Aldost_Prim_rio2008

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ALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
ALDOSTERONA
 Ações Fisiológicas
Reguladora do volume extracelular 
Determinante do metabolismo do potássio
Atua no TCD e coletor (glândulas salivares, sudoríparas e células epiteliais do TGI)
Reabsorção ativa de Na+ 
Difusão de K+ dos túbulos para o lúmen
Excreção de H+ devido a sua carga eletroquímica
ALDOSTERONA
 Mecanismos de Controle 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Potássio 
  K estimula diretamente a secreção de Aldosterona (A)
 ACTH
Hormônios perdedores de sal
 peptídeo natriurético atrial e dopamina inibem secreção de aldosterona,particularmente em resposta a angiotensina II
Sódio (íon Na+) 
ALDOSTERONA
 
Renina
Sintetizada e armazenada em cels granulares denominadas justaglomerulares, do aparelho justaglomerular do nefron renal, que é constituído
 por arteríolas aferentes e eferentes da mácula densa.
ALDOSTERONA
 Fatores que controlam a secreção de Renina
1- Receptor vascular renal:localiza-se na arteríola aferente e funciona como um receptor extensor, a menor distensão levando a uma liberação de renina e vice-versa.
2- Mácula densa: contém um receptor sensível a alteração na taxa de aporte de sódio ou cloro ao túbulo distal. Diminuição do aporte distal leva à estimulação da secreção de renina e vice-versa.
ALDOSTERONA
 
Fatores que controlam a secreção de Renina
3- Sistema Nervoso Simpático: acarretam a estimulação da secreção de renina enquanto a denervação renal leva à supressão da secreção de renina. A noradrenalina estimula a secreção de renina por uma ação direta sobre as cels justaglomerulares.
4- Angiotensina: a angiotensina II inibe a secreção de renina através da ação direta do peptídeo sobre as células justaglomerulares, constituindo um mecanismo de feed-back negativo. 
ALDOSTERONA
 
Fatores que controlam a secreção de Renina
5- Alterações Farmacológicas da Renina: a liberação de renina é estimulada por vasodilatadores, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas alfa-adrenérgicos e muitos diuréticos e anestésicos.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
ALDOSTERONE EXCESS Chapter 23 - Erik K. Alexander MD and Robert G. Dluhy MD September 15, 2004 Endotext.com
ALDOSTERONA
 
Liberação de Renina
Diminuição da PA
Posição ortostática
Depleção de sal
Estimulação beta adrenérgica (Estímulo simpático)
Hiperaldosteronismo 
 Tipos
 Hiperaldosteronismo primário
 Produção excessiva e autônoma de aldosterona pela camada glomerulosa da adrenal 
 A elevação dos níveis de aldosterona, por feedback negativo, acabam inibindo a atividade da renina plasmática (hiporreninemia) 
Hiperaldosteronismo 
 Tipos
 Hiperaldosteronismo Secundário
 Decorrente de um estímulo fisiológico à secreção de aldosterona pela adrenal 
 É caracteristicamente hiperrreninêmico
 Ex: ICC, estados de hipovolemia, de hipoproteinemia (insuficiência hepática e outros)
Hiperaldosteronismo 
 Primário
 Dados epidemiológicos
 
 Causa mais comum de Hipertensão Secundária 
 Classicamente:0,05 a 2% em hipertensos
 Clínica Mayo:4-10% em hipertensos 
 (8,5% dentre 199 hipertensos normocalêmicos) 
 Esporádico ou familial
 Predomínio no sexo feminino (2:1) 
 Idade : 30 a 50 anos
Hiperaldosteronismo 
 Primário
 
 Síndrome de CONN 
 (Jerome Conn -1955)
 Mulher de 32 anos, com HAS, alcalose hipocalêmica e excreção ↑ de aldosterona. 
 Curada após a remoção de um pequeno tumor benigno presente na córtex supra-renal esquerda
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
 
 Adenoma Produtor de Aldosterona 	 (aldosteronoma - APA)
causa mais comum de HP
geralmente são únicos (90%) 
adrenal esquerda 
resposta pobre a angiotensina II, mas exuberante ao ACTH.
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
 
 Hiperaldosteronismo Idiopático
(Hiperplasia Adrenal Bilateral)
Hiperplasia da zona glomerulosa 
2ª causa mais comum de HP
Microscopia: hiperplasia da zona glomerulosa, acompanhada de nódulos adrenocorticais 
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
 
 Hiperaldosteronismo Idiopático (HI)
(Hiperplasia Adrenal Bilateral)
Responde ao estímulo à angitensina II
Menor supressão a ARP e menor produção de aldosterona, em comparação ao APA 
tratamento é medicamentoso (espironolactona) 
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
 
