fraturas proximais do fêmur (transtrocantéricas, do colo)

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TIPOS DE TRAUMA:
Alta energia: em ossos previamente saudáveis
Baixa energia: em ossos poróticos, doentes
Por estresse: pequenos traumas repetitivos
Forças de angulação produzem fraturas transversas ou fraturas oblíquas; forças de torção causam as fraturas espirais; forças de tração, por intermédio de um tendão inserido no osso, podem ocasionar as fraturas por avulsão (principais exemplos: patela, maléolos, epicôndilo medial do úmero); e forças compressivas provocam fraturas de compressão (fraturas impactadas). Este último tipo é característico do osso esponjoso, como por exemplo as fraturas compressivas do corpo. 
Podem ser classificadas ainda: 
Quanto ao traço: simples, em cunha e complexa, 
Quanto ao acometimento articular: intra ou extra-articular,
Quanto à lesão de partes moles associada: aberta ou fechada. 
As fraturas simples apresentam traço único com apenas dois fragmentos ósseos; fraturas em cunha apresentam pelo menos um terceiro fragmento (fragmento em cunha) porém com contato entre os dois fragmentos principais, e a fratura complexa é a fratura em que não há contato entre os dois fragmentos principais (importante diferenciar do conceito de fratura cominutiva que por definição é a fratura multifragmentada: a fratura segmentar é um exemplo de fratura complexa não há contato entre os dois fragmentos principais mas não é cominutiva há um fragmento ósseo único (segmento ósseo) interposto entre os dois fragmentos principais. Fraturas extra-articulares: o traço da fratura não acomete a articulação e intra-articular o traço da fratura atinge a articulação; esta última exige redução (correção do desvio da fratura) perfeita pois a consolidação da fratura com degrau articular levará ao desgaste da articulação - artrose. Fraturas em galho verde são fraturas incompletas (afetam apenas uma cortical) que só acometem o esqueleto imaturo -periósteo é mais espesso.
As fraturas também podem ser simples (dois fragmentos fraturários), cominutivas (3 ou mais fragmentos) ou segmentares (duas linhas de fratura, separando o fragmento intermediário do fragmento proximal e distal). Podem ser completas (separação total dos fragmentos) ou incompletas (separação parcial). Exemplos de fraturas incompletas são 
( 1 ) as fraturas lineares (ou fissuras), quando o traço de fratura se estende apenas por uma parte do osso, 
(2) as "fraturas em galho verde", comuns em crianças pequenas, quando uma força angulatória produz uma falha no lado convexo da curva e apenas uma angulação no lado côncavo da fratura, tal como ocorre quando rompemos um galho verde de uma árvore jovem, 
(3) algumas fraturas impactadas metafisárias, quando há uma ruptura da fina camada de osso cortical que rodeia o osso esponjoso metafisário, também mais comuns em criança. 
As fraturas completas podem ser não desviadas, quando os fragmentos mantêm o alinhamento, ou desviadas, quando há um desalinhamento desses fragmentos, necessitando redução da fratura. As fraturas desviadas podem ser: anguladas, cavalgadas, rodadas, com desvio lateral, com diástase (aumento da distância entre os fragmentos). 
As fraturas ainda podem ser fechadas (sem comunicação com 0 meio externo) ou expostas, também chamadas de abertas (comunicando-se com o meio externo). As fraturas expostas são as fraturas com maior índice de complicação, especialmente a infecção óssea (osteomielite). Quanto à porção do osso acometida, as fraturas podem ser diafisárias, metafisárias, epifisárias e ainda intra-articulares. As fraturas intra-articulares comprometem a cartilagem articular epifisária e merecem maior atenção, exigindo redução perfeita (anatômica), pois consolidam mal (dependem do reparo da cartilagem articular, um tecido não vascularizado) e tem como consequência futura a osteoartrose ou a perda da função articular. Por isso, as fraturas cominutivas intra-articulares quase sempre necessitam de abordagem cirúrgica, com redução aberta e fixação interna. 
A fratura patológica é aquela que ocorre em um osso enfraquecido por uma patologia prévia (ex.: osteoporose, mieloma múltiplo). Estas fraturas podem ocorrer após pequenos traumas, muitas vezes nem lembrados pelo paciente. A fratura por estresse, ou fratura por fadiga, é aquela que ocorre, não por um trauma agudo, mas por pequenos traumas repetidos. Um osso descondicionado, quando submetido a tensões não costumeiras, pode ' 'ceder" , determinando geralmente fraturas incompletas (fissuras), embora dolorosas. São mais comuns em pacientes jovens que, despreparados, participam de intensas atividades esportivas, como longas marchas, corridas etc. Os exemplos mais clássicos são a fratura dos metatarsos (segundo, terceiro ou quarto), chamada "fratura do marchador", e a fratura da tíbia e fibula (em corredores). A fratura pode ocorrer nas primeiras 3-4 semanas de intensa atividade fisica.
