P1 Aula 6 Fluidoterapia

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CLÍNICA MÉDICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA I
Universidade Federal Rural Do Rio De Janeiro – Campus Seropédica
Medicina Veterinária - Jeferson Bruno Da Silva – Matrícula: 201406074-4
Fluidoterapia
Compartimentos e dinâmica capilar: 
Em pacientes neonatos, ou seja, animais com até 2 meses, apresentam maior teor de água, cerca de 75% do peso corpóreo. Toda vez que um filhote perde líquido é muito mais significativo do que no animal idoso, Consegue deixar um animal idoso com DRC com níveis de desidratação de 10-12% e o animal está em hemostasia, se um filhote perder 5% já é muito significante (diarreia, vômito e outros). Pacientes idosos e obesos apresentam menor teor de água corporal. A pele do idoso é menos elástica e tem mais subcutâneo do que a do animal jovem, as vezes está mais hidratado do que pensamos. Animais obesos não parecem estar desidratados pq possuem mt tecido subcutâneo (as vezes a creatinina está alto e parece normal)
Distribuição de Solutos: são divididos em cátions e ânions. 
1. Sódio: É o principal cátion do liquido extracelular. É mantido pelo gradiente da bomba Na/K ATPase. Ele governa o movimento de água entre os compartimentos (LIC e LEC). É difícil encontrar um animal com deficiência de sódio na rotina, normalmente quando ocorre desidratação o sódio não é o 1º eletrólito que diminui, ele está mais associado com patologias como insuficiência renal, doenças endócrinas. 
2. Potassio: Principal cátion do Líquido intracelular. É mantido pelo gradiente da bomba Na/K ATPase. É um eletrólito que tem muita variação fisiologicamente, se perde com muita facilidade independente da situação patológica. Em cirurgias eletivas quando a barriga do animal está aberta esse K pode escapar e o animal pode ficar com K baixo, comum em cavalos com cirurgia de cólica (tem que dosar o potássio), o gato obstruído aumenta os níveis de K rapidamente porque ele não elimina da urina e o K sobe, porque a via de excreção é urinária. 
Hipocalemia (baixo K+ sérico) causa depressão/fraqueza muscular. 
Hipercalemia (alto K+ sérico) causa cardiotoxicidade (por isso que gato obstruído tem parada cardíaca abrupta, porque aumenta os níveis de K e por causa da bomba de Na/K faz bradicardia intensa, com parada cardiorespiratoria).
3. Cloreto e Bicarbonato: Menos expressividade, estão em menor concentração no plasma, mas são os principais ânions do Líquido extracelular. Participam na regulação do equilíbrio ácido-base (equilíbrio hidroeletrolítico), quando pensa em animal desidratado é o Cl que vai estar repondo e é com o bicarbonato que vai estar preocupado.
4. Fosfato e Proteínas: Principais ânions do Líquido intracelular. Participam na regulação do equilíbrio ácido base.
Movimento de água entre os compartimentos:
A água movimenta-se livremente entre os compartimentos intracelular, plasmático e intersticial, visando manter o correto equilíbrio desses compartimentos. Esse movimento é responsável pela pressão do organismo, é a troca do líquido que vai definir esses gradientes de concentração. Se tem deficiência em algum desses eletrólitos, pode levar a um quadro agudo de pressão baixa (=choque). 
- Osmolaridade: Do meio mais concentrado para o meio menos concentrado. 
- Pressão oncótica: Está relacionado com a albumina, que é a proteína responsável por armazenar o líquido dentro do vaso.
- Pressão hidrostática: Seria a pressão do próprio fluido dentro do vaso.
Objetivo da Fluidoterapia: Corrigir deficiências preexistentes, então se teve vômito/diarreia/regurgitação o objetivo primário é corrigir, e repor o volume perdido através da expansão volêmica (homeostase) Visa aumentar a pré-carga, aumentado o volume sistólico e dessa forma mantendo o débito cardíaco, tendo perfusão tecidual (suporte sanguíneo) - Nome disso é homeostase orgânica. 
Conduta Clínica da fluidoterapia: 
1. Avaliação do Paciente
- Histórico: quanto tempo animal está desidratado, com vômito (presença ou não de sangue), se é um paciente idoso ou jovem, se há doenças concomitantes e etc.
