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Fórmulas e suplementos nutricionais em pediatria Fernanda Orrico “ O leite materno deve ser a única fonte de nutrição dos lactentes menores de 6 meses, devendo ser complementado com outros alimentos após o 6º mês de vida, permanecendo como fonte láctea até pelo menos os 2 anos de vida.” Sociedade Brasileira de Pediatria / Ministério da Saúde Academia Americana de Pediatria /ESPGHAN /OPAS /OMS “As crianças com até 6 meses de vida devem ser alimentadas exclusivamente com leite materno, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais e medicamentos; e que após os 6 meses o aleitamento seja complementado com outros alimentos de forma oportuna e saudável até os 2 anos ou mais.” OMS; Ministério da Saúde; Sociedade Brasileira de Pediatria • “Alimento preparado industrialmente de acordo com os padrões do Codex Alimentarius, para satisfazer as exigências nutricionais dos lactentes (< 1 ano) e adaptado às características fisiológicas da faixa etária à qual se destina”. ANVISA, RDC 43, 2011 Programa Conjunto da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação – (FAO) e da Organização Mundial da Saúde – (OMS). Fórum internacional de normalização sobre alimentos, criado em 1962. Finalidade: proteger a saúde da população, assegurando práticas equitativas no comércio regional e internacional de alimentos. www.fao.org Codex Committee on Nutrition and Foods for Special Dietary Use (CCNFSDU): trata de produtos para fins especiais, tais como as Fórmulas Infantis. www.fao.org Define as diretrizes recomendadas para composição de alimentos para lactentes, baseados em sua necessidade e maturidade fisiológica. Leite Integral Leite que não sofre modificação na sua composição, que pode ou não ser acrescido de vitaminas e minerais. A base de proteína animal (vaca). Uso para maiores de 1 ano! Leite de Vaca Integral versus Fórmula Infantil versus Leite Materno Valor 100 ml do alimento Fórmula de partida (Nan 1®) Leite de vaca integral (Ninho®) Leite materno Inicial Maduro Energia 67 Kcal 65 Kcal -- 65,3 Kcal Carboidrato 7,5 g 4,95 g 2-3 g 6,7 g Lipídeo 3,6 g 3,5 g 2% 3,5% Proteína 1,2 g 3,4 g 1,6 g 0,9 g Cálcio 41 mg 123 mg 25 mg 20-25 mg Fósforo 21 mg - 12-16 mg 12-14 mg Ferro 0,8 mg 2,6 mg 0,5-1,0 mg 0,3-0,9 mg Sódio 15 mg 47,5 mg 30-40 mg 12-25 mg Fonte: Shils M, 2009; embalagens Leite Materno – Espécie Específico Lactentes • Peso ao nascer: 3,3 kg • Peso aos 6 meses: 7,6 kg (2x o peso de nasc.) • Peso com 1 ano: 9,1 kg (3x o peso de nasc.) VC: 30 – 10 g/dia Bezerros • Peso ao nascer: 30 kg • Peso aos 6 meses: 120 kg (4x o peso de nasc.) • Peso com 1 ano: 200 kg (7x o peso de nasc.) VC: 500 – 400 g/dia Fórmulas - Classificação • Completas – Intactas ou poliméricas – Semi-elementares ou oligoméricas – Elementares ou monoméricas • Incompletas – Módulos de nutrientes – Suplementos dietéticos Fórmulas - Classificação Completas intactas ou poliméricas semi-elementares ou oligoméricas elementares ou monoméricas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fórmulas - Classificação • Fórmulas intactas ou poliméricas – Possuem macro e micronutrientes que necessitam de funções digestiva e absortiva normais. – Compostas de proteínas, carboidratos e lipídios intactos. – Proteínas naturais (base leite de vaca), purificadas, base caseína ou proteína do soro do leite, proteínas não lácteas (soja), especiais para prematuros ou imunomoduladoras. – Osmolaridade menor que oligo e monoméricas