Consolidação das fraturas 
O osso é um tecido com um enorme potencial de reparo. Após um período de 4-8 meses o osso fraturado se reconstitui sem deixar cicatriz, contanto que fatores essenciais estejam presentes, tais como uma boa vascularização dos fragmentos e a manutenção da estabilidade da fratura (evitar o movimento acentuado entre os fragmentos). A consolidação das fraturas pode ser primária ou secundária. O segundo tipo é o mais comumente observado. São três as etapas do processo: 
Fase precoce (hematoma fraturário): No momento em que ocorre a lesão, pequeninos vasos do osso fraturado e de seu envoltório (periósteo) rompem e sangram, provocando a formação de um hematoma entre e ao redor das bordas dos fragmentos fraturários. Este hematoma coagula e serve de estímulo para iniciar o processo de consolidação, sendo invadido por pequenos vasos (angiogênese), trazendo consigo células mesenquimais pluripotentes do tecido conjuntivo, originárias do periósteo ou dos tecidos moles circunjacentes.
Fase do Calo fraturário mole: Dentro das primeiras 2 semanas, começa a se formar um tecido que se interpõe aos fragmentos e circunda suas bordas, dando a forma de um abaulamento no ponto de fratura do osso (calo). Este calo é viscoso e funciona como uma verdadeira "cola" para o osso. Nesta fase, o calo é composto por tecido fibrocartilaginoso, trazendo alguma resistência e estabilidade à fratura, mas ainda não aparecendo na radiografia, pois não é tecido ósseo. 
Fase do Calo fraturário duro (Calo ósseo): Após as duas primeiras semanas, as células mesenquimais começam a gerar osteoblastos que então começam a produzir tecido ósseo com uma velocidade absurda. Este tecido começa a ser formado num local um pouco distante do traço de fratura, aparecendo na radiografia como uma reação periosteal. Em seguida, começa a preencher todo o foco de fratura, neste momento aparecendo no RX como um verdadeiro calo ósseo, bem visualizado ao se completar 6 semanas, mas ainda podemos perceber um tênue traço de fratura. Neste momento, a fratura já está clinicamente estável (consolidação clínica), quando o ortopedista cuidadosamente provoca forças tensionais sem resultar em movimento entre os fragmentos fraturários e nem dor por parte do paciente. Ao longo das próximas semanas ou meses, o calo ósseo vai se tornando cada vez mais consistente, à medida que o tecido ósseo primitivo (osso imaturo) inicialmente depositado é convertido em tecido ósseo maduro (osso lamelar). Este processo se completa após 4-8 meses, sendo mais rápido nas crianças; no RX não se observa mais traço de fratura (consolidação radiológica). Ao longo dos próximos meses, o calo ósseo vai se remodelando, com reabsorção do excesso, até que o osso volte ao seu formato original.
A consolidação do tipo primária ocorre quando existe perfeita aposição entre os fragmentos fraturários e estabilidade absoluta por osteossíntese por placa e parafuso (cirurgia estabilizadora de fratura). Neste tipo, o tecido ósseo "novo" é formado diretamente a partir do próprio osso fraturado e do endósteo. 
Na consolidação secundária (mais comum) antes de formar osso há formação de tecido fibrocartilaginoso intermediário.Isso ocorre quando a estabilidade é relativa, oferecida pela maior parte dos tratamentos: gesso, fixador externo, haste intramedular, fios.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
O paciente geralmente chega com história de trauma, dor e impotência funcional (não consegue utilizar o membro ou a articulação fraturada). As circunstâncias do trauma devem ser detalhadamente avaliadas na anamnese, pois certos mecanismos de trauma relacionam-se a determinadas fraturas (exemplo: um indivíduo que caiu de uma grande altura sobre os pés frequentemente tem fratura de calcâneo ou fratura do pilão tibial). 
Ao exame clínico, a dor é exacerbada pela palpação no foco de fratura e pela angulação dos fragmentos fraturários. Nota-se também tumefação local e, por vezes, equimoses e crepitação (sentimento tátil do atrito entre as extremidades ósseas fraturadas). Nas fraturas desviadas, a deformidade pode ser nítida e, no caso da fratura rotacional, o exame fisico é melhor que o exame radiográfico para se perceber o desvio. Certas deformidades orientam quanto ao tipo de fratura (ex. : rotação externa do membro inferior nas fraturas transtrocantéricas ou de colo de fimur). por outro lado, algumas fraturas não desviadas possuem exame clínico inocente, sendo diagnosticadas apenas pelo exame de imagem. O médico nunca deve esquecer de avaliar o pulso periférico e a presença ou sinais de isquemia distal (dor, palidez, redução da temperatura), pois algumas fraturas desviadas podem lesar gravemente uma artéria circunvizinha, o que traz caráter emergencial para o caso (cirurgia imediata)
ABORDAGEM INICIAL 
ABCDE. 
A abordagem às fraturas e luxações começa na letra "E" (exposition). De qualquer forma, os cuidados com a fratura já devem começar no transporte ao hospital, quando a equipe de resgate deve providenciar talas de imobilização provisória.
Fraturas expostas ou com lesão vascular grave, seguir sem demora para o centro cirúrgico, após um pronto exame radiográfico. 
No restante dos casos, um exame clínico minucioso está indicado, seguido pelo exame radiológico .com radiografia em, no mínimo, duas incidências perpendiculares entre si, como AP e perfil, para que se possa programar com calma a melhor estratégia terapêutica. 
TRATAMENTO DEFINITIVO 
Os objetivos principais do tratamento definitivo das fraturas são quatro:
Alívio da dor,
Obter e manter uma posição satisfatória dos fragmentos fraturários, ou seja, reduzir a fratura, 
Manter a redução, com imobilização gessada, com órtese ou fixação cirúrgica
Restaurar a função máxima do osso ou articulação envolvidos. Redução da fratura As fraturas desviadas (ou deslocadas) devem ser a princípio reduzidas!
