HEMORRAGIA DIGESTIVA TUTORIA 3 hellen

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HEMORRAGIA DIGESTIVA- TUTORIA 3 Hellen K.
Descrever sobre Hemorragia Digestiva Alta e Hemorragia Digestiva Baixa(etiologia, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, exames complementares)
Hemorragia Digestiva Alta:
Definição: Têm sua origem acima do ângulo de Treitz (junção duodeno-jejunal) formada pela quarta porção do duodeno e a primeira porção do jejuno (alça fixa); É proveniente do esôfago, estômago e duodeno. 
Classificação: A HDA pode ser dividida em 2 grandes grupos baseados em sua etiologia: 
HDA varicosa (causada por ruptura de varizes esôfago- gástricas)
HDA não varicosa (causada principalmente por úlcera péptica) 
Etiologia: 
Frequentes: Úlcera gástrica, Úlcera Duodenal, Varizes de Esôfago, Mallory- weiss 
Menos frequentes: Ectasias Vasculares, Gastropatia hipertensiva, Neoplasias, Esofagite, Gastrite erosiva.
Raras: úlcera de esôfago, duodenite erosiva, dístula aorto/entérica, hemobilia, Crohn, e naão identificada. 
Epidemiologia: A mortalidade por HDA aumenta sua incidência com a idade, e geralmente são mais auto limitadas quando causada por varizes, possui alta mortalidade.A incidência é alta 50-160 casos/10000 habitantes a cada ano.E a mortalidade varia de acordo com as causas de sangramento.
A HDA não-varicosa ocorre numa frequência de 50 a 150 casos/100.000 habitantes/ano. É frequentemente causada por úlcera péptica e apresenta mortalidade de 7 a 15%, sendo significantemente maior em pacientes com idade avançada ou com comorbidade significativa. Varizes esofágicas podem chegar ate 30% do óbito.
Ocorre2x mais no sexo masculino que no feminino. E metade dos casos ocorrem acima dos 60 anos.
Fatores de Risco: Características clínicas, preditoras de elevado risco de ressangramento, demandando observação rigorosa e/ou prolongada
. 
Idade > 65 anos 
Choque (perda maciça) 
Co-morbidades (cardiorrespiratória, renal, hepática, coagulopatia) 
Baixos níveis de Hb
Recorrência de melena
Necessidade de hemotransfusões 
Sangue vivo no toque retal, no vômito ou na sonda nasogástrica 
Tempo de protrombina alongado 
Pacientes hospitalizados por outras razões, como sepse, na presença de aumento de uréia e creatinina ou transaminases Estigmas endoscópicos, preditores de ressangramento são(6).
Hemorragia ativa, vaso visível (Forrest I e II)
Tamanho da úlcera ( >2 cm) • Sítio de sangramento (parede posterior da primeira porção duodenal, curvatura gástrica menor).
Quadro clínico: Dependendo da gravidade do sangramento, os pacientes podem ser assintomáticos, podem apresentar fadiga, tontura ou ainda choque hipovolêmico. 
Diagnóstico: 
Avaliação Inicial: 
Histórico Médico
Sinais Vitais (sinais de hipovolemia, como hipotensão ou taquicardia) 
Ex. Físico abrangente
Suspeitar de úlcera péptica em pacientes que tomam aspirina ou AINE diariamente. Se tiver suspeita de doença hepática, ou mesmo confirmação, deve-se considerar sangramento das varizes ou gastropatia relacionada a hipertensão portal. Vômitos ou grande ingestão de alccól sugere lacerações de Mallory- Weiss. Presença de sonda para alimentação ou nasogástrica por longos períodos, ou ainda história de RGE, levanta a suspeita de esofagite erosiva. 
Examinar a pele para verificar se tem presença de petéquias, púrpura, angiomas aracneiformes, e eritema palmar, e o abdome para verificar se têm ascite, hepatomegalia ou esplenomegalia, que pode indicar hipertensão portal.
