Diagnóstico por Imagem do fígado

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Diagnóstico por Imagem do Fígado 
- 2012 - 
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito 
Dr. Lucas Torres – Dra. Elisa Brentas 
Departamento de Diagnóstico por Imagem 
www.unifesp.br/ddi/abdome 
 
Métodos de Diagnóstico por Imagem 
• RX simples 
• Arteriografia 
• Ultrassonografia 
• Tomografia Computadorizada 
• Ressonância Magnética 
• Medicina Nuclear 
Princípio Imagenológico 
• RX: radiação ionizante 
• Arteriografia: realce vascular 
• US: formação de ecos 
• TC: densidades tomográficas 
• RM: intensidade de sinal de RM 
• MN: captação de radiofármaco 
APARELHO DE ULTRASSONOGRAFIA 
US: capacidade de formar ecos 
ANECOGÊNICO 
HIPOECOGÊNICA 
ISOECOGÊNICA 
HIPERECOGÊNICA 
Cisto simples: anecogênico Sólido ou líquido espesso: hipoecogênico 
Sólido ou hematoma: isoecogênico 
Sólido: hiperecogênico 
Calcificação: Hiperecogênica com sombra acústica posterior 
Exemplos de lesões sólidas 
• Tumores benignos 
 Hemangioma 
 Adenoma hepático 
 Hiperplasia nodular focal 
• Tumores malignos 
 Hepatocarcinoma 
 Metástase 
Massa hiperecogênica com calcificação: focos hiperecogênicos com 
sombra acustica posterior 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Princípio de formação da imagem: Raios-x 
 
• Avalia o grau de penetração dos raio-x emitidos, 
que varia de acordo com densidade (número 
atômico do elemento), representando 
graficamente por uma escala em diferentes tons 
de cinza. 
Tomografia Computadorizada 
• Densidades Tomográficas: Unidades Hounsfield (UH) Escala arbitrária 
UH 
Ar 
-1000 -100 -10 zero +30 +150 +500 +1000 
gordura liquido sólido calcificação 
osso e 
 metal 
Tomografia Computadorizada 
• Densidades Tomográficas: número atômico 
 Hipodenso 
 Isodenso 
 Hiperdenso 
Isodenso (sem contaste EV) 
Hipodenso (com contraste EV) 
Hipodensa 
TC Axial 
TC Helicoidal 
TC Multislice 
TOMOGRAFIA MULTISLICE 
TC Multislice: Vantagens 
• Maior rapidez 
• Melhor definição 
• Menos artefatos 
• Maior extensão de estudo 
• Mais indicações 
Colono-TC 
Adenoca transverso 
TC de abdome 
• Protocolo 
 Contraste V.O.: Positivo ou negativo 
Tomografia Computadorizada 
• Protocolo 
 Contraste V.O.: Positivo ou negativo 
 Contraste I.V. (iodado) 
 Fase sem contraste 
 Fase Arterial (30 seg.) 
 Fase Portal (60 seg.) 
 Fase de Equilíbrio (180 seg.) 
Contrastação hepática 
30 60 90 120 150 180 210 
125 
 
100 
 
 
75 
 
 
50 
 
 
25 
D
e
n
s
id
a
d
e
 h
e
p
á
ti
c
a
 (
U
H
) 
Tempo (seg) 
Realce max. 
5 minutos 
60 segundos 
20 -40 seg 40 – 120 seg 120 - 360 seg 
5.0ml/seg, 
Total 96ml 
S/ contraste 
Abdomem 4 fases 
Contra-indicações ao contraste iodado EV 
• Absolutas 
 Alergia grave ao Iodo: edema de glote, choque 
 IRA (sem possibilidade de diálise) 
• Relativas 
 Alergia moderada ao Iodo 
 Asma/bronquite 
 ICC grave 
 IRC 
 Gestante 
 Uso de metformina (suspender) 
 
Ressonância Magnética 
Vetores dos prótons de hidrogënio 
orientados aleatóriamente 
Vetores dos prótons de hidrogënio 
submetidos a um campo magnético 
Ressonância Magnética 
• Intensidade de Sinal de RM: prótons de H 
 Ausência de sinal 
 Hipointenso 
 Isointenso 
 Hiperintenso 
Ressonância Magnética 
• Imagens ponderadas em T1: Líquido “preto”. 
• Imagens ponderadas em T2: Líquido “branco” 
 
T1 T2 
Diagnóstico por Imagem do Fígado: Roteiro 
 
• Anatomia 
• Segmentação 
• Dimensões 
• Contornos 
• Textura 
 
• Lesão cística 
• Lesão sólida 
• Lesão benigna 
• Lesão maligna 
• Indicações 
VB 
RD 
D 
E 
AD 
VCI 
Pontos de referência anatômica 
Pontos de referência anatômica 
VB 
VCI 
Ao 
VP 
VCI 
Ao 
Pontos de referência anatômica 
FLF 
Pontos de referência anatômica 
Importância da segmentação hepática 
• Identificação e acompanhamento do nódulo hepático 
(reprodutibilidade) 
• Planejamento de conduta para o tumor hepático 
 Ex.: Dependendo do número e localização das lesões 
pode se optar por diversos tipos de tratamento 
• Volumetria hepática e planejamento cirúrgico 
 Ex.: Transplante intervivos 
Diagnóstico por Imagem do Fígado 
• Segmentação: segundo Goldsmith e Woodburne (1957) 
 LHD / LHE / Lobo Caudado 
 LHE: Segmento Lateral / Segmento Medial 
 LHD: Segmento Anterior / Segmento Posterior 
 * Lobo de Riedel 
Segmentação segundo Couinaud e Bismuth: mais 
utilizada porém mais complexa, usando mesmos 
pontos de referência anatômica. 
Teste o seu conhecimento: Em que segmento se encontra a lesão? 
Diagnóstico por Imagem do Fígado 
• Dimensões 
 LHE: 5 – 6 cm (diâmetro antero-posterior) 
 