Redução de fraturas 
É ato de realinhar os fragmentos fraturários pois sem um alinhamento mínimo, isto trará problemas para a consolidação (instabilidade), para a função musculoesquelética e até mesmo estéticos. Algumas fraturas, como as diafisárias, aceitam discreto grau de desvio após a redução; contudo, as fraturas articulares precisam de uma redução perfeita ou quase perfeita, sem a qual graves problemas funcionais e ou estéticos podem sobrevir.
Como reduzir uma fratura? Dependendo das características da fratura, o ortopedista pode indicar uma redução fechada (incruenta) ou uma redução aberta (cruenta ou cirúrgica). A redução fechada, por sua vez, pode ser executada por manipulação (manobras de redução) ou feita por tração contínua. A tração serve para "vencer" de forma progressiva a tensão muscular que dificulta ou impossibilita o realinhamento. Redução fechada por manipulação: método comum do tratamento das fraturas desviadas. 
ÓRTESE X PRÓTESE
Prótese: dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Podendo ser:
Interna ou Implantada (Ex: prótese articular, prótese não convencional para substituição de tumor, coração artificial, válvula cardíaca, ligamento artificial, etc);
Externa ou não implantada (Ex: prótese para membro);
Implantada total ou parcial por ato cirúrgico ou percutâneo (Ex: implante dentário, pele artificial);
Estética, quando mantém apenas a forma e a estética (Ex: prótese ocular, prótese mamária, cosmética de nariz).
Órtese: dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Podendo ser:
Interna ou implantada: (Ex: material de sutura e de síntese, material de ósteossíntese, instrumental para estabilização e fusão de coluna, marca-passo implantado, bomba de infusão implantada, etc)
Externa ou não implantada (Ex: bengalas, muletas, coletes, colares cervicais, aparelhos gessados, tutores, andadores, aparelhos auditivos, óculos, lentes de contato, aparelhos ortodônticos, etc)
Implantada total ou parcial por ato cirúrgico ou percutâneo (Ex: fixadores externos, stents, drenos, etc).
A artroplastia total do quadril é quando tanto o componente femoral quando o componente acetabular são inseridos.
A artroplastia parcial é quando o componente femoral é inserido no canal femoral, mas o componete acetabular não é inserido no leito acetabular. Pode ser unipolar e bipolar. Na artroplastia parcial bipolar, conecta-se a cabeça femoral de metal ao componente femoral e esta articula diretamente ao acetábulo. Na artroplastia parcial unipolar o componente femoral e a cabeça femoral são um único componente.
COMPLICAÇÕES DA FRATURA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TEP 
A combinação de lesão venosa profunda pela própria fratura, associada à estase venosa, decorrente da imobilização, é perfeita para desencadear a formação de um trombo nas veias profundas, especialmente no território iliofemoral, poplíteo e pélvico. As fraturas de pelve, fêmur e joelho são importantes fatores de risco. A trombose venosa profunda (TV P) pode ser assintomática ou sintomática (edema, aumento da temperatura, dor à palpação mus- cular, empastamento de panturrilha). Mesmo nos casos assintomáticos, um fragmento do trombo pode se deslocar e causar tromboem- bolismo pulmonar, uma patologia que será mais bem avaliada no módulo de "Pneumolo- gia" do Medcurso. A heparina profilática, de preferência a heparina de baixo peso molecular, (Ex:enoxiheparina nadroparina)
FRATURAS PROXIMAIS DO FÊMUR
Podemos dividir as fraturas do fêmur em proximais (fraturas do quadril), diafisárias (fraturas do fêmur propriamente ditas) e distais (pertencentes ao grupo das fraturas do joelho). Aquelas ditas proximais têm como principais representantes a fratura do colo femoral, a Intertrocanteriana (transtrocanteriana) e a subtrocanteriana. As fraturas distais ocorrem num quadrado imaginário ("quadrado epifisário"), que tangencia a bor da inferior da epífise distal e incluem as fraturas supracondilianas, condilianas e intercondilianas. Estas fraturas serão abordadas no item "Fraturas do Joelho". As fraturas diafisárias ocorrem no corpo do têmur entre as proximais e distais. Via de regra, as fraturas femorais são de in- dicação cirúrgica, devido aos melhores resul- tados obtidos! Neste momento, abordaremos as fraturas proximais (fraturas do quadril) e diafisárias.
FRATURA DO COLO FEMORAL (intracapsular) 
Esta fratura predomina nos idosos e no sexo feminino, tendo como principal fator predisponente a osteoporose. O mecanismo mais comum é a queda da própria altura (trauma de baixa energia). O número de casos vem aumentando devido especialmente ao aumento da expectativa de vida. Esta fratura possui ainda uma mortalidade relativamente alta (25%), pelos problemas inerentes ao idoso acamado (pneumonia, TEP, escara de decúbito, etc.)
Esta fratura intracapsular possui dois problemas importantes, que fazem desta fratura uma situação suscetível a complicações e falhas terapêuticas: 
A cabeça e o colo do fêmur recebem o peso do corpo de forma angulada, trazendo instabilidade ao foco de fratura (tendência ao desvio dos fragmentos), 
A cabeça femoral possui vascularização precária, pelas pequenas artérias retinacularesanteriores e posteriores (ver capítulo "Ortopedia Pediátrica"), com uma discreta contribuição da artéria do ligamento redondo.Estes vasos são facilmente lesados durante o trauma, predispondo a necrose avascular da cabeça femoral. 