Fórmulas - Classificação • Fórmulas semi-elementares ou oligoméricas – Macronutrientes hidrolisados (parcialmente digeridos) – Necessitam de função intestinal mínima para absorção – Compostas de: • Di ou tri peptídeos (lactoalbumina ou caseína) • Oligossacarídeos (polímeros de glicose, maltodextrina) • Triglicerídeos de cadeia média (TCM) e óleos vegetais Weffort&Lamounier, 2009 Fórmulas - Classificação • Fórmulas elementares ou monoméricas – Nutrientes na forma mais simples e de fácil absorção – Compostas de: • Aminoácidos livres • Monossacarídeo – glicose, amido modificado • Lipídio – TCM ou ácidos graxos essenciais (AGE) Weffort&Lamounier, 2009 Critérios para indicação de fórmula infantil • Faixa etária • Indicação clínica • Função gastrointestinal • Via de administração • Característica dos nutrientes • Osmolaridade • Viscosidade • Intolerância • Alergia • Custo Fórmulas Completas Intactas • Fórmulas para prematuros • Fórmulas de partida e seguimento • Fórmulas antirrefluxo • Fórmulas isentas de lactose • Fórmulas à base de proteína da soja Prematuros • Necessidades energéticas – ESPGAN – 130 kcal/kg – AAP – 120 kcal/kg • Maior concentração calórica/ml - 80 kcal / 100 ml • Menor teor de lactose • Níveis aumentados de proteínas (2,3 a 2,5 g/100ml) e minerais • Perfil lipídico diferenciado: 50% TCM Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição PRE NAN 0,80 2,3 237 5,37 83,9% água 16,1% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL PRE 0,80 2,5 320 5,5 83,5% água 16,5% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL PRE Não registra do Não registrad o Não registra do 4,6 86,2% água 13,8% soluto 1 medida = 30 ml água Portifólios Prematuros Nestlé Danone Mead Johnson Fórmulas de partida • Energia – Entre 66 a 68 Kcal/100ml • Proteínas – Redução na quantidade e desnaturação • 1,2 a 1,4 g / 100 ml – Relação proteínas do soro/caseína • 70-30 – Nan Pro e Comfor • 65 (leite desnatado) e 35 (soro) - Similac • 60:40 – Demais – Composição de aminoácidos semelhante ao leite materno Fórmulas de partida • Características nutricionais – Gorduras • Redução da gordura saturada • Adição de gordura vegetal (melhor digestibilidade e ácidos graxos essenciais) – Carboidratos • Adição de lactose • pH ácido melhora a absorção de Cálcio e favorece a formação de microbiota benéfica Fórmulas de partida • Vitaminas e minerais – Adição de ferro – Melhor relação cálcio x fósforo – Adição de imunomoduladores (arginina, zinco, selênio, nucleotídeos, vitamina A) • Indicações – Lactentes de 0 a 5 meses e 29 dias – Filhos de portadoras de HIV e HTLV – Hipogalactia materna – Uso de metotrexate – Gastrostomia ou sonda Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN SUPREME 1 NAN 1 PRO 0,67 1,2 248 4,3 87,1% água 12,9% soluto 1 medida = 30 ml água NAN 1 COMFOR 0,67 1,2 280 4,4 86,7% água 13,3% soluto 1 medida = 30 ml água NESTOGENO 1 0,67 1,4 260 4,37 86,9% água 13,1% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL 1 0,66 1,3 223 4,6 86,2% água 13,8% soluto1 medida = 30 ml água MILUPA 1 0,67 1,4 259 4,4 86,8% água 13,2% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL 1 0,67 1,4 270 4,3 87,1% água 12,9% soluto 1 medida = 30 ml água SIMILAC 1 0,68 1,4 303 8,8 Não registrado 1 medida = 60 ml água Portifólios Fórmulas de partida Nestlé Danone Abbott Mead Johnson Fórmulas de seguimento • Energia – Entre 67 e 68 Kcal/100 ml • Proteínas – Entre 1,5 e 2,1 g/100 ml • Indicações – Lactentes de 6 meses a 1 ano – Dificuldade