tumores benignos

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Universidade Anhanguera – Uniderp
Fisioterapia em Pacientes Neurológicos Hospitalizados
 
Trabalho apresentado junto ao curso
de Fisioterapia, ministrado pela
Profª MSc. Érica M. S. Laraia
Thays Santos RA: 5945258890
Campo Grande – MS
2016
Introdução
 Tumor ou neoplasia é o resultado do crescimento anormal de um tecido, devido à multiplicação excessiva de suas células. Os tumores são classificados em benignos e malignos. As células dos tumores benignos crescem lentamente e são diferenciadas (semelhantes às do tecido normal). As dos tumores malignos crescem rapidamente e têm um aspecto indiferenciado. Um tumor benigno pode ser considerado maligno se estiver localizado em uma estrutura que impeça sua remoção ou tratamento. Alguns tumores benignos podem sofrer mutações, transformando-se em malignos.
 O cérebro é o centro do pensamento, memória e emoção, bem como centro de controle de vários processos orgânicos. A medula espinhal e os nervos cranianos, levam e recebem mensagens transmitidas entre o cérebro e o resto do corpo. Tais mensagens nervosas "dizem" aos músculos quando e como se mover, transmitem as informações coletadas pelos nossos sentidos e ajudam a coordenar o funcionamento de nossos órgãos internos.
 Nem todos os tumores cerebrais são câncer, mas como o crânio é uma "caixa fechada", mesmo os tumores benignos do SNC podem ser muito graves, pois comprimem estruturas vitais do cérebro, ou seja, mesmo sendo um tumor benigno ou de baixo grau, ainda assim ele pode produzir algum grau de incapacidade tais como déficits motores, movimentos involuntários, paralisias, dificuldades na comunicação, percepção entre outros. Os tumores cerebrais ocorrem em qualquer fase da vida, sendo que sua incidência aumenta com o avançar da idade. Os tipos mais comuns de tumores primários diferem entre tumores pediátricos e adultos. Seus sintomas, tratamento e prognóstico vão depender do tipo de tumor, sua localização precisa, do tipo de células a partir das quais o tumor se desenvolveu e da idade do paciente; por isso, é importante entender como funciona o sistema nervoso central e os tipos de células que o formam. Tumores do SNC de adultos e crianças geralmente surgem em diferentes áreas e a partir de diferentes tipos de células, portanto têm tratamentos e prognósticos diferentes. 
Etiologia
 Não se conhece nenhum fator do estilo de vida que contribua para o risco de desenvolver um tumor cerebral, mas alguns fatores de risco ambientais contribuem efetivamente. O primeiro é a irradiação em doses altas, que
aumenta o risco de gliomas meningiomas e tumores da bainha nervosa. Os modernos raios x dentários não aumentam o risco de tumores cerebrais.
A imunosupressão adquirida, como a infecção por HIV ou a terapia imunossupressora crônica após um transplante de órgão, aumenta o risco de linfoma primário do SNC. Pode haver um risco um pouco aumentado de gliomas em indivíduos infectados pelo HIV e há incidência claramente aumentada de leiomiossarcomas intracranianos nesses pacientes. Não foi convincentemente demonstrado que outros fatores e risco ambientais, como traumatismos cranioencefálicos dietas ricas em compostos de N-nitrosoréia, exposição industrial a polivinil cloreto e outras exposições ocupacionais, aumentem o risco de tumores cerebrais. O uso de telefones celulares foi afastado como causa de gliomas ou meningiomas. Várias síndromes genéticas aumentam substancialmente o risco de neoplasias intracranianas.
Os tumores podem ser classificados em:
 Graus I e II - diferenciados, pouco agressivos e considerados benignos.
Graus III e IV - indiferenciados e considerados malignos.
 Os tumores são nomeados de acordo com as células que os originaram. 
Os tumores cerebrais mais comuns são os gliomas, que surgem a partir de células gliais, e os meningeomas, que têm sua origem nas meníngeas.