Além disso, o hematoma intracapsular que se forma tem efeito compressivo sobre esses vasos, contribuindo para a isquemia. 
Tanto a instabilidade quanto a isquemia/necrose avascular contribuem o risco da pseudoartrose (não-consolidação da fratura).
A suspeita clínica aparece quando nos deparamos com uma senhora idosa, com história recente de queda e dor no quadril e na coxa. Nos casos de fratura desviada, geralmente o paciente não consegue deambular e nem apoiar o peso do corpo sobre o lado comprometido, por causa da dor. 
O exame físico revela rotação externa e encurtamento do membro, além de impotência funcional do quadril. As radiografias em AP e perfil confirmam o diagnóstico nas fraturas desviadas.
Nas fraturas sem desvio, a clínica não é tão exuberante e o paciente pode conseguir sustentar peso e deambular, embora mancando (claudicação). A radiografia simples pode ser negativa ou inconclusiva nesses casos, havendo então a necessidade de um outro exame de imagem com maior sensibilidade (TC, RNM, cintilografia óssea). Assim, no paciente idoso com história de queda e dor no quadril, claudicação e radiografias normais, devem ser solicitados outros exames (Ex. : Ressonância) para afastar a possibilidade de fratura do colo do fémur. 
O prognóstico e o tratamento dependem da idade e do grau de desvio (deslocamento) da fratura. A classificação de Garden é a mais aplicada, sendo o prognóstico pior quanto maior o grau:
Garden l: impactada (incompleta), onde as trabéculas do colo inferior ainda estão intactas. Geralmente apresenta abdução devido à impactação abduzida
Garden II: completa, sem desvio.
Garden III: fratura completa com desvio parcial (em varo, ou seja, com redução do ângulo colo diafisário, que normalmente está em torno de 130º). correndo freqüentemente encurtamento; rotação externa da perna permanece intacta.
Garden IV: desvio (deslocamento) total. 
Tratamento 
O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser encarado como emergência ortopédica nas fraturas desviadas (deslocadas) em pacientes jovens e ativos (≤65 anos), executado de preferência dentro das primeiras 12h, para reduzir o risco de complicações, especialmente a necrose avascular. Mesmo nas fraturas Garden I e II, embora a terapia conservadora seja uma alternativa (para pacientes com risco cirúrgico proibitivo), a chance de evoluir para desvio é grande, além da necessidade de períodos prolongados de restrição ao leito, o que pode trazer uma série de complicações. Existem três opções de tratamento definitivo para as fraturas de colo de fémur: 
fixação interna,
endoprótese do tipo hemiartroplastia (unipolar ou bipolar),
endoprótese do tipo artroplastia total. 
Os pacientes com fraturas não desviadas (Garden I ou II) devem ser tratados com fixação interna, realizada pela inserção de três parafusos canulados através do colo femoral por via percutânea (sem a necessidade de acesso ao foco de fratura). Após a fixação interna, a carga é permitida após 4-6 semanas. 
O tratamento das fraturas deslocadas (Garden III ou IV) depende da faixa etária... Em pacientes com menos de 60-70 anos e ativos a preferencia é pela redução fechada + fixação externa. A protése não é uma boa escolha pois os pacientes provavelmente viverão tempo sufi- ciente para que a prótese comece a trazer problemas (15-20 anos)... Em pacientes com mais de 65 anos, geralmente sedentários ou menos ativos, a endoprótese é o procedimento de escolha, pelos resultados bem mais favoráveis (menor risco de necrose avascular e pseudo-artrose) quando comparados aos da fixação interna (a não ser nos acamados). Esta estratégia também é obrigatória nos casos de complicação do tipo necrose avascular, artropatia prévia de quadril ou pseudoartrose. Endoprótese de quadril: 
Nos idosos, pela menor atividade fisica, a falha de prótese (ex.: lesão acetabular ou deslocamento) é menos provável do que em jovens. A hemiartroplastia pode ser do tipo unipolar (sem articulação própria) ou bipolar .com articulação própria). A segunda possui menor risco de falha, sendo indicada em pacientes entre 65- 75 anos ou 75 anos ativos. A primeira é reservada para pacientes 75 anos, pouco ativos. A artroplastia total de quadril (substituição da cabeça e colo femorais e do acetábulo por duas próteses articuladas). Esta opção serve para os casos de pacientes com artropatia prévia de quadril.
A CLASSIFICAÇÃO DE PAUWELS divide as fraturas do colo do fêmur em 3 tipos, dependendo da angulação do traço da fratura com uma linha horizontal. 
O tipo I tem angulação de até 30º com a linha horizontal, 
O tipo II, de 30 a 50º,
O tipo III, mais de 50º
Quanto mais horizontal a fratura, menos instável, porque quando submetida às forças fisiológicas há mais força de compressão do que de cisalhamento. Nas fraturas mais verticais, predomina a força de cisalhamento e, portanto, mais instabilidade. 
A CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN leva em consideração o desvio e a relação das trabéculas de compressão primária com as do acetábulo, na radiografia em AP. 
A Garden I apresenta um traço incompleto na região subcapital, mantendo a cortical medial íntegra. As trabéculas ficam em valgo em relação às trabéculas do acetábulo.
