Resumo sobre Pós Operatório Toraco Abdominal

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Fisioterapia no Pré e Pós Operatório de Cirurgia Torácica e Abdominal.
 Fisioterapia pre operatória é mais difícil, de se procurar porém é muito importante, agora o papel do fisio, no pos operatório é essencial. No hospital tem um fisio 24h.
Temos que pensar no local e tamanho da incisão que vai definir o grau de complicação, e vamos trabalhar em cima disso.
A fisioterapia respiratória, surge a partir desses pacientes que evoluirão bem, durante o procedimento cirúrgico mais que no pos operatório, tinha complicações que evoluíam com pneumonia, derrame pleural pneumotórax, e os médicos começaram a ver que precisava ter uma pessoa, para tratar diretamente o paciente.
Pensando nisso o paciente que se submete a cirurgia, sabe que tem um risco que pode chegar a óbito. Não necessariamente precisa ter afecções pulmonares previas. O próprio procedimento cirurgico é um fator complicador tanto para aumentar a mortalidade, todos que iram se submeter a uma cirurgia sabe que tem um risco.
As cirurgias de tórax e cirurgias abdominais são feitas sobre anestesia geral e quando faz a anestesia geral precisa do anestesista para fazer o suporte ventilatório, pq deprime o centro respiratório, o individuo acaba precisando de ventilação invasiva, que gera outros riscos como maior chance de infecção maior trauma, pulmonar entrando outras questões associadas, o procedimento, é um risco a anestesia é um risco, a ventilação é um risco, e isso contribui para complicações respiratória, e complicações motoras também, então começa a pensar, em uma estratégia uma intervenção que possa prevenir ou reverter esse quadro de complicação.
Quais as principais características dessas complicações, começam a ter.
Alteração da frequência respiratória, muitas vezes ficam taquipneico ou dispneico, também, pq tem uma quadro infeccioso por causa da dor, umas das cirurgias mais doloridas é toracotomia lateral que é utilizada para transplante pulmonar, é uma das mais difíceis e doloridas, que faz ressecção de todos os arcos costais, a movimentação causa dor.
A equipe controla com analgésico, pq o paciente precisa respirar e manter a movimentação dos arcos, costais.
A incisão torácica compromete alguns músculos por exemplo, na cirurgia abdominal alta, ( do umbigo para cima) o paciente apresenta edema que pode prejudicar o diafragma que pode levar o paciente a ter uma diminuição dos volume e capacidades pulmonares, po conta da insuficiência do diafragma.
Se não tem volumes e capacidades adequadas vai reduzir a capacidade de oxigênio diminuindo a PaO2, E FAZ QUADROS DE HIPOXEMIA, sem ter lesão pulmonar ou doença pulmonar.
Aumento do shunt intrapulmonar e atelectasia (área de shunt pulmonar ele respira, tem perfusão o sangue passa, mais não ventila o alvéolo). e tem alteração na relação V/Q 
Shunt a área tem perfusão preservada mais não ventila 
Espaço morto ventila mais não perfunde.
O uso da própria ventilação, quando o paciente é intubado ele perde a proteção natural, impossibilita a movimentação da glote, o tubo fica em cima da traqueia, impedindo o reflexo de tosse. O paciente fica com dificuldade de inspirar e fica com o comprometimento respiratório.
E o ambiente hospitalar é mais propenso a ter infecção a UTI é o foco de infecção. 
Tudo isso favorece para infectar, por isso todo paciente cirúrgico precisa fazer uma avaliação pré, para não infectar, mesmo pq se estiver com infecção ativa, não vai para cirurgia, e o problema é que a maioria dos pacientes tem histórico de infecção recorrentes, geralmente os bronquioequitasios, que faz segmectomia, lobctomia, pneumectomia, pq tem quadro de acumulo de secreção e sempre infecta, vai precisar fazer a cirurgia porem no dia não pode estar ativa a infecção, tem que esta mais livre possível de infecção e secreção 
Já que o paciente está exposto, há uma série de fatores, que possibilita a complicação o papel do fisio é entrar precocemente pensando em prevenção e se o paciente adquirir qualquer complicação ai entra pensando em tratamento.