A endoscopia digestiva alta (EDA), precoce (nas primeiras 24 h) é valiosa por permitir maior segurança para a classificação do risco. Além disso, alguns estudos randomizados revelaram que a EDA precoce e a terapêutica endoscópica reduzem a necessidade de hemotransfusões, o tempo de permanência hospitalar e os custos com os pacientes.
Pacientes com evidências de sangramento ativo (sangue vivo poe lavagem nasogástrica ou hipotensão) devem passar por endoscopia de emergência assim que possível. Os outros pacientes devem passar por essa avaliação de 24h após a apresentação do sangramento. A endoscopia consegue identificar o local de sangramento com sensibilidade de aproximadamente 92% e especificidade de quase 100% alem de oferecer hemostasia terapêutica 
A injeção intravenosa do agente procinético(eritromicina ou metoclopramida) 30 a 60 minutos antes da endoscopia pode ajudar a mover o sangue para fora do estômago e para dentro do intestino delgado, melhorando a visualização endoscópia. 
E também a avaliação endoscopica consegue fornecer infirmações prognósticas e estratificações do risco de ressangramento com base na presença ou na ausência de estigmas da hemorragia recente.
Péssimos fatores prognósticos são idade avançada, início do sangramento no hospital, comorbidades médicas, choque, coagulopatia, sangue vivo a lavagem nasogastrica e necessidade múltiplas de transfusões sanguineas. 
Exame de vômitoe evacuação
Sonda naso- gástrica
lavagem intestinal
RX : Angiografia
Laparatomia Exploratória
Classificação de Rockall usam informações clínicas e os achados endoscópio para prever os resultados clínicos.
	Exames Laboratorias: grupo sangüíneo e fator Rh - hemograma completo - glicose, uréia, creatinina e eletrólitos - coagulograma (protrombina, plaquetas) - hepatograma - exame de urina: E. A. S.
	 Outros exames: 
Tratamento: 
Conduta Inicial: 
Assegurar vias aéreas pérvias e ventilação adequada 
Restaurar a volemia - Garantir acessos venosos calibrosos 
Avaliar necessidade de cristaloide(ex.Ringer Lactat, plaquetas ou concentrados de hemácias) e hemoderivados de acordo com achados do exame físico: Palidez cutânea, Alteração da temperatura das extremidades , Tempo de enchimento capilar, PA, FC , FR, Alteração do nível de consciência, Diurese.No exame fisico avaliar o primeiro sinal de choque que e é retardo na perfusão e o segundo que é FC aumentada.
Estabilizar hemodinamicamente 
Monitorzação do DC, PA(altera depois da FC) FR, uréia, creatinina, hematócrito e FC.
Critérios para indicação cirúrgica: 
Persistência do sangramento, apesar das medidas clínicas ou hemorragia refratária ou inacessível ao tto endoscópico. 
Choque hipovolêmico que tenham recebido transfusão > 4 unidades 
50 anos com sangramento intenso e repercussão hemodinâmica 
Sangramento recente por UGD, mesmo que tenham respondido na ocasião as medidas conservadoras. 
Tipo sanguíneo raro, ou sensibilizados por transfusões prévias ou por motivos religiosos
 Doentes com afecções graves, ou função limítrofe de outros ó rgãos, cuja descompensação possa levar risco cirúrgico.
Contraindicaçoes á Cirurgia: 
 Insuficiência cardíaca ou respiratória grave 
 Doença neoplásica terminal 
 Cirrose hepática descompensada 
 Eventuais afecções em fase terminal 
Insuficiência Cardíaca ou respiratória grave
Doença neoplásica terminal
Cirrose hepática descompensada
Eventuais afeccções em fase terminal
Tratamento específico para HDA não-varicosa:
Bloqueador da bomba de prótons por via endovenosa Omeprazol 80mg EV em bolus + uso contínuo de 1 mg/hora – fazer diluição de 3 ampolas em SF 90ml e correr em BI a 1ml/h por 3 dias 
Hemostasia endoscópica depende do tipo de lesão: 
- Injeção de substâncias esclerosante
- Método térmico: eletrocoagulação ou termocoagulação 
- Método mecânico: hemoclip 
- Laser: argônio
Métodos combinados parecem diminuir ressangramento 
Tratamento cirúrgico nos casos refratários
Tratamento específico para HDA varicosa: 
Droga que diminui fluxo esplâncnico: - Terlipressina: 2 mg EV + 1 a 2 mg EV 4/4 horas por 2 a 5 dias 
Tratamento endoscópico com ligadura elástica – controle do sangramento em 86-92% dos casos
EDA + escleroterapia caso a ligadura não esteja disponível.
