Cariologia

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Carie = podridao, putrefacao.
Se inicia em tecido exposto pq precisa de ação de microorganismos. O tecido primeiramente exposto eh o esmalte, por sua própria formação morfológica. O cemento já fica mais protegido.
Processos de reação da polpa a agressão > pulpopatias (vai ser dado mais pra frente)
Ficaremos em aspectos microscopicamente no esmalte, dentina, cemento.
Preparação do dente:
 1- desgaste (de forma manual). Localiza-se a carie, tira-se uma fatia. Desgasta-se manualmente, por meio de lixas, com água para deslizar. Qdo assoprar essa fatia e ele balançar aih esta bom.
Pq desgastar? Pq esmalte eh quase totalmente mineralizado. Então, se preparar de forma normal, perdera esmalte (pelo próprio preparo – ira desmineralizar).
 2 – Desmineralizacao: podemos ver dentina e cemento. 
ESMALTE: 
1 - Eh transluzente
2 - Microporoso
3- Superfície:
 aprismatica ( sem prisma – ameloblasto faz esmalte na formação de prisma, de buraco de fechadura. Na hora q acaba essa formação do esmalte, há um arremate final, um “acabamento”, selamento que caracteriza a superfície do esmalte.
 Periquimatosa : conformação arredondada. Superficie feita em camadas, e isso 
 Irregular: células vivas q sofrem influencias bioquímicas, físicas.. São células vivas.
A exemplo de como são formadas as conhas, ocorre formação das periquimacias. Superfície ondular. Uma em cima da outra. 
Na foto vê-se irregularidade na superfície ( microporosidades, superfície irregular devido prismas)
Esmalte eh formado por prismas, e esses por cristais de hidroxiapatita.
Cristais de hidroxiapatita > (formam)... prismas > (formam) o esmalte (é aprismatico )
Espaço interprismatico circula liquido adamantino e essa conformação aprismatica, como se fosse o acabamento do esmalte não permite que esse conteudo se extravase.
O alinhamento de cristais forma o prisma. O espaço interprismatico possui cristais tbm mas não tão alinhados e nem na mesma quantidade. Mas ate msmo no prisma existem alguns espacinhos.
Etiologia da carie: MICROBIOLOGIA
Biofilme aderido a superfície dental. Se retirado esse biofilme, akela superfície estará mais porosa, mais desgastada, mas não esta destruída. E a superfície irregular natural msmo do esmalte poderá facilitar a retenção de microorganismos. ENTAO, após a ação desses microorganismos, o iniciar da aplicação do flúor como método de prevenção penetra nos poros e remineraliza os cristais q estavam sendo desmineralizados. Esse cristal eh compridinho e eh destruído de fora pra dentro e de dentro para fora.
O acido penetra nos espaços interprismaticos destruindo os cristais q estão a sua volta ,vai haver o alargamento desse espaço. Mas depois pode chegar ateh os cristais do próprio prisma.
Primeiro sinal clinico da cárie: mancha branca. Perdeu prismas, cristais (desmineralização). Não se vê cavitação. Ou seja, a superfície ainda esta preservada. 
A superfície possui uma constituição diferente da formação mais profunda.
Enxergamos a mancha branca pelo índice de refração diferentes da água (saliva), ar e esmalte. Dentre esses, o índice de refração mais diferente é do ar. O da saliva e esmalte são ligeiramente próximos. Então, para constatar a presença dessa mancha branca, lançamos mão de jatos de ar para secar a saliva e podermos visualizar melhor.
Quando se aplica flúor, este composto irá formar a fluorapatita, um mineral muito mais resistente à desmineralização que a hidroxiapatita. Vão ser chamados CRISTAIS DA CARIE 
Esse cristal é :
MAIOR
CONTEM MAIS FLUOR
BAIXA SOLUBILIDADE PROTEICA
É formado pela remineralização dos cristais. Por isso q quando nós somos crianças a incidência de cárie é muito maior do que quando adultos já que quando mais velhos os nossos dentes já passaram por vários processos de remineralização. Ou seja, fortaleceu os cristais anteriormente de hidroxiapatita.
A higienização com pasta fluoretada não é somente para remoção da placa, mas para remineralizacao de cristais.
