HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL

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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
Elisa Freitas Macedo
Hérnia é sempre a protusão de uma estrutura através da outra. Quando a gente fala de hérnia de parede abdominal, então, é a protusão de estruturas intra-abdominais através da parede abdominal, quer seja na região inguinal, quer seja na parede abdominal anterior ou na parede abdominal posterior.
É muito importante a gente ter a ideia da musculatura. Então, ao invés 	de pegar e colocar tudo numa panela só, a gente vai dividir a musculatura da parede abdominal em 3 vasilhas. Então, o 1º compartimento: compartimento abdominal anterior, constituído por 2 músculos (músculo reto abdominal e músculo piramidal).
O músculo reto-abdominal é justamente aquele músculo segmentado na parede abdominal anterior. É difícil você ter hérnia através do reto-abdominal, por causa de uma estrutura chamada estojo aponeurótico. Para entender o estojo aponeurótico, primeiro a gente tem que entender a musculatura da parede abdominal em sua parte lateral. De fora para dentro, os 3 músculos da parede abdominal são: obliquo externo, obliquo interno e transverso do abdome. 
Como ator principal: o músculo obliquo externo, coadjuvante o transverso do abdome, e o figurante entre eles é o obliquo interno. Esses músculos laterais ao abdome são laterais classificados como os músculos laterais porque a maioria dos seus miócitos se encontram na parede lateral do abdome. Como esses músculos vão da parte lateral para a parte medial, eles lançam aponeurose. 
Então, você tem aponeurose do músculo obliquo externo, que é a maior aponeurose, é a aponeurose mais externa, ela basicamente tapeta toda a parede abdominal. E ela desce caudalmente e vai se fixar medialmente, à esquerda ou à direita, no púbis, e a sua outra parte na crista ilíaca, formando uma dobra distal. Que dobra é essa? A dobra do obliquo externo fixada no púbis e na crista ilíaca? Ligamento inguinal. 
Então, o ligamento inguinal é a fixação inferior entre o púbis e a crista ilíaca na aponeurose do músculo obliquo externo. Rebatemos lateralmente o músculo obliquo externo, achamos a aponeurose e um músculo adelgaçado chamado obliquo interno, músculo figurante por enquanto. Vamos rebater ele. Rebatemos ele. Caímos em outra aponeurose longa, similar ao músculo obliquo externo, porém ela é mais profunda. Ator coadjuvante: músculo transverso do abdome. 
Essas aponeuroses vão na lateral de um lado, na lateral de outro, e se juntam medialmente. Vocês acham que elas vão se juntar em qual músculo? Músculo reto do abdome (está medial). Você tem o músculo reto do abdome direito, outro músculo à esquerda, geralmente é segmentado em 6. Cada um em 6. E aí, as aponeuroses abraçam ele. E o nome desse “abraço” das aponeuroses medial, envolvendo todo o músculo reto do abdome, o nome disso é estojo aponeurótico. Então, é esse grande abraço dos músculos laterais, medialmente no músculo reto do abdome. 
Só que isso é verdade nos primeiros ¾ do músculo reto abdominal. No ¼ inferior, infra-umbilical, isso não acontece. Nesse ¼ inferior, as aponeuroses não vão posteriormente ao músculo reto do abdome. Todas as aponeuroses passam anteriormente ao músculo reto do abdome. E essa transição do estojo aponeurótico nos ¾ superiores para o ¼ inferior gera uma linha arqueada, chamada linha semilunar. IMPORTANTE: HÉRNIA DE SPIEGEL OU HÉRNIA NA LINHA SEMILUNAR.
Voltando ao nosso ator principal. Nós sabemos quais são os músculos laterais, sabemos quais são os músculos anteriores e faltam os músculos posteriores ao abdome. Os músculos posteriores são basicamente o psoas maior, o psoas menor, temos alguns músculos do quadrado formando o quadrado abdominal. Quadrado abdominal superior e quadrado abdominal inferior. 
Músculos do quadrado abdominal superior são músculos subcostais. Músculos do quadrado abdominal inferior são músculos supra-isquiaticos. 2 hernias importantes nesses quadrados lombares: Hérnia de greenfelt ou hérnia do quadrado lombar superior, ao exame físico, vamos encontra-la posteriormente subcostal. Então, hérnia lombar posterior. 
