colchão. Essa posição facilita o enchimento do coração. 
Posição de cócora: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Posição que proporciona alivio da hipóxia generalizada, em decorrência da diminuição do retorno venoso para o coração
Parkinsoniana: paciente com doença de Parkinson, ao se pôr de pé, apresenta semiflexão da cabraça, tronco e membros inferiores e ao caminhar, parece estar correndo atrás do seu eixo de gravidade.
DÉCUBITO: “posição de quemestá deitado.
Decúbito preferido, indica como o paciente prefere ficar no leito, desde que o faça conscientemente, seja por habito alivio.
Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica, por meio dela o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais do lado sobre o qual repousa, deita sobre o lado da dor.
Debubito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, é observado nos processos inflamatórios pelviperitoneais.
Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica.
Atitudes involuntárias: independem de sua vontade ou são resultantes estímulos cerebrais
Passiva: paciente fica na posição em que é colocado
Ortótono: atitude em que todo o tronco e membros estão rígidos, sem se curvarem.
Opistótono: atitude decorrente de contratura da musculatura lombar, sendo observada nos casos de tétano e meningite. 
Emprostótono: o paciente forma uma cavidade voltada para diante.
Pleurostótono: o corpo se curva lateralmente.
POSTURA OU ATITUDE NA POSIÇÃO DE PÉ:
Boa postura: cabeça ereta ou ligeiramente inclinado para diante. Peito erguido, abdome achatado ou levemente retraído. 
Postura sofrível: cabeça levemente inclinada para diante, peito achatado, abdome protuso – parte mais saliente do corpo.
Má postura: cabeça inclinada para diante, peito deprimido, abdome saliente e relaxado.
Cifose: alteração da forma da coluna – “corcunda” 
Lordose (cervical ou lombar): encurvamento da coluna, formando concavidade para trás, decorre de alterações de vertebras ou de discos intervertebrais. 
Escoliose: desvio lateral da coluna em qualquer segmento vertebral, sendo mais frequente na coluna lombar ou lombodorsal.
BIOTIPO OU TIPO MORFOLÓGICO:
Longilíneo: pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados.
Mediolíneo: tipo intermediário, equilíbrio entre os membros e tronco. 
Brevilíneo: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação ao tronco.
MARCHA: modo de andar do paciente, grande utilidade diagnostica, especialmente nas afecções neurológicas. Analisado com paciente descalço, de calção, com olhos abertos e fechados, indo e voltando.
TÉCNICAS DE EXAME FÍSICO: habilidades necessárias inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Biossegurança: lavar mãos – jaleco – vacina...
INSPEÇÃO: exploração feita pela visão. Investigam- se superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior. 
Inspeção começa no momento em que o médico entra em contato com o paciente.
Inspeção direcionada: pode ser panorâmica ou localizada podendo ser efetuada a olho nu ou com lupa.
Semiotécnica: luz natural, inspeção por partes, conhecimento da anatomia.
Maneiras: 1- olhando frente a frente a região a ser examinada – INSPEÇÃO FRONTAL.
	 2- observando a região tangencialmente: maneira correta para pesquisar movimentos mínimos na superfície corporal, tai como pulsações ou ondulações e pequenos abaulamentos ou depressões.
PALPAÇÃO: recolhe dados por meio do tato e da pressão.
Tato fornece impressões sobre a parte superficial, quanto a pressão, sobre as mais profundas.
Percebe-se modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza...
Semiotécnica: paciente em decúbito dorsal, médico em pé, a direita do paciente.
Digitopressao: realizada com a polpa do polegar ou do indicador, consiste na compressão de uma área com diferentes objetivos (pesquisar a existência de dor, avaliar circulação, detectar edema.
Puntipressão: consiste em comprimir um objeto pontiagudo um ponto do corpo (avaliar a sensibilidade dolorosa).
Vitopressao: com auxílio de uma lâmina de vidro, que é comprimida contra a pele, analisando a área (distinção de eritema de púrpura, eritema a vitopressao provoca apagamento da vermelhidão, e na púrpura, permanece)
Fricção com algodão: passa levemente um segmento cutâneo para ver como o paciente o sente (avaliar sensibilidade cutânea). 
Pesquisa de flutuação: aplica o dedo indicador da mão esquerda sobre um lado da tumefação, enquanto o da outra mão, colocado no lado oposto, exerce sucessivas compressões, havendo liquido a pressão determina um leve rechaço do dedo da mão esquerda, ao que se denomina de flutuação.
Outro tipo de palpação bimanual: nas glândulas salivares, com dedo indicador da mão direita é introduzido na boca, enquanto a polpa das digitais, da outra mão fazem palpação externa. Outro exemplo é o toque ginecológico combinado com a palpação da região supra púbica.
PERCURSÃO: baseia-se no princípio que ao golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm características quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da estrutura anatômica.
Semiotécnica: percussão direta (golpeando diretamente, com as pontas do dedo a região alvo).
Obtenção de 3 tipos de sons
SOM MACIÇO: regiões desprovidas de ar
SOM SUBMACIÇO: variação do maciço, devido a existência de ar em quantidade restrita.
