BACILOS GRAM POSITIVOS FORMADORES DE ESPOROS

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BACILOS GRAM POSITIVOS FORMADORES DE ESPOROS (Clostrídios)
 O gênero Clostridium inclui bactérias ubíquas, encontradas no solo, água e esgotos e como parte da flora normal do trato gastrointestinal do homem e de alguns animais herbívoros.
 Algumas espécies são saprófitas inócuas, entretanto alguns são patógenos importantes como o Clostridium tetani, Clostridium botulinum e Clostridium perfringens. 
 São anaeróbios (maioria) e aerotolerantes.
Produzem endosporo que pode ter localização central, subterminal ou terminal no corpo da bactéria.
 Apesar de estarem associados à doenças importantes como tétano, grangrena gasosa e botulismo, os clostrídios estão mais associados a infecções de pele e tecidos moles, intoxicação alimentar, diarréia e colite associada à antibióticos (pseudomembranosa), causada pelo Clostridium difficile. 
Aspectos Bioquímicos
Classificação
a) Quanto ao sítio de ação:
Neurotrópicos
Histotrópicos
Enterotóxicos
b) Quanto a invasividade:
Não invasivos 
Invasivos
I- Clostridium perfringens
1) Fisiologia e Estrutura
- Bacilos Gram-positivos, retangulares e largos, cujos esporos são raramente observados in vivo ou após cultivo in vitro. São imóveis e anaeróbios.
- Crescem rapidamente em tecidos moles e em culturas, é hemolítico (forma dupla zona de hemólise ao redor de suas colônias).
- A produção de quatro toxinas letais (alfa, beta, épsilon e iota) é utilizada para subdividir esta espécie em cinco tipos (A a E). Produz também uma enterotoxina causadora de intoxicação alimentar.
2) Patogenia e Imunidade
- A toxina alfa é uma lecitinase que provoca lise de eritrócitos, plaquetas, leucócitos e células teciduais. Age como citotoxina e hemolisina. As maiores quantidades da toxina alfa são produzidas por C. perfringens do tipo A.
A toxina beta é responsável por lesões necróticas na enterite necrotizante.
- A toxina épsilon é uma pró-toxina que é ativada pela tripsina e que aumenta a permeabilidade vascular da parede gastrointestinal;
A toxina iota possui atividade necrótica e aumenta a permeabilidade vascular;
 
A enterotoxina é uma proteína termolábil produzida no cólon e liberada durante a formação de esporos. Importante causa de intoxicação alimentar. É produzida basicamente por cepas do tipo A, mas também por algumas cepas do tipo C e D.
A intoxicação alimentar é uma desordem intestinal caracterizada por início súbito de cólica abdominal, acompanhada de diarréia; náusea é comum, mas vômitos e febre são pouco frequentes. Dura em torno de 24 horas; em idosos ou enfermos pode durar até 2 semanas. 
Um quadro mais sério pode ser causado pela ingestão de cepas tipo C que provocam a enterite necrotizante ou doença de Pigbel (dor abdominal aguda, diarréia sanguinolenta, vômitos, choque e peritonite), com 40% de letalidade. 
Modo de Transmissão:
1) Ingestão de alimentos contaminados por solo ou fezes e sob condições de pouca higiene.
A maioria dos surtos está associada a carnes aquecidas ou reaquecidas inadequadamente como carnes cozidas, tortas de carne, molhos com carne, peru ou frango. 
Esporos sobrevivem às temperaturas normais de cozimento, germinam e se multiplicam durante o resfriamento lento, armazenamento em temperatura ambiente e/ou inadequado reaquecimento.
A refrigeração do alimento após sua preparação evita a produção de enterotoxina. Por outro lado, o reaquecimento pode destruir a toxina.
2) A infecção em tecidos moles ocorre por traumatismos musculares profundos da área por matéria fecal presentes no objeto ou sujeira nas mãos ou nas roupas;
- Quando os clostrídios começam a crescer, suas toxinas matam os tecidos adjacentes. A morte do tecido torna o ambiente anaeróbio e favorece o crescimento de mais clostrídios.  
- Outro fator que contribui para a rápida disseminação do C. perfringens é a grande quantidade de gás hidrogênio produzido pela bactéria.
Os sinais e sintomas de gangrena gasosa são:
dor;
edema;
gás sob a pele (crepitação);
pele pálida que fica cinza, vermelho acastanhado ou preto;
bolhas com secreção de odor fétido;
febre;
ansiedade;
taquicardia
vômitos;
4) Síndromes clínicas
 
Mionecrose (gangrena gasosa) – É uma doença potencialmente fatal, caracterizada por dor intensa, observada dentro de uma semana após a introdução dos clostrídios nos tecidos em conseqüência de traumatismos ou cirurgia. Este evento é rapidamente seguido de extensa necrose muscular, choque, insuficiência renal e morte freqüentemente dentro de dois dias após o início.
- Celulite, fasciite, miosite
 
- Intoxicação alimentar
 
- Enterite necrosante
 
- Septicemia
 
5) Diagnóstico laboratorial
 
- Detecção microscópica de bacilos Gram-positivos em amostras clínicas, geralmente com ausência de leucócitos;
 
- Dupla zona de hemólise em agar sangue.
6) Tratamento, Prevenção e Controle
 
- Remoção cirúrgica do tecido morto do ferimento.
 
