Atendimento de Emergência em Traumatizados

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -1 
 
18.05.21 
HISTÓRIA 
• 1976: acidente em Nebraska 
• 1978: 1º ATLS 
• 1979: ACS (American College of Surgeons) 
• 1980: curso em nível nacional nos EUA 
• 1986: América Latina 
• 2007: 1 milhão de médicos/ano, 60 mil cursos, 47 países 
Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de 
forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente 
o prognóstico de traumatizados graves. 
Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha 
flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e 
complexidade de cada caso 
O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais 
produtivos 
 
DISTRIBUIÇÃO GLOBAL DA MORTALIDADE POR 
TRAUMA 
Distribuição trimodal de óbitos, primeira vez descrita em 1982: 
• 1º pico: segundos a minutos do trauma → lacerações (ex: 
lesão de aorta, coração, grandes vasos) – morte no local do 
acidente. Paciente não chega até o pronto-socorro. 
• 2º pico: minutos a várias horas do trauma (ex: hematomas 
intracranianos, pneumotórax, lesões abdominais, ruptura de 
baço, fígado, fraturas pélvicas). Paciente consegue chegar até 
o pronto-socorro. Nesse pico, tentamos mudar o índice de 
óbito. HORA OURO. 
• 3º pico: dias a semanas do trauma. Dependendo da conduta 
que tiver com o paciente, vai repercutir lá na frente. Quanto 
melhor a conduta, menos chance depois de duas semanas ir à 
óbito por pneumonia, sepse. Nesse pico, tentamos minimizar 
o número de paciente. 
 
Um estudo na Califórnia demonstra que cerca de 50% dos doentes 
morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando, desta 
forma, a necessidade de programas de prevenção 
 
ESTRATÉGIA DE ATENDIMENTO 
Resultado e impacto na sobrevida: tempo dependente 
• Otimização dos tempos pré-clínicos de transporte 
• Implementação de protocolos de transporte 
• Transporte para o local mais apropriado de atendimento 
 
Regra dos 3 “R” 
• RIGHT paciente to the RIGHT hospital in the RIGHT time 
Exemplo: acidente na BR-101, morte no local e outros acidentados 
graves. Quando tem morte no local, provavelmente os outros 
politraumatizados também serão graves. Digamos que no Ruth Cardoso 
a TC está quebrada e o paciente tem trauma cranioencefálico, nesse caso, 
não adianta o paciente ir para o Ruth que é o hospital mais perto, 
necessitando ir então para o Marieta. Ou então, quando não tem um 
neurocirurgião apto para atender o paciente. 
 
OBJETIVOS 
• Avaliar condição do doente de forma rápida e precisa 
• Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades 
definidas 
• Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento 
possível dentro da estrutura e recursos presentes no 
momento 
• Iniciar a avaliação primária e secundaria necessária dentro da 
“hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões 
agudas que implicam risco de vida. Hora ouro é a primeira 
hora que o paciente chega. Nesse período onde tudo pode 
acontecer, ou acarretar em circunstâncias do 3º pico. 
O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico 
 
1º pico 
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2º pico 
 
3º pico. Muito tempo internado A própria ventilação favorece 
pneumonia (indo a óbito por complicações tardias) 
 
CONCEITO 
A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas 
escolas médicas incluía história extensa com antecedentes médicos, 
exame físico iniciando na cabeça e progredindo... – essa abordagem não 
satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser 
mudada. Então, fazer uma anamnese rápida, objetiva e muitas vezes 
usando um princípio de não ter diagnóstico, mas fazer uma conduta que 
deixe o paciente vivo. 
1. Tratar primeiro a ameaça maior a vida, o que vai matar mais 
rápido 
2. A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a 
aplicação do tratamento indicado - manter o paciente vivo 
3. Uma história detalhada não era essencial para iniciar a 
avaliação de um traumatizado 
Tirar paciente do risco de vida, e depois buscar história detalhada 
O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para 
avaliação e o tratamento das vítimas de trauma – o trauma mata de 
acordo com uma cronologia previsível. 
• Avaliação rápida 
• Definir prioridades 
• Evitar danos adicionais 
o Exemplo: paciente veio com falta de ar, não preciso 
causar um dano maior como uma laceração e 
contaminar o paciente, ou seja, um dano maior que 
não venha ao caso. 
• Medidas terapêuticas de suporte a vida 
 