A Garden II é uma fratura completa sem desvio. 
A Garden III é uma fratura completa com desvio parcial do colo, em que a cabeça do fêmur mantém contato com o colo. A cabeça roda em varo e extensão. 
A Garden IV tem desvio total da fratura, com perda de contato entre a cabeça e o colo, fazendo com que a cabeça rode para sua posição original com o alinhamento entre as trabéculas da cabeça e o acetábulo.
A classificação de Garden é a mais utilizada na fratura do colo do fêmur, mas precisa ser usada com cuidado porque avalia somente a imagem no AP e tem baixa concordância inter e intraobservador. Basicamente a fratura do colo do fêmur pode ser dividida em 2 grupos: sem desvio e com desvio. 
As fraturas sem desvio apresentam baixo risco de falha da consolidação e de necrose avascular da cabeça do fêmur, por maior preservação do suprimento vascular da cabeça. Qualquer desvio, por menor que seja, já coloca a fratura no grupo com desvio. Quanto maior o desvio, maior o dano vascular e maior o risco, tanto de falha de consolidação quanto de necrose. 
TRATAMENTO CONSERVADOR O
Tratamento conservador da fratura do colo do fêmur é raramente indicado, pois mesmo nas fraturas sem desvio há o risco de desvio da fratura. A comparação do tratamento conservador das fraturas sem desvio com o tratamento cirúrgico mostrou que o resultado funcional do paciente é melhor com a operação
Fratura do colo do fêmur sem desvio: Na maioria das fraturas sem desvio está indicada a fixação interna. Dentre as várias opções de osteossíntese, as 2 mais usadas são o parafuso canulado e o DHS com placa curta. No pós-operatório, o paciente é estimulado a deambular com carga parcial no limite tolerável. As taxas de falha e necrose são baixas nesse grupo, e a recuperação funcional é boa. 
Fratura do colo do fêmur com desvio: Nas fraturas do colo com desvio ainda existe controvérsia em relação ao melhor método de tratamento, redução e fixação ou artroplastia. A osteossíntese tem a vantagem de ser mais rápida, ter menor perda sanguínea e menor risco de óbito. A artroplastia tem menor taxa de revisão e não há necrose da cabeça e falha na consolidação. Em relação ao alívio da dor e à recuperação funcional, há semelhança entre a osteossíntese e artroplastia. A artroplastia tem maiores taxa de infecção, perda sanguínea e tempo cirúrgico. Por essas vantagens e pelo fato de a artroplastia ter uma sobrevida média de não mais do que 12 a 15 anos, a opção em pacientes jovens é da redução e fixação. A idade de corte para considerar um paciente jovem ou velho depende da sobrevida média da população a ser tratada. Emnosso meio, no momento consideramos 70 anos como a idade-corte para a decisão do tratamento a ser instituído. Evidentemente, deve-se levar em consideração a idade biológica do paciente, e não apenas a idade cronológica. A faixa mais difícil de decidir é entre 65 e 75 anos de idade, pois abaixo de 65 anos, salvo alguma exceção, está indicada fixação e após 75 anos, artroplastia. Entre 65 e 75 anos de idade, devem-se avaliar a condição sistêmica, a presença de comorbidades e condições de mobilidade e a atividade do paciente para poder tomar a melhor decisão.
REDUÇÃO E FIXAÇÃO
Na mesa comum, a manobra clássica de redução é a de Leadbetter, cuja sequência é a que segue: flexão, tração, adução, rotação medial, abdução e extensão. Na mesa de tração, a manobra usada é a de Witman, que consiste em tração, abdução e rotação medial. Não há nenhum método que, sozinho, seja suficiente e confiável para avaliar a qualidade da redução. Por isso se sugere a utilização da combinação de vários métodos: índice de Garden, linhas de Lowell e posição cabeça-colo.
O índice de Garden mede o ângulo formado entre as trabéculas de compressão primária e a cortical medial da diáfise após a redução. No AP deve ser de 160 a 180º, e no P, de 180º. 
Linha de Lowell, que deve formar um “S” uniforme e sem interrupções entre as linhas da cortical da cabeça e do colo, na incidência AP e P
A relação colo-cabeça é uma forma de avaliar a posição da cabeça em relação ao colo. O ideal é a redução anatômica, mas é aceitável se o fragmento do colo estiver sobre o fragmento do colo, na redução chamada gancho de chapéu. É inaceitável a redução com o fragmento da cabeça sob o do colo. O limite de tentativas para obter a redução fechada são 2 repetições da manobra de redução. Ficar tentando sucessivas vezes pode aumentar a fragmentação do colo. Se a boa redução não for conseguida, deve-se fazer a redução aberta.