- Administração da antitoxina (anti-soro contra a toxina alfa).
 
- Administração de antibióticos para interromper o crescimento da bactéria.
 
- Câmara de oxigênio hiperbárica .
II- Clostridium tetani
- Pequeno bacilo móvel, formador de esporos terminais redondos, que dão aspecto de “baqueta de tambor” ao bacilo. Anaeróbios e ubíquos.
 
- Ao contrário do C. perfringens, seu crescimento e identificação são difíceis devido à sua extrema toxicidade ao oxigênio e à sua relativa inatividade metabólica.
 
- É encontrado no solo, especialmente naqueles fortemente adubados com esterco animal e no trato intestinal e fezes de vários animais herbívoros, como cavalo e boi.
1- Patogenia e Imunidade
 
- O C. tetani cresce em ferimentos que disponham de condições favoráveis de anaerobiose; mas ele não se espalha pelo tecido; ao contrário, permanece localizado e secreta uma neurotoxina (tetanospasmina), responsável pelas manifestações clínicas da doença e a tetanolisina (sem significado clínico).
 
- Esta neurotoxina liga-se aos nervos do sistema motor e então desloca-se por meio destes para o sistema nervoso central (SNC).
 
 A tetanospasmina impede a secreção do inibidor químico, que faz com que músculos opostos se contraiam simultaneamente e de forma incontrolável. 
 
PARALISIA ESPÁSTICA
2- Epidemiologia
 
- As formas vegetativas do C. tetani são extremamente susceptíveis ao oxigênio, mas os microrganismos formam esporos rapidamente e podem sobreviver na natureza por longos períodos de tempo.
3- Síndrome clínica
 
- O tétano é doença altamente fatal ao homem. Ela se origina não a partir de uma infecção invasiva, mas sim a partir de uma potente neurotoxina produzida quando os esporos germinam e as células vegetativas crescem e ganham as feridas.
 
- Pode-se apresentar como tétano generalizado e localizado (cefálico e neonatal)
 
O tétano generalizado é a forma mais comum. Na maioria dos casos o primeiro sinal é o comprometimento do músculo masseter que recebe o nome de trismo. O riso sardônico, devido à contração contínua dos músculos faciais também é outra característica marcante. 
Outros sinais como sudorese, salivação, irritabilidade e espasmos dorsais persistentes (opistótono), são características marcantes do tétano generalizado. 
No caso de doença mais grave, o sistema nervoso também é afetado e os sinais e sintomas incluem arritmias cardíacas, flutuação da pressão arterial, sudorese acentuada e desidratação.
4- Diagnóstico laboratorial
 
- Através das manifestações clínicas.
 Microscopia e isolamento são úteis; mas difíceis.
5- Prevenção
- É doença imunoprevenível.
- A vacina antitetânica deve ser aplicada em crianças com reforço a cada 10 anos.
Nos casos de lesões acidentais, a conduta correta deve ser:
Lavagem abundante do local com água e sabão;
Desbridamento do local com a retirada do corpo estranho e tecidos desvitalizados;
Nos casos onde é indicada a imunização passiva (soro antitetânico), pode ser feita a antibioticoprofilaxia.
Vacinação (tríplice DTP, DT ou ATT).
III-
Clostridium botulinum
Bacilo anaeróbio largo, móveis, que formam endosporos subterminais.
Amplamente distribuído em solo, sedimentos de lagos e açudes e em vegetação em decomposição.
O trato intestinal de pássaros, mamíferos e peixes albergam transitoriamente o microrganismo.
De modo geral, uma cepa de C. botulinum produz somente um tipo de toxina. A produção desta ocorre durante a multiplicação bacteriana, mas apenas uma pequena quantidade é liberada para o ambiente nesta fase. A liberação é maior e significativa quando se inicia o processo de lise da célula bacteriana.
 