 Insuficiência Cardíaca Ou Respiratória Grave 
 Doença Neoplásica Terminal 
 Cirrose Hepática Descompensada 
 Eventuais Afecções Em Fase Terminal 
 Insuficiência Cardíaca Ou Respiratória Grave 
 Doença Neoplásica TerminalCirrose Hepática Descompensada 
 Eventuais Afecções Em Fase Termina
Conduta: Na emergência: acesso venoso (jelco 14) reposição volêmica* sonda nasogástrica (a penas quando não há endoscopia, para esvaziar o conteúdo gástrico e avaliar a presença de sangramento a tivo.) dieta zero medicamento encaminhamento para diagnóstico (clínico, endoscópico = PADRÃO OURO)
 Correspondem a 50% das HDA, mais frequente duodenal. 
 Terapêutica endoscópica: importância – tamanho, vaso visível, coágulo aderente. 
 Complicações: perfurações, estenose, malignização, hemorragias
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Definição: Têm sua origem abaixo do ângulo de Treitz ( da válvula íleo-cecal até o ânus). É portanto proveniente do cólon, reto ou anûs. Sua manifestação mais comum e a enterorragia. Rh normais. Maioria das vezes autolimitada. Abordagem semelhante a HDA. A causa mais comum é a diverticulose.
Fatores de Risco: 
Idade
Hereditariedade - Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com mais de 60 anos. 
Obesidade 
Falta de consumo de Fibras Alimentares 
Tabagistas 
Consumo de álcool e cafeína em excesso 
História de sangramento anormal 
 Episódios de hemorragia gastrointestinal 
Uso de agentes ulcerogênicos, esteróides, salicilatos, AINE 
 Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas 
Grandes queimados 
Pacientes com cirurgia aórtica prévia devem ser considerados portadores de fístula aorta entérica, até que prove ao contrário.
Epidemiologia: 
Entende-se por H.D.B., aquele que tem origem no trato intestinal, abaixo do ângulo de Treitz. O cólon é a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5% restantes surgindo em localizações do intestino delgado. O sangramento digestivo baixo responde por cerca de 15% dos principais episódios de hemorragia digestiva e por isso é muito mais raro do que a H.D.A.. A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do paciente, com média aproximada de 65 anos, refletindo aumento paralelo de doenças adquiridas responsáveis, por sangramento do cólon, sendo as mais freqüentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%).
Etiopatogenia:
Quadro Clinico: 
Diagnóstico: 
Exame cuidadoso e minucioso da região perianal 
Retossigmoidoscopia: exame endoscópico que examina as regiões do ânus, reto e porção final do intestino grosso. 
A retossigmoidoscopia é capaz de diagnosticar hemorróidas, fissuras, fistulas, doenças inflamatórias crônicas, pólipos e neoplasias que possam estar causando algum sangramento. 
Colonoscopia: é um procedimento endoscópico utilizado para ver dentro do cólon e do reto. Pode detectar tecido inflamado e úlceras, que ajudam a identificar sinais ou focos de sangramento. 
Tratamento: HDA E HDB 
A) MEDIDAS GERAIS:
Internamento hospitalar 
Dieta zero
SNG 
02 nasal 
Acesso venoso
Sonda vesical 
Amostras sanguíneas 
Cirurgia Geral
B) Reposição de Fluidos: 
SF 0,9% 
Ringer lactato 
Expansores plasmáticos coloidal
C) Hemotransfusão
D) Medicamentos: 
Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a vasodilatação capilar (cimetidina, ranitidina e famotidina)
Protetores Gastricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol) 
Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide) 
Vitamina K
Estudar a diferença de Anemia Aguda de crônica. Descreva a apresentação clínica de cada uma e cite exemplos.