Então com o passar dos anos nos vamos ficando mais resistentes à formação de carie.
A camada superficial não é destruída de imediato, visto que sua conformação eé diferente das demais. Por isso q a carie não começa pela superfície (mas sim na camada sub-superficial).
ZONA TRANSLÚCIDA da carie de esmalte (primeiro estágio da cárie na microscopia ótica): começa a dissolver os cristais. Ocorre devido perda mineral que gera a zona translúcida. Todos os íons que são dissolvidos (ex.: cálcio) irão ser jogados para a superfície e não para o interior. Então a ZONA TRANSLÚCIDA será a região mais profunda em relação à perda mineral. Esse material que é levado para a superfície, vai naturalmente remineralizando os cristais mais superficiais. (é como se fosse cavando buraco e jogasse a terra pra trás) e forma área mais enegrecida chamada ZONA ESCURA DA CÁRIE DE ESMALTE.
Então a zona mais profunda de desmineralização é a ZONA TRANSLÚCIDA.
Se retirarmos o biofilme, colocar flúor em cima esse processo irá parar ou reverter.
Camada superficial (bem resistente, sem cavitação), estrutura do esmalte normal, zona translúcida (ácidos penetraram e dissolveram cristais), zona escura (área de remineralizacao).
Caso não se controle a evolução dessa cárie, ira haver a formação agora do CORPO DA LESÃO da carie de esmalte.
Três zonas, regiões características da formação da cárie de esmalte em microscopia:
ZONA TRANSLUCIDA (área de desmineralizacao)
ZONA ESCURA (área de remineralizacao)
CORPO DA LESAO (área de DESremineralizacao)
A zona escura é outro fator que irá concentrar a presença de ácidos na região da sub superfície. Área mais agredida, de maior perda mineral.
Existem casos em q vemos o corpo da lesão com Acentuação das estrias de Retzius (visto na figura q ela mostra na aula). Maior espaço inter-prismático.
Ausência de camada superficial > presença de cavitação > a partir daih ocorre invasão das bactérias, caminho livre para ganhar espaço interprismatico, dentro ateh do prisma. Fazendo festa nessa estrutura. Então a partir da cavitação, o processo carioso ganha proporções mto mais altas.
Entao, esses são os aspectos da carie de esmalte. Lembrando q se fizer um corte, observando os cristais, veríamos na área normal os cristaizinhos perfeitamente formados. Na zona translucida (que é o inicio da desmineralizacao) veríamos o começo da dissolução dos cristais, que serão jogados os íons para a porção anterior, ou seja, mais proximo da região que iniciou a carie. Então, alguns prismas vão se remineralizar. Na zona de corpo da lesão: muitos dissolvidos.
Quanto a porosidade:
Esmalte normal quase não é poroso. Existe circulação do liquido adamantino, mas os espaços são bem pequenos (se localizam entre os cristais, entre os prismas).
Zona translucida: 
Pela perda mineral já possui uma perda mineral maior. 
Zona escura: 
Apesar da remineralizacao ainda tem dissolução. Ou seja, existe uma porosidade.
Corpo da lesão:
Área de maior porosidade. Pq é onde está confinada maior desmineralizacao, já que de um lado esta a camada superficial e de outro a área de remineralizacao. Então, acaba sendo a região de maior perda mineral. 
Estágios evolutivos microscopicos:
Formação de zona translucida. Se não houver remoção do causador dessa cárie essa zona translucida fika cada vez mais profunda.
Formação da zona escura (remineralizacao)
Formação de corpo da lesão.
Após isso aí sim vamos ter o primeiro sinal clinico: A MANCHA BRANCA. Ou seja, deve ter uma perda mineral significativa.
Superfície fika cada vez mais frágil. O corpo da lesão, inclusive, não vai mais sustentar aquela superfície (pela alta perda mineral)
Superfície fika cada vez mais irregular
Cavitação (só intervenção restauradora)
Aspecto clinico da carie de esmalte:
Radiografia. Exame clinico (visualmente): secagem e VISAO direta. Melhor é visão direta pq na radiografia a carie só é detectada quando o nível de avanço da carie é maior. Quaaando não consegue-se ver mto bem lança-semao da radiografia. 
Antes da cavitação: conseguimos reverter o processo carioso. Após, intervenção restauradora.
