Check list HM IV

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Check List Santa Casa
1. Apresentar-se ao paciente,
2. Visualizar se o ambiente está adequado para realização dos 
procedimentos, (iluminação, ruídos),
3. Explicar ao paciente cada procedimento antes de inicia-los,
4. Anotar no prontuário tudo que for realizado,
5. Expor o caso ao preceptor,
6. Esterilizar os materiais,
 
 Anamnese 
 Identificação do paciente: Perfil sociodemográfico 
- Nome,
- Idade,
- Sexo,
- Cor,
- Estado Civil,
- Naturalidade,
- Procedência,
- Residência,
- Profissão atual, (local de trabalho)
- Profissão anterior,
- Grau de Escolaridade,
- Plano de Saúde,
- Nome da mãe,
- Religião.
 QPD: motivo da consulta
Queixa principal com as palavras do paciente e há quanto 
tempo.
 HDA: registro cronológico do problema apresentado
Dor ou outro sintoma;
- Início (súbito ou gradual, época do aparecimento),
- Localização, 
- Irradiação,
- Caráter/Qualidade (evocada ou espontânea, constante ou 
intermitente),
- Intensidade, (escala de 0-10),
- Frequência,
- Duração,
- Fatores agravantes, (posição, atividade física, alimentos, 
medicamentos)
- Fatores atenuantes,
- Fatores desencadeantes,
- Evolução,
- Sintomas subsequentes,
- Situação atual,
- Característica (aguda ou crônica),
- Relação com funções orgânicas,
 Exame Físico:
Sinais Vitais:
- Pressão arterial 
. Manguito de tamanho adequado (80% comp, 40% larg),
. Paciente em repouso mín. de 3 min.
. Local tranquilo, sem ruídos,
. Posição da art. braquial ao nível do coração, confortável, 
com braço ligeiramente flexionado e palma da mão para cima,
. Em gestantes preferível decúbito lateral esquerdo ou dorsal,
. Anotar o membro que foi medido,
. Localizar as pulsações da artéria braquial,
. Manguito 2cm acima da fossa cubital,
. Palpar pulso radial,
. Inflar manguito até o desaparec. do pulso, desinflar e ver 
quando reaparece o som, valor da P. Sistólica,
. Colocar esteto sobre a artéria braquial, insuflar mais 30 
mmhg acima do valor,
. Solte o ar. 
- Pulso Arterial:
. Frequência: (normal 60-100, bradisfigmia < 60, taquisfigmia > 
100),
. Ritmo: regular, irregular (intervalos),
. Amplitude: amplo, mediano e pequeno,
. Comparação com o lado homólogo: simétricos ou 
assimétricos
- Frequência respiratória:
. Eupnéia 16-20 irpm, Bradipneia < 16, Taquipneia > 20. Apneia, 
ortopneia (dificuldade em respirar na posição deitada), dispneia.
- Temperatura:
. Limpar axila, esterilizar, abaixar coluna de mercúrio, manter por 5 
minutos,
. 36-36,5 Normal, 36,6-37,5 Febrícula, 37,6-38,5 Febre Moderada, 
acima de 38,6 Febre alta.
- Pele e Fâneros:
. Coloração,
. Umidade,
. Temperatura,
. Elasticidade,
. Turgor,
. Mobilidade,
. Textura,
. Espessura,
. Sensibilidade,
. Lesões elementares,
. Fâneros: Forma da unha (normal ou em vidro de relógio) 
consistência, trofismo, distribuição pilosa, brilho, resistência, 
coloração do cabelo.
- Nutrição:
- Medidas antropométricas: peso, altura, imc, cintura, quadril, 
relação c/q,
- Biotipo (normolíneo, brevelíneo, longilíneo),
- Musculatura (tonicidade, troficidade),
- Panículo adiposo (quantidade e distribuição),
- Desenvolvimento físico 
- Pele, pelos e olhos.
- Hidratação: caracteriza-lo como hidratado ou não
- Se teve ou não perda de peso, (alteração abrupta de peso)
- Globo ocular,
- Mucosas, (filme lacrimal e reserva salivar),
- Pele, (umidade, elasticidade, turgor),
- Estado Geral,
- Mucosas:
- Coloração, umidade e lesões.