Cirurgia de tórax não é cirurgia cardíaca, a cirurgia cardíaca o próprio nome já diz é para ver a área cardíaca, e a de tórax é para ver as demais estruturas ( pulmão, pleura). 
O abdomen se divide em quadrantes, parte superior do umbigo para cima e inferior do umbigo para baixo.
Tipos de incisão em tórax.
Tipos de Incisão tem várias vias de acesso. Desde as mais fáceis até a mais complexa, que vai gerar uma maior ou menor repercussão, sobre a função pulmonar, hoje a preferencia é por introduzir ou gerar uma menor incisão que vai gerar uma menor repercussão, para o paciente, e nessa vem em primeiro Vídeo toracoscopia que nem sempre é uma cirurgia pode ser usada para realização de exame, por vídeo, pode ser utilizado para realizar uma biopsia, ate um procedimento cirúrgico. O mais utilizado é em abdômen, porem em tórax pode ser utilizado sendo que uma pinça é a câmera a outra é o guia e o outro ele realiza a cirurgia. Geralmente são três furinhos, incisões pequenas menos agressiva, menos invasiva que vão gerar o mínimo de recursão, para o paciente. Geralmente o paciente entra de manhã e sai de noite é um tratamento intervencionista.
E se descobrir que tem um tumor ou alguma outra doença ai a vídeo naõ da ai tem que utilizar outra via.
Esternotomia Mediana: é utilizada para via cardíaca tbm, é a ressecção na linha mediana do esterno, ele utiliza um afastador, um arrebatador para ver a linha mediana do tórax. Tem uma boa visualização da área cardíaca, e se for na porção superior, ele consegue visualizar a porção da traqueia que fica em cima do tórax, então é possível ter acesso a traqueia por meio da esternotomia mediana. É utilizada para alguns tumores traqueais esses pacientes tem menor limitação funcional, do membro superior, geralmente não sobre limitação do braço, o esterno não tem uma “mobilização”, qual ele é “grampeado” ele não fica se movendo e com isso cicatriza mais rápido, do que uma incisão nos arcos costais, gera Menos complicações, é uma cirurgia grade com uma incisão grade, porem tem uma boa resposta, e um menor quadro augico.
Toracotomia Anterior, é uma incisão que compromete a mobilidade da caixa torácica, um pouco mais que a Esternotomia Mediana, pq tem ressecção dos arcos costais anteriores, mais ainda não é uma incisão grande em torno de 10 a 12 cm. Faz a abertura entre a musculatura e o arco costal, em alguns casos faz a fixação, e em outros e eles esperam cicatrizar.
É péssimo quando faz a fixação pq não tem mais o movimento de alça de balde e braço de bomba, então geralmente deixa cicatrizar sozinho. O tórax fica mais instável no pos operatório imediato 
É utilizado quando se quer acessar lobo médio do pulmão direito , mais pode ser feito no pulmão esquerdo e esofagectomia torácica total.
Geralmente é feito a baixo da linha , mamilar, mais pode ser feito a cima da linha mamilar, não é muito utilizado em mulher, acima da linha mamilar.
Nessa incisão tem ressecção, das fibras intercostais internas e externas, e altera a musculatura intercostal, e ressecção das fibras do peitoral, gerando mais complicações, funcionais ( na expansão do tórax e na mobilidade do braço).
Toracotomia Lateral: é uma ressecção maior em torno de 20cm, que já tem mais arcos costais sendo serrado, tem uma maior complicação na mobilidade do tórax, é principalmente utilizado:
Acesso preferencial - biópsia de linfonodos da cadeia mediastinal anterior e sub aórtica e simpatectomia torácica, linfonodos mamilares e axilares.