 Além destes, existem os neurinomas, os adenomas hipofisários, as metástases etc. Os que se formam no cérebro são chamados de tumores cerebrais primários. Os que se originaram em outros órgãos e depois passaram para o cérebro, são chamados de secundários ou metastáticos.
Tipos de Tumores do Cérebro e da Medula Espinhal
 Tumores que têm origem em outros órgãos, como nas mamas ou nos pulmões, e então atingem o cérebro, são chamados metastáticos ou tumores cerebrais secundários, e os que têm origem no cérebro são os tumores cerebrais primários. A maioria dos tumores cerebrais, no adulto, vem de cânceres que tiveram origem em outros órgãos e produziram metástase, ou seja, se disseminaram e alcançaram o cérebro. Tumores cerebrais primários têm origem em qualquer um dos diferentes tipos de células do cérebro ou medula espinhal e alguns contêm uma combinação de tipos celulares.
Meningeoma: não é exatamente um tumor cerebral, já que tem origem nas meninges, as camadas de tecido que recobrem o cérebro e a medula espinhal. Meningeomas causam sintomas ao pressionar o cérebro ou medula espinhal; são bastante comuns e representam cerca de 25% dos tumores cerebrais primários e a maioria dos tumores de medula espinhal. É o tipo mais comum de tumor cerebral em adultos, sendo que sua taxa de incidência aumenta com a idade, sendo maior em pessoas na faixa dos 70 e 80 anos e duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens. Eventualmente ocorre em famílias, a maioria delas com uma síndrome que causa múltiplos tumores benignos, a síndrome de von Recklinghausen. Outro fator de risco para esse tipo de câncer é radiação no crânio, particularmente em jovens.
A maioria dos meningeomas (cerca de 85%) é benigna e pode ser curada com cirurgia; alguns, no entanto, surgem em locais perigosamente próximos de estruturas vitais do cérebro e não podem ser curados apenas com cirurgia. Uma pequena parcela dos meningeomas é maligna e pode voltar anos após a cirurgia ou, raramente, se espalhar para outras partes do corpo.
Gliomas: não é um tipo específico de câncer, mas uma denominação genérica que inclui astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas. Cerca de 42% de todos os tumores cerebrais, incluindo os benignos, são gliomas. Considerando-se apenas os tumores malignos, 77% são gliomas. São menos comuns em crianças, mas sua incidência aumenta com a idade, atingindo o pico entre pessoas na faixa dos 75 aos 84 anos.
Astrocitoma: A maioria dos tumores cerebrais propriamente ditos surge a partir de células chamadas astrócitos e é chamada de astrocitoma, constituindo cerca de 35% dos tumores cerebrais. A maioria deles não pode ser curada porque se espalha amplamente pelo tecido cerebral normal próximo. Algumas vezes, os astrocitomas se disseminam ao longo dos tecidos banhados pelo líquor; com raras exceções, porém, astrocitomas não se disseminam para além do cérebro e medula espinhal.
 Em termos gerais, são classificados em astrocitomas de baixo ou alto grau de malignidade, com base na análise microscópica do tecido tumoral.
 Astrocitomas de baixo grau têm crescimento mais lento; já os astrocitomas anaplásicos e os glioblastomas multiformes (GBMs) são de alto grau de malignidade, desenvolvem-se rapidamente, representando 60% de todos os astrocitomas, sendo o tipo mais comum de tumores cerebrais em adultos.
Alguns tipos especiais de astrocitomas tendem a ter prognóstico particularmente bom, são os chamados astrocitomas não-infiltrativos, como, por exemplo, o astrocitoma juvenil pilocítico.
