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09/09/17 1 Terapia Nutricional no Diabetes Melittus Centro Universitário Estácio do Ceará Unidade: Via Corpvs Disciplina: Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia II Profª Me Christielle Félix Barroso Adaptada por Profa Me Mariana Carvalho Nutricionista TERAPIA NUTRICIONAL Semiologia Nutricional Identificação dos problemas nutricionais presentes e potenciais. Correção e acompanhamento (fases de crescimento e desenvolvimento de crianças e jovens) e evolução. Anamnese nutricional: Local, número de refeições, horário, preferências, aversões, tabus, intolerâncias e alergias alimentares. Ingestão hídrica frequência de bebida alcoolica, nível de fome e apetite 1 Avaliação da ingestão alimentar: Deve ser realizada a partir de métodos para frequência de consumo e aspectos qualitativos e quantitativos. 2 Antropometria: Crianças e Jovens (Curvas de crescimento mesma que não-diabéticos) e Adultos. 3 09/09/17 2 Semiologia Nutricional Exames Bioquímicos: Hemograma Glicemia de jejum Hemoglobina glicada Insulina (5 – 25 UI/dia) Relação insulina/ glicose (HOMA) Microalbuminúria (20-200 μg/min) Colesterol e frações (LDLc) 4 } Redução do peso } Restrição de calorias e gorduras } Incentivar a ingestão de fibras (14g/1000 Kcal) } Incentivar grãos integrais, leguminosas, hortaliças e frutas } Limitar a ingestão de bebidas açucaradas Terapia Nutricional Preventiva ADA Position Statement 2014. Standards of Medical Care in Diabetes. } Mudança de EV: reduzem em até 58% a incidência de DM em 3 anos. } Discreta redução de peso (5-10% do peso) e manuntenção } Maior ingestão de fibras, restrição energética moderada } Atividade física regular. } Intervenções farmacológicas (metformina) Efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m2 Terapia Nutricional Preventiva Caderno de Atenção básica - Diabetes. Ministério da saúde. 2006. 09/09/17 3 } Gordura saturada: maior secreção de insulina e menor sensibilidade a glicose } Ácidos graxos livres: reduzem transcrição de genes para insulina e induzem apoptose de células beta } AGMI: efeito inverso } Algumas frações de HDL atuam sinergicamente com AGMI Terapia Nutricional Preventiva Caderno de Atenção básica - Diabetes. Ministério da saúde. 2006. Objetivos do tratamento Restabelecer as funções metabólicas; Evitar complicações agudas; Manter a glicemia o mais próximo da normalidade; Controlar fatores de risco; Retardar ou evitar complicações crônicas Melhorar qualidade de vida. TERAPIA NUTRICIONAL Sbd, 2016 09/09/17 4 } Quanto a FRUTOSE } Pode resultar em um melhor controle glicêmico se comparada a sacarose. } Não deve ultrapassar 12% do VCT para não favorecer efeitos prejudiciais aos TGL. Plano alimentar recomendado para DM Álcool e DM: – Hipoglicemia: a glicose não é metabolizada, inibe a gliconeogênese – Hiperglicemia: 1 dose de álcool equivale a 2 grupos de gordura Abstenção: alcoólatras, grávidas, pctes com pancreatite, dislipidemia ou nefropatia } Ingestão >30g etanol/dia: alteração da homeostase glicêmica, elevação da RI e PA, podendo ser FR para AVE e aumento na incidência de DM em 43%. } Para adultos com DM: a ingestão diária deve ser limitada a 1dose ou menos para mulheres e duas doses ou menos para homens. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009 Plano alimentar recomendado para DM Álcool e DM: 10 - 20g/ dia - Adultos com diabetes: limitada a 1 dose ou menos para mulheres e 2 doses ou menos para homens. - 1 dose 150 ml de vinho (1 taça) ou 360 ml de cerveja (1 lata pequena) ou 45 ml de destilados (1 dose com dosador padrão), medida equivalente em média a 15 g de etanol. - Deve ser ingerido com carboidrato antes e/ou durante o uso da bebida, sendo necessário, em alguns casos, ajuste na dose de insulina ou secretagogos de insulina Plano Alimentar recomendado para Indivíduos DM 09/09/17 5 } Concentrações adequadas melhoram sensibilidade à ação da insulina } 45-50g HC a cada 3-4 horas: cetoacidose (não < 130g/dia) } Preditor importante de glicemia: fonte de fibras, micronutrientes e palatabilidade da dieta } Monitorização } IG como estratégia nutricional de primeira