Resumo Antidepressivos tricíclicos e risco cardiovascular

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Antidepressivos tricíclicos e risco cardiovascular 
Autor: Mário Tregnago Barcellos 
Resumo das evidências 
 Há evidências de aumento de risco de morte súbita com o uso de antidepressivos tricíclicos em 
situações específicas. Os estudos disponíveis, entretanto, sugerem que esse risco é baixo e está 
associado ao uso de doses altas (300mg/dia ou mais de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 
187,5mg/dia ou mais de nortriptilina), à presença de doença cardiovascular prévia e à soma de 
outros fatores de risco como polifarmácia e hipocalemia. 
 
 Embora haja um indicativo de tendência de aumento de risco progressivo em doses a partir de 
100mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5mg/dia de nortriptilina, as 
diferenças não foram estatisticamente significativas, não correspondendo a uma evidência 
conclusiva de risco aumentado. 
 
 Doses baixas (abaixo de 100mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5mg/dia de 
nortriptilina) parecem seguras para uso. 
 
 Oo risco de alterações de condução cardíaca clinicamente significativas (bloqueio atrioventricular 
de 2º grau e bloqueio atrioventricular total) parece restrito a pacientes com bloqueios de ramo 
prévios. No entanto, mesmo nesses pacientes, o risco de complicações graves (como arritmia 
Torsades de Pointes) é baixo. 
 
 Entre as alterações de condução prévias, considerando o risco basal de complicações 
cardiovasculares, o risco maior associado à prescrição de um tricíclico está associado a bloqueio 
de ramo esquerdo, bloqueio atrioventricular de 2º grau e bloqueio atrioventricular total. 
Conduta sugerida – Solicitação de ECG 
 Não há evidências de que doses <100mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 
62,5mg/dia de nortriptilina representem aumento de risco de morte súbita em qualquer situação; 
assim, não há contraindicação ao seu uso e, em pacientes sem outros fatores de risco para morte 
súbita, não há necessidade de solicitar um eletrocardiograma (ECG) antes de sua prescrição. 
 
 Sugere-se, no entanto, em algumas situações, solicitar um ECG antes de prescrever um tricíclico, 
mesmo em doses baixas: presença de doença cardiovascular prévia, outros fatores de risco para 
arritmia (como polifarmácia, distúrbios hidroeletrolíticos, doenças renal e hepática), o uso 
concomitante de outros fármacos que prolonguem o intervalo QT (como antipsicóticos e lítio) e o 
uso de algum fármaco que aumente a concentração sérica dos tricíclicos em virtude de interação 
medicamentosa (como fluoxetina, paroxetina e bupropiona). 
 
 Para doses ≥ 100mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5mg/dia de nortriptilina, 
há uma possível tendência de aumento progressivo do risco de morte súbita, o qual está bem 
estabelecido apenas para doses altas (300mg/dia ou mais de amitriptilina, imipramina e 
clomipramina e 187,5mg/dia ou mais de nortriptilina). Nos pacientes com possibilidade de uso de 
 
 
 
 
doses ≥ 100mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5mg/dia de nortriptilina , 
deve-se realizar: 
 
- Anamnese completa (avaliação de fatores de risco para morte súbita, como cardiopatia 
isquêmica, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, tabagismo, abuso de álcool, 
história familiar e fatores de risco para doença cardiovascular, como HAS, dislipidemia e 
diabetes); 
 
- ECG para detectar alterações que não sejam conhecidas (alterações de condução, hipertrofia 
ventricular esquerda, isquemia miocárdica). 
 
Conduta sugerida – Contraindicações por achados no ECG 
 Bloqueio de ramo direito, bloqueios fasciculares e bloqueio atrioventricular de 1º grau não 
contraindicam o uso de um antidepressivo tricíclico. 
 
 Contraindicar o uso na presença de fatores de risco para morte súbita: bloqueio de ramo 
esquerdo, bloqueio atrioventricular de 2º grau e bloqueio atrioventricular total. 
 
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