Oligodendrogliomas: esses tumores têm origem nos oligodendrócitos, se espalham de forma semelhante aos astrocitomas e, na maioria dos casos, não podem ser completamente removidos por cirurgia; por vezes se espalham ao longo dos tecidos banhados pelo liquido cefalorraquiano, mas raramente se disseminam para além do cérebro ou medula espinhal. Apenas 4% dos tumores cerebrais são oligodendrogliomas.
Ependimomas: representam cerca de 2% dos tumores cerebrais; surgem das célulasependimárias que revestem os ventrículos, e podem bloquear a circulação do líquor, que se acumulará nos ventrículos, dilatando-os, numa condição chamada hidrocefalia. Diferentemente dos astrocitomas e oligodendrogliomas, ependimomas não se espalham nem se infiltram no tecido cerebral normal; como resultado, alguns ependimomas podem ser completamente removidos e curados por cirurgia. Ependimomas de medula espinhal são os que têm as maiores possibilidades de cura cirúrgica. Esses tumores também podem se disseminar pelos tecidos banhados pelo líquor, mas não o fazem além do cérebro e da medula espinhal.
Meduloblastomas: tumores que têm origem em neurônios são raros, mas meduloblastomas são tumores que se originam nos neurônios do cerebelo. Têm crescimento rápido, mas podem ser tratados e curados com cirurgia e radioterapia. Meduloblastomas são mais comuns em crianças e geralmente se espalham ao longo do fluxo do líquido cefalorraquiano; são discutidos em maiores detalhes no documento Câncer de cérebro e sistema nervoso central em crianças.
Ganglioglioma: é o tumor que contém tanto neurônios como células da glia; são raros e têm alto índice de cura com cirurgia apenas ou cirurgia combinada com radioterapia.
Schwannoma (ou neurilemoma): schwannomas têm origem nas células de Schwann, produtoras de mielina, que reveste os nervos cranianos e outros nervos; geralmente são tumores benignos que surgem perto do cerebelo e nos nervos cranianos responsáveis pela audição e equilíbrio. Correspondem a 7% de todos os tumores do sistema nervoso central.
Cordoma: são tumores que começam no osso da parte de trás do crânio ou no extremo inferior da coluna vertebral, não sendo propriamente tumores do sistema nervoso central. Não costumam se espalhar para outros órgãos, mas voltam várias vezes ao longo de 10 ou 20 anos, comprometendo progressivamente o sistema nervoso adjacente.
Linfoma: linfomas têm origem nos linfócitos, o principal tipo de células do sistema imunológico; muitos desses casos ocorrem em pessoas infectadas pelo HIV, o vírus da Aids. Com a melhoria das terapias anti-retrovirais, os linfomas de cérebro estão se tornando cada vez mais raros; além disso, no passado, acreditava-se que os linfomas de cérebro eram altamente malignos, levando à morte do paciente em 1 ano. No entanto, avanços recentes em quimioterapia alteraram radicalmente o prognóstico das pessoas acometidas por esse tipo de linfoma. 
Localização
Tumores do Forame Magno
 Os tumores na região do forame magno podem estender-se superiormente até a fossa posterior e inferiormente até a região cervical. A síndrome é caracterizada por sinais e sintomas de disfunção dos nervos cranianos inferiores principalmente aqueles referentes ao décimo primeiro, décimo segundo e em raras ocasiões, o nono décimo nervos cranianos. o mais característico tumor do forame magno, o meningioma ventro lateral, comprime a medula espinhal na junção cervicomedular causando sinais da coluna posterior: perda dos sentidos posicional, vibratório e de tato leve e mais proeminentemente nos braços que nas pernas. Sinais do neurônio motor superior são encontrados em todos os quatro membros. Pode haver um déficit sensitivo cutâneo na distribuição de C2 ou na região occipital, com cefaleias cranianas posteriores e dor cervical alta.  A evolução dos sintomas sensitivos e motores pode envolver os membros de maneira assimétrica.
