ESQUIZOFRENIA TRANSTORNO DELIRANTE

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ESQUIZOFRENIA TRANSTORNO DELIRANTE
	DIAGNÓSTICO 	
Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenômenos psicopatológicos mais importantes incluem o eco do pensamento, a imposição ou o roubo do pensamento, a divulgação do pensamento, a percepção delirante, idéias delirantes de controle, de influência ou de passividade, vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o paciente na terceira pessoa, transtornos do pensamento e sintomas negativos.
A evolução dos transtornos esquizofrênicos pode ser contínua, episódica com ocorrência de um déficit progressivo ou estável, ou comportar um ou vários episódios seguidos de uma remissão completa ou incompleta.
Transtorno delirante partilhado por duas ou mais pessoas ligadas muito estreitamente entre si no plano emocional. Apenas uma dessas pessoas apresenta um transtorno psicótico autêntico; as idéias delirantes são induzidas na(s) outra(s) e são habitualmente abandonadas em caso de separação das pessoas.
A esquizofrenia teve seu conceito definido pelo consenso de diversos pesquisadores do século XVIII, começando com a categoria diagnóstica de demência precoce, que se referia a um tipo de demência que surge na adolescência, com distúrbios do pensamento, do afeto e manifestações delirantes. Entre esses pesquisadores, Emil Kraepelin, psiquiatra alemão, desempenhou um papel fundamental na evolução do conceito da esquizofrenia. Ele estabeleceu os primeiros critérios para a esquizofrenia, separando a demência precoce da psicose maníaco depressiva. Esses critérios baseavam-se em três características principais: sintomatologia, etiologia e evolução (RAZZOUK; SHIRAKAWA, 2001). Kraepelin também descreveu detalhadamente uma série de sintomas na percepção, na atenção, na memória, no pensamento, na linguagem, na orientação do afeto e nos movimentos que podem ocorrer em qualquer caso de esquizofrenia (VALENÇA; NARDI, 2015).
Os critérios utilizados por Bleuler tem como referências as seguintes características: sintomatologia, intensidade e evolução. Para o psiquiatra suíço, o reconhecimento de sintomas fundamentais expressava a especificidade da esquizofrenia (SHIRAKAWA, 2009; RAZZOUK; SHIRAKAWA, 2001; SILVA, 2006).
ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DA ESQUIZOFRENIA: SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E COMORBIDADES.
A categoria ampla de esquizofrenia inclui uma variedade de sintomas envolvendo distúrbios no conteúdo e na forma do pensamento, na percepção, no afeto, no conhecimento sobre si, no comportamento, na motivação e no funcionamento interpessoal (WITBOURNE; HALGIN, 2015). Esse transtorno faz parte de um grupo de síndromes caracterizadas por sintomas típicos como alucinações e delírios, pensamento desorganizado e comportamentos bizarros, sentidos com uma forte convicção, muitas vezes envolvendo uma interpretação equivocada da percepção ou da vivência (DALGALARRONDO, 2008). Alucinações e delírios são frequentemente observados em algum momento durante o curso da esquizofrenia. As alucinações visuais ocorrem em percentual de 15%, as auditivas, em 50%, e as táteis, em 5% de todos os sujeitos, e os delírios, em mais de 90% deles (SILVA, 2006). De acordo com Cheniaux (2015), Assim sendo, para fins didáticos, os sintomas podem ser divididos em dois grupos: positivos e negativos.
Os sintomas positivos são manifestações novas, floridas e produtivas das síndromes esquizofrênicas e que representam fenômenos que em uma situação de normalidade deveriam estar ausentes. Os principais sintomas positivos das síndromes esquizofrênicas são: alucinações, ideias delirantes, comportamento bizarro, agitação psicomotora, ideias bizarras e produções linguísticas novas como neologismos e parafasias (DALGALARRONDO, 2008), subdivididos em dois grupos: psicóticos e de desorganização.
Os sintomas negativos, por sua vez, caracterizam-se por uma redução na expressão de funções psíquicas (na esfera da vontade, do pensamento e da linguagem, etc.) e pelo empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo. São sintomas negativos: distanciamento afetivo, retração social, empobrecimento da linguagem, diminuição da fluência verbal, diminuição da vontade, negligencia quanto a si mesmo e lentificação e empobrecimento motor (CHENIAUX, 2015; DALGALARRONDO, 2008).
No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-V.
A esquizofrenia pertence à classificação do grupo Espectro da esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos, o qual inclui: Esquizofrenia, outros transtornos psicóticos e transtorno (da personalidade) esquizotípica. Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais domínios a seguir: delírios, alucinações, pensamento (discurso) desorganizado, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos (DSM-V, 2014, p. 89).