de amamentar – questões trabalhistas – Mesmas indicações das fórmulas de partida Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN 2 PRO 0,67 2,1 250 4,62 86,1% água 13,9% soluto 1 medida = 30 ml água NAN 2 COMFOR 0,67 2,1 258 4,76 85,7% água 14,3% soluto 1 medida = 30 ml água NESTOGENO 2 0,67 2,0 263 4,63 85,9% água 14,1% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL 2 0,68 2,0 279 4,9 85,2% água 14,8% soluto 1 medida = 30 ml água MILUPA 2 0,68 2,0 267 4,6 86% água 14% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL 2 0,68 1,8 270 4,7 85,9% água 14,1% soluto 1 medida = 30 ml água SIMILAC 2 0,68 1,5 272 8,8 Não registrado 1 medida = 60 ml água Portifólios Fórmulas de seguimento Nestlé Danone Abbott Mead Johnson Fórmulas de transição • Fórmula de seguimento para transição da alimentação • Indicações – Lactentes de 10 meses a 1 ano e 2 meses • Composição – Semelhante às fórmulas de seguimento Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN 3 COMFOR 0,67 2,0 286 4,77 85,7% água 14,3% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL 3 0,68 2,0 247 4,9 85,2% água 14,8% soluto 1 medida = 30 ml água Portifólios Fórmulas de transição Nestlé Danone Fórmulas reguladoras de intestino • Composição – Semelhante às fórmulas de partida e seguimento – São acrescidas de prebióticos (fibras) • Indicações – Constipação intestinal – Cólicas do lactente Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN 1 COMFOR 0,67 1,2 280 4,4 86,7% água 13,3% soluto 1 medida = 30 ml água NAN 2 COMFOR 0,67 1,3 258 4,76 85,7% água 14,3% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL ACTIVE 0,66 2,0 Não registra do 4,6 86,2% água 13,8% soluto 1 medida = 30 ml água SIMILAC 1 0,68 1,4 303 8,8 Não registrado 1 medida = 60 ml água SIMILAC 2 0,68 1,5 272 8,8 Não registrado 1 medida = 60 ml água Portifólios Fórmulas reguladoras de intestino Nestlé Danone Abbott Fórmulas antirrefluxo • Composição – Proteínas: caseína e proteínas do soro • 1,2 a 1,7 g / 100 ml – Gorduras: láctea e/ou óleos vegetais – Carboidratos: lactose, polímeros de glicose – Taxa calórica: 66 a 68 kcal/100 ml – Osmolaridade: 210 a 260 mOsmol/l – Espessantes - amido de milho, batata e arroz pré-gelatinizados, goma de jataí • Indicações – Refluxo gastro-esofágico fisiológico – Refluxo gastro-esofágico patológico Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN AR 0,67 1,2 241 4,35 87% água 13% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL AR 0,67 1,7 260 4,7 85,9% água 14,1% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL AR 0,68 1,7 210 4,5 86,5% água 13,5% soluto 1 medida = 30 ml água Portifólios Fórmulas antirrefluxo Nestlé Danone Mead Johnson Abbott – não disponível no Brasil Fórmulas isentas de lactose • Composição – Proteínas: caseína, proteínas do soro – Gorduras: láctea e/ou óleos vegetais – Carboidratos: maltodextrina – Taxa calórica: 66 a 69 kcal/100 ml – Osmolaridade: 150 a 180 mOsmol/l Fórmulas isentas de lactose • Indicações – Intolerância primária à lactose • Alactasia congênita – Intolerância secundária à lactose • Diarreia persistente • Doença celíaca • Desnutrição grave • Pós operatório – ressecção intestinal,gastrectomia e colostomia – Transições de fórmula de hidrolisado para fórmula da idade – Galactosemia Weffort&Lamounier, 2009 Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN SL 0,67 1,4 261 4,39 86,8% água 13,2% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL SL 0,66 1,3 150 4,3 87,8% água 