Então, quando falamos de hérnia do quadrado lombar superior, é aquele quadrado subcostal. Epônimo: Hérnia de Greenfelt. 
E quando falamos de hérnia do quadrado lombar inferior, supra-isquiática, supra-ilíaca, estamos falando do epônimo chamado Petit. PROVA DE RESIDÊNCIA: pergunta em questões de V ou F se as hérnias dos quadrados lombares também fazem parte de hérnia de parede abdominal? A resposta é SIM!! E quais são essas 2 hérnias? Hérnia de Greenfelt (quadrado lombar superior) e hérnia de Petit (quadrado lombar inferior). 
Voltando ao nosso ator principal, que é o musculo obliquo externo, ele veio da parede abdominal lateral e jogou a sua aponeurose, que vai se fixar medialmente ao púbis, e lateralmente à crista ilíaca, formando o ligamento inguinal. Vamos falar agora de região inguinal.
 No homem nós vamos ter 2 anéis inguinais. Nós temos o anel inguinal superficial, como nós vamos identifica-lo? Nós vamos fazer o toque através da bolsa escrotal e vamos achar um orifício, geralmente o paciente vai reclamar de dor. Então, esse orifício, feito através da bolsa escrotal, é o anel inguinal superficial. Falha/ orifício da aponeurose do musculo obliquo externo. 
Progredindo, o que vai passar pelo anel inguinal externo? O funículo espermático, ou cordão espermático. O testículo não nasce na bolsa escrotal. Ele nasce intraperitoneal, intra-abdominal. E ao longo da migração, ao longo da evolução do feto, ele migra para a bolsa escrotal. E junto a isso, o peritônio também vai migrar até alocar esse testículo na bolsa escrotal. E, depois, esse peritônio vem involuindo e permanece como peritônio parietal. Então, se nós sabemos que esse testículo migra, ele tem que passar por algum lugar. Então, ele passa por 2 lugares: ele passa pelo orifício inguinal interno, que é o orifício entre o transverso e o musculo obliquo interno. 
O musculo transverso do abdome é o musculo mais posterior. O orifício nele, em direção à região inguinal, é o anel inguinal interno, que vai transpassar através do anel inguinal superficial ou externo, até chegar no testículo. Então, funículo espermático carreia testículo até a bolsa escrotal, na verdade, é o conduto peritônio-vaginal que carreia. E o funículo espermático ou cordão espermático é composto pelo plexo pampiniforme, que é o plexo venoso que drena o testículo, vasos testiculares, artérias testiculares ou artérias gonadais, vão irrigar o testículo. Nervos, como o íleo-inguinal e o ramo genital do genito-femoral, são os 2 nervos que acompanham o cordão espermático. E o ducto deferente, que vem das vesículas seminais. Então, tudo isso está passando pelo funículo espermático. 
Isso é importante no homem. E na mulher? Na mulher nós temos uma estrutura chamada Canal de Nuck, aonde não passa o funículo espermático, porque mulher não tem testículo, então não vai ter nada para passar, mas tem uma dobra de peritônio. Quando a gente for discutir hérnia inguinal direta e indireta, nós vamos entender qual é a importância desse canal de Nuck.
Outras estruturas muito importantes são os vasos epigástricos inferiores. Os vasos epigástricos inferiores, a artéria no caso, é ramo da artéria ilíaca externa e é o ator principal na vascularização, na irrigação arterial, da parte profunda inferior do abdome. E qual é a grande importância desses vasos epigástricos inferiores? Eles marcam o trígono de Hasselbach. E esse trígono é de fundamental importância cirúrgica porque o marcador lateral superior dele são os vasos epigástricos inferiores, o marcador medial dele é a borda lateral do musculo reto do abdome, e a parte inferior dele é o ligamento inguinal. E qual é a importância? Qualquer protusão através do trígono de Hasselbach é igual à hérnia inguinal direta. 