Anemia: O termo anemia se refere a uma condição clínica caracterizada pela diminuição da concentração de hemoglobina (Hb) por unidade de volume de sangue. Fisiologicamente ocorre a diminuição da capacidade transportadora de oxigênio que é a principal função da Hb.
	
	Podem ser causadas por hemorragias intensas, pela destruição acelerada das hemácias, pela produção insuficiente de glóbulos vermelhos na medula óssea ou pela produção de glóbulos vermelhos com pouca hemoglobina.
	 
Em casos de sangramentos agudo, quais são os sinais clínicos de choque hipovolêmico e as medidas iniciais imprescindiveis para sobrevivência do paciente
O choque é uma síndrome caracterizada por insuficiência circulatória aguda com má distribuição generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos.
“Estado clínico resultante de suprimento inadequado de oxigênio aos tecidos ou inabilidade dos tecidos em utilizar adequadamente o oxigênio aportado” (Di BARTOLA, 1992) e “que resulta em metabolismo celular alterado, morte celular e disfunção ou falha dos órgãos” (MUIR, 1998). “Quadro de hipoperfusão disseminada de tecidos e células devido a redução do volume sangüíneo ou débito cardíaco ou redistribuição de sangue, resultando em um volume circulante efetivo inadequado”
	O choque hipovolêmico é causado por uma redução do volume sanguíneo (hipovolemia). É o tipo mais frequente de choque. Essa redução do volume pode ser devida a uma hemorragia (causa mais frequente) em que há perda tanto de eritrócitos quanto de plasma, ou a uma perda isolada de plasma, que ocorre em casos mais específicos.
	 Hipovolêmico: caracterizado por baixo volume intravascular ou baixo volume relativo à sua capacitância, o que determina hipovolemia absoluta ou relativa. O volume contido no compartimento intravascular é inadequado para perfusão tecidual (2). Há diminuição na pré-carga e diminuição do débito cardíaco (DC). A resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de compensar a diminuição do DC e manter a perfusão nos órgãos vitais.
Hipovolemia por desidratação;
Hipovolemia por hemorragia; 
Hipovolemia sequestro de líquidos;
Pode ser dividido em quatro classes com base na gravidade da perda volêmica, como demonstrado na Tabela abaixo: 
 
Fisiopatologia: 
	No choque ocorre um desbalanço entre a demanda de oxigênio e o consumo. A privação de oxigênio leva à hipóxia celular e desarranjo do processo bioquímico a nível celular, que pode progredir para nível sistêmico. Ocorre alteração do funcionamento das bombas de íons na membrana celular, edema intracelular, alteração do conteúdo intracelular e regulação inadequada do pH intracelular. Os efeitos sistêmicos incluem alteração do pH sérico, disfunção endotelial e estimulação das cascatas inflamatória e antiinflamatória.
	Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente reversíveis, mas, rapidamente, tornam-se irreversíveis. O resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-alvo, falência múltipla de órgãos e morte.
	O débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica podem se alterar de diferentes formas nos diferentes tipos de choque. No choque Hipovolêmico – Há diminuição da pré-carga devido à diminuição do volume intravascular. Consequentemente, há diminuição do DC, inicialmente compensado por taquicardia. Conforme esse mecanismo vai sendo superado, os tecidos vão aumentando a extração de oxigênio, o que ocasiona aumento na diferença entre o conteúdo de oxigênio arterial e venoso e queda na saturação venosa mista (SvO2 ). A resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de compensar a diminuição do dé- bito cardíaco e manter a perfusão de órgãos vitais.
HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA: 
O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais: sistema hematológico, sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendócrino.
         O sistema hematológico responde a uma perda de sangue severa, ativando a cascata de coagulação contraindo os vasos da hemorragiae ativando as plaquetas.
         O sistema cardiovascular devido a diminuição do volume sangüíneo e conseqüente diminuição do oxigênio, estimulará o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento da freqüência cardíaca e vasoconstrição periférica.
         Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreção de renina, que converte o angiotensinogênio em angiotensina I que é convertida subseqüentemente em angiotensina II pelos pulmões e fígado. A angiotensina II promove secreção de aldosterona e é esta responsável pela reabsorção de sódio e conservação de água.