- Edemas:
- Localização e distribuição,
- Intensidade (sinal de cacifo),
- Consistência (duro ou mole),
- Elasticidade (elástico ou inelástico),
- Temp da pele circundante 
- Sensibilidade da pele circundante (doloroso ou não),
- Outras alterações da pele adjacente ( cor, textura, espessura).
- Linfonodos:
- Inspeção (visualizar a localização, tamanho, generalização ou 
não),
- Palpação;
. Localização,
. Tamanho/volume,
. Coalescência,
. Consistência, (endurecido, amolecido),
. Mobilidade, (deslizante ou aderido),
. Sensibilidade (doloroso ou indolor),
. Alterações da pele (edema, calor, rubor, dor) e a presença de 
fistulação.
- Cadeias;
. Submentonianos,
. Submandibulares,
. Amidalianos,
. Pré-auriculares, 
. Retro-auriculares,
. Cervicais posteriores,
. Cervicais anteriores,
. Supraclaviculares
 Exame da Cabeça e pescoço:
- Crâneo:
- Forma:
. Normal,
. Alterada (braquicéfalo, dolicocéfalo, microcéfalo, turricéfalo).
- Cabelos: 
. Tipo (lisos, ondulados, encaracolados, crespos),
. Textura (normal, secos, oleosos, sedosos),
. Cor (pretos, castanhos, ruivos, loiros, grisalhos),
. Implantação (normal ou alterada),
. Rarefações, retrações ou calvície.
- Couro cabeludo:
. Descamações, lesões, cicatrizes, tumefações, deformidades 
ósseas, protuberâncias, sutura (fontanelas se abauladas ou 
deprimidas).
- Face:
- Simetria: simétrica ou assimétrica e presença de movimentos 
involuntários.
- Supercílios: lesões, rarefações, falhas e cicatrizes.
- Pálpebras: edema, ptose, lesões, implantação de cílios (entrópio, 
ectrópio).
- Olhos: 
. Colocação de olhos (normal, enoftalmo, exofalmo),
. Movimentação ocular e convergência,
. Nistagmo,
. Estrabismo,
. Pupilas (isocóricas ou anisocóricas),
. Reflexo fotomotor e consensual,
. Escleróticas (normais, azuladas, congestas, ictéricas),
. Presença de lesões, crescimentos membranosos (pterígeo) ou 
nevos. 
. Campos visuais. Fundoscopia: cruzamentos arteriovenosos, 
neovascularização, microaneurismas, hemorragia de retiniana, 
presença de manchas algodonosas ou exudatos duros, coloração 
do disco óptico, atrofia ou escavações do disco óptico, papiledema.
- Nariz:
. Dorso nasal (desvios, lesões, manchas, teleangectaias, rinofima). 
. Nasoscopia: pilosidade, cornetos (hipertrofia, eritema, lesões),
. Septo nasal (desvios, lesões),
. Presença de secreções, crostas.
- Palpação de seios paranasais – dolorosa ou indolor (seio frontal e 
maxilar).
- Boca:
. Lábios; úmidos ou ressecados,
. Coloração,
. Presença de lesões,
. Desvio de rima bucal. 
. Oroscopia: mucosas (coradas, lesões),
. Dentes em bom, regular ou mal estado (falhas, cáries, cacos, 
restaurações, placas, retração de gengivas alveolares; 
afrouxamento de dentes),
. Gengivas (coradas ou presença de lesões, retrações, manchas),
. Palato duro (fissuras, lesões); palato mole (pilares anterior e 
posterior, tonsilas palatinas, úvula se centrada ou desviada),
. Língua (lesões, saburra, manchas, desvios, tremores),
. Faringe (granulosa, normal, presença de secreção, eritema).
- Orelhas:
. Implantação,
. Forma (deformidades),
. Lesões. 
- Otoscopia: conduto auditivo (pilosidade, lesões, cerúmen) 
membrana timpânica (aspecto, perfurações, abaulamentos). 
Palpação do tragus (dolorosa ou indolor). Pesquisa de condução 
auditiva aérea e óssea (diapasão – Werner e Rine).
- Tireóide: 
. À Inspeção: se verifica os contornos da tireóide solicitando que o 
paciente degluta. Observa-se ainda desvios de traquéia, presença 
de pulsos arteriais visíveis, estase venosa (jugular), lesões, 
assimetrias. 