 
INTRODUÇÃO 
1. Preparação 
2. Triagem: avaliar a gravidade 
3. Exame primário (ABCDE) → dura em torno de 5 minutos, ou 
até menos. 
4. Reanimação: o que precisamos fazer para manter bem o 
paciente? 
5. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação 
6. Exame secundário (da cabeça ao pé) 
7. Medidas auxiliares ao exame secundário 
8. Reavaliação e monitorização contínua 
9. Cuidados definitivos 
Toda vez que eu já tiver feito o ABCDE e já estiver pensando em medidas 
auxiliares e o paciente descompensar, é necessário fazer todo o ABCDE 
de novo. 
As avaliações primária e secundária devem ser repetidas com frequência 
– com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e 
de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se 
descubra a mudança ocorrida 
 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
Ao chegar no local a equipe: 
• Segurança do local, da equipe e dos espectadores (afastar 
curiosos). Estacionar a ambulância em um local seguro, fazer 
sinalização do local. 
• Mecanismo do trauma/gravidade 
• Número de vítimas 
 
 
 
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Planejamento antecipado da equipe 
Pré hospitalar: comunicação, resgate 
• Manutenção das vias aéreas 
• Controle dos sangramentos externos e do choque 
• Imobilização do doente 
• Transporte imediato ao PS 
Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do 
acidente 
Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem ao 
chegar no hospital: hora do trauma, eventos relacionados e história do 
doente) 
 
Vítimas múltiplas X situações de desastres 
 
Múltiplas vítimas Vítimas em massa 
Número e gravidade de doentes 
não excedem a capacidade de 
atendimento do hospital 
Número e gravidade de doentes 
excedem a capacidade de 
atendimento das instituições de 
referência 
Prioridade aos doentes com 
risco de vida iminente 
Prioridade aos doentes com 
maior possibilidade de 
sobrevivência 
 
Se tenho uma catástrofe (mais de mil pessoas), eu oferto o atendimento 
para os pacientes mais graves que serão deslocados para o atendimento 
primeiro. Se há múltiplas pessoas atingidas, dou prioridade para o 
paciente que tem mais chance de sobreviver, porque se levar os mais 
graves, os pacientes que têm moderado risco já se tornaram graves ou 
até mesmo faleceram. 
 
Pré-hospitalar Comunicação 
Eesgate 
Hospitalar (Centro de Trauma) Reanimação 
Atendimento definido 
Cuidados intensivos 
Reabilitação 
Tática Regionalização 
Hierarquização 
 
ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR 
• Planejamento antecipado da equipe médica: touca, máscara, 
luva, avental descartável, propé. Usamos esses EPIs para nos 
proteger, e não proteger os pacientes. 
• Equipamentos organizados e testados – sala de trauma. 
Verificar se a sala tem todo o necessário, tubos, seringas, 
abocath, se laringo está com pilha... 
• Cristalóides aquecidos (RL) 
• Laboratório e radiologia 
• Equipe médica protegida – equipamentos necessários 
 
“O tratamento começa paralelamente ao exame primário rápido e 
consiste na reanimação das funções vitais comprometidas, pois o tempo 
é fator fundamental no resultado final, em que as decisões exigem 
rapidez e precisão” 
 
ABCDE 
 
EXAME PRIMÁRIO (ABCDE) 
Objetivo: diagnosticar e tratar as lesões comrisco de vida iminente 
• As condições que implicam em risco de vida devem ser 
identificadas e seu tratamento deve ser instituído 
simultaneamente 
• As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são 
as mesmas do adulto 
• As prioridades na assistência à mulher grávida são 
semelhantes – peculiaridades (cuidar da mãe, depois do filho) 
 
 vias aéreas com proteção da coluna cervical 
 respiração e ventilação 
 circulação com controle de hemorragia 
: incapacidade, estado neurológico 
 exposição/controle do ambiente 
 