         O sistema neuroendócrino aumenta o hormônio antidiurético circulante (ADH), que promoverá um aumento de reabsorção de água e sal (NaCl).
         Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de líquidos, tentando reverter o processo hipovolêmico.
	 A hemorragia ocasiona diminuição da pressão de enchimento cardíaco e, por tanto, da perfusão tecidual.
	A hemorragia pode ser visível por trauma ,sangramento trans-cirúrgico , perdas agudas gastrintestinais, urinárias. Ou oculta por perdas crônicas pelo trato gastrintestinal ou urinário, ruptura de aneurismas ,trauma e/ou ruptura de órgãos internos. 
	
Manifestações clínicas:
         Mas pode ocorrer também:
1-   Psiquismo: o doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A apatia é precedida de angústia e agitação.
2-   Pele: fria, sobretudo nas extremidades, pálida, com turgor cutâneo diminuído.
3-   Circulação: pulso rápido, fraco e irregular, filiforme e às vezes imperceptível. Hipotensão sistólica e diastólica. Pressão venosa central (PVC) baixa, caracterizada pelo colapso das veias, o que dificulta a sua punção.
4-   Respiração: rápida, curta e irregular.
-      O aspecto hemodinâmico aos clássicos desse tipo de choque incluem taquicardia, hipotensão, redução das pressões de enchimento cardíaco e vasoconstrição periférica.
Tratamento:
Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hídrico e corrigir a causa básica.
Tratamento da causa básica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta deve ser interrompida o mais rápido possível, através da pressão sobre o local do sangramento ou pode ser necessário uma cirurgia para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for diarréia ou vômito, devem ser administrados medicamentos.
Reposição hídrica e sangüínea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenosos que permitem a administração simultânea de líquidos e derivados do sangue. É necessário administrar líquidos que permaneçam dentro do compartimento intravascular, evitando assim, criação de deslocamento de líquidos do compartimento intravascular para o compartimento intracelular.
-      Ringer lactato e cloreto de sódio: são líquidos cristalóides, isotônicos, que se deslocam livremente entre os compartimentos líquidos do corpo, não permanecendo no sistema vascular.
-      Colóides: albumina e dextran a 6 %. O dextran não é indicado se a causa do choque hipovolêmico for hemorragia, pois ele interfere com a agregação plaquetária. E a albumina, expande rapidamente o volume plasmático, porém depende de doadores humanos.
-      Derivados do sangue: só podem ser usados se a causa do choque for uma hemorragia. A papa de hemácia é dada para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio do paciente e juntamente com outros líquidos que irão expandir o volume.
-      Auto transfusão: coleta e retransfusão do próprio sangue do paciente, e pode ser realizada quando o paciente está sangrando para dentro de uma cavidade fechada, como tórax ou abdome.
Redistribuição de líquidos: o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda na redistribuição hídrica (posição de Trendelemburg modificada - eleva-se as pernas do paciente  e o retorno venoso é favorecido pela gravidade.
Explicar as indicações para transfussões de hemácias 
O concentrado de hemácias (CH) é obtido por meio da centrifugação de uma bolsa de sangue total (ST) e da remoção da maior parte do plasma. Seu volume varia entre 220ml e 280ml. Assim como o ST, o concentrado de hemácias deve ser mantido entre 2°C e 6°C e sua validade varia entre 35 e 42 dias, dependendo da solu- ção conservadora. Os concentrados de hemácias sem solução aditiva devem ter hematócrito entre 65% e 80%. No caso de bolsas com solu- ção aditiva, o hematócrito pode variar de 50% a 70%. Os CH podem ser desleucocitados com a utilização de filtros para leucócitos ou desplamatizados pela técnica de lavagem com solução salina fisiológica preferencialmente em sistema fechado.
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser realizada para tratar, ou prevenir iminente e inadequada liberação de oxigênio (O2 ) aos tecidos, ou seja, em casos de anemia, porém nem todo estado de anemia exige a transfusão de hemácias. Em situações de anemia, o organismo lança mão de mecanismos compensatórios, tais como a elevação do débito cardíaco e a diminuição da afinidade da Hb pelo O2 , o que muitas vezes consegue reduzir o nível de hipóxia tecidual. 
