7_-_Diabetes_I

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DIABETES MELLITUS
Definição
É uma síndrome de etiologia múltipla , decorrente da deficiência na secreção de insulina e/ ou resistência periférica a ação da insulina sendo caracterizado por hiperglicemia crônica associado a distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.
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PREVALÊNCIA DO DIABETES
Varia de 5 a 10% da população nos diversos países.
No Brasil estima-se que haja 5 milhões de diabéticos ( 7,6%), dos quais metade desconhece a doença.
A prevalência mundial do diabetes tipo 2 tem tido um crescimento em proporções epidêmicas, relacionado a “epidemia” de obesidade nos últimos 20 anos , do envelhecimento da população e do prolongamento das vidas dos diabéticos
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DIABETES MELLITUS
Alto número de pessoas afetadas
Associa-se a complicações crônicas ( microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia periférica) levando a incapacitações e mortalidade prematura
Altos custos com o tratamento da doença e de sua complicações.
Problema de saúde pública:
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CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES 
Associação Americana de Diabetes ( ADA) - 1997
Baseia-se na etiologia do diabetes mellitus , e não na sua forma de tratamento.
Foi criado a da terminologia Diabetes idiopático
Inclui quatro classes clínicas :
Diabetes tipo1
Diabetes tipo 2
Outros tipos específicos de diabetes
Diabetes gestacional 
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DIABETES TIPO 1
Responde por 10 a 20 % dos casos de diabetes 
É caracterizado por deficiência absoluta da produção de insulina, decorrente na maioria dos casos, da destruição auto- imune das células  
Predomina em crianças, adolescentes e adultos jovens
Tendência a cetose
Necessita obrigatoriamente de insulina como tratamento
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ETIOLOGIA DO DIABETES TIPO 1
AUTO-IMUNE:
Forma rápida: crianças e adolescentes
Forma lenta : adultos / ( LADA = Latent Autoimmune Diabetes Melitus in Adults )
IDIOPÁTICA 
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ETIOPATOGENIA DO DM TIPO 1
Antígenos – DR3,DR4,DQB10302/DQB10201 
Proteção - HLA DQ B1 0602
Cromossomos 6p21 (Classe I ): 40%
Cromossomos 11p15 (Classe II): gene da insulina ( 10%)
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SINDROMES POLIGLANDULARES AUTO-IMUNES
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DIABETES TIPO 1
LADA - Latent Autoimune Diabetes in Adults
Falência lenta e progressiva das células 
Fenótipo inicial semelhante ao DM2
( 5-20% pac. inicialmente diagnosticados como DM2 )
Auto - anticorpos (+), especialmente o anti – GAD
Progressão geralmente em 3 anos ( Ate 12 anos)
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QUADRO CLÍNICO
Forma rápida
Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Fraqueza
Desidratação
DIABETES TIPO 1:
Náuseas, vômitos, irritação, sonolência e dor abdominal: Suspeita de cetoacidose
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QUADRO CLÍNICO
Forma lenta
Quadro clínico insidioso: ( DM tipo 2/ LADA = Latent Autoimmune Diabetes Mellitus in Adults) 
Secreção residual de insulina
Sintomas inespecíficos:
Tonturas, astenia, câimbras vulvovaginite de repetição, disfunção erétil e outros.
No diabetes tipo 2 , 50% dos pacientes desconhece ter a doença.
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NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
( ADA )
Glicemia de jejum  126 mg/dl
 ou
Glicemia ao acaso  200 mg/dl, com sintomas clássicos
 ou
Valor de 2h da glicemia  200 mg/dl durante um teste oral de tolerância a glicose (TOTG)
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CATEGORIAS DE TOLERANCIA À GLICOSE 
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OUTROS EXAMES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA ( HbA1c) e FRUTOSAMINA
Sua maior utilidade está na avaliação do controle glicemico nos últimos dois a três meses e dez a quinze dias respectivamente
GLICOSÚRIA
DOSAGEM DO PEPTÍDEO C
ANTICORPOS CONTRA CÉLULA 
Antiilhotas ( ICA); Antiinsulina (IAA) e contra descarboxilase do ácido glutâmico ( ANTI-GAD)
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TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Educação
Mudança no estilo de vida:
 Suspensão do fumo
 Aumento da atividade física
 Dieta
Tratamento medicamentoso 
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TRATAMENTO DO DM TIPO 1 :INSULINOTERAPIA
Considerações sobre a insulina
Quanto a origem, são classificadas em :
Animais: Bovina, suína e mista
Humanas: Semi- sintética e por técnica de engenharia genética ( DNA recombinante)
Análogos
Pureza : < 50 ppm, < 10 ppm e < 1 ppm
Tempo de ação : Ultra- rápida, rápida, intermediária, lenta e ultra- lenta
Local de aplicação : Via subcutânea, endovenosa , muscular e vias alternativas.
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Insulinoterapia
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 
·       As insulinas de depósito ( NPH, LENTA E ULTRA – LENTA) somente podem ser administradas por via subcutânea ( SC)
·       A insulina regular pode ser administrada por via subcutânea ( SC), intramuscular (IM) ou endovenosa ( EV) e através da    BOMBA DE INSULINA
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Insulinoterapia
·   Quando a insulina é aplicada por via subcutânea existem peculariedades que podem alterar a sua biodisponibilidade:
 