Alimentos podem ser facilmente contaminados com esporos de C. botulinum.
Se o alimento não sofrer cozimento ou outro tipo de processamento, a estocagem inadequada pode permitir a germinação dos esporos, com o crescimento da bactéria e a produção da toxina.
Quando o alimento contaminado com a toxina é ingerido, as enzimas digestivas não conseguem destruí-la e ela é absorvida pela corrente sanguínea e transportada por todo o organismo.
A toxina botulínica é uma neurotoxina que afeta a habilidade dos nervos de estimular os músculos.
Normalmente, para que ocorra a contração muscular, o impulso nervoso chega à junção neuromuscular, área de contato entre a fibra nervosa e o músculo, que é então estimulado.
A fibra nervosa secreta acetilcolina, responsável pelo início da contração muscular.
A neurotoxina botulínica impede a secreção deste neurotransmissor, não ocorrendo a contração muscular.
Tipos de Botulismos
1- Botulismo Infantil
Considerado um infecção, não uma intoxicação alimentar, porque o clostrídio produz a toxina enquanto está se multiplicando no intestino da criança. Há ingestão de esporos.
O mel contaminado tem sido implicado na infecção botulínica em crianças menores de 1 ano.
2- Botulismo de feridas
É também uma infecção.
Os esporos podem penetrar por uma ferida e em condições de anaerobiose, podem germinar e haver a produção da toxina.
3- Botulismo Alimentar
Considerado uma intoxicação alimentar, porque a toxina é produzida no alimento antes de sua ingestão.
No botulismo alimentar, a germinação dos esporos no alimento ocorre em condições anaeróbicas (alimentos embalados ou lacrados) em que o pH é superior a 4,5 e com uma elevada atividade de água, produzindo a toxina dentro do recipiente durante o armazenamento.
Quando ela é ingerida, deve inicialmente atravessar a barreira do trato gastrintestinal. O ponto de máxima absorção da toxina é no intestino delgado, penetrando inicialmente no sistema linfático e posteriormente alcançando a corrente sanguínea. A seguir a toxina é transportada pela corrente sanguínea até aos nervos.
 Nos nervos, a toxina liga-se aos terminais pré-sinápticos dos nervos colinérgicos, interferindo na liberação da acetilcolina nas junções mioneuronais. Em conseqüência, haverá falhas na transmissão de impulsos através das junções das fibras nervosas, resultando na paralisia dos músculos que estes nervos controlam.
Sintomas:
Tontura, visão dupla, boca seca, aversão à luz, queda da pálpebra e dificuldade para urinar e evacuar.
Dificuldades de falar, engolir e se locomover podem se manifestar; assim como paralisia dos músculos respiratórios.
Fraqueza e paralisa muscular são sintomas que indicam o início da ação da neurotoxina. 
Diagnóstico Laboratorial
Isolamento do microrganismo nas fezes.
Demonstração da atividade da toxina no alimento suspeito, conteúdo gástrico, em amostras de fezes e soro do paciente, utilizando o teste de neutralização da toxina em camundongos:
A amostra é dividida, e uma porção é misturada com antitoxina. 
Ambas as porções são inoculadas por via intraperitoneal em camundongos.
Se o tratamento com antitoxina proteger o camundongo, está confirmada a atividade da toxina.
Em casos de botulismo infantil, a presença de toxina é normalmente demonstrada nas fezes da criança.
O botulismo de feridas é confirmado pelo isolamento do microrganismo da ferida ou pela detecção da atividade da toxina no exsudato da ferida ou no soro do paciente.
A investigação da toxina no sangue do paciente, deve ser o mais precoce possível e antes da administração do soro (antitoxina) específico. 
A coleta tardia do sangue pode impedir a sua detecção, pois a toxina vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. 
Em geral, após oito dias do início da doença, a toxina não é mais encontrada no organismo.
Tratamento, Prevenção e Controle
Suporte ventilatório.
No indivíduo exposto deve-se provocar o vômito e a evacuação intestinal imediata, seguidos por soroterapia por via intramuscular.
Tratamento com antimicrobianos.
Uso da antitoxina botulínica trivalente (versus toxinas A, B e E).
A prevenção envolve a destruição dos esporos no alimento, prevenção da germinação dos esporos ou destruição da toxina pré-formada.
Como prevenir?
 Não adquirir nem ingerir alimentos cuja lata ou tampa se apresentem estufadas ou enferrujadas;
 Não adquirir nem ingerir alimentos cujo conteúdo líquido ou o vidro que o contém se apresentem turvos;
 Só consumir mel de procedência conhecida;
Ferver alimentos enlatados antes do consumo, principalmente o palmito, já que este é um dos alimentos mais relacionados aos casos de botulismo (a toxina é destruída à temperatura de 65 a 80º C por 30 minutos; ou à 100 º C por 5 minutos).
Clostridium difficile e doença diarreica
O Clostridium difficile é uma bactéria que está naturalmente presente na flora intestinal de cerca de 3% dos adultos e 66% das crianças. 
Esta bactéria não causa problemas a pessoas saudáveis; contudo, alguns antibióticos utilizados para tratar outros problemas de saúde podem interferir com o equilíbrio da flora intestinal. 
Quando isto acontece, o Clostridium difficile pode multiplicar-se e causar sintomas como diarreias e febre.
É produtor de duas toxinas:
Toxina A, potente enterotoxina, com atividade citotóxica.
Toxina B, poderosa citotoxina.
Embora muitos antibióticos tenham sido associados à colite pseudomembranosa, os mais comuns causadores são a ampicilina, clindamicina e as fluoroquinolonas.
A doença é tratada com a suspenção do antibiótico e administração oral de metronidazol e vancomicina.