. À palpação: se não palpável ou palpável. 
. Se palpável, descrever: 
. Sensibilidade (dolorosa ou indolor à palpação),
. Consistência (elástica, fibro-elástica),
. Superfície (lisa, nodular, bocelada),
. Tamanho (normal ou aumentado; se aumentada difusamente ou 
às custas de nodulações; qual lobo está aumentado o direito, o 
esquerdo, ambos, ou ístmo),
. Nodulação (única ou múltipla, sensibilidade, mobilidade, tamanho, 
localização, consistência, limites precisos ou imprecisos).
- Jugular e Carótida – pulso (amplitude, simetria, ritmicidade) e, 
ausculta de carótidas (presença de sopros).
- Gânglios da cadeia cervical – quandopalpáveis descrever o 
gânglio (sensibilidade, tamanho, localização, mobilidade, 
consistência e limites) das cadeias auricular anterior, retro-auricular, 
cervical posterior, cervical anterior, occipital, sub-madibulares, 
mentoneano, supra e infra-clavicular
 TÓRAX (Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta): 
Paciente desnudo!!
- Pulmão;
- Inspeção:
- Estática: 
. Forma normal ou alterada (cariniforme ou peito de pombo, 
infundibuliforme ou escavado ou de sapateiro, cifótico, escoliótico, 
cifo-escoliótico),
. Simetria, 
. Abaulamentos, 
. Retrações.
- Dinâmica: 
. Tipo de respiração (costal, tóraco-abdominal),
. Amplitude (superficial ou profunda),
. Ritmo regular ou alterado 
Dispneia, 
Taquipnéia, 
Ortopnéia (dificuldade de respirar deitada, senta pra respirar 
melhor), 
Platipnéia (dificuldade de respirar deitada, melhora sentado) 
Trepopnéia (respira melhor na posição decúbito lateral), 
Ritmos característicos como Kussmaul (rápidas respirações 
profundas e depois apneia), Biot (períodos de apneia que 
interrompem as sequencias das incursões respiratórias, arritmia 
respiratória), Cheine-Stokes (dispneia periódicas, incursões vão 
ficando profundas e depois diminuem, de forma cíclica) e Suspirosa 
(um momento de suspiro que interrompem a frequência das 
incursões); uso de musculatura acessória; presença tiragem, 
retração de fúrcula, batimentos das asas do nariz.
- Palpação:
- Expansibilidade ou Mobilidade:
. Normal,
. Alterada em ápice e base/bilateral ou unilateralmente.
- Estrutura da Parede torácica – olhar pele, tecido muscular e 
subcutâneo.
- Frêmito tóraco-vocal (FTV):
. Normal,
. Aumentado, diminuído ou abolido (em ápice, ou base/unilateral ou 
bilateralmente). Vibrações na parede torácica percebidas pela mão 
do examinador. Pedir para o paciente emitir 33.
 Posicionar as mãos sobre os ápices pulmonares, polegar em 
ângulo de 90 graus ao nível da vértebra proeminente C7,
 Posicionar mãos abertas nas bases pulmonares, a nível da 
vértebra T9-T10, fazendo uma prega cutânea.
Mãos sobre as regiões do tórax pedindo para o paciente emitir 
33. Colocar em todas as regiões, inclusive as regiões laterais.
- Percussão:
- Normal – som claro pulmonar.
- Alterado – sub-macicez ou som timpânico. Fazer referência ao 
local (anatomia topográfica).
 Percutir de cima para baixo seguindo a linha hemiclavicular; 
som claro pulmonar na maior parte, seguindo mais para baixo 
encontra a submaciçez hepática e na altura do 4º espaço 
intercostal.
 Na altura do 5-6º espaço intercostal já percebe-se a maciçez 
hepática,
 Percebe-se a maciçez cardíaca percutindo as bordas 
esternais,
 Percebe-se a submacicez esplênica percutindo a face lateral 
esquerda do tórax, de cima para baixo, seguindo as três 
linhas axililares, estando o paciente em decúbito lateral direito 
com a mão esquerda na cabeça. O limite superior esplênico 
encontra-se habitualmente ao nível do 11º espaço intercostal,
 Espaço de Traube: som timpânico, a partir do 5º espaço 
intercostal, seguindo linhas paralelas desde a borda esternal 
até a linha axilar anterior,
 Em todo resto som claro pulmonar,
- Ausculta: Paciente desnudo, respiração pouco mais profunda 
com os lábios entreabertos.