Vai seccionar a porção lateral do tórax, os Músculos seccionados: serrátil anterior, peitoral maior, grande dorsal e intercostais, ( os intercostais internos, auxiliam na, inspiração e os intercostais externos auxiliam na inspiração.
Os volumes e capacidades vão estar diminuída por dor, por medo de doer, e pela ressecção, por isso trabalhar sempre na capacidade máxima, se trabalhar so no volume corrente, não vai ter essa mobilidade.
Vantagem: menor limitação funcional, tempo cirúrgico menor.Toracotomia póstero-lateral: uma das vias mais utilizadas para a exploração da cavidade torácica, o paciente tem muita dor, a incisão fica posterior e lateral, fica em contato com o colchão, e o leito é um grande limitador, ai precisa se pensar na dor e a relação perfusão, a área seccionada colocada para trás vai atelectasia, a região dependente perfunde onde a não dependente ventila mais, ( onde tem perfusão e não tem ventilação, área se shunt pulmonar,atelectasia). Só pelo posicionamento no leito é favorável a atelectasiar, e a dor também limita ele expandir esse tórax, inspirando menos.
Paciente que fazem transplante pulmonar geralmente a incisão chega até o apêndice xifoide e faz dos dois lados, que é maior risco de atelectasiar
Músculos seccionados: grande dorsal, serrátil anterior, trapézio e romboide, intercostais. 
Maior limitação funcional no PO, mais dor, mais complicações.
Vantagem: ampla exposição facilita o cirurgião a trabalhar 
Nesse caso é muito bom trabalhar no pre operatório por que o paciente já vai saber o que pode fazer para melhorar, já sabe dos riscos e complicações e sabe que a dor é intensa. 
Incisão 
Alguns Tipos de Cirurgia
Parede Torácica, pode ser feita, algumas cirurgias de correção da caixa torácica, tem pacientes que tem uma escoliose importante e precisa de uma intervenção de correção.
Costelectomia, é a retirada de costela, geralmente por um câncer ósseo, ou para melhor mobilidade, no caso de deformidade, porem tem cirurgias estéticas que retiram as costelas, para ficar com o abdômen mais fino.
Condrectomia, extração da cartilagem
Toracectomia,
Retalho miocutâneo,
Toracoplastia
Diafragma 
Na cirurgia diafragmática, uma das mais feitas é Marca passo diafragmático paciente com lesão, medular alta, o musculo precisa despolarizar para contrair. É um mecanismo para gerar esse estimulo só que precisa ter uma via com uma lesão incompleta, se for lesão completa não vai ter comunicação.
Frenorrafia
Frenectomia
Plicatura diafragmática, tem uma frouxidão do tendão central do diafragma, eles conseguem, fazer uma sultura, para deixar mais tenso e com isso conseguir uma mobilidade melhor. Tem uma serie de procedimentos que pode ser feito através da incisão do diafragma 
 Ressecção diafragmática
Pleura
Na pleural também se realiza procedimento cirúrgico, tem câncer de pleura.
Drenagem torácica, (quando tem derrame pleural, passa o dreno que é feito pelo cirurgião torácico ou pelo intensivista de plantão). 
Pleurodese, geralmente usa uma substancia um pó, tipo de sílica que faz com que as pleuras se aderem, ( elas vão se aderir), 
Pleurostomia 
Biopsia pleural 
Pleuroscopia, visualiza e retira a pleura , paciente que tem muito derrame pleural, tem muita infecção, o médico opta por não ter mais o espaço entre as pleural, geralmente faz a pleuroscopia e a pleurodese junto. 
Toracostomia com drenagem tubular aberta
Pulmão
Punção transtorácica
Segmentectomia tira o segmento, uma pequena porção do lobo;
Lobectomia é a retirado do lodo inteiro;
 Pneumectomia é a retirada do pulmão inteiro;
Isso é utilizado no caso de câncer, na redução de volume pulmonar o pulmão não ventila e não perfunde de maneira adequada e fica infectando o melhor a se fazer é retirar , paciente que faz bolha efictematosa, não tem tratamento clinico, não regride faz a ressecção local da bolha (bulectomia).
