Hemorragia Digestiva

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 HEMORRAGIA DIGESTIVA
SEMINARIOS EM GASTROENTEROLOGIA
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DMC, masc., 50 anos, cor branca, balconista de bar.
Há 4 dias com episódios de dor epigástrica em queimação, intermitentes, aliviadas com uso de analgésicos comuns. Referiu fezes de cor preta e mal-cheirosas há 3 dias.
Há 8h atrás, apresentou episódios de vômitos, sendo o último deles com aspecto de borra-de-café;
Há cerca de 3h, quando estava vindo para o hospital, começou a apresentar novos episódios de vômitos, acompanhados de mal-estar e sudorese, seguidos, 30 minutos após, de hematêmese em sangue vivo, preenchendo um recipiente de 1000 ml.
 CASO CLÍNICO
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INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR:
tabagista (2 carteiras/dia) e etilista (cerca de 500ml de destilado/dia) desde os 20 anos (nas últimas 2 semanas vinha fazendo abuso alcoólico motivado por problemas particulares).
Uso de antiinflamatórios 2 semanas atrás, devido a dor ocasionada ao carregar peso no local de trabalho. 
Nega história prévia de dor ou sangramentos anteriores. Nega queixas cardio-respiratórias e genito-urinárias.
 CASO CLÍNICO
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EXAME FÍSICO:
REG, mucosas descoradas, anictérico, acianótico, eritema palmar, algumas aranhas vasculares na região anterior do tórax, .
AP CV: RR, BNF, PA de 90/60mmHg, FC: 100bpm; 
AP Resp: MVRD, s/ RA
Abdômen: plano, doloroso à palpação de epigastro e HD, fígado palpável à 3cm do rebordo costal.
 CASO CLÍNICO
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
SÍTIO DE SANGRAMENTO;
TIPO DE SANGRAMENTO;
FORMA DE APRESENTAÇÃO;
MEDIDAS INICIAIS
EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO DEFINITIVO
 CASO CLÍNICO
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HD – SÍTIOS DE SANGRAMENTO
HDA
Esôfago
Estômago
Duodeno
HDB
Delgado
Colon, Reto e Ânus
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HDA
Varicosa
Não Varicosa
HDB
Hematoquezia
Enterorragia
 HD – TIPO DE SANGRAMENTO
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HD - APRESENTAÇÃO CLINICA
Hematêmese (sangue vivo ou borra-de-café)
Melena – mínimo de 50 a 100ml de sangue 
Enterorragia (ou hematoquezia)
Oculta
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AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUĺINEA
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Hemorragia Digestiva
Historia clínica e exame físico completos
Medidas especificas de reanimação
Solicitação de exames auxiliares
Atos que se realizam simultaneamente
Mortalidade e Morbidade
Manejo Correto
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Hemorragia Digestiva
Objetivos
Estabilizar hemodinamicamente o paciente
Definir critérios prognósticos
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ATENDIMENTO INICIAL
Medidas Especificas (Reanimação Cardio-Circulatória):
2 acessos periféricos adequada ou veia central (choque hipovolêmico)
Oxigenioterapia
Pacientes idosos
Hemodinamicamente instáveis
Hemoglobina menor do que 10,0gr%
Doença Coronariana
Monitorização de Funções Vitais
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ATENDIMENTO INICIAL
 NPVO
 Proteger vias aéreas de aspiração
 Uso de SNG e lavagem gástrica?
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ATENDIMENTO SEQUENCIAL
 Diagnóstico
 Clínico-laboratorial:
Hemograma;
PFH;
Uréia/Creatinina;
Coagulograma;
 Endoscópico
 Cirúrgico
Tratamento Medicamentoso
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REPOSIÇÃO SANGUĺNEA
Importância da história e do exame físico
Historia prévia de anemia
Doença Coronariana
Hemograma e hematócrito 
Achados à Endoscopia
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Critérios Clínicos de Alto Risco
Idade acima de 60 anos
Doenças graves associadas
Hospitalizações frequentes
Hematêmese ou enterorragia volumosa
Melena persistente
Hipotensão ortostática
Pressão sistólica < 100 mm HG
Pulso > 100 bpm
Ressangramento
Transfusões - >4U nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento
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Escore de Rockall
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TESTES DIAGNÓSTICOS
1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Cápsula
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1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
TESTES DIAGNÓSTICOS
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1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
ColonoscopiaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOS
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1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
ColonoscopiaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOS
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1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
ColonoscopiaCápsula
TESTES DIAGNÓSTICOS
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CAPSULA ENDOSCÓPICA
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1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
ColonoscopiaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOS
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1 – Endoscopia
 