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http://nucleus.feituverava.com.br/index.php/nucleus/article/view/1704/2413
Intervenção psicológica
A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico, associado ao tratamento farmacológico, na recuperação e na reabilitação do indivíduo esquizofrênico. Por meio de abordagens educativas, suportivas, interpessoais ou dinâmicas, visa-se recuperar o indivíduo no nível psíquico, interpessoal e social.
Objetivos da psicoterapia
podem ser atingidos na psicoterapia de um paciente com diagnóstico de esquizofrenia:1-13
1. Oferecer continência e suporte.
2. Oferecer informações sobre a doença e modos de lidar com ela.
3. Restabelecer o contato com a realidade. O paciente deve ser capaz de reconhecer experiências reais e diferenciá-las das alucinatórias ou delirantes. Isso pode ser alcançado por meio do teste de realidade, feito pela intervenção direta do terapeuta ou pelos próprios pacientes no caso da psicoterapia de grupo.
4. Integrar a experiência psicótica no contexto de vida do paciente, ou seja, dar um sentido à experiência psicótica.
5. Identificar fatores estressores e instrumentalizar o paciente a lidar com os eventos da vida. Os fatores desencadeantes de crises estão intimamente relacionados com as recaídas e o prognóstico da doença. Discutir formas de suportar, modificar ou compreender melhor as situações vividas pelos pacientes podem ajudá-los a ter uma melhor evolução na sua doença. Algumas estratégias usadas são a busca de solução de problemas e o planejamento de metas, conseguidas pela orientação direta do terapeuta ou por discussões grupais.
6. Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer e lidar com diferentes sensações e sentimentos.
7. Crescimento emocional associado à mudança nos padrões de comportamento, resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptação social fora do setting terapêutico.
8. Conquista de maior autonomia e independência. Aumentando-se a capacidade de gerenciar a própria vida, melhora-se também a auto-estima.
9. Diminuição do isolamento. Outro sintoma proeminente nos pacientes esquizofrênicos é o autismo. Em geral, esses pacientes apresentam pouca possibilidade de troca e de registro de experiências negativas no contato com as pessoas – geralmente paranóides. A oportunidade de experimentarem contatos positivos, individualmente ou em grupo, pode possibilitar a diminuição do autismo.
10. Observação dos pacientes. Pode-se observar, durante o processo psicoterápico, o funcionamento e o comportamento dos pacientes - de esquiva, de inibição, de desconfiança ou de inadequação - como também, a presença de sintomas psicopatológicos - delírios, alucinações, auto-referência, depressão, entre outros. Essa observação pode ajudar o clínico na avaliação de determinado paciente. É mais aconselhável que a consulta clínica seja realizada por um psiquiatra que não seja o terapeuta do paciente. O que modifica as características dos diferentes tipos de intervenção será a ênfase dada a um ou outro objetivo.
 
O papel do terapeuta
Os pacientes esquizofrênicos geralmente apresentam pouca condição de suportar altos níveis de tensão. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar a expressão dos afetos no encontro terapêutico, criando, assim, um clima de compreensão, respeito e empatia. Podem-se sugerir temas, estimular a participação e organizar a conversa, ou seja, coordenar ativamente a sessão. Sua fala deve ser concreta e de fácil entendimento, aproximando-se ao máximo do universo e da linguagem dos pacientes. Algumas intervenções possíveis do terapeuta são: afirmação, conselho, validação, encorajamento, reforço, clarificação, confrontação, elaboração e atribuição de significado. O processo de interpretação é um caso especial de atribuição de significado. Ele tem, geralmente, o sentido de tornar conscientes pensamentos e sentimentos que, anteriormente, eram inconscientes. Os grupos terapêuticos não são tão eficazes como as sessões individuais na revelação de processos emocionais inconscientes. Na psicoterapia de pacientes esquizofrênicos, as interpretações são mais úteis quando se referem a sentimentos que estão obviamente presentes (como os inferidos diretamente de expressões faciais ou gestos), mas que não estão acessíveis à percepção consciente do indivíduo. A interpretação da transferência deve ocupar um pequeno espaço no tratamento. O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenções para não confrontar demais ou desautorizar os pacientes.
Esses pacientes podem fazer projeções no terapeuta e distorcerem a realidade. Um terapeuta menos neutro ajudará o paciente a discriminar o que é fantasia do que não é. É mais adequado trabalhar com o momento atual, no aqui e agora, e fazer pouca investigação ou alusões ao passado. Muitos pacientes têm dificuldade em discriminar memória de fantasia.
É necessário ao terapeuta conter, compreender, processar e devolver em palavras ou atitudes o que está sendo vivenciado na sessão. Só assim haverá uma maior chance da psicoterapia ser eficaz.