12,8% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL O-LAC 0,69 1,5 Não registra do 4,5 86,5% água 13,5% soluto 1 medida = 30 ml água Portifólios Fórmulas isentas de lactose Danone Nestlé Mead Johnson Fórmulas de soja • Composição – Proteínas: proteína isolada de soja e L-metionina – Gorduras: óleos vegetais – Carboidratos: maltodextrina, sacarose, xarope de glicose – Taxa calórica: 66 a 69 kcal/100ml – Osmolaridade: 144 a 225 mOsmol/l • Indicações – Alergia ao leite de vaca (> 6 MESES) – Erros inatos do metabolismo – Ex: galactosemia – Intolerância à lactose I Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN SOY 0,67 1,8 152 4,35 86,8% água 13,2% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL SOJA 1 0,66 1,8 144 4,25 87,3% água 12,7% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL SOJA 1 0,72 2,2 179 4,8 85,7% água 14,3% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL SOJA 0,68 1,8 162 4,3 87,2% água 12,8% soluto 1 medida = 30 ml água ISOMIL 0,69 2,3 225 9,6 Não registrado 1 medida = 60 ml água Portifólios Fórmulas de soja Nestlé Danone Abbott Mead Johnson As fórmulas à base de soja não devem ser confundidas com os produtos ou bebidas à base de soja não formulados, pois estes não atendem às recomendações do Codex Alimentarius < 1 ano Proteína de baixo valor biológico ↓ metionina, carnitina e taurina Baixo teor de Ca Fórmulas hipoalergênicas • Fórmulas compostas por proteínas do soro do leite parcialmente hidrolisadas • Taxa calórica: 65 a 68 kcal/100 ml • Osmolaridade : 142 - 310 mOsm/L • Gordura vegetal e láctea • Carboidratos: Lactose e maltodextrina • Vitaminas e minerais segundo Códex Alimentarius Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Fórmulas hipoalergênicas • Indicação – Lactentes não amamentados com risco de alergia alimentar Não é indicada para o tratamento da alergia a proteína do leite de vaca Weffort&Lamounier, 2009 Fórmulas/ Componentes Kcal/ml Proteínas (g/100 ml) mOsm /l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição NAN HA 0,67 1,2 241 4,35 87% água 13% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL HA 0,65 1,5 310 4,6 86,3% água 13,7% soluto 1 medida = 30 ml água ENFAMIL GENTLEASE 0,68 1,6 210 4,3 87,8% água 12,8% soluto 1 medida = 30 ml água SIMILAC SENSITIVE0,68 1,6 142 8,9 Não registrado 1 medida = 60 ml água Portifólios Fórmulas hipoalergênicas Nestlé Danone Mead Johnson Abbott Hidrolisados protéicos • São fórmulas completas nas quais a proteína encontra-se extensamente hidrolisada em pequenos peptídeos e aminoácidos • Composição – Proteínas: peptídeos (caseína ou proteínas do soro ou soja) e aminoácidos livres – Gorduras: óleos vegetais (TCL), pequena quantidade de gordura láctea, TCM – Carboidratos: dextrino-maltose, amido, lactose – Taxa calórica: 66 a 74 kcal/100ml – Osmolaridade: 190 a 280 mOsmol/l Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Hidrolisados protéicos • Indicações – Alergia alimentar – Síndromes disabsortivas graves – Síndrome do intestino curto – Realimentação do paciente crítico • Parenteral → enteral Weffort&Lamounier, 2009 Fórmulas/ Componentes Kcal/ ml Proteínas (g/100 ml) mOsm/l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição ALFARÉ (proteínas do soro) 0,67 1,9 194 4,5 86,5% água 13,5% soluto 1 medida = 30 ml água PREGOMIN (proteínas do soro) 0,66 1,8 190 4,3 87,1% água 12,9% soluto 1 medida = 30 ml água PREGESTIMIL (caseína) 0,69 1,9 280 8,9 Não registrado 1 medida = 60 ml água ALERGOMED (soja) 0,74 2,0 225 