P1 Aula 4 Dermatologia Leismaniose, Erliquiose, Sporotricose

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CLÍNICA MÉDICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA I
Universidade Federal Rural Do Rio De Janeiro – Campus Seropédica
Medicina Veterinária - Jeferson Bruno Da Silva – Matrícula: 201406074-4
Leishmaniose
É uma doença crônica sistêmica (zoonose) que afeta outros animais além do homem, cujo agente etiológico é um protozoário da espécie Leishmania infantum, responsável pela Leishmaniose visceral. E uma doença endêmica no Brasil. Se houver suspeita, a primeira coisa a se fazer e encoleirar o animal (coleira repelente). Nem sempre o animal infectado está doente.
Vetor: Flebotomíneo, sendo o Lutzomyia longipalpis o principal agente
Fonte de infecção: Principal forma de infecção sao os flebotomineos, mas outras formas também acontecem, como transmissão vertical (os filhotes podem ter a doença a partir da mãe), através de doação sanguínea e copula (animal tem que estar castrado). Tem trabalhos que questionam o R sanguineus ou ainda as pulgas.
Tratamento: E uma doença crônica que não tem cura. No tratamento busca ter uma diminuição das formas amastigotas da pele, através de PCR em tempo real consegue mensurar isso (biologia molecular). 
Ciclo de vida: Uma vez feito o repasto sanguíneo, o flebotominio inocula a forma amastigota e essa forma é muito importante, no macrófago ela vai se multiplicar constantemente ate que rompe esse macrófago, essas formas amastigotas se espalham pelo organismo e vão ser sugadas por um flebotomineo. 
Resposta inflamatória: Quando o animal foi infectado o macrófago fica com as formas amastigotas, vai ser apresentado a célula apresentadora de antígeno (linf T indifrenciado Helper). Dependendo do organismo do animal poderá seguir dois caminhos, poderá ter uma resposta inflamatória Th1 ou Th2. Th1 é uma resposta imunocelular (consegue combater a infecção e se ficar doente tem poucos sinais clínicos, tem sorologia baixa. Responde bem ao tratamento) e a Th2 é a resposta humoral (vai virar plasmócitos e secretar Acs, esse animal vai ter uma sorologia alta, com vários sinais clínicos e geralmente não responde ao tratamento. Então nem todo animal e tratado, geralmente trata o animal que vai ter a resposta imune do tipo celular Th1. O animal Th1 vai ter o agente, a titulação vai estar sempre 1/40 - 1/80 e o animal Th2 vai ter 1/160.
Sinais clínicos: O principal sinal clínico é o aumento dos linfonodos, principalmente os submandibulares. Lesões cutâneas, lesões ulceradas que não cicatrizam (mesmo usando ATB - pode pensar em leishmania, esporo, neoplasia mas é uma causa ao bacteriana), lesões esfoliativas (descamações e cascas na superfície da pele), linfoadenopatia, animais caquéticos (são animais com curso crônico da doença), perda de peso, DRC, glomerulonefrite, claudicacao (deposição de imunocomplexos nas articulações), conjuntivite, ceratoconjuntivite, epistaxis e outros. Apenas 20% dos animais apresentam onicogrifose, então a unha não é um bom parâmetro, mas ajuda no diagnóstico, isso ocorre porque há deposição de leishmanias no leito guinial estimulando o crescimento da unha. Lesões ulceradas em ponta nasal, espelho nasal (DD: Esporotricose), na periferia das orelhas. É uma doença imuno sistêmica.
OBS. Os animais com resposta Th2 tem alta produção de ACs, esses Acs vao ter que se depositar em alguns lugares, principalmente nos rins -> DRC, glomerulonefrite. Esse animal vai morrer de doença renal por conta da deposição de imunocomplexos. 
Diagnóstico Diferencial: Linfoma; Erquiliquiose (aumento linfonodos) ou qualquer outra doença de curso crônico; Esporotricose (lesões ulceradas).
CASO 1 
Pinsher
 (
Bidu
) com lesões 
alopécicas
 na região da base da cauda (pode ser DAP), lesões cutâneas e pápulas. Esse animal tem 
leishmania
, formas amastigotas na pele.
 Animal caquético com 
blefarite
, lesões ulceradas.Achados laboratoriais: O principal achado no hemograma é trombocitopenia (mesmo da erliquiose), animal anêmico (geralmente anemia normocítica normocrômica), relação albumina/globulina alterada.
Diagnóstico: O diagnóstico é difícil. 
1) Exame clínico/ laboratorial (hemograma, bioquímica)
2) Diagnóstico parasitológico
Visualização do agente através de citologia das áreas ulceradas, de linfonodos (mais comum mandibular), de medula óssea ou de baço e fígado. É o mais realizado.
Imunohistoquímica
Cultura: coletar o material e não pode ter contaminação bacteriana secundária.
3) Diagnóstico sorológico
DPP: placa onde coloca o sangue e um diluente, da o diagnóstico em 10 minutos. O problema é que é mais específico do que sensível. Se der negativo não significa que o animal não está doente. 