Vai à óbito mais rápido se o ar não chegar nas vias respiratórias, então 
qualquer coisa que impeça, não há chance de troca gasosa. Se tiver uma 
fratura de C1 ou C2, mata o paciente na hora e não há massagem que 
reanime esse paciente. Então, precisamos proteger a coluna cervical 
porque todo paciente politraumatizado até que se prove o contrário, ele 
tem lesão de coluna cervical. 
Se o paciente chega falando, está com a via aérea pérvia. Verificar 
murmúrio vesicular, frequência cardíaca, pressão arterial, quadro 
neurológico e por último vemos cada ferimento. 
 
 
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As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas 
do adulto, muda dose de medicações por exemplo. 
As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes – 
peculiaridades. Precisamos pensar em uma hipervolemia natural, 
anemia própria da gravidez... se tem uma hipervolemia habitual que gera 
anemia, preciso pensar que o volume de sangue que ela vai perder não 
vai chegar a fazer uma alteração hemodinâmica tão relevante. 
 
A – VIAS AÉREAS 
• Imobilização da coluna cervical 
• Posicionar o colar 
• Liberação da VAS (Jaw trust e chin lift) 
• Aspiração da VAS (aspirador rígido SN) 
“Chin Lift”: elevação do queixo 
 “Jaw Thrust”: anteriorização da mandíbula – subluxações de até 5mm, 
mesmo com o colar cervical 
 
Faz com que a epiglote se abra. 
 
 
 
 
• Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo 
politrauma; 
• Retirar o colar: levando em consideração o estado Nexus e o 
protocolo canadense de avaliação da coluna cervical 
 
NEXUS E PROTOCOLO CANADENSE DE CC: 
Sensibilidade de 99,6% em lesões cervicais clinicamente significativas. 
5 variáveis de avaliação são empregas, indicam lesão: 
• Nível de consciência agudamente alterado (por exemplo, GCS 
< 15, evidencia intoxicação) 
• Dor e/ou sensibilidade na linha média cervical ou dorso 
• Sinais neurológicos focais (sintomas sensitivos e motores) 
• Deformidade anatômica da coluna 
• Circunstâncias ou lesões que causem distração (fraturas de 
ossos longos, por exemplo) ou que reduzam a capacidade do 
paciente colaborar para um exame confiável. Barreira 
linguística também é uma indicação para RMC. 
 
Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o 
lugar de destaque na abordagem inicial; 
Verbalizando = via aérea pérvia; 
Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas 
vias aéreas: 
• Inconsciência 
• Relaxamento da língua – falta de ventilação por obstrução 
pela língua 
• Corpos estranhos – dentadura, chiclete, fragmento do local 
como vidro 
o Secreções – risco de aspiração (vômitos, saliva, 
sangue) 
• Trauma de face – desvio ósseo pode dificultar passagem aérea 
• Ferimentos penetrantes no pescoço 
• Fratura de laringe/traqueia 
• Queimaduras de vias aéreas 
o Quando inalamos (dentro do incêndio), fazemos um 
edema de mucosa, então o trajeto fica fechado. 
Pacientes que ficam confusos e rebaixam o nível de consciência, 
geralmente se estão deitados em decúbito dorsal a língua vai caindo 
para cima da via aérea e tenho uma obstrução, por isso é feito o 
movimento de Chin Lift e Jaw-thrust. 
 
• Aspirar secreções e remover corpos estranhos 
• Elevação do queixo e tração da mandíbula 
• Cânula oro/nasofaríngea 
 
Cânula de Guedel 
Guedel: remove a língua, permite que o ar entre, permitindo a ventilação 
– paciente inconsciente/rebaixado em nível de ventilação rebaixado. 
Medimos o tamanho certo para cada paciente (precisa ir do ângulo da 
boca, até o lobo da orelha). 
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Introduzimos a cânula de guedel com a ponta para cima em direção ao 
palato, e quando chega lá atrás viramos para baixo para que retire a 
língua que está obstruindo a via aérea. Como é fenestrada, o ar entra e 
joga na via aérea. 
 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
Tubo colocado na traqueia com balão insuflado abaixo das cordas vocais, 
conectado a uma fonte de oxigênio, sob ventilação assistida e com tubo 
fletido 
 