Transfusão de concentrado de hemácias em hemorragias agudas 
A fisiologia do sangramento e a resposta à hemorragia são situações bem conhecidas. O volume sanguíneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpóreo (4,8L em indivíduo adulto com 60kg). As perdas sanguíneas podem ser classificadas em: 
• Hemorragia classe I – perda de até 15% do volume sanguíneo. 
• Hemorragia classe II – perda sanguínea de 15% a 30%. 
• Hemorragia classe III – perda de 30% a 40%. 
• Hemorragia classe IV – perda maior que 40%.
	Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para óbito por falência múltipla de órgãos se não forem submetidos a esquemas de ressuscitação na primeira hora. A transfusão de CH está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total. 
	O hematócrito não é bom parâmetro para nortear a decisão de transfundir, uma vez que só começa a diminuir uma a duas horas após o início da hemorragia. Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas clínicos, como os a seguir:
• Freqüência cardíaca acima de 100bpm a 120bpm. 
• Hipotensão arterial.
• Queda no débito urinário.
• Freqüência respiratória aumentada. 
• Enchimento capilar retardado (> 2 segundos). 
• Alteração no nível de consciência.
Dose e modo de administração:
	Deve ser transfundida a quantidade de hemácias suficiente para a correção dos sinais/sintomas de hipóxia, ou para que a Hb atinja níveis aceitáveis. Em indivíduo adulto de estatura média, a transfusão de uma unidade de CH normalmente eleva o Hct em 3% e a Hb em 1g/dL. Em recém-nascidos, o volume a ser transfundido não deve exceder 10 a 15mL/kg/hora. 
	O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos em pacientes adultos. Em pacientes pediátricos, não exceder a velocidade de infusão de 20-30mL/kg/hora. A avaliação da resposta terapêutica à transfusão de CH deve ser feita através de nova dosagem de HB ou HT 1-2 horas após a transfusão, considerando também a resposta clínica. Em pacientes ambulatoriais, a avaliação laboratorial pode ser feita 30 minutos após o término da transfusão e possui resultados comparáveis.
Classificação de FORREST e manejo terapêutico em cada uma delas.
Esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endoscópico.
Indicação de Tratamento Endoscópico:
Todas as úlceras com sangramento ativo devem ser tratadas (Forrest IA e IB).
Todas as úlceras com vaso visível, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA).
O tratamento de úlceras com coágulos firmemente aderidos (Forrest IIB) que não são removidos após a lavagem vigorosa é controverso. Se o coágulo é facilmente removido com a lavagem e evidencia um vaso visível abaixoou sangramento ativo, deve ser tratado. Porém, se o coágulo é firme e de difícil remoção, a literatura não demonstra uma vantagem evidente no tratamento. Neste caso a conduta deve ser individualizada.
As lesões com manchas hematínicas planas (Forrest IIC) não necessitam tratamento endoscópico.
As úlceras de base fibrinosa limpa (Forrest III) não necessitam tratamento endoscópico
Técnicas Endoscópicas: Hemostasia com injeção de solução fisiológica e adrenalina; Injeção de agentes esclerosantes; Terapia térmica; Clipes endoscópicos e Hemospray. Existem várias opções endoscópicas para o controle do sangramento da úlcera péptica. É importante reforçar os seguintes conceitos:
Sempre tratar úlceras F IA, F IB e F IIA
Lavar vigorosamente os coágulos aderidos (F IIB). Se sangrarem ou um vaso visível for exposto ele deve ser tratado. Nos coágulos firmemente aderidos a conduta deve ser individualizada.
Injeção de solução de adrenalina é excelente para reduzir o sangramento ativo mas nunca deve ser utilizada como monoterapia
De preferência utilizar técnicas térmicas ou mecânicas
Novas tecnologias como o Hemospray e clipes maiores como o OVESCO logo farão parte das nossas opções para o tratamento da hemorragia digestiva de difícil controle.