Descorticação pulmonar e Empiemectomia ( empiema é um quadro infeccioso ).
A descorticação é a limpeza, uma raspagem, da via aérea para retirada da infecção, ele vem limpando cortando toda infecção e inflamação.
Transplante pulmonar 
Todo individuo que sai de cirurgia tem que ter um relatório de alta, e o médico precisa relatar tudo que foi feito, (qual cirurgia; tempo de intubação; qual anestesia;) que é de extrema importância para saber o que foi feito, pq muitas das vezes o paciente não sabe explicar o que foi feito, porem nem todo lugar fornece esse relatório. É um direito do paciente.
Cirurgias abdominais 
Laparotomias
É uma cirurgia exploratória de abdômen, que tem dois tipos: eletivas e exploradora 
 Outras cirurgias como tórax, cardíacas podem ser também eletivas (são mais segura) ou exploradoras (tem maior risco).
Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhecido. Ex paciente tem um câncer de pulmão e precisa fazer a cirurgia (cirurgia eletiva de tórax, sabe o pq está fazendo). 
Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnóstico. Ex: paciente levou um tiro e não sabe onde está a bala, precisa abrir e investigar, não se sabe o local certo onde está) casos mais difíceis que tem risco de morte. 
Se olhar no prontuário e ver que foi cirurgia eletiva, o paciente tem um bom preparo, agora se foi exploratória, ai nem sempre teve tempo de fazer jejum, de se preparar, chega e faz pelo risco de vida.
Tem duas bases onde vão ser feitas as incisões, no abdômen, a mediana e a paramediana. A incisão é vertical. 
 
Com relação à linha média do abdome: 
Medianas - sobre a linha média: a baixo do apêndice xifoide. Ela pode ter vários tamanhos e a partir do tamanho que ela vai ter o nome, exemplo:
supra-umbilical: do umbigo até o processo xifoide; 
infra-umbilical: do umbigo até a sínfise púbica;
xifo-púbica: que vem do processo xifoide até a sínfise púbica. Geralmente é feita na cirurgia exploradora. 
Quanto maior a incisão maior o risco de complicação tanto pela cicatrização como pelo risco da exploradora.
 
Paramedianas - direita ou esquerda
A cirurgia abdominal é muito feita, mais que a própria cirurgia torácica, tipos de cirurgia, bariátrica, apêndice, colisistectomia ( retirada do pedaço do intestino), vesícula e apêndice geralmente são feitas por vídeo.
Pré operatório
Avaliação Fisioterapêutica o que é importante colocar nessa avaliação 
O que vai avaliar.
Avaliar volumes e capacidades; 
Através da espirometria, para ver se tem algum risco, para a cirurgia. Principalmente se for cirurgia de tórax. É importante avaliar pq sabe que o individuo vai ter uma perda, porem precisa ver o quanto ele perdeu desse volume e essa capacidade. 
Se não tiver a espirometria, pode utilizar outro aparelho que vai dar o reflexo, do volume e capacidade que é a ventilometria, é um aparelho que mede volume minuto e capacidade vital, que da uma ideia da capacidade vital.
Volume minuto é o volume corrente multiplicado por 1minuto ( que é a frequência respiratória que é 1 minuto). Ex se pegar o volume corrente 500ml e multiplicar pela frequência respiratória dele por ex 12 por minuto. 500x12= 
Peak flo vai mostrar como está o fluxo expiratório, se está reduzido pode se suspeitar que ou tem obstrução da via aérea, ou diminuição da força dos músculos expiratórios.
Força respiratória 
Pode avaliar se tem força para tossir
Avaliar força dos músculos inspiratórios e expiratórios com o manuvacuometria, se apresentar fraqueza de mm expiratorio, vai ter dificuldade para tossir, se tem fraqueza de músculos inspiratório vai afetar volumes e capacidades, e interfere no desmame da ventilação mecânica, paciente que tiver um PIMAX, baixa menos que 40, é contra indicação de tirar do ventilador pq ele vai fadigar.