As complicações mais frequentes são a falha da fixação, a não união e a necrose avascular 
Hemiartroplastia A hemiartroplastia está indicada em pacientes idosos (> 75 anos), com más condições sistêmicas, com doenças que retardem a consolidação, osteoporose grave e baixa demanda funcional. Com o uso da hemiartroplastia não há preocupação com falha da consolidação ou necrose avascular, mas há preocupação com soltura da prótese, erosão acetabular, luxação e infecção
Artroplastia total do quadril A artroplastia total está indicada na fratura do colo do fêmur em pacientes com mais de 70 anos, com boas condições de saúde, ativos e com expectativa de vida superior a 10 anos, sem deficiência cognitiva. Também está indicada nas fraturas do colo em pacientes portadores de osteoporose grave ou com doenças prévias no quadril, como artrite reumatoide e doença de Paget 
FRATURA INTERTROCANTERICA (Transtrocanteriana)
Tal como a fratura de colo do fêmur, a fratura intertrocantérica é bem mais comum em idosos do sexo feminino, e se relaciona à osteoporose, tendo a mesma incidência. O mecanismo principal é o mesmo: queda da própria altura. A fratura intertrocanteriana é uma fratura extracapsular , o que torna o risco de necrose avascular praticamente inexistente!! Diferentemente das fraturas do colo, as intertrocantéricas possuem alto poder de consolidação, devido à rica vascularização metafisária. Diante deste fato, durante muito tempo o tratamento conservador era indicado, com tração contínua e imobilização... Entretanto, devido à alta incidência de complicações clínicas da imobilização em decúbito, atualmente estas fraturas são abordadas cirurgicamente, permitindo a mobilização precoce do membro. 
O quadro clínico é muito parecido com o da fratura do colo do fêmur: dor no quadril, agravada pela sustentação do peso e pelo movimento. O encurtamento do membro e a rotação externa do quadril são mais pronunciados que na fratura do colo femoral, devido ao padrão extracapsular da fratura (a cápsula não contém o desvio). Por ser extracapsular, o hematoma e o edema de partes moles pode levar ao aumento do volume do quadril ou região proximal do fêmur, facilmente percebido ao exame. Equimoses são frequentes no exame clínico. A radiografia em AP e perfil confirmam o diagnóstico 
A fratura intertrocanteriana possui diversos métodos de classificação prognóstica, sendo as mais usadas a de Tronzo, Evans e a da AO/ASIF. 
Evans:
AIguns simplificam a classificação de Evans em dois grupos: 
(1) estável
(2) instável, sendo esta última referente às fraturas cominutivas (3 ou mais fragmentos). 
Classificação de Evans:
A classificação de Evans e Jensen leva em consideração a direção da fratura e a possibilidade de obter e manter a redução após a manipulação. Enfatiza a importância do restabelecimento do contato da cortical posteromedial. 
Tipo I é a fratura simples em 2 partes, sendo IA sem desvio e IB com desvio, e ambas são consideradas estáveis.
Tipo II são as que apresentam 3 partes, sendo IIA a com envolvimento do grande trocânter e IIB do pequeno trocânter. Ambas têm o potencial de serem instáveis; a IIA pela produção de diástase medial após a redução, e a IIB pela falha da cortical posteromedial. 
Tipo III é a fratura em 4 partes. 
Tipo IA: Fratura sem desvio, 2 fragmentos
Tipo IB: Fratura com desvio e 2 fragmentos
Tipo IIA: Fratura em 3 fragmentos sem apoio postero-lateral devido ao deslocamento do trocanter maior
Tipo IIB: Fratura em 3 fragmentos sem batente medial, devido a deslocamento do trocanter menor
Tipo III: Obliquidade reversa
Tratamento A cirurgia é a terapia de escolha, devendo ser feita idealmente nas primeiras 48 horas. Se possível, é feita a redução fechada (sempre no centro cirúrgico); caso necessário, a redução será aberta. A fixação interna costuma ser feita com placa lateral e parafuso deslizante. Nas fraturas instáveis, existe o risco da consolidação viciosa em varo ("fêmur para dentro"), pela falha do dispositivo metálico... Outros tipos de placa (ex.: Medoft) e outros dispositivos de fixação têm sido utilizados por alguns ortopedistas para melhor fixar as fraturas instáveis. Os cuidados pós-operatórios e os cuidados quanto à deambulação e sustentação do peso são os mesmos descritos para a fratura do colo femoral.
Classificação de tronzo
Tipo I: Estável Sem desvio Traço simples
Tipo II: Sem desvio ou discretamente desviada, estável. Parede posterior intacta. Trocânter menor pode ou não estar fraturado
Tipo III: Grande fragmento do pequeno trocânter. Parede posterior cominuída. Esporão do calcar desviado para o interior do canal
Tipo III variante: Traço vertical no grande trocanter que se desloca do fragmento distal
Tipo IV: Cominutiva, afastamento dos 2 principais fragmentos Parede posterior cominuída. Fragmento do colo desviado para fora ou medial à diáfise
Tipo V: Obliquidade reversa
Classificação As 2 classificações mais utilizadas são a de Evans e Jensen e a da AO/OTA. 
Na classificação AO/OTA, 
31: A região proximal do fêmur
A: A região trocantérica
B: O colo do fêmur
C: A cabeça do fêmur
As fraturas trocantéricas (31-A) são divididas em outros 3 subgrupos. 
fraturas são consideradas instáveis
O tipo 31- A1 é a fratura simples em 2 partes, sem fragmentação do grande ou pequeno trocânter e são estáveis após redução e fixação. 
O tipo 31-A2 representa as fraturas multifragmentadas, com a linha de fratura iniciando em qualquer ponto do grande trocânter e que se estende até mais de um ponto na cortical medial, formando um 3o fragmento que inclui o pequeno trocânter. 
O tipo 31-A3 representa as fraturas de traço reverso e são consideradas instáveis
O mais importante é diferenciar a fratura transtrocantérica em 3 grandes grupos: a fratura estável, a instável e a de traço reverso, porque essa característica influencia o tratamento a ser realizado. 