 LHD: 
 15 – 16 cm (diâmetro longitudinal) 
 Polo inferior do rim direito 
 
 Lobo Caudato/LHD < 1/3 (relação transversal) 
5-6 cm 
Diagnóstico por Imagem do Fígado 
• Contornos 
 Lisos e Regulares 
 Bosselados*/ Lobulados 
 Nódulos / Massas 
 Hepatopatia crônica (ex: cirrose) 
* Bossagem: contornos proeminentes 
Diagnóstico por Imagem do Fígado 
• Textura 
 Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) 
 Fígado muito + denso que o baço = acúmulo de metal 
 Ferro (Hemocromatose); 
 Cobre (Dça de Wilson) 
 Fígado muito – denso que o baço = acúmulo de 
gordura 
 Esteatose 
 Heterogênea 
Fígado normal Fígado com esteatose 
Fígado normal Aumento da densidade hepática. 
TC SEM CONTRASTE 
ESTEATOSE HEMOCROMATOSE 
Diagnóstico por Imagem do Fígado 
• Textura 
 Homogênea ( TC: igual ou > que o baço) 
 Heterogênea 
 Hepatopatia crônica (ex: cirrose) 
 Doença metastática 
 Processo infeccioso (ex: microabscessos) 
Nódulos de Regeneração 
Abscessos fúngicos no HIV+ 
Metástases de Ca coloretal 
Características da Lesão Hepática Focal 
• Cística 
• Sólida 
 Hipovascular 
 Hipervascular 
• Calcificada 
• Gordura + 
 
Lesão Cística 
 US: anecogênica e com reforço 
acústico de parede posterior 
 TC: hipodensa, sem realce, 
 densidade: -10 á +30 UH 
 RM: hipointensa em T1 e 
 hiperintensa em T2 
Anecogênico e com reforço de parede posterior 
 
VB 
Hipodenso, sem realce, densidade: -10 á +30 UH 
 
T1 T2 
Gd 
Cisto simples x Cisto complexo 
• Cisto típico x Cisto atípico 
• Classificação válida para qualquer sítio anatômico 
• Cisto simples: 
 Conteúdo líquido homogêneo 
 Paredes finas e contornos regulares 
 Sem septos, vegetações ou calcificações 
• Cisto complexo 
 Não preenche 1 ou + critérios de cisto simples 
Cisto complexo 
Lesão hipoecogênica, de contornos lobulados, paredes espessas e conteúdo 
heterogëneo. 
Cisto simples x Cisto complexo 
Exemplos de lesões císticas 
• Cistos simples: 
 Cisto epitelial 
 Hamartoma biliar 
• Cistos complexos 
 Cisto hidático 
 Abscesso 
 Metástase cística (ex.: ca de ovário) 
 
Lesão Sólida 
 US: Hipo / Iso / Hiperecogênica 
 
 TC: Hipo / Iso / Hiperdensa, com 
 realce (> 20 UH) pós contraste 
 
 RM: com realce pós contraste 
Hipoecogênica 
Isoecogênica 
Hiperecogênica 
 Hipondensa 
 Isodensa 
 Hiperdensa 
 Com realce 
 
Realce pós contrasteLesão hipervascular x hipovascular 
Lesão Calcificada 
• US: hiperecogênica, com sombra posterior 
• TC: hiperdensa, densidade >150 UH 
• RM: hipointensa em T1 e T2 (sem sinal) 
Sinais de malignidade 
• Sinal do halo ou alvo ou “olho de boi” 
• Compressão extrínseca sobre vasos 
• Compressão extrínseca sobre ductos biliares 
• Trombose venosa 
• Retração da cápsula hepática 
• Lesão com calcificação 
Sinal do alvo ou “olho de boi” 
. 
• Crescimento rápido da lesão 
• Compressão ou infiltração do parênquima hepático adjacente 
• Necrose central 
Indicações de Exames Imagenológicos 
• Dimensões hepáticas 
• Lesão hepática focal 
 Detecção 
 Caracterização 
• Doença hepática difusa 
• Trauma 
• Hipertensão portal 
• Malformações congênitas 
Vantagens e limites de cada método 
US TC RM 
CUSTO + +++ ++++ 
DISPONIBILIDADE ++++ ++ + 
CONTRA-
INDICAÇÕES 
- ++ + 
COMPLICAÇÕES - ++ - 
OPERADOR 
DEPENDENTE ??? 
++++ ++ +++ 
SENSIBILIDADE 
ESPECIFICIDADE 
+ +++ ++++ 
Algoritmo de Imagem na Doença Hepática 
Arteriografia
MN
RM
TC
US
A imagem abaixo representa um fígado: 
 
a)normal. 
b)esteatótico 
c)com alteração na sua forma e do seu contorno 
 
2 
? 
• Qual sequência está sendo utilizada? 
 
• Qual patologia está sendo evidenciada? 
 
Quais as características da lesão hepática 
focal ? 
 
 
• Esta lesão apresenta carcterísticas 
benignas ou malignas?