5 85% água 15% soluto 1 medida = 30 ml água Portifólios Hidrolisados protéicos Nestlé Danone Mead Johnson comidaMed Hidrolisados protéicos • Indicações – Alergia alimentar • Não IgE mediadas – hidrolisados sem lactose • Não IgE mediadas sem distúrbios desabssortivos graves- hidrolisado sem lactose com TCM ou TCL • IgE mediadas – hidrolisados com ou sem lactose, TCM ou TCL Fórmulas/ Componentes Kcal/ ml Proteínas (g/100 ml) mOsm/l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição ALTHÉRA (proteínas do soro) 0,67 1,9 252 4,4 86,8% água 132% soluto 1 medida = 30 ml água APTAMIL PEPTI (proteínas do soro) 0,66 1,6 250 4,5 86,5% água 13,5% soluto 1 medida = 30 ml água NUTRAMIGEN (caseína) 0,68 1,9 Não registra do 9 Não registrado 1 medida = 60 ml água Portifólios Hidrolisados protéicos Nestlé Danone Mead Johnson Com Lactose Com TCL Fórmulas elementares • Suspensões de aminoácidos • Composição – Proteínas: 100% aminoácidos livres – Gorduras: TCM + óleos vegetais – Carboidratos: dextrino-maltose – Taxa calórica: 64 a 71 kcal/100 ml – Osmolaridade: 320 - 325 mOsmol/l • Excessão – Neo Advance Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Fórmulas elementares • Indicações – Intolerância à fórmulas hidrolisadas – Síndrome do intestino curto – Transição de NPT para NE – Síndromes disabsortivas graves – Alergia alimentar grave • Esofagite eosinofílica secundária a AA Weffort&Lamounier, 2009 Fórmulas/ Componentes Kcal/ ml Proteínas (g/100 ml) mOsm/l Colher Medida (g) Porcentagem diluída Diluição ALFAMINO 0,70 1,9 320 4,6 86,1% água 13,9% soluto 1 medida = 30 ml água NEOCATE LCP 0,71 1,95 325 5 85% água 15% soluto 1 medida = 30 ml água PURAMINO 0,68 1,9 320 4,5 86,5% água 13,5% soluto 1 medida = 30 ml água AMINOMED 0,64 1,8 295 4,3 87% água 13% soluto 1 medida = 30 ml água Portifólios Fórmulas elementares Nestlé Danone Mead Johnson Abbott – não disponível no Brasil comidaMed Fórmulas elementares >1 ano Nestlé – Não disponível no Brasil Danone Neo Spoon é uma mistura para o preparo de mingau para dietas com restrição de proteínas integras e hidrolizadas. A base de aminoácidos livres Alimento a base de amioácidos livres para situações metabólicas especiais para Nutrição Enteral/ Oral sabor artificial de baunilha formulado para portadores de alergias a proteína do leite de vaca Fórmulas metabólicas • Características – Incompletas (para a população geral) – Restrição de aminoácido (s) específico (s) – Composição varia de acordo com faixa etária Weffort&Lamounier, 2009 Fórmulas metabólicas • Composição – Proteínas: 100% aminoácidos livres – Gorduras: 0 % – Carboidratos: maltodextrina – Suplementação de vitaminas e minerais – Osmolaridade: 310 a 350 mOsmol/L Weffort&Lamounier, 2009; Portifólios Fórmulas Metabólicas ou para EIM Homocistinúria Defeitos do ciclo da ureia Catabolismo da leucina Fórmulas Metabólicas comidaMed Milupa Abbott Fenilcetonúria Módulos Dietéticos Módulos de Carboidrato Módulos de Proteína Maltodextrina Caseinato de cálcio Glutamina Módulos Dietéticos Módulos de Lipídios TCM TCM AGE TCL Suplementos e Complementos Dietéticos Suplemento para o Leite Materno Proteína do soro do leite hidrolisada Suplementos e Complementos Dietéticos Complementos dietéticos Dietas completas ou suplementos* (>1 a) Atenção: essa aula foi baseada principalmente em informações de sites das empresas dos produtos, sites de empresas responsáveis pela comercialização e portifólios.
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