Hiperplasia Adrenal Primária
Adrenal hiperplástica
Morfologicamente semelhante à encontrada no hiperaldo idiopático, funcionalmente semelhante ao APA 
Respostas hormonais às manobras fisiológicas e à espironolactona semelhantes ao APA
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
 
 Aldosteronismo Primário Familial 				 (APF)
Raro (2% ) 
Desordem hipertensiva herdada, com desregulação da secreção de aldosterona secundária à mutação genética 
Tipo 1 e 2 
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
Aldosteronismo Primário Familial Tipo 1 	(supressível pelos glicocorticóides) 
Condição rara, hipertensos jovens
Transmissão autossômica dominante
hiperplasia adrenal bilateral corrigida pela administração de dexametasona, implicando o ACTH em sua gênese. 
 
Hiperaldosteronismo 
Primário - Causas
Aldosteronismo Primário Familial Tipo 1 	
Fusão de 2 gens (CYP11B1/CYPB2): gen híbrido no cromossomo 8 
Codifica a enzima responsável pelo último passo na biossíntese do cortisol e aldosterona (11 hidroxilase/ aldosterona sintetase) 
Expressão ectópica da atividade da aldosterona na zona fasciculada, tornando a produção mineralocorticóide controlada pelo ACTH
ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL
 
COLESTEROL 17 OH COLESTEROL 
 
 17-20 hidroxilase
 Col desmolase
 (CYP 11A1) 17-20 OH COLESTEROL
 20 desmolase
 17 α-OHxilase 17-20 desmolase sulfocinase
PREGNENOLONA 17OH PREGNENOLONA DHEA DHEA-S
 3  OHS desidrogenase 3 OHS desidrogenase 3  OHSdesidrogenase (CYP21A2)
 17 hidroxilase 17-20 liase
PROGESTERONA 17 OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA TESTOSTERONA
 21  hidroxilase 21  hidroxilase 17  desidrogenase 
11DESOXICORTICOSTERONA 11 DESOXICORTISOL 19 HIDROXI 19 OH TESTOSTERONA
 (DOCA) (COMPOSTO S ) ANDROSTENEDIONA 
 
 11 hidroxilase* 11  hidroxilase 17B-HSD P450 aro 
CORTICOSTERONA CORTISOL ESTRONA (E1) ESTRADIOL (E2) 
 (COMPOSTO F) 
 18 hidroxilase* 
 11 -HSD tipo 2
18 OH-CORTICOSTERONA HIDROCORTISONA ESTRIOL (E3) 
 18 desidrogenase* 
 ALDOSTERONA 
* Aldosterona sintetase (P450 aldo)
Hiperaldosteronismo 
Primário - Causas
Aldosteronismo Primário Familial Tipo 1 
 	
clínica
 -Própria do aldosteronismo primário
 -Aneurismas intracranianos e AVC hemorrágicos são freqüentemente associados ao HAF tipo 1 
Hiperaldosteronismo 
Primário
- Causas
Aldosteronismo Primário Familial Tipo 1
ou ACTH dependente
diagnóstico
 - Supressão da aldosterona pela dexametasona (0.5 mg, a cada 6h, por 48 h, deve reduzir a aldosterona plasmática a níveis indetectáveis (< 4 ng/dl). 
 - Testes genéticos
tratamento 
 - Clínico (dexametasona ou espironolactona)
 
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
Aldosteronismo Primário Familial Tipo 2 	
Não é suprimível pelos glicocorticóides 
O gen responsável tem sido relacionado ao cromossomo 7p22, mas não foi ainda identificado.
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
Adenoma Produtor de Aldosterona
Responsivo à Angiotensina (AP-RA)
APA que responde às manobras fisiológicas como a HAI
Parcialmente autônomo
Mantém a responsividade às alterações do SRAA
Tratamento cirúrgico
 
Hiperaldosteronismo 
Primário - Subtipos
Outras causas de Aldosteronismo Primário 
	
Carcinoma da supra-renal 
Tumores não-adrenais (especialmente de ovário) secretores ectópicos de aldosterona 
 