- Queixa principal
- Exame físico - parâmetros observados para dizer se o animal está desidratado:
Turgor cutâneo
Mucosas: seca, congesta (pode ser desidratação), umidade 
Posição do globo ocular: Observar a 3ª pálpebra, pois em casos de desidratação ela fica mais proeminente, vai para fora, principalmente em gato
FC: animal desidratado vai diminuir o volume sistêmico, diminui o DC e a FC aumenta (cães aumentam a FC porque fazem taquicardia compensatória à hipotensão - ativam os baroreceptores carotídeos e vai diminuir a atividade vagal aumentando a frequencia cardíaca. Já em gatos isso não acontece, ele ativa os baroreceptores carotídeos e aórticos simultaneamente, então a via simpatica e parassimpática acontecem juntas, com isso não há essa taquicardia compensatória, gato hipotenso vai estar normocardico.
TPC
Temperatura periférica: extremidades frias animal está desidratada
Pulso: pulso fino, se palpa e não sente femural esse animal está hipotenso.
- Exames laboratoriais: No hemograma o que pode sugerir uma desidratação é hemoconcentração, avalia através das proteínas e o hematócrito, ver se tem policitemia e hiperproteínemia. Na bioquímica, observar os níveis de creatinina, que é principal enzima que sobe na desidratação devido a hemoconcentração, se há diminuição do volume o rim que é baseado na fluido trabalha menos e não excreta (órgão que precisa de líquido). Sempre que o animal está hipotenso o rim não vai ser oxigenado por falta de bombeamento sanguíneo para órgãos periféricos. PROVA
OBS.: O antiinflamatório aumenta os níveis de creatinina porque é de metabolização e eliminação renal, aumentando os níveis também.
Classificação quanto a desidratação:
Varia de 5 a 15 a porcentagem de desidratação. Menor que 5 (muito suave): não é detectável, esse paciente provavelmente não tem nem alteração laboratorial. 5-6 (suave): comum nas hemoparasitoses, parasitoses intestinais (Giardia) ou gato com doença intestinal inflamatória que vomita de vez em quando. Animal está sempre desidratado mas não é capaz de prejudicar o bem estar dele. 6-8 (moderada): Tem repercussão laboratorial, paciente que está com vomito a 3 dias, nao come, alteração de globo ocular, turgor diminuído. 10-12 (severa): desidratação crônica, dificilmente pega um filhote com essa % porque ele vai ter choque antes de chegar nisso, porque 75% do organismo dele é água, então as perdas são mais significativas. 12-15 (choque): hemorragia aguda, traumatismo, atropelamento, animal exposto ao sol o dia inteiro sem água, queimaduras que aumenta a creatinina por desidratação.
2. Vias de Administração
Enteral
Intravenosa: via mais rápida
Subcutânea: Excelente alternativa para desidratações crônicas. Em casos agudos, em que o animal está em choque, não é muito indicada pois é uma via de lenta absorção, ela não consegue repor a fluido no tempo suficiente para retirar esse animal do choque. Em DRC, pacientes em primeiros estágios de desidratação.
Intraóssea: em neonatos tem efeito similar a IV. Em animal adulto é difícil.
Intraperitoneal: mais usada em neonato, mas não tem tanta absorção quanto a intraóssea.
3. Escolha do Fluido: PROVA
- Condição do paciente
- Exames laboratoriais. 
Cristalóides (repor volume): Em casos de aumento do Ht e ALB. Hematócrito e albumina alta é sugestivo de hemoconcentração, logo precisa repor volume, quando pensa em volume pensa em cristalóides. Pode utilizar ringer lactato, ringer simples, soro simples, etc.
Colóides: Em casos de Ht normal e baixa de albumina, provavelmente é um animal com deficiência nutricional ou com alguma patologia. Se administrar somente cristalóides, a albumina é responsável por prender o líquido dentro do vaso, como ela está baixa não vai segurar o líquido, extravasando e levando a edema pulmonar, efusão pleural e outros. Nesse caso prioriza a fluido de macromoléculas.
Hemoderivados: Em casos de Ht baixo e baixa de albumina, isso significa perda de sangue total, não adianta ficar administrandofluido, tem que dar sangue.
4. Tipos de Fluídos:
Isotônicos: São soluções cristalóides de solutos com osmolaridade similar ao plasma sanguíneo. Serve para reposição de liquido para animais desidratados. São soros cristalóides (micromoléculas), destas soluções (ringer lactato, soro fisiológico, ringer simples) apenas 20-25% permanecem dentro do espaço intravascular após 1h de sua administração, o resto vai extravasar. 
Indicações:
Reposições volêmicas; 
Choque traumático/hemorrágico: para manter a homeostase até chegar o sangue, é um ganha tempo. Se tiver choque com hipotensão sem hemorragia, essa fluido será suficiente porque vai oferecer volume, vai fazer a bomba funcionar e manter a homeostase.