escolha é controversa, embora quantidade e qualidade do HC afeta a resposta glicêmica Carboidratos na Dieta... } Homeostase da glicose: ü Zinco: solubilidade da insulina nas células β do pâncreas, e, ainda, aumenta capacidade de ligação da insulina/receptor. ü Cromo: potencializa a ação da insulina (GLUT 4) ü Magnésio: alterações no número e na afinidade dos receptores de insulina, ativação cascata proteica ü Vitamina D: regulação do Ca intracelular, sensibilidade das céls insulino dependentes e transformação da próinsulina em insulina Micronutrientes Importantes } Acessulfame-K } Aspartame } Sacarina sódica (sódio/ 25 colheres de chá) } Sucralose } Taumatina, eritritol e o neotame } Frutose } Ciclamato monossódico Edulcorantes aprovados FDA 09/09/17 6 09/09/17 7 Contagem de Carboidratos } Utilizada desde 1930, recomendada pela ADA em 1994 } Recomendado para DM 1 e 2 } Estratégia nutricional que oferece ao diabético maior flexibilidade na alimentação, de acordo com seu estilo de vida. } Objetivo maior: encontrar o equilíbrio entre a glicemia, a quantidade de carboidratos ingerida e a quantidade de insulina necessária. Contagem de Carboidratos • Medir as glicemias antes de cada refeição e 2h após • Verificar o efeito dos alimentos e da medicação na glicemia 09/09/17 8 Manual de Contagem de Carboidratos, 2016 § Contagem de CHO – ADULTO Pode-se também utilizar o peso corporal para estimar a relação insulina: CHO Geralmente a dose total inicial é de 0,2 a 0,5 U/kg/dia de insulina Contagem de Carboidratos – Lista de substituição Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2016 Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 Contagem de Carboidratos – Lista de substituição 09/09/17 9 } Relação insulina: carboidrato : Razão insulina/carboidrato deve ser determinada individualmente, pois pode modificar entre uma pessoa e outra ou na mesma pessoa dependendo do tempo – avaliada pela equipe e pelo “diário” produzido pelo paciente. Contagem de Carboidratos REGRA DOS 500 – Utiliza 15UI/dia – 500/15UI= 33g de CHO Crianças 1 unidade de insulina cobre 30g de CHO Monitorização diária das glicemias pré e pós-prandiais CUPPARI, 2009 (Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis) Entre os métodos de contagem de carboidratos existem dois que são mais amplamente utilizados. 1- Lista de equivalentes ou substituições No método 1, os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção de alimento escolhido pelo paciente corresponde a 15g de carboidratos, classificando-os em categorias (grupo de alimentos) e porções de uso habitual de nossa realidade. Os grupos são formados com base na função nutricional e na composição química. Contagem de Carboidratos - Aplicação Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 Método 1 – Lista de substituições Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 09/09/17 10 § Contagem de CHO – ADULTO Pode-se também utilizar o peso corporal para estimar a relação insulina: CHO Geralmente a dose total inicial é de 0,2 a 0,5 U/kg/dia de insulina Contagem de Carboidratos – Listade substituição Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 2- gramas de carboidratos No método 2, o carboidrato é medido em gramas contidos em cada porção de alimento a ser ingerido. Para orientar e auxiliar nesse processo é necessária a consulta em tabelas de composição de alimentos, preferencialmente aquelas que contêm alimentos nacionais ou rótulos de alimentos. Contagem de Carboidratos – Gramas de CHO Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 } INSULINA RÁPIDA – 30 minutos a uma hora antes das refeições; } INSULINA ULTRA-RÁPIDA – 15 minutos ou imediatamente antes das refeições. Contagem de Carboidratos – Aplicação de insulina Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 09/09/17 11 } FATOR DE SENSIBILIDADE (FS): Quanto que uma unidade de insulina é capaz de reduzir da glicemia Contagem de Carboidratos REGRA DOS 1800 – Insulina Ultra-rápida: Exemplo: NPH (30 U/dia) + Ultra-rápida (6U/dia) = 36UI 1800 / 36 UI = 50. Ou seja, 1 U de insulina reduz 50mg/dL da glicemia CUPPARI, 2009 (Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis) REGRA