Hiperaldosteronismo 
Primário - subtipos
		Subtipos
		Prevalência
		Localização
		Tratamento
		1. Adenoma produtor 
 de aldosterona
		55-64%
		 Unilateral 
		Cirurgia
		2.Hiperaldosteronismo idiopático
 (Hiperplasia Bilateral) 
		32-45%
		Bilateral
		 Espironolactona
		3.Hiperplasia Adrenal Primária
		1-5 %
		Unilateral
		Cirurgia
		4.Aldosteronismo do Tipo 1 (suprimível com glicocorticóides)
		1-2%
		Bilateral
		Dexametasona ou 
 Espironolactona 
		5.Adenoma produtor de aldosterona responsivo à angiotensina
		<1% 
		Unilateral
		 Cirurgia
		6.Carcinoma produtor de aldosterona
		<1%
		Unilateral
		 Cirurgia
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Quadro Clínico
Pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos 
Sintomas decorrentes da hipertensão e da hipocalemia (poliúria, arritmias cardíacas, cãibras musculares, miopatia-fraqueza muscular excessiva, parestesias, tetania e até paralisias musculares).
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Quadro Clínico
hipertensão leve a severa, predominantemente diastólica,sem edema, com hipocalemia 
Hipotensão ortostática:  significante da PA na posição ortostática (renina suprimida) 
HAS pode se associar a complicações cardiovasculares, principalmente o AVE. 
Mais de 50% dos pacientes com Hiperaldo primário podem não apresentar hipocalemia declarada
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Quadro Clínico
Queixas comuns: cefaléia frontal (secundária a hipervolemia), escotomas, zumbidos, sensação de cansaço
Ausência de edemas (hipervolemia sem edema evidente)
Cãibras, fraqueza muscular, tetania, parestesias (alcalose hipocalêmica) Exame clínico: Chvostek e Trosseau positivos (indicativos de alcalose metabólica).
Hiperaldosteronismo 
Primário-Diagnóstico
 Diagnóstico laboratorial
 
Método de triagem 
Aldosterona plasmática (AP) e atividade da renina plasmática (ARP) 
Taxa AP/ARP > 30 com concomitante AP > 20 ng/dl (sensibilidade de 90% e especificidade de 91% para aldosteronismo primário)
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Relação Aldosterona / Renina  
 diagnóstica de supressão da renina e não de hiperaldosteronismo
 Hiperaldosteronismo primário 
 suspeito apenas quando ocorrer elevação da aldosterona e relação Aldosterona/Renina > 30 
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
 Alguns casos podem cursar com testes de “screening”não alterados 

Testes complementares 
 ↓
Aldosterona urinária, Supressão da aldosterona por expansão de volume ou por uso de IECA 
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Concentração Sérica/Urinária de K
outro parâmetro de triagem para hiperaldo na população hipertensa (confiabilidade de 75 a 90%)
dosada sem uso prévio de diuréticos por, pelo menos, 3 semanas, em repouso e jejum, evitando-se estase venosa prolongada durante a coleta de sangue 
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Concentração Sérica/Urinária de K
ingerir mais de 6g (100mEq) de NaCl por dia (Restrição de sal mascara o diagnóstico) 
Excreção urinária de k elevada (>30 mEq/24H) em presença de hipocalemia (K<3,5mEq) é uma característica consistente de hiperaldosteronismo. 
 