RIF e ELISA: testes preconizados pelo ministério. O ideal seria fazer esses primeiros e depois o DPP.
4) Diagnóstico molecular
PCR: pode ser a normal, mas se for pra tratar esse paciente o ideal é fazer PCR em tempo real porque consegue quantificar, e com isso possibilita comparar o antes com depois do tratamento. O material que coleta para diagnóstico é sangue (menos sensível), punção de baço e medula (principalmente).
Como interpretar sorologia
Sorologia de RIF (reação de imunofluorescência direta) deu 1/40 -> Qual a conduta? Deu uma proporção baixa, mas pro ministério já é reativo, então segundo eles tem que eutanasiar. O problema da RIF são as reações cruzadas (Erhlichia, Babesia, Trypanosoma), então 1/40 – 1/80 não afirma que o animal esteja doente, a conduta na clínica até confirmar o diagnóstico é colocar a coleira e repetir a sorologia depois de 1 mês. Mas antes disso também pode tentar achar o parasito, puncionando a medula/linfonodos em busca de diagnóstico parasitológico, se encontrar o agente é positivo e o animal está infectado. Se a sorologia for 1/160 tem que eutanasiar, menos que isso intolera e tenta buscar o parasito. Tem que notificar.
OBS.: Antes de tratar tem que graduar esses pacientes dividindo em 4 estágios (Plataforma VIVAC) -> I até IV 
Tratamento: vai depender do estado do paciente, maioria deles são renais. Se for paciente caquético, com creatinina alta (6-7) o prognóstico é ruim. Antimoniais é o medicamento de uso humano no Brasil, logo, não podemos usá-los. Após o tratamento, diminui a capacidade de infecção desse animal (reduz amastigotas).
- Antimoniais: Milteforan -> dose: 2mg/kg – 1 ml para 10 kg, duração de 28 dias. O preço é alto: 30 ml -728,75; 60 mL - 1078,65; 90 ml – 1547,21
- Domperidona: no estágio inicial serve para melhorar a imunidade do animal (imuno estimulante), mas não pode ser utilizado em casos que o animal já está com crise renal. Associado com a vacina.
- Corticóide
- Aloporinol: leishmaniostático (impede a multiplicação das Leishmanias), faz pelo resto da vida.
- Miltefosina: leishmanicida, faz por 28 dias. Tem que monitorar o paciente a cada 4 meses.
* Tratamento nunca é igual. A principal lesão no cão é glomerulonefrite pela deposição de imunocomplexo, nessa fase não adianta dar Domperidona pra melhorar a imunidade, ele já estar lesado pela deposição do complexo Ag/Ac, então não pode estimular mais isso, para tratar a glomerulonefrite (não quer a formação de Ag/Ac) utiliza corticóide para retirar da crise renal. Quando paciente está na fase inicial e não tem lesão renal pode utilizar Domperidona pra melhorar a imunidade. Animais no estágio II/III trata com milteforan, se tiver lesão renal usa corticóide. se tiver não usa, tudo isso com Aloperinol. Para saber se tem lesão renal faz exame de urina também.
Vacinação: Sorologia prévia antes -> não reativo -> 3 doses da vacina com intervalo de 21 dias entre elas. A repetição é anual a partir da primeira dose. A eficácia é de 65%, faz uma vacina voltada para a produção de AC, mas nesse caso quer produção de Th1.
Coleiras existentes no mercado: Seresto; Leevre; Scalivor
Pipetas existentes no mercado: Advantage Max 3 Bayer; Vectra 3d Ceva
Erliquiose
Diagnóstico: 
1) Achados laboratoriais: Anemia normocitica normocronica, monócitos ativados (monocitose), hiperproteinemia, leucopenia e trombocitopenia. 
2) Exame físico: aumentode linfonodo, aumento de baço, aumento de fígado.
3) Esfregaco: A técnica de esfregaço tem sensibilidade de 4-6%, aumenta a probabilidade quando e realizado em lugar de microcapilares como ponta de orelha , mas tb e muito feito de capa leucocitaria.
4) Exame 4dx: exame sorológico, teste imunocromático. Vai ter IgM e depois IgG. Quando faz uma técnica sorológica na fase aguda n adianta, vai demorar 20 dias para ocorrer a soro conversão, antes disso não da diagnostico. Depois que tem a soro conversão a sorologia fica detectável no exame por tempo invariável, tem cachorro que pode ficar ate 5 anos com sorologia alta. Animal chegou com sinais e deu reativo no 4dx (para erliquiose e para detecção de AC), tratou esse animal 28 dias, houve melhora clinica mas o 4dx ainda vai dar reativo, porque sorologia permanece por muito tempo. É uma boa técnica pra dar diagnostico, mas não serve pra saber se o animal melhorou.