- Normal:
. Murmúrio vesicular, 
. Respiração brônquica, 
. Brônquio-vesicular,
. Traqueal.
 Som Traqueal: projeção da traqueia, pescoço e esterno. 
 Respiração Bronquica: igual ao traqueal, mas ar passando 
pelos brônquios. Menos intensa na expiração,
Murmurio Vesicular: inspiratório mais intenso, mais duradouro 
e mais alto. Sem intervalo, Em quase todo o tórax. Não tem 
intensidade homogênea em todo o tórax. 
 Respiração Bronquio-vesicular: auscutada na região esternal 
superior, inter-escapulo-vertebral-direita e ao nível da terceira 
e quarta vértebras dorsais. 
1. Alterado – Sons adventícios ou anormais (crepitações finas 
e grossas; roncos; sibilos). Ressonância vocal ou 
broncofonia – normal ou alterada (pecterilóquia fônica e 
afônica). Fazer referência ao local (anatomia topográfica).
 Estertores: podem ser finos (final da inspiração, altos, agudos 
e duração curta, não modificam com a tosse, cabelo no 
ouvido, principalmente nas bases) ou grossos (freq. menor, 
maior duração, altera com tosse, em todo o tórax, inicio da 
inspiração e toda a expiração). 
 Roncos: som grave, baixa frequência. Estreitamento dos 
brônquios, predominam na expiração. Fugazes, mutáveis, 
surgem e desaparecem,
 Sibilos: som agudo de alta frequência. Vibrações das paredes 
dos brônquios, inspiração e expiração, múltiplos e em todo o 
tórax. Asma e bronquite.
 Estridor: praticamente inspiratório, obstrução da laringe ou 
traqueia. 
- Auscuta da voz: escuta-se a voz falada e cochichada com 33. 
Percorre por todo o tórax com o esteto, ouve-se a ressonância 
vocal. 
a) Normal: deve ser incompreensível, você não consegue 
distinguir palavras. Mais intensa nos ápices dos pulmões, 
regiões escapulares e esternais. 
b) Anormal: Broncofonia, aumento da ressonância vocal, quando 
tem condensação pulmonar. Inflamação, neoplasia, etc. 
Pectorilóquia fônica: quando escuta com nitidez. Pectorilóquia 
afônica: quando escuta com nitidez a voz sussurrada. 
Egofonia: broncofonia de qualidade metálica.
- Coração:
- Inspeção: 
. Abaulamentos, 
. Deformidades, 
. Assimetrias, 
. Cicatrizes, 
. Lesões. 
. Estase Jugular (classificar em cruzes: de 1 a 4+). Ictus cordis 
visível (descrever localização e amplitude) ou não visível.
- Palpação: 
. Pulso Jugular (distância perpendicular ao manúbrio esternal). 
. Pulso carotídeo (ritmicidade, amplitude). 
. Ictus cordis palpável (seguindo a linha hemiclavicular no quarto ou 
quinto espaço intercostal - localização, intensidade, ritmo, 
frequência, tamanho em centímetros e amplitude) ou não palpável.
 Se tem sopro: frêmito cardio-vascular.
- Percussão: para avaliação de aumento de área cardíaca 
(raramente utilizada).
- Ausculta: Deitado, sentado e em decúbito lateral esquerdo ou 
dorsal. 
. Descrever presença de sopro carotídeo. 
. Descrever as características das bulhas cardíacas (da 1ª e 2ª 
bulhas) – sonoridade (normo, hipo ou hiperfonéticas); ritmo (rítmicas 
ou arrítmicas); a presença de 3ª e ou 4ª bulhas; desdobramento de 
bulhas; estalidos; presença de sopros (intensidade – classificar em 
cruzes: 1 a 6 +; se sistólico ou diastólico; se rude ou suave; quanto 
à sonoridade; quanto à irradiação); de 1ª e 2ª bulhas; em que fase 
da sístole ou diástole (se tele, meso, pró ou 
holossistólico/diastólico).
. Normal: Bulhas Normoritmicas, Normofonéticas, em 2 tempos, 
sem sopro. BNRNF 2T s/S.