	
2 – Enema opaco
3 – Imagens radionucleares
4 – Angiografia
5 – Outros
	
EDA
CPRE
Enteroscopia
ColonoscopiaCapsula
TESTES DIAGNÓSTICOS
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HDA - ETIOLOGIA 
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Varizes de esôfago
Mallory-Weiss
 Menos freqüentes 
 Dieulafoy
 Ectasias vasculares
 Gastropatia hipertensiva
 Neoplasias
 Esofagite
 Gastrite erosiva
 Raras
Úlcera de esôfago
Duodenite erosiva
Fistula aorto-
 entérica
Hemobilia
Crohn
Não identificada
Freqüentes
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 HDA - ETIOLOGIA
Úlcera duodenal 	31.4 %
Varizes esofágicas		24.3 %
Ulcera gástrica			15,0 %
LAMGD				12.2 %
Mallory Weiss		 3.4 %
Tumores		 	 3.3 %
Esofagite		 2.8 %
Ulcera de anastomose	 1.3 %
Outras				 1.7 %
Não determinadas	 	 4.6 %
Patologia
Incidência %
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 HDA NÃO-VARICOSA
ESOFAGITE
 Responde por 3% das HDAs
 Sangramento discreto
 Tratamento com IBP e medidas
 anti-refluxo
 Poucas opções endoscópicas de
 tratamento
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 GASTRITES 
Etanol
AAS
Antiinflamatórios
Stress
Sangramento discreto
Boa resposta aos IBPs
HDA NÃO-VARICOSA
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MALLORY WEISS
 Responde por 5-10% das HDA
 Apenas 30% tem história de vômito
 Para espontaneamente em 80-90%
 Tratamento:
 Endoscópico
 Cirurgia
HDA NÃO-VARICOSA
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ULCERA GÁSTRICA 
 E DUODENAL
50% das HDA
 Mais frequente - UD
 Diminuição da incidência
Fatores predisponentes
	H.pylori
 AINES
	Etanol
	Anticoagulante
 A maioria pára espontaneamente
 Ressangramento
Importância aspecto endoscópico
 Tamanho
 Vaso visível
 Coágulo aderente
HDA NÃO-VARICOSA
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ÚLCERA PÉPTICA - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E 
INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO
Estigmas Incidência Ressangramento
 % %
Sangramento em jato 	 8 – 15 > 90
Sangramento babando	 10-20 	 20-30
Vaso visível vermelho	 26-55 30-51 
Coágulo aderido		 10-18 25-41
Pigmentação plana	 12 	 0-5 
Base limpa		 36 	 0-2 
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
HDA NÃO-VARICOSA
 Inibidores da Bomba de Protons (IBP)
 Erradicação do H. pylori
 Ocreotideo
 Somatostatina
 Vasopressina
 
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 Injeção de ag. esclerosantes
 Injeção de adrenalina
 Ligadura elástica
 Heater probe
 Laser
 Plasma de argônio
 Endoclips
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
HDA NÃO-VARICOSA
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
HDA NÃO VARICOSA
Soluções usadas na terapia por 
injeção em úlceras hemorrágicas
 Solução Mecanismo de ação Volume
Álcool absoluto	 Desidratação e fixação 1 a 4 ml
Etanolamina ( 1 a 5%) Trombose + lesão da íntima 5 a 20 ml
Polidocanol a 1 %
idem 5 ml
Adrenalina 1: 10000 Vasoconstrição e agregação plaquetária 5 a 50 ml
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
HDA NÃO-VARICOSA
ENDOCLIPS
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
HDA NÃO-VARICOSA
vaso
ENDOCLIPS
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VARIZES ESOFÁGICAS
Responde por 24% das HDAs
Grandes perdas
Imediata abordagem endoscópica
Opção de tratamento:
 Balão de Sengstaken-Blackmore
 HAD VARICOSA
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VARIZES ESOFÁGICAS
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VARIZES ESOFÁGICAS
 OPÇÕES DE TRATAMENTO:
	- Esclerose e ligadura
	- Medicamentos:
Terlipressina
Octreotide
Somatostatina
- Balão de Sengstaken-Blakmore
	 - TIPS
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS 
VARIZES DE ESÔFAGO
ESCLEROSE
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS 
VARIZES DE ESÔFAGO
LIGADURA ELÁSTICA
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TRATAMENTO DAS 
VARIZES DE ESÔFAGO
BALÃO DE SENGSTAKEN-BLACKMORE
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TRATAMENTO DAS 
VARIZES DE ESÔFAGO
TIPS
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
 Varia de moderada a severa (choque)
 Na maioria da vezes auto-limitada
 Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs
 Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular)
 Abordagem inicial é semelhante a HDA
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ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA
 Historia e exame físico
 Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível
 Colonoscopia
 Angiografia
 Cirurgia
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
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HDB – ETIOLOGIA 
COMUNS
 Diverticulose
 Hemorróidas
 Ectasias vasculares
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COMUNS
Diverticulose
Hemorroidas
Ectasias vasculares
Internas
Externas
HDB – ETIOLOGIA 
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COMUNS
Diverticulose
Hemorróidas
Ectasias vasculares
HDB – ETIOLOGIA 
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POUCO FREQUENTE
Neoplasia – Pólipos
D.I.I.
Delgado
	Angiodisplasias
	D. Meckel
	Crohn
	Fístula
HDB – ETIOLOGIA 
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POUCO FREQUENTE
Neoplasia – Pólipos
D.I.I.
Delgado
	Angiodisplasias
	D. Meckel
	Crohn
	Fístula
Crohn
R.C.U. I. 
HDB – ETIOLOGIA 
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HDB – ETIOLOGIA 
RARAS
Úlceras de colon
Varizes de reto
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HDB – TERAPÊUTICA ENDOSCOPICA
 Injeção de ag. esclerosantes
 Injeção de adrenalina
 Ligadura elástica
 Heater probe
 Laser
 Plasma de argônio
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CONCLUSÕES
1 – Abordagem inicial deve ser voltada as 	condições hemodinâmicas
2 – A endoscopia é o procedimento de escolha 	para o diagnóstico inicial
	
3 - Métodos alternativos para diagnóstico e 	tratamento 	deverão ser individualizados
4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia 	digestiva