Indicação de via aérea definitiva (cânula, intubação, cricotireoidostomia, 
traqueostomia...) 
• Apnéia: paralisia muscular, inconsciência 
• Impossibilidade de manter uma via adequada por outros 
métodos 
• Proteção das vias aéreas contra aspirações 
• Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas 
• TCE necessitando de hiperventilação 
• Trauma raquimedular 
• Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão 
cervical 
• Glasgow < 8 
Às vezes é necessário entubar o paciente para proteger as vias aéreas. 
Como por exemplo, paciente vítima de politrauma, bateu a cabeça, tinha 
acabado de sair da churrascaria e não para de vomitar. É questão de 
tempo até broncoaspirar. É indicação intubar, para diminuir a chance de 
a comida chegar ao pulmão. 
 
• Método mais rápido 
• Estabilização cervical 
• Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada 
Pode ser feito também intubação nasotraqueal, mas é mais usada em 
criança. 
 
Indicações 
• Impossibilidade na intubação orotraqueal ou outra forma de 
manutenção da permeabilidade da VAS 
o Edema de glote 
o Fratura de laringe 
o Hemorragia copiosa 
o Lesões faciais extensas 
Podemos fazer inicialmente uma punção (cricostomia com punção) e na 
sequência uma crico cirúrgica. 
 
Tipos: 
• Cricotireoidosmia por punção 
• Cricotiroidostomia cirúrgica 
• Traqueostomia 
 
Cricotireoidostomia por punção: 
Técnica: primeiro palpamos um triangulo que fica entre a cartilagem 
tireoide, introduzimos a seringa aspirando com a agulha no abocath, 
deixamos o cateter de plástico e retiramos a agulha interna. Conecta ao 
adaptador em T com oxigênio. Colocamos o dedo e tiramos nesse 
adaptador para simular uma respiração. É usado esse procedimento 
quando não conseguimos intubar. Deixa o paciente oxigenado de 30-45 
minutos. 
• Cânula plástica calibrosa 
• Conector em Y – ¼ segundos 
• 30 a 45 minutos 
• 15L/min O2 
• É uma via temporária/transitória 
 
 
 
Cricotireoidostomia cirúrgica: 
• Técnica: abertura da membrana cricotireoidea + cânula 
traqueostomia (5-7mm) 
• Acima de 12 anos/cartilagem cricoide 
 
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Mesmo local que fizemos a punção, vamos incisar e colocar o tubo e 
insuflar o balonete. No ATLS preconizamos a crico por punção. 
 
Traqueostomia: 
• Trauma laríngeo 
• Laceração traqueal extensa 
• Percutânea 
 
B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
• Todo paciente politraumatizado deve receber oxigênio em 
máscara de O2 10-12 L/min 
• Oxímetro de pulso + capnografia. Capnografia não é a 
realidade, mas se tiver é melhor. 
• Avaliação de tórax 
 
Inspeção: vejo se o pulmão sobe igualmente dos dois lados, verifico 
hematomas, ferimento penetrante que chame atenção. 
Palpação: identificar enfisema subcutâneo 
Ausculta: ver se MV é idêntico e simétrico 
Percussão: não é obrigatória, mas pode ver para verificar presença de 
timpanismo ou macicez. 
 
• Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada. Ar 
pode chegar, mas não fazer troca. 
• Não há necessidade de exame complementar para 
diagnosticar lesões potencialmente fatais 
• Uma boa ventilação exige funcionamento adequado da 
caixatorácica, funcionalidade adequada dos pulmões, da 
parede torácicae do diafragma 
PNEUMOTÓRAX: quando entra ar dentro das pleuras e faz com que o 
pulmão fique encolhido. Ou vou ter abolição do MV do lado que tem 
pneumotórax, ou vai estar diminuído. Dependendo do quadro clínico, se 
MV estiver abolido de um lado, hipotenso, jugulares turgidas, é chamado 
de pneumotórax hipertensivo. Nesse caso pode drenar o tórax do 
paciente de urgência sem nem mesmo fazer o raio-x de tórax. Tentamos 
descomprimir com um abocath enquanto se abre o material e logo 
drenamos. 
 