A fratura estável apresenta um traço simples na região medial
A fratura instável tem fragmentação da porção posteromedial (calcar).
TRATAMENTO CONSERVADOR 
O tratamento conservador só está indicado em situações excepcionais,por apresentar resultados ruins, pois a consolidação ocorre com encurtamento e rotação lateral. Está indicado em pacientes com muitas comorbidades, especialmente se não estabilizadas, não deambuladores, com demência grave ou em estado terminal. 
Na excepcionalidade da indicação do tratamento não cirúrgico, deve-se ter em mente que será impossível ter uma boa redução da fratura. Por isso não está indicada a manutenção de tração cutânea ou esquelética. É realizada analgesia e, tão logo o paciente melhorar, deve retornar a casa, para reduzir o risco de adquirir infecção pulmonar ou escaras. O paciente deve ser mantido sem carga por 4 a 6 semanas, mas pode ser transferido com cuidado para cadeira de rodas. Estando consolidada a fratura, pode-se autorizar o início da carga. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O objetivo do tratamento cirúrgico é obter redução funcional (correção de comprimento, eixos e rotação), fixada de maneira adequada, que permita a deambulação precoce. 
Momento de operar:
Pacientes sem comorbidades que estejam estáveis podem ser operados nas primeiras 24 horas. 
Pacientes mais velhos, com várias comorbidades ou não estabilizados: estabilizar o estado clínico nas primeiras 48 horas e depois programar a cirurgia.
Recomenda-se não retardar o procedimento mais do que 4 ou 5 dias, porque isso também aumenta a mortalidade.
Enquanto aguarda a cirurgia o membro acometido é posicionado da maneira mais confortável possível e é dada a analgesia necessária. Com isso evitam-se algumas complicações comuns após o uso da tração cutânea em pacientes idosos, como escara do calcâneo e alterações circulatórias.
Fatores que influenciam no resultado: fixação. Existem fatores que independem e outros que dependem do cirurgião. Os fatores que independem do cirurgião são grau de fragilidade óssea e padrão da fratura; e os fatores nos quais o cirurgião pode influenciar são a redução da fratura, a escolha do implante e seu posicionamento. Dentre todos esses fatores, há uma hierarquização na importância a produção da falha da osteossíntese. 
O fator que tem maior importância na prevenção da falha é a redução, isto é, uma boa redução evita falha da fixação. 
O 2º fator é o correto posicionamento do implante. Isto é, a fratura precisa ser bem reduzida e o implante, bem posicionado. 
Por isso, como 3º fator vem a osteoporose, que influencia a correta posição do implante.
Em seguida, vem a característica da fratura, estável ou instável e, por último, o tipo de implante, extra ou intramedular. 
REDUÇÃO 
Não importa se a cirurgia é feita em mesa comum ou mesa de tração, o importante é garantir a boa redução. Geralmente a manobra a ser realizada é uma leve tração longitudinal, pequena abdução e rotação medial do membro. O que se busca é a correção do ângulo cervicodiafisário, que deve estar anatômico. Para isso utiliza-se como padrão o ângulo medido no lado contralateral, que geralmente será próximo de 130º. 
Nunca se deve aceitar uma posição em varo do colo, pois dessa maneira será impossível conseguir uma boa posição do implante e, com isso, aumenta-se a chance de falha. A redução em valgo é aceitável16.
É importante também lembrar que a redução deve ser avaliada nos 2 planos. É muito comum apenas a avaliação no AP, negligenciando-se o perfil. Nessa incidência, o ângulo cervicodiafisário também deve ser corrigido, devendo ser de 180º. Outro parâmetro importante é o controle da cortical medial. No controle AP, deve-se ver a restituição da linha que representa o calcar. 
A presença de diástase ou translação está associada com maior taxa de falha. Cuidado na redução de fratura na qual o fragmento proximal é longo na sua porção medial, indo muitas vezes mais distal que o pequeno trocânter. 
Nessas fraturas, muitas vezes são necessárias a rotação externa (e não interna) e, em algumas situações, a redução aberta. 
As fraturas estáveis apresentam traço simples do lado medial e as instáveis, fragmentação medial, especialmente da região do calcar. As fraturas estáveis, por apresentarem apoio medial após a fixação, mostram menos falhas, menos impacção secundária e medialização. As fraturas instáveis podem apresentar 2 quadros após a redução cirúrgica: um em que se consegue a correção do ângulo cervicodiafisário e da linha do calcar, e outro em que há falha medial. A primeira situação representa um quadro melhor, pois há estabilização após a manobra de redução. Entretanto, como a fratura inicial é instável, a expectativa é de uma impacção secundária maior e maior medialização. 
CONDUTA DO GRUPO DE TRAUMA FRATURAS TROCANTÉRICAS ESTÁVEIS 
Nas fraturas estáveis estão indicadas a redução fechada e a fixação com DHS 
Nas fraturas com fragmentação posteromedial, portanto instáveis, mas que se consegue uma redução estável, isto é, restauração do ângulo cervicodiafisário e restauração da linha da cortical medial, também está indicada a fixação com DHS. Não há necessidade de redução e fixação do fragmento posteromedial, que contém o pequeno trocânter. 