 Tumores dos segmentos cervicais superiores causam dores ou parestesias na região occipital ou cervical, com rigidez na nuca, fraqueza e atrofia  dos músculos do pescoço. Abaixo da lesão, pode haver tetraplegia ou hemiplegia espástica.
A sensação cutânea pode ser afetada abaixo da lesão, e a núcleo trigêmeo descendente pode estar comprometido. Os achados característicos tornam possível localizar o nível superior dos tumores  raquianos nos segmentos cervicais médios inferiores ou T1, da seguinte maneira:
 C4: Paralisia do diafragma. C5: Atrofia e paralisia dos músculos deltóide, bíceps, supinador longo, rombóide e espinhoso. A região superior dos braços pende imóvel do lado do corpo. O nível sensitivo estende-se até a superfície externa do braço. Os reflexos do bíceps e do supinador estão abolidos. C6: Paralisia do tríceps e dos extensores do punho. O ante-braço é mantido semiflerido, e há uma queda parcial do punho. O reflexo do tríceps está abolido. O distúrbio sensitivo estende-se por uma linha que desce pelo meio do braço ligeiramente mais para o lado radial. C7: Paralisia dos flexores do punho e dos flexores e extensores dos dedos. Esforços para fechar a mão resultam em extensão do punho e ligeira flexão dos dedos (isto é, mão e pregador). O nível sensitivo é semelhante ao do sexto segmento cervical, porém mais para o lado ulnar do braço. C8:  Arofia e paralisia dos pequenos músculos da mão, com a consequente mão-em- garra (main-en-griffe). A sindrome de Horner unilateral ou bilateral, ocorre em conseqüência de lesões neste nível e se caracteriza pela tríade de ptose, pupila pequena (isto é, miose) e perda de sudorese na face.
O déficit sensitivo estende-se até a face interna do braçoe envolve o quarto e o quinto dedos e a face ulnar do dedo. T1: As lesões raramente causam sintomas motores, porque a raiz nervosa T1 em geral fornece pouca inervação funcional dos pequenos músculos da mão. Outros sinais de tumores cervicais incluem nistagmo, que é atribuído a comprometimento da parte descendente do fascículo longitudinal medial. Uma síndrome de Horner pode ser encontrada em lesões intramedulares de qualquer parte da medula espinhal cervical caso as vias simpáticas descendentes.
Tumores Torácicos
 O melhor meio de se determinar a localização clínica de tumores
na região torácica da medula espinhal é pelo nível sensitivo.
Não é possível determinar a localização de uma lesão na metade superior da medula torácica testando-se a força dos músculos intercostais. Lesões que afetam os músculos abdominais abaixo de T 10 mas poupam aqueles acima podem ser localizadas pelo sinal de Beevor (isto é, o umbigo se move para cima quando o paciente, deitado na posição de decúbito dorsal, tenta flexionar o pescoço contra resistência). Reflexos cutâneos abdominais estão ausentes abaixo da lesão.
Tumores Lombares
 As lesões na região lombar podem ser localizadas pelo nível da alteração da sensibilidade e da fraqueza motora. Os tumores que comprimem apenas os segmentos L1 e L2 causam abolição dos reflexos crematéricos. Os reflexos abdominais são preser vados, assim como os reflexos patelar e aquileu.
 Se o tumor comprometer os segmentos L3 e L4 e não envolver a cauda eqüina, os sinais são fraqueza do quadríceps, abolição dos reflexos patelares e reflexos aquileus hiperativos. Mais comumente, as lesões neste nível envolvem também a cauda eqüina
causando paralisia flácida das pernas com abolição dos reflexos
patelar aquileu. tanto a medula espinhal como a cauda equina forem afetadas, pode haver paralisia espástica de uma das pernas com um reflexo aquileu hiperativo desse lado e paralisia flácida com abolição de reflexos do outro lado.