1.    LOCAL DA INJEÇÃO: A velocidade de absorção varia com o local da injeção na seguinte ordem decrescente: abdômen  região deltóide  coxa  nádega.
2.    Velocidade de absorção: Acelerada com o aumento do fluxo sangüíneo no local de aplicação.
3.    Profundidade da injeção: A insulina injetada abaixo da pele tem absorção + rápida que na gordura subcutânea.
 
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INSULINA HUMANA
Obtido por tecnologia DNA recombinante ou por modificação da insulina porcina
Absorção mais rápida em relação a bovina ou suína
 Duração de ação algo menor
A passagem da insulina animal para humana não melhorou significativamente o controle metabólico
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ANÁLOGOS DA INSULINA
São moléculas que diferem da insulina humana na seqüência de aminoácidos
INSULINA LISPRO: ( HUMALOG/1996)
Inversão na seqüência de aminoácidos prolina e lisina nas posições 28 e 29 da cadeias beta
Início e pico de ação mais rápidos com duração mais curta.  hipoglicemia e melhora da HPP. 
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PERFIL MÉDIO DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS 
* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association
Análogos de insulina
O perfil médio de ação das diversas insulinas é apresentado nesta tabela.
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Farmacodinâmica das insulinas
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REGIMES INSULÍNICOS
Dose inicial
Inicial: insulina NPH/ – 0,2 – 0,5 ui/kg/dia
Puberdade: até 1,5 ui/kg/dia
Período de lua de mel: < 5ui/kg/dia
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Terapia insulínica - DM 1
 ATUAL
- Tratamento convencional
- Basal – Bolus
- Múltiplas picadas
- Bomba de infusão de insulina 
 FUTURO
 Implante ( Pâncreas artificial )
 Transplante ( Pâncreas , ilhotas e células tronco )
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DCCT
Tratamento convencional
(1 ou 2 aplicações diárias)
X
Tratamento intensivo
( Múltiplas picadas ou bomba )
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ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
Aplicação única diária – NPH
Duas aplicações diárias – (2/3 manhã + 1/3 a noite)
Manhã: 2/3 dose total – ( 2/3 NPH+ 1/3 R)
Noite : 1/3 dose total – ( 1/2 NPH + ½ R)	 
Insulinoterapia Convencional
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INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Três injeções ao dia :
Dose manhã: ( 2/3 total) – 2/3 N + 1/3 R
Dose noturna ( 1/3 total) – ½ R antes jantar e ½ R antes ceia 
Múltiplas doses
Três injeções de insulina R ou lispro (Antes das refeições = 50 à 75 % dose ) + duas doses de insulina UL ou NPH antes café e jantar ( 25 a 50 % dose total ) 
Bomba de infusão contínua (40 % ritmo basal + 60 % pré prandiais)
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Esquema convencional 
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INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Glargina + Análogos ( I Ultra – Rápida )
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INSULINOTERAPIA INTENSIVA
RESULTADOS DO DCCT
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Diabetes Control and Complication Trial – DCCT
Insulinoterapia intensiva
 