Correções de distúrbios hidroeletrolíticos: animal com diarreia crônica os níveis de K caem, precisa repor e pode utilizar o ringer lactato que é rico em potássio.
Manutenção da euvolemia.
OBS.: Ringer lactato é o mais isotônico de todos. É o mais indicado, tem o ph mais similar ao plasma sanguíneo do que o soro fisiológico. Não deve ser utilizado em alguns casos:
- Em hepatopatas não é muito usado ringer lactato, pois eles não conseguem metabolizar bem, então deve-se utilizar soro fisiológico ou ringer simples (tem lactato também, porem em menor porcentagem). É mais indicado o soro fisiológico.
- Em transfusão sanguínea não deve usar ringer lactato porque ele reage com o sangue, usa soro fisiológico.
- Gato obstruído com K alto, evita ringer lactato porque é rico em K.
Hipertônicos: Soluções cristaloides de solutos com maior osmolaridade do que a do plasma. São cristalóides que aumentam a homeostase. Como são micromoléculas saem com facilidade do vaso, porém eles aumentam a PA pelo aumento da osmolaridade da célula, quando administra uma solução hipertônica. 
Osmolaridade é do meio que tem mais pro meio que tem menos, quando aumenta a [] de Na vai aumentar a [] dentro da célula aumentando a pressão oncótica.
Doses de NaCl 7,5% entre 4-7 mL/kg para cães e 2-4 mL/kg para gatos. NaCl 7,5% é a principal solução hipertônica usada - chamada de salgadão. Seus efeitos persistem por cerca de 30-60 minutos apenas, mas não pode fazer em animais desidratados (contraindicado). Se o animal chegou em choque, com pressão baixa mas é por desidratação, não deve fazer o salgadão antes de fazer o cristalóide, tem que hidratar o animal primeiro, porque se der sal antes vai secar o animal. É contraindicado em animais desidratados, utilizar somente após hidratar com algum isotônico (cristalóides). 
É usado em casos de hipotensões persistentes pós hidratação (hidrata com isotônico e mesmo assim o animal continua hipotenso, ai usa esse tipo de fluido.
OBS.: Normalmente usa solução hipertônica associada ao colóide, porque potencializa seus efeitos.
Como fazer a solução -> Não vende ampola de NaCl 7,5% tem que diluir a ampola de 20%. Pega 3 mL da ampola de 20% e diluir em soro fisiológico de 0,9% até 10mL (7mL de SF + 3 mL NaCl 20%), com isso fica com [] 7,5% e a partir dai faz o cálculo de 4-7 mL/kg
Indicações:
Alcançar um maior efeito cardiovascular com menores volumes (aumenta pressão mais rápido com quantidade de volume menor)
Levar líquidos do compartimento intersticial para o intravascular.
Como “solução” rápida e com pouco volume em casos de choque hipovolêmico hemorrágico: conseguindo o sangue tem que transfundir, porque não dura pra sempre.
Hipotônicos: Glicose 5%. Usado em casos que há perda somente de água (animais que ficam muito tempo expostos no sol com hipertermia sem água, etc). Soluções com osmolaridade menor que o plasma ou que se comportem desta maneira. 
Exemplo: Glicose 5% possui osmolaridade similar ao plasma, porém quando a glicose é metabolizada resta apenas água pura no organismo do animal.
Indicações:
Casos de hipernatremia (aumento do Na por conta de desidratação)
Condições onde há perda apenas de água (estresse térmico)
Reposição: 0,5 g/kg/hora – Cuidado para não sobrecarregar o rim e pode dar até glicosúria
Colóides: São macromoléculas. Mais utilizado é o Voluven, pode durar até 4 horas dentro do vaso. São soluções contendo macromoléculas que ficam retidas no compartimento intravascular.
* Não são indicados para hipotensão no choque por sepse (infecção generalizado causada por patógeno) ou por SIRS (quando não tem um patógeno associado causando hipotensão e choque). No caso de piometra tem sepse.
- SIRS /SEPSE -> Edema. Tem que agir direto na contratibilidade do vaso, quem age direto nos vasos são os vasopressores.
- Dextranos e gelatina
- Voluven e Plasmin 
Indicações: 
Difícil administrar fluido suficiente rapidamente.
Cristaloides não estão sendo efetivos isoladamente.
Há necessidade de aumentar a perfusão tecidual e o transporte de O2.
Suspeita de redução da pressão oncótica do plasma (Proteínas totais < 3,5 g/dL e/ou Albumina < 1,5 g/dL).