DOS 1500 – Insulina rápida ou regular: Exemplo: NPH (40 U/dia) + rápida (10U/dia) = 50UI 1500 / 50 UI = 30. Ou seja, 1 U de insulina reduz 30mg/dL da glicemia } 1 UI de insulina é capaz de reduzir em quanto a glicemia do paciente? } Orientação ao paciente } Usar insulina em momentos de pico para correção da glicemia – Não inserir no esquema proposto pelo médico } Orienta a aplicação de pequenas doses de insulina regular para ajuste da glicemia } Observar metas terapêuticas FATOR DE SENSIBILIDADE (FS) CUPPARI, 2009 (Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis) } METAS GLICÊMICAS: Contagem de Carboidratos CUPPARI, 2009 (Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis) Nível de controle Bom Aceitável Ruim Jejum 70 – 110 111 – 140 > 140 Pós-prandial 70 – 140 141 – 160 > 160 09/09/17 12 Tratamento Nutricional: – Administração de 15 g de carboidratos • 1 colher de sopa de açúcar para 200mL de água ou • Suco de laranja ou refrigerante: 200mL ou • Mel : 5 sachês ou • 5 balas macias Hipoglicemia Manual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 09/09/17 13 • O teste para se obter o índice glicêmico consta da i n g e s t ã o d e 5 0 g d e carboidrato e realização de oito testes de glicemia num período de três horas. • O padrão de referência para IG é a glicose pura (IG = 100) ou, historicamente, o pão branco (IG = 137). Índice Glicêmico (IG) Aspectos Nutricionais Associados Índice glicêmico Reduz o GET e LEPTINA CUPPARI, 2009 Alto Índice Glicêmico (AIG) – Efeito positivo no apetite e aumento da adiposidade Alto Índice Glicêmico (AIG) – Leva a hiperglicemia e a hiperinsulinemia pós- prandial Oxidação de CHO e baixa de LIP Curva de Glicemia Padrão 09/09/17 14 Tabela Índice Glicêmico Glicemia pós-prandial x IG/CG ü velocidade de liberação dos carboidratos da dieta para a corrente sanguínea após as refeições, ü tempo de depuração dos carboidratos resultante da secreção de insulina ü sensibilidade tecidual periférica à ação desse hormônio } ADA: recomenda como terapia adjuvante ü Aminoácidos isolados e proteínas também são estimuladores da liberação de insulina • Indicador de qualidade do HC: habilidade em aumentar e/ou influenciar a glicemia. • O IG é refletido diretamente na digestão e na entrada de glicose na circulação sanguínea. • Fatores que afetam o IG: tamanho de partículas dos alimentos, a duração da cocção e modo de preparo, a variedade dos vegetais, o grau de maturação das frutas, a natureza do amido (amilose ou amilopectina), a quantidade de macronutrientes, o teor de gorduras, proteínas e a presença e tipo de fibras. Índice Glicêmico (IG) 09/09/17 15 • Proteínas e fibras: reduzem a resposta glicêmica sanguínea e estão relacionadas ao IG. • A gordura também pode inibir aumento da glicose sanguínea: sem relação com o IG. • Há alguns estudos que sugerem que a dieta com carboidratos de baixo IG podem reduzir os riscos de sobrepeso, de diabetes tipo II e de câncer de cólon Índice Glicêmico (IG) • Indicador de qualidade e quantidade de carboidrato, a partir de uma determinada porção consumida desse nutriente pela dieta. • A CG fornece o resultado do efeito glicêmico da dieta como um todo porque avalia a porção de carboidrato disponível dos alimentos e o IG. Dessa maneira, a fórmula utilizada seria a seguinte: CG = porção do carboidrato disponível x IG 100 Carga Glicêmica (CG) Silva et al., 2009. Papel do índice glicêmico e da carga glicêmica na prevenção e no controle metabólico de pacientes com diabetes melito tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5 09/09/17 16 } Embora o IG seja útil para predizer a resposta glicêmica de alimentos contendo carboidrato, sua aplicabilidade clínica continua sendo questionada. } Não existem valores recomendados para classificação do IG diário, assim como ainda não há uma referência para classificação do IG e da CG das refeições específicas Silva et al., 2009. Papel do índice glicêmico e da carga glicêmica na prevenção e no controle metabólico de pacientes com diabetes melito tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5
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