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Importância do controle intensivo da glicemia
DCCT – Regime intensivo X Convencional
 76 % Risco de retinopatia
54% Progressão da retinopatia
47% de retinopatia proliferativa
54% de macroproteinuria
60% de neuropatia
DCCT N Engl. J. Med 329 977-986, 1993
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REGIME REAL X REGIME IDEAL
Leva em consideração a idade, nível sócio-econômico , grau de conhecimento sobre a doença , nível intelectual e disponibilidade emocional.
Regime Ideal
Regime Real
Perfil insulinemico próximo ao normal, com secreção basal de insulina contínua, associado a picos de insulina após alimentação 
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INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Contra-indicações
Antecedentes de doença arterial coronariana ou cérebro vascular 
História de eventos hipoglicemicos graves recorrentes ou hipoglicemia protraída 
Presença de complicações crônicas já instaladas e avançadas 
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Tratamento intensivo no DM tipo 1
  Risco de doença cardiovascular em 42%
  Risco de IAM fatal, AVC e morte por DCV em 57 %.
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Efeitos colaterais da terapia insulínica intensiva
Hipoglicemia
Ganho ponderal
Aumento no custo do tratamento
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COMO ATINGIR A META DE CONTROLE GLICÊMICO COM MENOR RISCO DE HIPOGLICEMIA ? 
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Terapia Fisiológica com insulina
Esquema Basal x Bolus
Mimetiza a secreção fisiológica de insulina
Basal - 50 % da dose total de insulina
Bolus prandial – 10a 20% da dose total diária de insulina em cada refeição
Maior flexibilidade em relação ao horário das refeições
Melhor qualidade de vida
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Farmacodinâmica das insulinas
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Insulinização Basal x Bolus
INSULINA BASAL
Glargina em 1 administração diária
Levemir em 2 administrações diárias
NPH dividida em 3 doses
INSULINA PRANDIAL
Aspart ou Lispro
Aspart ou lispro
Aspart ou Lispro
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Limitações da insulina regular
Inicio de ação lento – 30 a 60 minutos após a aplicação
Horário da alimentação pouco flexível – Risco de hipoglicemia com o atraso da alimentação
Controle insuficiente da glicemia pós prandial – Pico de ação 2 a 4 horas 
Risco de hipoglicemia pós prandial tardia – Duração de 5 a 8 horas 
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Análogos de insulina Ultra – Rápida 
Lispro - Aspart 
Conveniente administração imediatamente antes das refeições
Rápido inicio da ação
Limita picos hiperglicemicos pós prandiais
Menor variabilidade na absorção
Curta duração
- reduz a hipoglicemia pós prandial tardia
- Reduz hipoglicemia noturna
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INSULINA LISPRO X REGULAR
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Insulina NPH X Glargina
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Bombas de infusão de insulina
Utilização somente de insulina ultra - rápida, que tem absorção mais segura e eficiente do que a insulina NPH e lenta.
Infusão mais fisiológica de insulina
Menos hipoglicemia
Menor requerimento de insulina
Possibilidade de programar varias doses basais
Flexibilidade de horários e rotinas
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Individualização de tratamento
Insulina prandial no DM1
Contagem de carboidratos
Uma unidade de insulina rápida ou ultra – rápida cobre 5 – 25 gramas de carboidratos
- Regra dos 500 –
- Pontapé inicial – Começar com 1 u para 15 g em adultos e 1u para 20 g em crianças
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Ajuste da dose da insulina prandial no DM1
Individualização do tratamento
Uma unidade de insulina rápida reduz – 50 mg da glicose
Regra dos 1800 ou 1700
Correção de hiperglicemia ( limite superior do alvo glicemico)
Em geral inicia –se
Crianças – 0,5 unidades p cada 50 mg dl
Púberes e adultos – 1 unidade p cada 50 mg dl
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 CAUSAS DE HIPERGLICEMIA MATINAL
  