Avaliar a tosse, se é eficaz, se é produtiva.
Fazer ausculta 
Sinais vitais: PA com mudança de decubito, oximetria de pulso 
Gasometria pode até avaliar mais no pré op, não é muito utilizado.
Exame de imagem (rx de tórax)
Avaliar a deambulação, 
Avaliar a capacidade funcional com o teste de caminhada de 6 minutos, teste básico, pq tem paciente que já tem uma limitação importante, e já tem dificuldade de andar, pacientes com baixa capacidade funcional, tem maior risco de complicação e limitação.
A avaliação tem que ser mais ampla possível e em cima de pontos que possam dificultar o tratamento, pq o que você avaliar vai para o prontuário e se ele for para uti, é importante o fisio saber como esse pacientese comportou no pre operatório,pq o momento que ele chagar na uti ele não vai se comunicar vai esta sedado.
 
Orientação:
É importante orientar sobre a ventilação e sobre o desmame, explicar como vai ser, o que ele vai sentir, e que ele vai ter que ficar calmo, a agitação psicomotora impede continuidade do desmame, se ele não se acalmar vai sedar de novo e não tirar o tubo. Como é feito a incisão e como é feito o processo cirugico.
Orientar sobre a dor, que é um procedimento que doe, geralmente a equipe deixa com bomba de PCA (geralmente morfina) que o próprio paciente aplica a dose de remédio quando está doendo muito, e através de quantas vezes o paciente acionou a bomba eles dosam a intensidade da dor.
Explicar a importância de tossir, de realizar exercícios de reexpansão pulmonar e o uso dos incentivadores respiratórios, de levantar do leito o mais rápido possível e voltar a andar que no primeiro dia ate A ALTA ele vai ter que andar, que não pode estar fumando, e que não pode fumar depois. 
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Fatores de risco
Fatores clínicos:
Idade – criança tendem mais ao colapso pulmonar 
(parede torácica mais flácida) sempre que possível o medico espera ter mais peso, mais rigidez torácica para fazer determinados tratamentos.
Pacientes Obesidade – redução da CV, VC, VRE, aumento VO2, a bariátrica tem que tomar cuidado essa cirurgia gera um distúrbio restritivo pulmonar e ai diminui volumes e capacidades pulmonares.
Desnutrição - Perda ponderal superior a 10% do peso ideal ou albumina menor que 3,4 g/dL (risco significativo de morbidade e mortalidade) paciente com desnutrição entra com suplementação para evitar o máximo de perca muscular, o diafragma perde massa e não se contrai adequadamente.
Doenças preexistentes –se o paciente tem por ex: DPOC (retenção de CO2),não adianta fica lavando CO2 se a doença dele é de base, vai desestabilizar. Na hora da interpretação da gaso ele esta descompensado ou é pela doença preexistente. 
 Escoliose (queda da complacência, alterações relação V/Q), pode gerar mais riscos.
Tabagismo – destruição do epitélio ciliado, inibição da atividade mucociliar, aumento da produção do muco e obstrução VA de pequeno calibre. Tem dificuldade de tossir, não tem movimentação ciliar adequada.
Prevenção de complicações circulatórias – tabagismo (coagulação), sair do leito precocemente. Se esta estável hemodinamicamente a indicação é de sair do leito, vai progredindo.
Fatores anestésicos também dificulta 
A anestesia gera uma paralisia momentânea e global, gerando uma paralisia ciliar, então esse paciente tem uma maior dificuldade no transporte mucociliar, e acaba fazendo pneumonia por repetição, e a capacidade residual funcional é reduzida pela anestesia, cerca de 20% e pode gerar atelectasias 
Fatores cirúrgicos:
Posicionamento: regiões basais dependentes mal ventiladas. E tipos de incisões dependendo da incisão vai ter alteração na relação V/Q 
Pós Operatório
PO imediato:
Quando o paciente chegar para você tem algumas rotinas importantes no pos operatório. 