Nós temos o ligamento inguinal e nós temos o assoalho da região inguinal, que é uma fáscia espessa, que cobre a parte posterior do músculo transverso do abdome, que separa a musculatura do peritônio parietal. É a fáscia transversalis. Essa fásciaé uma fáscia espessa, de tecido conectivo, especializado, que separa todo o transverso do abdome, que é o musculo mais posterior, do peritônio parietal. Isso forma uma “sacola”. Essa “sacola de supermercado” carrega as alças, carrega as estruturas intra-peritoniais e o retoperitonio. Essa “sacola” não pode acabar quando ela vai, por exemplo, para a região inguinal, vai para a região do osso ilíaco, ela tem que continuar, ela tem que se fixar em algum lugar caudalmente. É o que ela faz. Então, como ela desce, ela vai tapetar todo o ísquio e o osso ilíaco, formando o assoalho da região inguinal. Então, a fáscia transversalis nada mais, nada menos é o assoalho da região inguinal. Assoalho da região inguinal significa ser o piso. Então, é a parte que separa as estruturas intra-peritoneais do que está na região da parede abdominal. A hérnia inguinal direta é um defeito na fáscia transversalis. MACETES: 1) quanto à localização relativa aos vasos epigástricos inferiores: se a hérnia inguinal direta é um defeito na fáscia transversalis e está dentro do trígono de Hasselbach, isso vai estar MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores. Em relação aos vasos epigástricos inferiores, a hérnia inguinal direta é MEDIAL. 2) com relação à fáscia transversalis, a hérnia inguinal direta é um defeito neste local. 3) com relação ao trígono de Hasselbach, a hérnia inguinal direta está em seu interior. 
O tipo de hérnia mais comum do mundo é a hérnia inguinal indireta, tanto em homem quanto em mulher. As hérnias que mais estrangulam, mais encarceram, são mais prevalentes, mais incidentes, são as hérnias inguinais indiretas. 75% das hérnias em todo o mundo são hérnias inguinais indiretas. Hérnia inguinal indireta tem sua fisiopatologia: há migração do testículo da parte intra-peritonial para a bolsa escrotal. Nessa migração, às vezes aquele conduto peritônio-vaginal, não regride. Então, ele fica no interior do cordão espermático. Então, a hérnia inguinal indireta nada mais, nada menos é do que a migração de estruturas intra-peritoniais, intra-abdominais, através do funículo espermático. Passando pelo anel inguinal interno, indo para o anel inguinal externo, e às vezes indo até para o interior da bolsa escrotal, formando a hérnia inguino-escrotal. O anel inguinal interno é o local 	que passa o funículo espermático. A hérnia inguinal indireta é LATERAL aos vasos epigástricos inferiores. 
PROVA:
 1) Hérnia de Ritcher, é quando a gente tem uma hérnia inguinal direta ou indireta, e às vezes temos um deslizamento da borda anti-mesénterica, aquela borda que não tem o mesentério em volta da alça, faz parte do saco herniário. É uma hérnia que tem maior chance de perfuração, porque ela “pinça” a borda anti-mesentérica da alça. 
2) Hérnia de Littrè: é quando nós temos, através do interior do saco herniário de uma hérnia inguinal, um divertículo de Meckel.
3) Hérnia de Petit e Greenfel já foram vistas. 
4) Hérnia de Spiegel, devemos lembrar daquela linha semilunar na transição do estojo aponeurótico superior para inferior. Então, a hérnia tem um defeito na fáscia transversalis nessa região inferior do abdome, através da linha semilunar, é chamada de hérnia de Spiegel.
5) Hérnia de Amyand: E quando a gente acha o apêndice cecal no interior do saco herniário de uma hérnia inguinal, o nome disso é hérnia de Amyand.
Então, são hérnias raras de acontecerem. Juntas, elas correspondem a 7% do total de todas as hérnias.
MACETE DE PROVA: Todas as hérnias inguinais estão superiores ao ligamento inguinal. As hérnias que se localizam inferiores ao ligamento inguinal são chamadas de hérnias femorais. 
O que está inferior ao ligamento inguinal? Que tem que passar artéria e veia femoral? Forame femoral. Então, abaixo do ligamento inguinal, nós temos o forame femoral. As hérnias femorais são mais comuns em mulheres, em chance de estrangulamento, é a hérnia com maior chance de estrangulamento. Vocês sabem o que é encarceramento/ estrangulamento? A hérnia pode ser redutível, ou seja, você palpa o anel herniário e coloca ela para dentro. Ou ela pode ser irredutível, quando você palpa o anel herniário e isso não volta. Com relação a ela ser irredutível, ela pode ser classificada como encarcerada. 