Transfusão com Sangue Total: em casos de hemorragias tem que administrar sangue!
Volume total = [peso X Fator X (
Ht
 desejado – 
Ht
 receptor)] / 
Ht
 desejado
Fator: Cão = 90 e Gato = 70
Gato só tem 3 tipos sanguíneos: A, B e AB. A maioria dos gatos do Brasil são tipo A, que tem reação transfusional baixa, possuem menor chance de hemólise e de hemoaglutinação. Então ele vai reagir mas a reação é fraca. O tipo B (15% do Brasil), tem reação transfusional forte de hemólise e hemoaglutinação. E o gato AB (5%), se fizer transfusão de outro tipo sanguíneo o animal morre, podendo receber apenas de AB. O gato precisa de teste de compatibilidade desde da primeira transfusão, porque ele faz Acs contra outro tipo sanguíneo. Os testes (prova maior e prova menor) são rápidos, na prova maior vai observar se aglutinou ou não (segundos), já a prova menor demora mais (1 hora).
O cão possui 7 tipos sanguíneos com vários subtipos. A maioria das reações são fracas o que permite fazer uma transfusão sem teste de compatibilidade na 1ª transfusão. Na 2ª transfusão tem que fazer o teste, porque o sistema imune adquire memória. Em doenças que podem alterar a coagulabilidade (Von Willebran, anemia hemolita, DRC, hiperadreno e outros) esses animais podem desenvolver hemólise naturalmnete, então preconisa-se que sempre faça o teste de compatibilidade. 
Caso: Repor desidratação de cão de 2 anos com parvo, diarréia hemorrágica e vômitos a 5 dias 
PROVA Desafio Volêmico: 
Usado para animal em choque. É estar desafiando o sistema circulatório desse animal a responsividade à fluidoterapia. É um volume pré-definido administrado por curto período de tempo, visando corrigir a instabilidade cardiovascular. Não pode ser feito mais do que 3 vezes nos cães e 2 vezes nos gatos. Não pode fazer em cardiopatas porque pode ocorrer edema pulmonar, e nem em animais com hipoproteinemia porque não vai ter quem segurar o cristalóide dentro do vaso, com isso faz edema/efusão pleural por albumina baixa
- Taxa de choque: corresponde a um volume circulante de sangue. 
10-20 ml/kg/15 min - Cães
6-10 ml/kg/15 min - Gatos
Depois que faz isso como vai saber que o animal respondeu ao desafio volêmico? Se a PA aumentar e a coloração da mucosa melhorar, é porque a bomba de infusão funcionou e aumentou o volume, significa que ele não estava com anemia, estava somente hipotenso. Quando de volume repôs a volemia. Se quando fizer a fluido, subir um, pouco mas o animal continua hipocorado provavelmente ele tem associado um quadro de hemorragia (hematócrito).
OBS.: O que é o choque? É uma inadequação entre a oferta e a demanda de oxigênio. Se tiver deficiência na demanda de oxigenio não tem perfusão, e com isso não tem pressão e nem DC. Choque é aquele animal que não tem contração cardíaca e PA, já está entrando em falência da manutenção da volemia sistêmica. PA, temperatura e FC baixa, pode ocorrer em caso de desidratação (parvovirose), atropelamento com hemorragia, estresse térmico e outros - esse animal está hipotenso, tem que fazer fluido e ver se responde.
Reposição Volêmica de Urgência: Aferir a PA e fazer o 1º desafiovolêmico em 15 minutos. Após esse bolus deve aferir a PA novamente, se melhorou deve somente monitorar o paciente, se não melhorou volta a fazer o bolus (refazer tudo). Se não melhorar tem que ir para outras alternativas, pode associar a hipertônica ou colóide (colóide é no máx 20 mL/kg/dia). Se as alterações de PA continuarem persistentes vai pensar em vassopressor:
- Dopamina -> ação gonotrópica e ionotrópica dependendo da dose. Dose 5-15 mg/kg/min. Vai agir aumentando a FC e PA. Quando ela não responde pode usar o próximo fármaco. (Dose 5-7,5 -> inotrópica; >7,5 -> gonotrópica). 
- Norepinefrina -> vasopressor direto, vai aumentar a PA aumentando a resistencia vascular, age direto no vaso sanguíneo. Se a PA não subir o prognóstico é reservado. Em casos de sepse vai usar direto a norepinefrina, nesse caso também tem que entrar com antibioticoterapia. 