Uma outra tarefa importante do terapeuta é a de estar atento para oferecer a intervenção adequada àquele determinado tipo de paciente, naquela determinada fase da doença. Não superestimar os pacientes, nem oferecer uma proposta aquém das suas capacidades.6,9,11,12,14-16
 
Seleção e encaminhamento de pacientes
A eficácia da psicoterapia exige que o diagnóstico seja um passo essencial no processo. Uma avaliação e um diagnóstico cuidadosos ajudam a determinar se o paciente é adequado para a psicoterapia e, se for, qual o tipo de abordagem que lhe será de maior benefício.
Para avaliação e fornecimento de informações, é interessante que sejam feitas entrevistas individuais com cada paciente antes do ingresso numa psicoterapia. Essa prática contribui para o aumento da taxa de adesão ao tratamento.17
Desse modo, devem-se considerar no paciente o diagnóstico nosológico, o grau de comprometimento e o tempo de evolução da doença, os sintomas psicopatológicos predominantes, a fase da doença, a capacidade de adaptação a situações de estresse, as circunstâncias de vida, a forma habitual de relacionar-se, as defesas predominantemente usadas, a eficácia ou não no controle e expressão dos impulsos e dos afetos, a capacidade de distinguir os sentimentos ou emoções como provenientes do seu mundo interno ou externo, a capacidade de expressão verbal, o estilo de comunicação e a existência de um tema ou área problemática que se destaque dentre outras.18
Além disso, deve-se avaliar a motivação do paciente para o tratamento. Caso não exista, considerar a possibilidade de criar estratégias de mobilização ou sensibilização. As habilidades ou preferências dos pacientes e as experiências anteriores positivas ou negativas devem ser consideradas.
Pode ser necessária a mobilização da família. Uma família mobilizada pode contribuir estimulando o paciente, facilitando o seu acesso ao tratamento ou reforçando a sua importância.
A partir desses elementos, pode-se ter uma idéia da condição do paciente, qual sua demanda e suas necessidades primordiais, e fazer uma avaliação da capacidade de tolerância ou suportabilidade do paciente ao setting terapêutico (seja ele em grupo ou individual).
Também é necessário considerar, nas intervenções grupais, os objetivos de cada grupo. Para a formação de grupos novos é interessante buscar a maior homogeneidade possível, seja nas características individuais de cada paciente ou nas suas necessidades, para assim facilitar a coesão.
Para cada intervenção, dependendo dos seus objetivos, haverá diferentes critérios de inclusão e de exclusão. Utilizando-se o modelo tridimensional para aclassificação de sintomas psicopatológicos em negativos, positivos e de desorganização,19-21 sugerimos que:5,8,9,12
a) Pacientes com predomínio de sintomas positivos intensos podem não se beneficiar de intervenções grupais. Enquanto não haja estabilização de seu quadro clínico, com a conseqüente redução dos sintomas, esses pacientes, em geral, não devem ser incluídos em grupos. Uma possibilidade, nesses casos, pode ser a intervenção psicoterápica individual. O terapeuta poderá acompanhar o paciente durante sua recuperação, oferecendo suporte e continência e, posteriormente, encaminhá-lo a um grupo. Entretanto, em grupos coesos é possível a inclusão de pacientes com sintomas positivos moderados. Os outros pacientes podem funcionar como auxiliares daqueles mais sintomáticos. Um certo conteúdo psicótico, abertamente apresentado, pode ser útil para estimular debates.
b) Pacientes com predomínio de sintomas negativos podem se beneficiar de grupos psicoterápicos e de intervenções individuais. Ainda que não participem ativamente, podem aproveitar a experiência. É importante avaliar o grau de ameaça que o paciente sente no contato com o outro antes de encaminhá-lo a um grupo.
c) Para pacientes com predomínio de sintomas de desorganização, são mais indicadas intervenções em terapia ocupacional.
Pacientes estáveis com razoável controle dos sintomas podem se beneficiar de diferentes formas de intervenções psicoterápicas. Nesses casos, a complexa gama de variáveis individuais e grupais precisará ser considerada na decisão da melhor indicação. O enfoque poderá estar na recuperação das habilidades sociais, na aceitação da doença, na diminuição do isolamento, no desenvolvimento emocional, no resgate da história individual, entre outros. Os vários objetivos poderão se distribuir em diferentes tipos de intervenções individuais e grupais, como por exemplo, grupos operativos, grupos interpessoais, psicoterapia individual, terapia ocupacional individual ou grupal. A psicoterapia grupal pode combinar-se à psicoterapia individual em diferentes momentos no decurso do tratamento. Os efeitos terapêuticos de uma abordagem adicionam-se à outra e amplificam-se.22-24 É recomendado, portanto, que a equipe terapêutica organize um plano de tratamento moldado para cada paciente.
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