Fraturas instáveis de risco 
Denominam-se fraturas instáveis de alto risco aquelas em que a possibilidade de falha ou de mau resultado é alta. Considera-se fratura instável de alto risco as fraturas trocantéricas com grande fragmento posteromedial, as com fragmentação importante do grande trocânter ou as com fratura da parede lateral. Para avaliar o tamanho da falha posteromedial, deve-se ver na radiografia AP a quantidade de cortical que se desvia junto ao pequeno trocânter. Quanto mais cortical junto, maior será a falha. Outra maneira é avaliar diretamente a falha na radiografia em P. Nos casos de grande falha medial, acredita-se que o uso da haste intramedular cefalodiafisária possa trazer menor taxa de complicação e melhor recuperação do paciente. Haste também é inserida com o paciente em mesa de tração. Nesse caso, deve-se evitar abdução do quadril para facilitar a entrada da haste, mas, ao mesmo tempo, deve-se ter cuidado para não deixar a redução em varo. Os cuidados com a redução são exatamente os mesmos com o DHS. Na presença do grande fragmento medial, a haste impedirá o colapso excessivo e resistirá melhor ao varo, mas permitirá a impacção secundária da fratura. 
Nas fraturas com grande fragmentação do grande trocânter associada à fragmentação posteromedial, o uso do DHS pode levar ao colapso excessivo do colo, com grande medialização e encurtamento do membro. A fratura vai colapsar até encontrar um ponto de resistência. O primeiro ponto de resistência seria o pequeno trocânter, e o segundo, o grande. Na presença de fragmentação de ambos, há alto risco de impacção excessiva. Com o uso da haste intramedular cefalodiafisária, que funciona como uma barreira no centro do canal, a impacção será menor. Isso facilita a reabilitação e produz menos encurtamento e menos medialização.
A fratura da parede lateral é diferente da fratura com traço reverso. A primeira apresenta o traço principal começando no grande trocânter e terminando na região do pequeno trocânter do lado medial, mas também apresenta um traço extra na parede lateral, formando um outro fragmento. O problema com essa fratura é que, se for fixada com DHS e ocorrer a impacção secundária, não haverá parede lateral para impedir ou parar a compressão, o que pode levar à medialização excessiva. Da mesma maneira o uso da haste intramedular impede a excessiva impacção; por isso, em casos como esses, essa indicação parece ser mais segura. 
Fratura com traço reverso não se usa DHS nesse tipo de fratura porque a direção da força de cisalhamento é mais ou menos a mesma da do parafuso no tubo da placa, possibilitando a impactação excessiva e a falha da fixação. Nesse tipo de fratura, a haste intramedular cefalodiafisária está indicada, pois apresenta vantagem sobre a placa. A principal diferença está na menor taxa de quebra de implante com o uso da haste intramedular. A redução nem sempre é fácil nesse tipo de fratura, que se assemelha à fratura subtrocantérica. Se, uma vez submetida à tração na mesa ortopédica,houver redução da fratura, procede-se à fixação. Mas se não for possível, deve-se partir para manipulação direta da fratura, que deve começar de maneira percutânea e partir para aberta se necessário. Não se deve aceitar má redução por conta de uma incisão menor. 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
São necessários todos os cuidados com a parte clínica do paciente e também com a ferida cirúrgica. A carga parcial deve ser liberada o mais precocemente possível. Não há necessidade de tentar regular a carga para 15% do peso corpóreo, pois o paciente, se orientado a pisar quanto suportar, fará seu autocontrole. Foi comprovado que pacientes com fraturas estáveis colocam mais carga que os pacientes com fraturas instáveis e que, conforme passa o tempo, a carga aumenta. Nesses pacientes também se recomenda a tromboprofilaxia com o uso de heparina de baixo peso molecular ou antagonista da vitamina K (INR alvo de 2,5), por um período não inferior a 10 dias 27. 
COMPLICAÇÕES 
As complicações mais frequentes são a perda da redução em varo e a rotação posterior da cabeça, com o implante rasgando o frágil osso da cabeça. Outra complicação possível é o colapso excessivo, que acontece por impacção não controlada do colo. É mais comum nas fraturas instáveis com fragmentação do grande trocânter e quando há fratura associada da parede lateral, especialmente quando fixada com DHS. Também acontece após a fixação da fratura com traço reverso com DHS. O consequente encurtamento e a medialização excessiva levam a um mau resultado funcional. A infecção pós-operatória é mais comum em pacientes diabéticos e com infecção urinária
FRATURA SUBTROCANTERICA
É a menos comum das fraturas proximais do fêmur (3-5% dos casos) e a Sua ocorrência deve levar à suspeita de uma fratura patológica (sobre um osso com doença prévia). Por definição, o traço de fratura localiza-se entre a linha intertrocantérica e 5cm abaixo, onde se localiza o istmo da diáfise femoral. O quadro clínico é semelhante ao da fratura intertrocantérica e o diagnóstico é obtido pela radiografia nas projeções AP e perfil. Utiliza-se a classificação de Russel-Taylor para orientar a terapia: 
No tipo I, o traço fraturário não se estende para o trocânter maior, 
No tipo II, tal extensão ocorre. 
Tratamento O tratamento é cirúrgico: redução fechada (centro cirúrgico) seguida de fixação interna. Na fratura Grau l, utiliza-se uma haste intramedular bloqueada e na fratura Grau II, prefere-se uma placa com parafuso em ângulo fixo As recomendações pós-operatórias são semelhantes às descritas anteriormente.