Tumores do Cone e da Cauda Eqüina
 O primeiro sintoma de um tumor que envolve o cone ou a cauda eqüina é dor nas costas, na área retal ou em ambas as pernas, levando com freqüência ao diagnóstico preliminar de ciática. Perda da função vesical e impotência são vistas precocemente. Com o crescimento do tumor, pode haver paralisia flácida das pernas, com atrofia muscular e queda do pé. Podem evidenciar-se fasciculações. A perda sensitiva pode afetar a área perianal ou de sela e os demais dermátomos sacros e lombares. Essa perda pode ser pequena ou ser tão grave que se forma uma úlcera trófica sobre a região lombossacra, as nádegas, os quadris ou os calcanhares.
Sintomas localizados
 As principais áreas do cérebro incluem os hemisférios cerebrais, os gânglios basais, o cerebelo e tronco cerebral. Cada uma dessas partes tem uma função específica. 
 Tumores de diferentespartes do sistema nervoso central afetam diferentes funções e causam diferentes sintomas. Além disso, tumores em diferentes partes do SNC necessitam de diferentes tratamentos e têm diferentes prognósticos.
Lobo frontal - controla os movimentos voluntários do lado oposto do corpo. 
Participa das funções intelectuais, dos processos de pensamento, comportamento e memória. 
O lobo frontal esquerdo, chamado de "dominante", é também responsável pela fala e pela escrita.  Um tumor no lobo frontal, que responde em parte pela personalidade, pode causar mudanças de comportamento; dependendo do local, provocar alterações na visão, audição e sensações. Tumores nesse lobo podem ainda provocar convulsões, sendo que o caráter dessas crises (perda da consciência, movimentos involuntários agitados ou sensações) decorre da localização do tumor.
Lobo parietal - é responsável pela interpretação das sensações tácteis, térmicas e dolorosas; e pela compreensão das formas e dos objetos. 
Participa nos processos de compreensão da leitura, das fisionomias, do espaço e das memórias correspondentes. Integrado ao lobo occipital, é também responsável pela identificação das figuras, dos símbolos e da palavra escrita.
Tumores nessa região podem causar alterações no tato, com dificuldade para sentir quente ou frio dificuldade para nomear um objeto, dificuldade para distinguir o lado direito do lado esquerdo, Perda de coordenação motora.
Lobo occipital - responde pela interpretação dos estímulos da visão espacial correspondente ao lado oposto. Assim, o lobo occipital esquerdo "enxerga" o lado direito do campo visual e vice-versa. Cada lobo occipital recebe informações de metade de cada um dos olhos.Um tumor  de lobo occipital produz manifestações visuais: hemianopsia homônima contralateral (perda visual na metade do campo visual no  lado oposto do tumor) e alucinações  visuais.
Cerebelo
 É a segunda maior área do sistema nervoso central. É dividido em dois hemisférios por uma estrutura situada entre eles. O cerebelo coordena a atividade motora dos músculos, inclusive os da fala e os da marcha, em conjunto com os gânglios da base. Situa-se na porção posterior e inferior do crânio, sendo separado do cérebro por uma parte da meninge conhecida como tenda do cerebelo ou tentório.Um tumor cerebelar provoca tonteira, uma marcha atáxica ou cambaleante, com tendência para cair no sentido do lado da lesão, incoordenação muscular acentuada e nistagmo (movimentos oculares rítmicos involuntários), usualmente na direção horizontal.
Ponte
 Estrutura situada na frente do cerebelo, a ponte interliga o cérebro com o cerebelo e a medula espinhal por meio de feixes nervosos. Nela se situam os núcleos de alguns nervos cranianos.
Bulbo
 Também chamado de "medula oblonga", o bulbo está situado logo abaixo da ponte, com a qual se conecta. Contém os feixes nervosos que se dirigem da medula espinhal para a ponte e para o cérebro, bem como os feixes que destes se dirigem para a medula espinhal. Nele estão outros núcleos de nervos cranianos, assim como os centros nervosos da respiração, batimentos cardíacos e outras atividades neurovegetativas.