1)     EFEITO SOMOGI: Consiste na hiperglicemia de rebote , conseqüente a liberação de hormônios contra – reguladores ( catecolaminas, glucagon,cortisol e GH), em resposta a hipoglicemia no meio da madrugada. O tratamento consiste em diminuir a dose da insulina NPH aplicada a noite, ou fornecer mais alimentos a noite.
2)  QUEDA DOS NÍVEIS CIRCULANTES DE INSULINA : Tem como tratamento um aumento na dose da insulina NPH noturna ou apenas trocar o horário de aplicação , de antes do jantar para antes da ceia.
3)  FENOMENO DO ALVORECER: (DAWN PHENOMENON) : Caracteriza-se por uma redução da sensibilidade tissular à insulina , entre 5 e 8 horas da manhã. Tem como tratamento a administração da dose da NPH antes da ceia.
 
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SOMOGI X FENÔMENO DO ALVORECER
 
DOSAR GLICEMIA ÀS 22,3 7H
 
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Complicações do tratamento
Hipoglicemia
Lipodistrofia ( hipo ou hipertrofia)
Edema insulínico
Alergia insulínica
Indução de anticorpos
Evitar correções muito rápidas da glicemia em pacientes muito mal controlados . Risco de piora da retino e neuropatia. 
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NOVAS PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS PARA O DIABETES TIPO 1
Novos Análogos de Insulina: já em uso
Insulina Glargina ( HOE – 901 ) – Análogo de insulina de longa duração
Insulina Aspart ( Ultra – rápida)
_ Insulina Apidra ( Ultra – rápida)
Insulina humana inalada – Exubera ( retirado) 
Insulina oral
Transplante de ilhotas 
Pâncreas artificial implantável
Terapia gênica
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CONTROLE AMBULATORIAL
Glicemia de jejum
Glicemias pós prandiais
Hemoglobina glicada
Perfil metabólico ( Perfil lipídico, uréia, creatinina)
Pressão arterial
Inspeção dos membros inferiores
Avaliação do peso ( IMC)
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DIABETES E MORBIDADE
Primeira causa de cegueira adquirida
Primeira causa de ingresso a programas de diálise no Primeiro Mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na América Latina
Importante determinante de amputações de membros inferiores
Entre os principais fatores de risco cardiovascular 
Estas são algumas das principais complicações crônicas do DM que comprometem gravemente a qualidade de vida.
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PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
EXAME OFTALMOLÓGICO
Diabetes tipo 1: O rastreamento para doença ocular inicia-se com 3 a 5 anos do diagnóstico
Diabetes tipo 2: O rastreamento deve ser iniciado no momento do diagnóstico.
 MICROALBUMINÚRIA
Deve iniciar-se com 5 anos do diagnóstico para o diabetes tipo 1 e no momento do diagnóstico para o diabetes tipo 2. 
INSPEÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES
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CONCLUSÕES
Apesar dos avanços na terapêutica do diabetes, o controle glicemico e a prevenção das complicações crônicas ainda não são satisfatórios.
O controle estrito da glicemia jejum, hemoglobina glicada e da hiperglicemia pós- prandial são fundamentais na prevenção das complicações crônicas microvasculares. 
 No futuro próximo, a terapia gênica e a biologia molecular representarão uma nova arma como arsenal terapêutico. 
Dra. Esther Cytrynbaum Young