SOM CLARO PULMONAR: depende da existência de ar dentro dos alvéolos e outras estruturas pulmonares.
SOM TIMPÂNICO: som obtido em área que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível. 
AUSCULTA: consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, para ser avaliados os ruídos corporais devem ser canalizados através de um estetoscópio. 
BOA AUSCULTA, deve-se obedecer seguintes normas:
Ambiente de ausculta: silencioso. 
Posição do paciente em decúbito dorsal o médico em pé à direita.
Instrução do paciente
Escolhe correta do receptor: tipo e tamanho correto 
Aplicação correta do receptor: levemente apoiado sobre a pele.
EDEMA: excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células. 
Edema cutâneo: infiltração de liquido no espaço intersticial dos tecidos que constituem a pele e a tele celular subcutânea. 
Edema localizado: restringe-se a um segmento do corpo.
Edema generalizado: quando excluída a possibilidade de apenas um segmento corporal (edema localizado).
Para determinar a intensidade do edema, utiliza-se a técnica: com a polpa digital do polegar ou do indicador, faz-se uma compressão, firme e sustentada, de encontro a uma estrutura rígida, havendo edema, ao ser retirado o dedo vê-se uma depressão, no local comprimido – FÓVEA. Estabelece a intensidade do edema, em cruzes (+)
Todo paciente com edema deve ser pesado diariamente e medindo o perímetro da região edemaciada.
Consistência: grau de resistência encontrado ao se comprimir a região edemaciada. 
	Classificadas em dois tipos: 
Mole: facilmente depressível, a retenção hídrica é de duração não muito longa. 
Duro: maior resistência para obter a formação da fóvea, traduz a existência de proliferação fibroblastica que ocorre nos edemas de longa duração ou que se acompanharam de repetidos surtos inflamatórios.
Elasticidade: observa a volta da pele à posição primitiva.
Edema elástico: a pele retorna imediatamente à normalidade, ou seja a fóvea perdura pouco tempo (edema típico dos edemas inflamatórios)
Edema inelástico: a pele comprimida demora a voltar à posição primitiva.
Temperatura: compara a pele da vizinhança e da região homóloga
Pele de temperatura normal: região edemaciada não se altera.
Pele quente: significa edema inflamatório.
Pele fria: comprometimento da irrigação sanguínea daquela área. 
Sensibilidade da pele: 
Doloroso: edema cuja pressão desperta dor - INFLAMATÓRIO
Indolor: quando tal edema não desperta a dor
Textura e a espessura da pele:
Pele lisa e brilhante: edema recente e intenso.
Pele espessa: edema de longa duração 
Pele enrugada: edema está sendo eliminado.
TEMPERATURA CORPORAL:
T.Axilar: 35,5 -37,0 (com média de 36,0 a 36,5);
T.Bucal: 36,0 - 37,4 
T.Retal: 36,0 – 37,5 
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE NUTRIÇÃO: avaliado com os seguintes parâmetros (peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pelos e olhos).
Estado de nutrição normal 
Excesso de peso: obesidade ou sobrepeso
Desnutrição de 1º grau:déficit de peso superior a 10%
Desnutrição de 2ºgrau: déficit de peso superior a 25%
Desnutrição de 3ºgrau: déficit de peso superior a 40%
PELE: 
Coloração 
Coloração levemente rosada: nos indivíduos branco e nos pardos, aspecto normal em condições de higidez.
Palidez: atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele, pode ser generalizada (toda a pele, revelando diminuição das hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e subcutânea) ou localizada/segmentar (área restrita dos segmentos corporais, sendo isquemia principal causa).
Vermelhidão ou eritrose: exagero na colocarão rósea da pele e indica aumento da quantidade de sangue na região vascular cutânea, podendo decorrer de vasodilatação. Sendo dois tipos: a generalizada toda a pele; e localizada ou segmentar (ruborização do rosto pela emoção)
Cianose: cor azulada da pele e das mucosas. Manifesta-se quando a hemoglobina reduzida alcança nos valores superiores 5g/100ml. 
Classificada em: 
Localizada ou generalizada 
Quanto a intensidade, classificada em 3 graus: leve, moderada e intensa.
Icterícia: coloração amarelada da pele, das mucosas visíveis e da esclerótica, resultante do acumulo de bilirrubina no sangue. Deve ser diferenciada de outras condições em que a pele pode adquirir coloração amarelada como uso de substancias que impregnam a pele, uso excessivo de alimentos ricos em carotenos.
Albinismo: coloração branco – leite em decorrência de uma síntese defeituosa de melanina. Pode afetar olhos, pele e os pelos ou apenas os olhos 
OBS: DERMATOGRAFISMO “urticária factícia”: caso a pele seja levemente atritada com a unha ou com objetos aparece uma linha vermelha ligeiramente elevada; trata-se de uma reação vasomotora.
Fenômeno de Raynaud: alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente palidez, em seguida torna-se cianótica e o episódio costuma culminar com vermelhidão da área. Fenômeno vasomotor deflagrado.