Lesões ameaçadoras à vida que devem ser identificas no exame primário: 
• Obstrução da VA 
• Pneumotórax hipertensivo: hipotenso, jugular turgida, 
dispneia, MV diminuído ou abolido, taquicardia, cianose e 
hipertimpanismo. 
• Pneumotórax aberto: troca de ar com o ambiente. 
• Contusão pulmonar com tórax instável: todos os alvéolos com 
sangue dentro. 
• Hemotórax maciço: sangue nas pleuras. 
• Tamponamento cardíaco 
CUIDADO!!!!!!!!!!! Qual a fonte de dispneia??? 
• A: obstrução de VAS 
• B: pneumotórax 
• C: hipovolemia 
• D: TCE 
• E: hipotermia 
 
 
Pneumotórax hipertensivo: empurra o pulmão esquerdo e área cardíaca 
para o lado contralateral porque o ar entre as pleuras ocupa espaço. 
Diferente da atelectasia que é um espaço vazio que puxa as estruturas 
para o mesmo lado do pulmão afetado. É colocado abocath já no lado e 
fazer toracocentese de alívio até chegar o material. 
 
 
Imagem está com a técnica antiga, hoje em dia é colocado no 5ºEIC 
 
 
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Normalmente entre o 5º e 6º EIC temos a linha axilar média e anterior. 
Vou fazer a incisão entre a axilar anterior e média. 5-6ºEIC é considerado 
a linha do mamilo, cuidar com as mulheres que a posição do mamilo se 
altera. 
Tubo será conectado ao selo d’agua: ar entra, mas não volta – sempre 
que o paciente respirar o dreno deve borbulhar. Em caso de elevação: 
clampear o selo – senão volta líquido para o pulmão. 
 
Passo a passo: 
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal com o membro superior 
ipsilateral em abdução e com a mão apoiada sobre a cabeça. 
2. Localize o 4º ou 5º EIC, na linha axilar posterior, média ou anterior, na 
borda superior do arco costal. 
3. Realize a medida do comprimento do dreno que será inserido. A 
medida é realizada do meio da clavícula até o local escolhido para a 
inserção. 
4. Realize anestesia local com lidocaína 1 ou 2%. 
5. Faça uma incisão de 1-2 cm paralela ao arco costal e realize a 
dissecção dos planos, do tecido subcutâneo e da musculatura acima do 
arco costal, utilizando uma pinça hemostática curva. 
6. Posteriormente, utilizando uma pinça com ponta romba do tipo “Kelly 
curva”, faça uma abertura com cerca de 1,5 cm na pleura e introduza o 
dedo na cavidade pleural. A introdução do dedo permite o inventário da 
cavidade torácica, além de confirmar se a cavidade pleural realmente foi 
atingida. Não usar bisturi ou algo afiado para acessar a cavidade pleural, 
pois lesões graves com exsanguinação fatal já foram descritas. 
7. Faça a clampagem da extremidade do dreno com a pinça hemostática 
curva e utilize-a para direcionar a inserção do dreno. Introduza o dreno 
em direção cranial e posterior. Avance o dreno até o local marcado 
anteriormente. Vale ressaltar que o último orifício do dreno deve estar, 
pelo menos, 2 cm dentro da caixa torácica. 
8. Faça um ponto em “U” circundando o dreno para fechar a incisão e, 
em seguida, faça um nó em “bailarina” em torno do dreno, usando o 
mesmo fio. 9. Realize radiografia de tórax, para confirmação do 
posicionamento do dreno. 
 
• Ferida soprante 
• MV diminuído 
• Dispneia 
 
Transformo esse pneumotórax aberto em um fechado com um curativo 
de 3 pontas. 
 
 
Quando inspirar o ar não vai conseguir entrar por essa fissura e quando 
expirar, o ar vai sair porque o curativo é de 3 pontas. Preparo o material 
e faço a drenagem torácica. 
 