 Além destas quatro estruturas principais, existem outras: ventrículos cerebrais, tálamo, hipotálamo, sistema límbico e formação reticular ativadora ascendente, nervos cranianos e meninges.
 Um tumor no ângulo pontinocerebelar geralmente origina-se na bainha do nervo acústico e causa uma sequência peculiar de sintomas. Zumbido e vertigem aparecem em primeiro lugar, logo seguidos por surdez nervosa progressiva (disfunção do oitavo nervo craniano). Ocorrem dormência e formigamento da face e da língua (devido ao envolvimento do quinto nervo craniano). Mais adiante, a fraqueza ou paralisia da face se desenvolve (envolvimento do sétimo nervo craniano). Finalmente, como o tumor em crescimento pressiona o cerebelo, podem estar presentes as anormalidades na função motora.
A atuação da Fisioterapia em pacientes com tumores no SNC
 Os objetivos da fisioterapia são corrigir as alterações da postura e do equilíbrio, manter a força muscular, evitar encurtamentos e prevenir complicações respiratórias. Estes objetivos podem ser conseguidos através de exercícios ativos livres funcionais, exercícios de incentivo respiratório, atividades com bola terapêutica, hidrocinesioterapia e adequação de órteses.Mesmo sendo um tumor benigno ou de baixo grau, ainda assim ele pode produzir algum grau de incapacidade tais como déficits motores, movimentos involuntários, paralisias, dificuldades na comunicação, percepção entre outros. As indicações para assistência fisioterapêutica são determinadas pelas disfunções causadas de acordo com o tumor do paciente, assim como pelos tipos de tratamento adotados para cada caso. A radioterapia, indicada tanto para o tratamento exclusivo da doença quanto para a complementação dos outros tratamentos, pode acarretar fibrose, processo de cicatrização ou degeneração que leva à restrição de movimento, edemas e disfunções respiratórias, entre outras.
 Diversos tipos de quimioterapias podem causar disfunções no funcionamento de nervos periféricos, fibrose pulmonar e doenças no músculo do coração. O uso prolongado de corticoides pode resultar em quadros de doenças musculares e osteoporose. Já a cirurgia visa não apenas a remoção do tumor, mas também dos tecidos sadios próximos, a fim de evitar a permanência de doença, porém pode gerar sequelas em sensações, motoras, vasculares ou respiratórias.A assistência fisioterapêutica ao paciente em tratamento oncológico deve ter início antes da operação, visando o preparo para o procedimento e a redução de complicações. Durante o período de internação, o enfoque é prevenir, minimizar e tratar complicações respiratórias, motoras e circulatórias. Além disso, a dor é uma das queixas mais frequentes do paciente oncológico, devendo ser controlada e tratada em todas as etapas da doença, através da fisioterapia.
Cuidados paliativos e a fisioterapia
 Os profissionais da fisioterapia dispõem de recursos que podem intervir no tratamento paliativo de pacientes com câncer. Estes cuidados são responsáveis por desenvolver um tratamento para doentes sem possibilidades de cura, monitorando e diminuindo os sinais e sintomas físicos e psicológicos. Desta forma, visam, sempre que possível, à construção e manutenção da independência funcional do paciente através da preservação da vida e alívio dos sintomas por recursos fisioterapêuticos como: terapia para dor, alívio dos sintomas psicofísicos, atuação nas complicações osteomioarticulares, reabilitação das complicações linfáticas, cardiopulmonar, atuação na fadiga, alterações neurofuncionais, úlceras de pressão. Mediante a fase da enfermidade, a reabilitação paliativa tenta amenizar o impacto do avanço da patologia, minimizando seus sintomas e incentivando o paciente a realizar atividades funcionais e até mesmo participar de seu tratamento, respeitando seu limite funcional. Um fator importante nestes pacientes é a questão da morte. Saber lidar com esta situação é um dos fatores mais angustiantes para os profissionais e exige extrema delicadeza. De acordo com o CREFITO e a resolução do COFFITO nº10 de 03/07/78, que aprova o Código de ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no capítulo II art.7º está explícito como dever do fisioterapeuta no exercício profissional: o zelo, o respeito à vida humana desde a concepção até a morte, a prestação de assistência, respeitando a dignidade e os direitos da pessoa humana, a utilização de todos os conhecimentos técnicos e científicos, respeito ao natural pudor e intimidade, bem como o respeito do direito de decisão da pessoa de seu bem-estar e a informação sobre seu diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico.