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
 DOSAGEM DE ELETRÓLITOS, pH, RESERVA ALCALINA 
Alcalose metabólica
 ATIVIDADE DA RENINA PLASMÁTICA
 Suprimida (renina baixa), mas essa não é uma característica exclusiva desse tipo de hipertensão.
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
 ↑ TAXA DE EXCREÇÃO DE ALDOSTERONA NA URINA DE 24 HORAS 
Método clínico mais confiável para avaliar a produção 
 INTOLERÂNCIA AOS CARBOHIDRATOS 
50% dos casos
 HIPOSTENÚRIA
Hiperaldosteronismo 
Primário
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
hipertensão diastólica sem edema
hipersecreção de aldosterona não suprimida por expansão de volume 
renina suprimida 
hipocalemia com inapropriada perda de K urinário durante sobrecarga de sal 
relação aldosterona/renina elevada (>30)
alcalose metabólica 
Hiperaldosteronismo 
 Tipos
Aldosteronismo Primário & Secundário
atividade da renina plasmática (ARP) geralmente suprimida no hiperaldo primário, mas não necessariamente (30% ou mais dos pacientes com hipertensão essencial têm renina baixa) 
no secundário a ARP é elevada
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Provas dinâmicas 
MUDANÇA DE POSTURA
 	Prova: Sangue em repouso e 4 h após deambulação. 
 Normal: A variação da posição supina para a ereta aumenta renina e aldosterona.
 Adenoma: A maior liberação de renina não é observada, nem de aldosterona.
 Hiperplasia: pode levar à elevação subnormal da renina e aldosterona
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Provas dinâmicas 
DEPLEÇÃO DE VOLUME E SÓDIO INDUZIDA POR DIURÉTICO
 Excelente meio diagnóstico 
 Dá-se 80mg de furosemida V.O. ou 40mg EV, colhendo-se sangue para dosar renina e aldosterona após 3 horas. Neste período a paciente deve deambular.
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Provas dinâmicas 
DEPLEÇÃO DE VOLUME E SÓDIO INDUZIDA POR DIURÉTICO
 Normal: ↑ da renina e da aldosterona
 Hiperaldo primário: A renina não se eleva, apesar da aldosterona apresentar valor acima do normal, demonstrando que sua liberação fugiu do controle do principal sistema regulador.
Hiperaldosteronismo 
Primário 
 Diagnóstico laboratorial
Provas dinâmicas 
TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA
 Forma diagnóstica mais precisa dos raros casos de aldosteronismo por hiperplasia suprimida por glicocorticóides(HSG)
 Dexametasona - 5 mg, VO, de 6/6h, por 14 dias. 
 Na HSG há normalização do quadro clínico e laboratorial.
Hiperaldosteronismo Primário Métodos de Localização
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Métodos úteis para distinguir hiperplasia de adenoma unilateral (TC e RM)
ULTRASSONOGRAFIA
Hiperaldosteronismo Primário Métodos de Localização
Distinção pré-operatória entre adenoma e hiperplasia 
Tumores: adrenal contralateral secreta pequena quantidade de aldosterona. No lado afetado, os níveis são elevados. 
FLEBOGRAFIA
Hiperaldosteronismo Primário 
Tratamento
HIPERPLASIA BILATERAL
 Espironolactona ou amilorida (até 40mg/dia) 
Outros agentes hipertensivos, se necessário.
ADENOMA
Supra-renalectomia total do lado afetado 
Antes da cirurgia, corrigir hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica:Espironolactona (300 a 400 mg/dia). Estima a resposta pós-operatória da
hipertensão arterial.
Hiperaldosteronismo Primário 
Tratamento
CARCINOMA
Raro, geralmente volumoso e secretam aldosterona e outros esteróides adrenais. 
Tratamento: cirúrgico, se inoperável: citostáticos. 
ESPIRONOLACTONA 
bloqueador dos efeitos da aldosterona. Nos homens (ginecomastia e impotência), particularmente quando doses > 200mg/dia são usadas.
ALDOSTERONISMO SUPRIMIDO POR GLICOCORTICÓIDES (Hiperaldo Tipo1)
glicocorticóides (dexametasona é efetiva)
Por que os médicos parecem não fazer uso mais eficiente dos tratamentos comprovados para seus pacientes de alto risco? O processo envolve muitas etapas? Os programas de intervenção são muito complexos? O slide relaciona algumas intervenções que devem ser consideradas para o tratamento do paciente de alto risco.1-3
Referências bibliográficas:
1. 	British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society. 	Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. 	Heart 1998;80(suppl 2):S1–S29.
2. 	De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular 	disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other 	Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 	2003;24:1601–1610.
3. 	Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease. Circulation 1999;100: 	988-998.
Por que os médicos parecem não fazer uso mais eficiente dos tratamentos comprovados para seus pacientes de alto risco? O processo envolve muitas etapas? Os programas de intervenção são muito complexos? O slide relaciona algumas intervenções que devem ser consideradas para o tratamento do paciente de alto risco.1-3
Referências bibliográficas:
1. 	British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society. 	Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. 	Heart 1998;80(suppl 2):S1–S29.
2. 	De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular 	disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other 	Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 	2003;24:1601–1610.
3. 	Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease. Circulation 1999;100: 	988-998.
Por que os médicos parecem não fazer uso mais eficiente dos tratamentos comprovados para seus pacientes de alto risco? O processo envolve muitas etapas? Os programas de intervenção são muito complexos? O slide relaciona algumas intervenções que devem ser consideradas para o tratamento do paciente de alto risco.1-3
Referências bibliográficas:
1. 	British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society. 	Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. 	Heart 1998;80(suppl 2):S1–S29.
2. 	De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular 	disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other 	Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 	2003;24:1601–1610.
3. 	Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease. Circulation 1999;100: 	988-998.
Por que os médicos parecem não fazer uso mais eficiente dos tratamentos comprovados para seus pacientes de alto risco? O processo envolve muitas etapas? Os programas de intervenção são muito complexos? O slide relaciona algumas intervenções que devem ser consideradas para o tratamento do paciente de alto risco.1-3
Referências bibliográficas:
1. 	British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society. 	Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. 	Heart 1998;80(suppl 2):S1–S29.
2. 	De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular 	disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other 	Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 	2003;24:1601–1610.
3. 	Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease. Circulation 1999;100: 	988-998.