 
Hemotórax maciço: acúmulo de + 1500 ml de sangue. Já tem indicação 
para toracotomia para achar qual é o vaso que está sangrando. Podendo 
até ser lesão de musculatura cardíaca ou de grande vaso. 
Causas: lesão de vasos da base/coração, ferimentos penetrantes, trauma 
contuso 
Clínica: sinais de choque hipovolêmico, MV ausente, macicez 
Tratamento: drenagem de tórax 5º EIC, linha axilar média 
Área de Ziedler: área cardíaca – onde pode ter trauma cardíaco e chance 
maior de ter hemotórax 
Toracotomia: 
• >1500 ml de sangue após drenagem ou mais 
• 200 ml/hora durante 4 horas 
• PCR com ferimento torácico 
• Ferimento na área de Ziedler - cardíaca box – clavículas 
(superiormente), margens costais (inferiormente), linhas 
hemiclaviculares (lateralmente) 
• Alvo: VD (43%), VE (34%), AD (18%), AE (5%) 
 
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• Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois 
locais diferentes 
• Dispneia progressiva, respiração paradoxal, confusão 
pulmonar 
• Intubação orotraqueal: saturação O2 < 90% 
• Ventilação mecânica 
 
 
 
Quando inspiro as costelas descem, e quando expiro as costelas sobem, 
e nisso elas podem gerar dor e vir acompanhada de pneumotórax. Nem 
todo tórax instável precisa de tratamento, mas precisa de uma 
observação. 
 
• Lesão direta do parênquima pulmonar 
• Resultando em hemorragia e edema na ausência de laceração 
pulmonar associada 
• A contusão pulmonar unilateral induz, em 6h, lesão capilar no 
pulmão contralateral 
Esperar reabsorção e melhora do paciente 
 
 
Tríade de Beck: 
• Elevação PVC (estase jugular) 
• Hipotensão arterial 
• Abafamento de bulhas cardíacas 
Causas: ferimentos penetrantes, trauma contuso. 
Diagnóstico: punção Marfan, janela pericárdica, FAST. Usar USG para 
avaliar a presença de derrame pericárdico e necessidade de uma punção 
de alívio. 
Tratamento: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via 
toracotomia. 
 
 
 
Conduta: 
Introduzir a agulha no sítio escolhido entre o apêndice xifóide e a 
margem costal esquerda em um ângulo de 45 ̊ direcionada para o ombro 
esquerdo aplicando pressão negativa 
Observar se ocorre aspiração de sangue 
Monitorizar continuamente o ECG a elevação de ST sugere contato com 
o epicárdio, caso isto ocorra retroceder a agulha uns poucos milímetros 
e redirecionar, então, a ponta da agulha 
 
C - CIRCULAÇÃO 
• Compressão de hemorragia 
• Verificação de pulsos 
• Monitor cardíaco 
• Jelco 18 (atos 10 com reanimação RL e reavaliação constante) 
• Sangue para laboratório (HMG, glicemia de j, B-HCG, amilase, 
eletrólitos, creatinina, ureia e coagulopatia). 
o Hematócrito e hemoglobina para ver grau de perda 
de sangue; 
o Glicemia para ver se o rebaixamento do nível de 
consciência é causado por uma hipoglicemia; 
• Tipagem sanguínea 
• Gasometria arterial em pacientes bem graves 
• Profilaxia antitetânica, imunoglobulina se necessário 
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Hipotensão em politraumatizado é devido a choque hipovolêmico até que 
prove o contrário. 
 
Hemorragia: principal causa de óbito no trauma 
• 3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso 
• Avaliação: 
o Nível de consciência (menor perfusão cerebral) 
o Cor da pele (cianose) 
o PA cai 
o Pulso (taquicardia, filiformes, ausentes) 
o Diurese (50ml/h), PVC 
▪ Nem sempre dá para sondar, verificar se 
o paciente tem uma fratura pélvica ou de 
uretra que contraindique a sondagem. 
• Controlar a hemorragia interrompendo o sangramento 
• A reanimação volêmica agressiva e continua não substitui o 
controle definitivo da hemorragia 
• Controle da hemorragia (compressão externa, alinhar, 
imobilizar fraturas) - parar sangramento (estabilizar bacia, 
tamponamento, cirurgia) 
• As hemorragias externas são coibidas por meio de 
compressão externa sobre o sítio de sangramento, 
previamente coberto com uma compressa ou panolimpo 
• O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de 
garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é 
desaconselhável 
 