Primeiro quem monta ventilador e vê se esta funcionando é o fisio, antes do paciente chegar, tem que ver se está funcionando, assim que chegar ele vai estar, Sob efeito anestésico e com intubação traqueal, e a equipe tem que posicionar no leito e tomar muito cuidado. 
Depois tem que analisar alguns critérios, uma avaliação fisioterapeutica minuciosa:
Verificando nível de consciência, mais retoma nível de consiencia rápido, 
Estado hemodinâmico, ver se está estável, se tiver ver se é com droga ou sem droga. 
Ventilação mecânica, qual ventilação esta usando, e os parâmetros tem que ser anotado no prontuário.
Oximetria de pulso, fica no munitor
Gasometria arterial, toda vez que estiver em ventilador mecânico a gaso é extremamente importante, ela que vai dar os parâmetros para correção ( o ajuste que tem que fazer do paciente).
Balanço hídrico, observar o quanto de liquido foi injesto e o quanto ele excretou, toda vez que estiver “balanço hídrico positivo” cuidado pode esta com quadro de insuficiência renal, e se esse liquido não estiver sendo excretado, pode fazer um derrame pleural, devido a congestão do liquido.
É avaliado exames de sangue de rotina, para avaliar função cardíaca, função renal.
Avaliar o nível de dor e dreno torácico, é grande grosso e dolorido, tem que ver se oscila borbulha qual a cor desse debito.
Sistema de Drenagem Pleural:
• Sistema de drenagem simples (passiva)
Válvula de Heimlich Apenas para drenagem do ar.
Sistema de drenagem sob aspiração contínua: drena liquido é ligada no vácuo, drena mais rápido.
Avaliar:
• Oscilação 
• Borbulhamento 
• Posicionamento 
• Debito
 • Enfisema subcutâneo
Em um dreno normal o liquido tem que ser sanguinolento, quantidade de 400 a 300 ml, tem que esta ocilando e não borbulhando, no caso de pneumotórax ele borbulha.
Fatores de risco para complicações no pos operatório 
• Imobilização na posição supina – Relação V/Q 
• Nível de consciência - hipoventilaçãoe retenção de secreção 
• Dor
 • Presença de sonda nasogástrica que pode colonizar bactéria. 
• Duração da VM
 • Pré operatório inadequado
Complicações Respiratórias
• Insuficiência respiratória 
• Atelectasia 
• Pneumonia 
• Embolia 
• Edema pulmonar --- SDRA 
• Empiema e Fístula Broncopleural 
• Hemorragia 
Objetivo do Tratamento Fisioterapêutico
• Prevenção e tratamento das complicações respiratórias por meio de um trabalho de reexpansão e higiene brônquica; 
• Prevenção e/ou correção das posturas antálgicas; pela dor ele adota a postura antálgica. A pele pode ficar retraída e doe. 
• Evitar fenômenos tromboembólicos; 
• Readaptação as AVDs; pq geralmente pode levar a uma limitação nas avds.
• Orientações para a alta hospitalar. É importante orientar o paciente para continuar a fisioterapia, orientar para não pegar peso, nos primeiros 3 meses, permanecer menos tempo deitado, não fumar, modificar fatores de risco, quando a incisão, deixar limpo e arejado, observar se não esta com algum ponto aberto ou “babando” se não esta inflamando, quando ele for tossir abraçar um travesseiro, não dirigir, não ter atividade sexual depende da região pode ficar ate 3 meses.
O que é mais importante saber 
*Incisões *Complicações *Cuidados *Fisioterapia
Pos aula 
PO toraco abdominal
Leitura do capítulo 30 do livro Bases da fisioterapia respiratória (E-Book) disponível na Minha Biblioteca.
MACHADO, Maria Glória. Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação. Guanabara Koogan, 09/2007. [Minha Biblioteca].
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/978-85-277-2000-7/pageid/166
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