O encarceramento pode ser crônico, que a principio não precisa de correria. Ou ele pode ser agudo. E uma hérnia inguinal ou abdominal ou qualquer hérnia encarcerada significa urgência cirúrgica. Então, se vocês recebem um paciente com uma hérnia encarcerada no Pronto Socorro, qual é a primeira coisa que nós temos que fazer? Reduzir a hérnia. Primeira coisa que nós temos que saber é o TEMPO que essa hérnia encarcerou. Porque hérnia encarcerada acima de 6 horas, temos uma chance de estrangulamento/ perfuração maior. 
O que é estrangulamento? Significa que um pedículo vascular de alça pode transpassar o anel herniário e se tornar isquêmico, ou seja, isso apertar e não chega sangue, e isso isquemia realmente. E, posteriormente, perfurar. 
Então, a primeira coisa é perguntar o tempo de encarceramento. Se isso tiver abaixo de 6 horas, nós podemos tentar manobras para reduzir a hérnia. Se não tiver abaixo de 6 horas, isso é igual à cirurgia. 
Outra emergência cirúrgica é a patologia de estrangulamento herniário. Aquela hérnia aonde nós já temos a isquemia encarcerada e o paciente chega com sinais flogisticos, às vezes até saindo fezes pela região inguinal, já por perfuração. Nesse caso, a conduta é cirurgia de emergência, e na maioria das vezes, com laparotomia, não dá para resolver 100% pela inguinotomia. 
Manobras gerais: se o paciente estiver com muita dor, estiver contraindo a musculatura, você pode: analgesia, fazer uma sedação, relaxante muscular em alguns casos que tiver no centro cirúrgico, e o paciente relaxar e você conseguir reduzir isso. Você vai ter que reduzir isso através da aponeurose do músculo. Então, o cara tem que estar relaxado, não sentindo dor, porque se não isso vai contrair e não vai reduzir. 
A hérnia femoral é a hérnia com mais chance de estrangulamento, porque o forame femoral é estreito. Então, a chance de encarceramento/ estrangulamento de uma hérnia é diretamente proporcional ao tamanho do anel herniário. E é uma hérnia mais comum em mulheres. 
Classificação de Nyhus: se refere se você tem uma hérnia inguinal indireta, direta e se essa hérnia inguinal indireta tem alargamento ou não do anel inguinal interno. Então, subdividindo essas 3, a primeira coisa que a gente tem que saber então: 
Nyhus 1: hérnia inguinal indireta 
Nyhus 2: hérnia inguinal indireta ou dilatação do anel inguinal interno.
Nyhus 3: é dividido em A, B e C:
3-A: hérnia inguinal direta. 
3-B: hérnia inguinal mista ou hérnia inguinal por deslizamento, ou hérnia inguinal Pantaloon. Porque é grande. 
3-C: crural, é o outro nome de femoral. São as hérnias femorais. 
Nyhus 4: são hérnias inguinais recidivadas, que vai de A até D.
4-A: recidivada direta. 
4-B: recidivada indireta. 
4-C: recidivada femoral.
4-D: recidivada mista.
Exame físico de hérnia: nós sempre devemos fazer na posição ortostática e deitada. Porque às vezes a hérnia é pequena, e o paciente vai deitar e passa despercebido. Então, sempre colocar o paciente despido na sua frente. Aí, como você vai examinar a região inguinal do homem? Você vai pedir para o paciente fazer a Manobra de Valsalva, que ele vai aumentar a pressão intra-abdominal, geralmente soprando o dorso da mão, e vai ver se isso vai fazer protusão através dos anéis inguinais, que são o interno e o externo. Você vai ver o transverso do abdome com a ponta do dedo. Então, se o paciente se queixa de dor inguinal ou protusão de estruturas na região direita, vocês vão pegar o testículo, a bolsa escrotal, vão identificar lateralmente na base do pênis a falha no obliquo externo. Ou seja, vocês estão identificando o orifício inguinal externo. E através dele, vocês vão colocar o dedo, o paciente vai reclamar, vocês vão pedir para ele fazer a Manobra de Valsalva, se a estrutura que for fazer a projeção, que vai se pronunciarna região inguinal, bater na ponta do seu dedo, isso é uma hérnia inguinal indireta. Porque nós estamos seguindo o funículo espermático. 