Primeira imagem: imobilização da pelve. 
Tratamento: 
• Reposição volêmica inicial 
o Hoje em dia quando o paciente chega com trauma, 
já sabemos que esse paciente vai precisar de 
sangue (porque tem hemácia e leva oxigênio), o 
soro usado é ringer lactato ou fisiológico, mas 
jamais glicosado → porém, são água e não levam 
oxigênio. 
o Ringer lactato é a solução isotônica de escolha 
(sobrecarga hídrica, evita desenvolvimento de 
acidose hiperclorêmica, fonte potencial de 
bicarbonato) – outra opção seria solução fisiológica 
(sempre cristaloide) 
o Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser 
iniciada com uma etapa rápida de RL (2l no adulto 
e 20ml/kg em crianças), com objetivo diagnóstico e 
terapêutico, aquecido 39ºC. 
o O padrão de resposta pode ser dividido em três 
categorias: rápida, transitória, ausente. 
 
 
ATLS 10 – edição 2018 
 
 
Pegamos acesso periférico no atendimento inicial, acesso central se 
precisar vai ser para monitorar o paciente, está vinculado a risco de 
pneumotórax, além de que vou perder muito tempo com uma coisa que 
meu acesso periférico da conta temporariamente. Usamos abocath 14-
16 ou 18. 
Alerta!!!! Todo paciente traumatizado com a pele fria e taquicardico está 
chocando até prova ao contrário. A princípio, no politraumatizado, o 
choque é de origem hemorrágica. 
Indicada: perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia ou 
quando apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de 
reposição volêmica – quando precisar de mais de 1 ou 2 litros de volume: 
sangue. 
Preferencialmente, os concentrados de hemácias devem ser submetidos 
a todas as provas cruzadas antes de sua infusão 
Este procedimento demanda aproximadamente 1 hora – só pode ser 
empregado em pacientes estáveis 
 
D - INCAPACIDADE, ESTADO NEUROLÓGICO 
• Glasgow 
• Pupilas 
• Sinais de TCE 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -10 
 
Nível de consciência: Glasgow (<8 – intubação) 
• A (alerta) 
• V (resposta ao estímulo verbal) 
• D (só responde a dor) 
• I (inconsciente) 
No ATLS não usamos a nova escala de Glasgow, usamos a tradicional. 
 
Não existe escala Glasgow 0, 1 e 2!!!!! O mínimo é 3. 
Glasgow 8 ou menos tem indicação de ser intubado, porque a língua cai 
sobre a via aérea e o paciente não tem instinto de proteger. Paciente 
desatura e para. 
 
Pupilas: tamanho e reação (normal: isocóricas fotorreagentes) 
• Lesão de ponte: pupilas bem contraídas 
• Anisocoria: falta de oxigenação do sangue 
• Alteração das pupilas pelas medicações podem ocorrer 
• Miótica: benzodiazepinicos 
• Midriátrica bilateral 
• Midriátrica unilateral: hematoma 
 
Anisocoria 
Decorticação x Descerebração 
 
Avaliação neurológica 
Exames complementares: 
• Rx crânio (pouco utilizada); 
• TC de crânio: exame de escolha; 
 
Deslocamento da linha média, podendo favorecer anisocoria 
 
Fraturas de base de crânio: 
• Otorréia 
• Rinorréia 
• Sinal de Battle (equimose da região mastoidea), 
• Sinal do graxinim (equimose periorbitária) 
 
 
 Sinal de Battle Sinal de guaxinim 
Se eu tenho sinais de base de crânio fraturada, tenho contraindicação 
formal de passar uma sonda nasoenteral ou nasogástrica (qualquer 
coisa que passe pelo nariz). 
Se intubar o paciente, perde quase todo exame neurológico, ficando 
basicamente a TC para avaliação neurológica. 
Contusão cerebral: cefaleia importante + vomito: ficar em observação ou 
TC 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -11 
 
E - EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE 
• Despir totalmente o paciente 
• Cobrir o paciente: prevenir hipotermia – hipotermia favorece 
a acidose metabólica e coagulopatia 
 
Quanto mais hipotérmico, mais favorece acidose, favorecendo 
coagulopatia que aumenta ainda mais hipotermia. 
• Paciente não pode passar frio! 
• Fluidos aquecidos – soro não pode ser gelado 
• Ambiente aquecido 
• Crianças: tudo em tamanho e volume menor 
• Gravida: salvar mãe para conseguir salvar o filho 
 
Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de toda as 
lesões potencialmente fatais 
• Vias aéreas pérvias 
• Respiração/ventilação/oxigenação preservada 
• Circulação → sangue, se precisar; volume 
 
Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação: 
• Sondas urinárias e gástricas (reduz distensão, riscos de 
aspiração) 
o Sonda gástrica deve ser evitada nos casos de 
suspeita de fratura de base de crânio (fratura da 
placa crivosa) – serve para descompressão da 
cavidade gástrica 
• Monitorização 
o Oximetria de pulso 
o PA 
o Gasometria arterial 
o Monitorização eletrocardiográfica 
o Sinais vitais 
o Capnografia 
o Cateter vesical de demora 
o Cateter nasogástrico (evitar em casos de suspeita 
de fratura de base de crânio - placa crivosa) 
• Transferência (lesões específicas) 
Em todo homem fazemos toque retal para avaliar a próstata. A partir do 
momento que tem fratura de uretra (sinal da tecla/piano), a próstata fica 
mole como uma tecla de piano → tem fratura → contraindicação de 
sondar. Se mesmo assim a sondagem for importante, pode ser feito uma 
punção, mas é feita depois que fechar o diagnóstico do paciente e não 
no pronto-socorro. 
 
Reavaliar todo o paciente, dos pés à cabeça. 
• FAST positivo: laparotomia (fratura pélvica) 
• Lavado peritoneal 
• História clínica, exame físico completo 
• Exame neurológico completo 
• Chamamos o acompanhante para ver se o paciente tem 
comorbidades 
 
 
 
Paciente está hipotenso, não sei de onde está sangrando, pois a pelve 
está estável, não tem fratura de fêmur, não tem nada visível. O que sobra 
sangrar? Abdome. Se o paciente estiver muito instável, não tem 
condições para ir para a TC e fazemos um ultrassom à beira leito dos 
locais que acumulam líquido e que em um trauma vou pensar que seja 
sangue. FAST então, é a busca de líquido na cavidade. Se der FAST 
positivo, paciente merece ir para a laparotomia de forma rápida. 
Se FAST negativo, é preciso procurar outros locais que está o 
sangramento, se não tem ultrassom e ele não pode ir para TC, pode ir 
para um lavado peritoneal para diagnóstico (é passado uma sonda e 
infundi 1L de soro para tentar quando refluir pela sonda, avaliar se vem 
sangue, resto de fezes... que sugira se precisa abrir ou não o paciente). 
 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -12 
 
História: 
• A: alergia 
• M: medicação 
• P: passado médico 
• L: líquidos e alimentos ingeridos 
• A: ambiente e eventos relacionados 
 
 
− Trauma fechado; 
− Trauma penetrante; 
− Lesões devido a queimaduras e ao frio; 
− Ambientes de riscos; 
 
• Radiografias adicionais da coluna 
• Tomografia computadorizada 
• Urografia excretora 
• Angiografia 
• Estudo radiológico das extremidades 
• Ultrassom 
• Broncoscopia 
• Esofagoscopia 
• Crânio e abdome: TC 
 
• Deve haver reavaliação constante do paciente 
• Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da 
resposta do doente ao tratamento. 
 
• Paciente evolui estável: alta 
• Paciente instável: cirurgia 
• Lesões que excedem a capacidade da instituição: 
transferência 
 
TODAS AS VEZES QUE O PACIENTE DESESTABILIZAR: REALIZAR O 
ABCDE!!!!!!!!