5) Sorologias pareadas: Animal acabou de se infectar, depois de 20 dias não acha nada na sorologia, mas no 28 dia ta 1/160 (sorologia alta), com isso faz o tratamento e depois de 60 dias repete a sorologia com titulação dando 1/80, isso significa que esta no caminho certo. Se tivesse feito o 4dx ia dar a mesma coisa, mas com a sorologia pareada pode predizer que esta ficando bom. Sorologia so serve pra dizer se teve ou tem contato com o agente, nem sempre que o exame sorológico da reativo e o animal esta doente. O ideal e fazer sorologia com titulacao.
6) Imunologia molecular: depois de 4 dias o PCR demonstra. O problema é o custo alto e se fizer ATB interfere no PCR. Depois de 28 dias para saber se o animal está bom, se fizer 29º o PCR vai dar negativo por causa do ATB, quando acaba o tratamento tem que esperar duas semanas para dar o diagnóstico.
OBS.: Erliquiose tem fase aguda, subclínica e crônica. Na fase aguda o PCR é ótimo, mas na fase crônica nem sempre o PCR vai dar positivo. Geralmente na fase crônica observa Erhlichia no baço e na medula, por isso que o animal vem com pancitopenia (todas as linhagens diminuídas = anemia, leucopenia e trombocitopenia). Então Pancitopenia é um achado laboratorial de cães com erliquiose na fase crônica, a medula está arresponsiva, esses animais tendem a morrer. Na fase subclínica animal não apresenta nada, ai quando faz exame sanguíneo apresenta trombocitopenia.
Tratamento: Doxiciclina 10mg/kg, uma vez ao dia por 28 dias – induz muito gastrite, fazer 2h antes da alimentação. 
Prevenção: Ectoparasiticida. Não existe história de dar Doxiciclina como prevenção, isso só cria resistência. 
OBS.: Leptospirose a diferença básica para erliquiose é através da US, na leptospirose também cursa com trombocitopenia mas não há o aumento de baco, já na erliquiose tem aumento de baco. Na leptospirose desconfia com animal nao vacinado, duas semanas pos chuvas, no hemograma tem uma leucocitose com desvia a esquerda com aumento dos marcadores renais, depois pode ter alteracao hepatica. Soroaglutinação é a técnica recomendada para leptospirose.
Esporotricose
Nome: Valente; Espécie: Canina; Raça: SRD; Sexo: Macho; Idade: Adulto jovem
Animal caquético, resgatado da casa do vizinho, com lesões crostosas, ulceradas e exsudativas no espelho nasal e região dorsal e lateral dos membros, não cicatrizam e as bordas elevadas. Presença de caspas e crostas. Evolução: 5 meses.
Qual o seu provável diagnóstico? Esporotricose
Quais são os Diagnósticos diferenciais? Leishmaniose, esporotricose, mastocitoma, TVT, lesões imunomediadas
Exames realizados: Citologia (neutrófilos degenerados e pode não encontrar nenhuma levedura).
Diagnóstico:
1) Anamnese: gato que fugiu de casa, lesão ulcerada, doente, tipo de lesão e outros.
2) Citologia
3) Microbiologia
4) Isolamento e identificação do fungo.
- No cão geralmente faz biopsia, um fragmento vai para a Histopatologia e o outro fragmento vai para a microbiologia. 
- No gato é facilmente visualizado Sporothrix em lâmina. Mas atualmente há casos de gatos com citologia igual de cão, ou seja tem nada, com isso procede da mesma forma do cão (biopsia).
OBS.: A confirmação é através do laboratório de microbiologia.
OBS.: Existem 6 espécies de Sporothrix, sendo a mais prevalente no RJ a espécie S. brasiliensis, que é uma das mais difíceis de tratar e mais patogênica. Há uma relação da esporotricose com pessoas imunossuprimidas (diabéticos, transplantados, HIV)
Localização das lesões: 
Gatos -> principalmente na face e nos membros torácicos, ponta de orelha, nariz, lesões digitais
Cães -> Cabeça (principalmente no plano nasal)
Humano -> cutânea e linfática, tem o local de inoculação e vai seguindo pela via linfática.
Diagnóstico diferencial: Lúpus, Demodicose, micobacteriose, linfoma, vasculite, carcinoma epidermoide, mastocitoma felino.
Tratamento: Itraconazol + iodeto de K
OBS.: Citologia de lesões crônicas -> em lesões granulomatosas vai crescer macrófago e neutrófilo. Com isso fica na dúvida se é uma tendência neoplasica ou se é processo inflamatório infeccioso. Gato com lesão ulcerada pode encontrar e achar que é outra coisa, mas na verdade é esporotricose. Se for fazer o tratamento invasivo tem que ter certeza. 
OBS.: Lesões granulomatosas em borda de orelha principalmente em Boxer é micobacteriose (Mycobacterium - Granuloma necróide). 
OBS.: Gato com lesão ulcerada principalmente na cabeça sem nd ao redor -> pensar em mastocitoma felino
Importância do gato pra saúde pública: Quando suspeita de esporotricose já tem que usar luva! O gato é importante porque tem uma quantidade de leveduras elevada, com isso pode inocular e infectar humanos. Já o cão não ha importância epidemiológica porque não passa pra humano (não há relatos esse ano), tem uma quantidade pequena.