Agora, se o paciente assopra, e bate na lateral do seu dedo isso é uma hérnia inguinal direta. Porque está no trígono de Hasselbach, é um defeito na fáscia transversalis. O funículo espermático está na lateral, então a hérnia inguinal vai ser lateral, indireta. E a direta vai estar medial, então vai bater na lateral do seu dedo. 
As hérnias inguinais em pacientes adultos e idosos são vistas. Então, na grande maioria dos casos, nós vamos sentir uma estrutura batendo na ponta do dedo, e uma batendo na lateral, ou então batendo tudo junto, e você vai ficar na duvida. Ou seja, o Nyhus mais comum, depois do Nyhus 1, é o Nyhus 3B. O Nyhus 1 é a hérnia inguinal indireta, e o Nyhus 3B é hérnia inguinal mista. 
Técnicas cirúrgicas: 
Nós temos que saber antes de Cristo, a era da tensão: McVAY, Bassini, Shouldice. 
Depois de Cristo: Lichtenstein. O que é isso? Significa usar tela depois de Cristo ou não usar tela? 
As cirurgias para hérnia inguinal antigamente, ninguém usava tela. Eles pegavam esses músculos e faziam embricamento. São técnicas que caíram em desuso. Era uma época em que os caras precisavam se divulgar. Antigamente, o pessoal dava ponto na região inguinal com algodão. Deixava o paciente sem andar quase 1 mês. Então, era uma cirurgia sob tensão. E a chance de recidiva disso era muito grande. 
Até que se desenvolveram as telas de polipropileno. O que essa tela faz? Vocês vão fixar ela na parte inferior do músculo obliquo externo. Então, onde é, pela técnica de Lichtenstein, a fixação da tela polipropileno (tela de Marlex)? Na borda inferior do músculo obliquo externo. E essa tela vai tapetar sob toda a fáscia transversalis, deixando um buraco para o funículo espermático passar, o anel inguinal interno e o externo. A ponta nós vamos fixar no púbis, as laterais na borda inferior do obliquo externo e aquela “perninha de trás da posta do salmão” abraça o anel do funículo espermático. Não pode estrangular ele, tem que deixar frouxinho. O que acontece com essa tela? Isso com 10 dias de pós-operatório dá uma fibrose, é como se a gente tivesse renovando toda a fáscia transversalis. Então, você não dá ponto juntando a musculatura de nada, você simplesmente renova a fáscia transversalis. E é justamente essa fibrose que vai fazer com que haja uma fixação mais adequada das estruturas. 
Isso são técnicas de correção de hérnia inguinal por inguinotomia. Tem a técnica que a gente usa principalmente em hérnias recidivadas, ou hérnias inguinais bilaterais, que é a técnica laparoscópica. A anuancia da técnica laparoscópica é que primeiro a gente vai ver tudo invertido, ao invés de ver de fora para dentro, nós vamos estar vendo de dentro para fora. RESIDÊNCIA: E o trígono de Doom, é o doom do sangramento. O que significa isso? Os vasos femorais passam bem mediais ao anel inguinal interno. Quando você está olhando isso de dentro do abdome. Então, os vasos femorais vão passar para o forame femoral, anel inguinal interno, que vai dar o anel inguinal externo. Se você fixa a sua tela medialmente ao anel inguinal interno, você tem chance de perfurar os vasos ilíacos externos. O trigono superior lateral é outro trígono chamado trígono da dor, que passam 2 nervos, principalmente íleo-hipogastrico e o íleo-inguinal na sua porção abdominal. Então, temos que ter cuidado na fixação da tela também, para não lesar esses nervos, e o paciente não trocar uma hérnia inguinal que às vezes incomodava, por uma dor abdominal crônica. 
Trigono da dor: é o trígono lateral superior ao anel inguinal interno. Nervo íleo-inguinal e nervo íleo-hipogástrico.