OBS.: Colóides já quase não são mais tão utilizados na rotina, pois está associado com distúrbios de insuficiência renal. Só usa como associação de emergência mesmo, pra segurar a PA até chegar bolsa de sangue. Não usa na internação em paciente renal com albumina baixa, porque vai dar insuficiência e piorar a condição do rim e tem hora que esse líquido vai sair também. (Não cai na prova).
Cálculo de Fluidoterapia Diária: É para reposição de fluido em animal internado que teve perda hídrica através de vômito, diarréia e outros. Não é usado para choque, somente para manutenção em 24 horas.
1) Deve determinar a manutenção diária (MD): Peso corporal (kg) X 50
2) Determinar as perdas hídricas contínuas (PHC): Peso corporal (kg) X PHC (variável das perdas hídricas)
- Vomito: 40 ml/kg/dia (se tem histórico de vômito classifica como perda hídrica contínua de 40mL/kg, perdeu isso).
- Diarréia: 50 ml/kg/dia
- Ambos: 60 ml/kg/dia
3) Determinar a reposição da desidratação (RD): Peso corporal (kg) x % de desidratação x 10 
4) Cálculo final: VT = MD + PHC + RD = ml/dia
Exemplo: Animal de 10kg com desidratação de 10%, e relato de vômito. Qual fluido escolher para esse paciente? Cristalóide (Isotônico - ringer com lactato, que mais se assemelha com o plasma do sangue).
MD: 10 kg x 50 = 500 
PHC: 10 kg x 40 = 400
RD: 10 kg x 10% x 10 = 1000
VT = 500 + 400 + 1000 = 1900 mL/dia (24 horas). MACRO gotas (1 mL - 20 gotas - minuto). 
1900 ----- 24 horas 79 mL ---------- 60 min 1 mL ------ ----20 gotas 
x---------- 1 hora x ---------------- 1 min 1,31 mL ------ x
x = 79 mL/hora x= 1,31 mL/min x= 26 gotas/min 
OBS.: Esse cálculo via diminuindo com os dias de internação porque vai hidratando.
Hipocalemia (K)
Causas: Alcaloses metabólica, vômitos, diarréia, hiporexia, nefropatias, cushing
Sintomas: Fraqueza muscular, letargia, taquiarritimias 
Tratamento: fornecer o potássio, pode ser feito através do ringer lactato quando as perdas são baixas (25 ml/kg/hora), mas se as perdas forem significativas tem que fazer em bolus. Adição de 6 ml de KCL 19,1% em 1L de RL = 20 mEq/L (Maximo : 25ml/kg/h). ADMINISTRAR DEVAGAR O K PARA NÃO MATAR O ANIMAL.
Hiponatremia
Causas: Doenças endócrinas, vômito, diarréia, efusões, peritonites, hipoadrenocorticismo, adm de diuréticos, mas é mais comum na insuficiência renal crônica ou na cardiopatia.
Tratamento: feito com a infusão de NaCl/RL. Na maioria das vezes com o soro fisiológico consegue repor pequenas perdas, mas se essas perdas forem muito significativas tem que calcular a %. 
Hipercalemia
Causas: pensa em doenças graves, um gato obstruído com K alto pode fazer parada cardíaca (cardiotóxico). Acidose metabólica, Insuficiencia adrenal, hemólise, rabdomiólsie, insuficiência renal aguda, sendo a principal causa obstrução urinária.
Sintomas: principal alteração é no eletro (ECG), com aumento de amplitude e largura da onda T, forma tenda; Pode levar a fibrilação ventricular ou assistolia
Tratamento: fluido com soro fisiológico para diminuir o K do sangue. Animal com hipercalemia a primeira coisa é fornecer insulina na dose de 1U/kg, porque a insulina vai fazer com que o K saia da célula. Em caso de cardiotoxicidade, tem indicação de fazer gluconato de cálcio 10% que vai agir diretamente nas forças de [] tirando o K da célula (é o antagonista do K no coração, age nos mesmos receptores, porém só tem indicação em caso de cardiotoxicidade, se rodar o eletro e o animal já ter arritmia). Nos gatos obstruídos não adianta fazer isso tudo se não desobstruir o gato, algumas vezes só desobstruir resolve.
- Restabelecimento do fluxo urinário e adm de fluidos
- Bicarbonato de sódio 1 a 2 mEq/Kg IV durante 5 a 15 minutos
- Insulina regular 1U/kg + 2 gramas de glicose/unidade de insula em “bolus”
- Gluconato de cálcio 10%: Antagoniza os efeitos do potássio no coração. 
OBS.: K é um eletrólito instável, sobe e desce com facilidade, mesmo no gato obstruído depois que diminui o K tem que observar porque faz efeito rebote.