A fisioterapia no alivio da dor 
 O alívio da dor tem um papel de destaque nos Cuidados Paliativos, buscando acima de tudo bemestar e o conforto do paciente.Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapiatraz resultados rápidos, no entanto traz alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica somente com o uso de corrente elétrica analgésica, mas é possível diminuir de forma significativa o uso deanalgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais.Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente. Também para diminuição da tensão muscular gerada pela dor, o uso de alongamentos é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre que possível com orientação de um fisioterapeuta ou fisiatra.
 A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. O uso do calor não é recomendável para pacientes com câncer, em especial no local do tumor, pois aumenta a irrigação sanguínea local.
Complicaçõesosteomioarticulares
 Pacientes em fase terminal têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicações. A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamentocardiovascular, respiração superficial e alterações posturais.A imobilização do sistema músculo-esquelético gera alterações em todos os tipos de tecidos envolvidos.Exercícios com pesos leves ou moderados para osprincipais grupos musculares podem ser inseridos,considerando sempre o torque gerado e o estágio que opaciente se encontra. O retorno à atividade gera um processo de regeneração após um período de desuso.Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase terapêutica quanto na preventiva. Estes exercícios têm a capacidade de aumentar o estímulo mecânico sobre a articulação o que aumenta a produção de líquido sinovial e aumenta a massa óssea. Os exercícios de alongamento também devem ser inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional, melhorando a relação comprimento-tensão.
Atuação na fadiga
 Para alguns pacientes o déficit de capacidade física é tão severo que limita atividades diárias simples como banho, alimentação e vestuário, o que contribui para a diminuição da independência e da qualidade de vida.Parte da fadiga após o tratamento decorre da anemia, sendo necessário na fase aguda otimizar o gasto energético, impedir os sangramentos e prover nutrientes como ferro e proteína. A orientação de repouso é necessária em alguns momentos, mas não deve ser mantida durante toda a evolução da patologia, ou a fadiga será perpetuada e agravada em seus sintomas. É importante estabelecer um balanço entre atividade física e conservação de energia. A capacidade funcional diminui como resultado da inatividade.
Melhora da função pulmonar
 A sensação de falta de ar limita as atividades diárias do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar e se concentrar, dentre outros. Além dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia, esta também sofre grande influência de componentes psicossociais, sendo que medidas objetivas como saturação de oxigênio, gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam com a severidade da dispnéia. Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, diminuindo a demanda metabólica; o relaxamento, útil na diminuição da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia, e alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório. Outra complicação pulmonar em pacientes acamados é o acúmulo de secreção pulmonar devido à diminuição da movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse. A fisioterapia respiratória atua em patologias pulmonares obstrutivas através de percussões, drenagem postural e manobras respiratórias como tosse assistida. Outro método útil para a mobilização de secreção pulmonar é o instrumento de oscilação expiratória (p.ex: Flutter®. O posicionamento é importante para o paciente acamado. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório dos pacientes. A posição em prono aumenta a capacidaderesidual funcional e a relação ventilação/perfusão,enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilaçãoe a mobilização de secreção pela ajuda da gravidade. Técnicas de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da propagação de energia mecânica através da parede torácica.