- 1ª bulha: fechamento da mitral e tricúspide coincide com ictus 
cordis e pulso carotídeo, TUM. Mais grave, maior duração.
- 2ª bulha: fechamento das semilunares, auscutada no foco 
pulmonar e borda esternal esquerda, TÁ. Mais intensa nos focos 
aórtico e pulmonar. Mais aguda, menor duração.
- Desdobramento da 2ª bulha: TUM, TRÁ. Sístole do VD se 
prolonga.
- 3ª bulha: choque do sangue na parece ventricular. Habitualmente 
em crianças e adolescentes, em DLE. TU,
- 4ª bulha: fim da diástole e pré-sístole, pode ser normal. Contração 
atrial, 
- Estalidos: estenose das valvas mitral e tricúspide. 
- Sopro: alterações do fluxo sanguíneo. 
 Foco Mitral: Ictus Cordis, 4-5 espaço intercostal com LHC,
 Foco Pulmonar: 2º espaço intercostal junto ao esterno lado 
esquerdo,
 Foco Aórtico: 2º espaço intercostal junto ao esterno lado 
direito,
 Foco Aórtico acessório: 3º espaço intercostal junto ao esterno 
lado esquerdo (embaixo do pulmonar),
 Foco Tricuspide: base do apêndice xifoide ligeiramente para 
esquerda.
- Abdome (Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação superficial e 
profunda).
- Inspeção: 
. Observar a presença de herniações (umbilical,epigástrica, 
incisional),
. Lesões de pele, 
. Cicatrizes, 
. Estrias,
. Circulação colateral, 
. Movimentos peristálticos, 
. Pulsações arteriais,
. Forma do abdome ou contornos do abdome (atípica, globoso – 
mulher grávida, ventre de batráquio, abdome pendular – mulher 
puerpério ou ptótico, abdome em avental, abdome escavado),
. Simetria abdominal.
- Ausculta: 
. Ruídos hidroaéreos (ausentes, presentes ou normais e, 
aumentados),
. Presença de sopros arteriais (aorta, artérias renais, ilíaca e 
femoral).
- Percussão: 
. Espaço de Traube (som timpânico),
. Percussão hepática em hipocôndrio direito (sub-macicez),
. Percussão do baço (região inferior do hemitórax esquerdo com o 
paciente em decúbito lateral direito, levanta o braço),
. Percussão abdominal (presença de sub-macicez ou aumento do 
timpanismo abdominal). 
. Pesquisa de macicez móvel e Círculo de Skoda (ascite). Pesquisa 
de hipersensibilidade renal (Sinal de Giordano).
- Palpação: 
. Superficial (com a mão espalmada e dorso da mão):
. Avaliar temperatura, 
. Pontos de hipersensibilidade, 
. Resistência de parede abdominal ou muscular, 
. Presença de tumorações (lipomas, fibromiomas) ou massas 
superficiais, descontinuidade da parede abdominal (herniações e 
diátese de retos abdominais – manobra de Valsalva).
 Ver a sensibilidade e resistência da parede muscular. Se tiver 
normal (músculos descontraídos), se anormal (defesa 
muscular)
. Profunda (bimanual, mão em garra):
. Palpação de fígado, baço, pólo renal,
. Palpação de massas abdominais (localização, formato, 
consistência, sensibilidade, pulsações, mobilidade) correlacionando 
com a percussão. 
. Pesquisa de pontos dolorosos (manobra de descompreensão 
brusca – Sinal de Blumberg; ponto apendicular ou de McBurney; 
ponto esplênico, ponto biliar ou cístico = Sinal de Murphy; ponto 
uretral, esplênico e epigástrico). 
. Sinal de Giordano (punho-percussão de ângulo costo-vertebral) 
Teste da onda líquida (ou piparote) ou manobra do rechaço (ascite).
 Pedir para o paciente inspirar profundamente e fazer a 
movimentação com a mão espalmada fazendo um J. 
Observar; borda do fígado (lisa ou nodular, fina ou romba, a 
quantos centímetros do rebordo costal, consistência, 
mobilidade e sensibilidade),
 Pedir para o paciente deitar em decúbito lateral direito, colocar 
a mão esquerda na cabeça e perna esquerda levemente 
flexionada. Usar mão esquerda para empurrar e direita para 
palpar. Observar no baço; características como no fígado.