Cuidados às Úlceras de Pressão
 Uma complicação freqüente enfrentada por pacientes acamados é a ulceração de pressão. Esta é área lesionada visível na pele ou nos tecidos subjacentes tendo como causa principal o longo período de permanência no leito54, 55. As úlceras de pressão ocorrem geralmente em áreas de proeminência óssea como a região sacral, trocantérica, maleolar, nos calcanhares, nos epicôndilos dos joelhos e cotovelos. Os pacientes mais acometidos são os ortopédicos, neurológicos e aqueles em UTI, sendo que a sua ocorrência é facilitada ou agravada por fatores intrínsecos como o estado nutricional, a idade, o uso de alguns medicamentos, a perfusão tecidual, o diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e a falta de sensibilidade que gera um quadro de abandono da área em questão.
 Os recursos fisioterapêuticos mais comum são o ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV).O laser de baixa intensidade ainda é alvo de discussão, estudos indicam que sua efetividade é limitada. O uso de eletrotermoterapia para úlceras de pressão ainda é inconclusivo, sendo necessários mais estudos de qualidade para estabelecer parâmetro terapêutico.
Fisioterapia nos Cuidados Paliativos pediátricos
 O objetivo dos Cuidados Paliativos para a Pediatria é preservar, até onde for possível, a normalidade. Alguns aspectos do tratamento paliativo de adultos também podem ser utilizados para os cuidados com a criança. No entanto, a gama de condições que limitam a vida de uma criança é mais ampla por se tratar de um organismo ainda frágil e sem condições de identificar suas necessidades. São úteis Métodos que distraiam a criança ou de caráter lúdicopara desviar a atenção do sentimento de dor. Para a dispnéia deve ser considerado o uso de oxigênio e nebulização para a melhora da ventilação. A fisioterapia respiratória tende a ser muito mais passivaem criança. O uso de recursos lúdicos facilita o manejo e estimula a atividade da criança. Sempre que possível devem ser utilizados incentivadores de fluxo, manobras respiratórias como apoio abdominal e PET, a mudança de decúbito e atividades na posição sentada. Quando possível, o profissional deve realizar a terapia após o uso de fluidificadores e expectorantes prescritos pela equipe médica. Em casos onde a higiene brônquica não foi satisfatória a realização de aspiração dever ser considerada. Das manobras mais simples a até mesmo a aspiração podem ser orientadas para a realização em casa.O treinamento dos pais ou familiares deve ser realizado primeiramente na presença do fisioterapeuta ou outro profissional qualificado, até o cuidador adquirir segurança e destreza.
Conclusão
 O tratamento fisioterapêutico é de comprovada eficácia para a manutenção do grau funcional dos indivíduos portadores de tumores no SNC, que tenha ou não instalados sequelas decorrentes das lesões provocadas pelo tumor ou pela cirurgia deressecção, e pode ter uma interferência positiva na qualidade de vida e no tempo de sobrevida.O fisioterapeuta detém métodos e recursos exclusivos de sua profissão que são imensamente úteisnos na conquista da qualidade de vida e nos cuidados Paliativos, e sua atuação corrobora com o tratamento multiprofissional e integrado necessário para o atendimento de pacientes com câncer.Referências 
Marrett; Tratado de Neurologia 11° edição
Andréa Lúcia Sério BertoldiI; Vera Lúcia IsraelII; Iverson LadewigIII, O papel da atenção na fisioterapia neurofuncional. 
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1809-29502011000200016&script=sci_arttext
Brianeze ACGS, Cunha A, Peviani SM, Miranda VCR, 19. Tognetti VBL, Rocha NACF, et al. Efeito de um programa de fisioterapia funcional em crianças com paralisia cerebral associado a orientações aos cuidadores: estudo preliminar. Fisioter Pesq. 2009
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=000088&pid=S1809-2950201100020001600019&lng=pt
A FISIOTERAPIA NO ALÍVIO DA DOR: UMA VISÃO REABILITADORA EM CUIDADOS PALIATIVOS
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=326