Primeiro sinal clinico: MANCHA BRANCA. 
CÁRIE DE DENTINA:
Maior quantidade de túbulos por milímetro cubico próximo a superfície do que próximo a polpa. 
70.000 - 90.000 tubulos/milímetro cúbico. São grandes. 
Mais próximos a polpa são menores e em menor quantidade, na raiz do dente menor quantidade.
Entao, regiões mais abaixo : raiz e próximo a polpa tem menor qtde de túbulos.
Como é maior essa quantidade de túbulos, é mais fácil estabelecer carie na coroa
Na junção amelo-dentinaria existem os TUFOS. Que são prolongamentos que ultrapassam o limite normal. 
*quando vemos esmalte é preparação por desgaste.
REACOES DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
Na microscopia de luz, quando vemos a dentina, observamos área enegrecida correspondente a área ocupada por ar atualmente, mas que anteriormente eram ocupadas por prolongamentos de odontoblastos. O que fica claro é pq houve formação de mineral, ou seja, fechamento do túbulo. Formação da dentina Peri-tubular. Para o odontoblasto não morrer ele produz matriz dentinaria, fechando o contato com a agressão. Como não consegue combater ele se afasta.
Então, quando há formação dessa dentina Peri-tubular, há a formação da ESCLEROSE DENTINARIA ou dentina esclerosada. É uma reação do complexo dentino – pulpar.
Existe uma área relativamente avermelhada ou amarelada,que significa que ocorre perda mineral, então é o inicio de desmineralizacao da dentina.
Tratus mortos da dentina: em algum momento que o prolongamento estava fechando os túbulos, o processo carioso evolui e chegou na junção amelo-dentinaria e começou a injetar ou expandir mais para mais profundamente produtos bacterianos, ocorre que o prolongamento dakele odontoblasto se retraiu sem fazer esclerose ou então ele morreu.
Quando cai na junção amelo – dentinária a tendência é de haver um socavamento da carie em direção a junção amelo – dentinaria. 
Conseguimos ver, alem desses estágios vistos até agora por corte por desgaste, mais três estágios pelo corte por desmineralizacao.
A gente vai ver: 
Uma área mais profunda da carie onde esta havendo invasão bacteriana e em cima dela varias áreas muito destruídas, desmineralizadas e desorganizadas. 
Existe também uma outra região: uma área de desmineralizacao profunda ou inicial da carie (é uma área alem da invasão bacteriana).
E existe o estagio que pode ou não estar ali, que é a ESCLEROSE DENTINARIA. Então o q vamos visualizar msmo são os três estágios anteriores. 
 Antes de a bactéria chegar, chegam seus produtos, causando uma desmineralizacao inicial em áreas antes a área de invasão bacteriana.
Na área de invasão dessa carie nos temos uma desmineralizacao avançada pq seus produtos estão agindo por um tempo maior e a área mais superficial de todas chamamos de área de desorganização, área de liquefação (se perdeu toda estrutura microscópica da dentina).
Área de desmineralizacao avançada ou superficial. Depois disso vemos uma área de invasão bacteriana, depois... área de desmineralizacão inicial ou profunda, e podemos ter área de ESCLEROSE DENTINARIA ou não. 
MAAAS... na clinica não conseguimos distinguir. PARA EFEITO CLINICO TEMOS DUAS CLASSIFICAÇOES APENAS: 
Zona infectada e zona contaminada.
Infectada: é tudo aquilo que nós devemos descartar. Amolecido, desmineralizado, necrótica, liquefeita, destruída. 
Contaminada: o que tem de dentina desmineralizada profunda e esclerose dentinaria, dentina reacional. Ou seja, todas as reações do complexo dentino – pulpar. 
Se observarmos existe uma zona que faltou... A zona de invasão bacteriana. Pq ?? pq esse local é extremamente difícil de determinar na clinica. 
O que devemos deixar: o que está pouco ou não desmineralizado e as reações do complexo dentino – pulpar. (são coisas saudáveis). As bactérias que predominam na superfície, na porção infectada são proteolíticas. Já na zona contaminada (possui quantidade menor de bactérias por grama) predomina as acidogenicas. Ou seja, devemos preferir retirar a maior quantidade de bactérias que forem possíveis. Não é possível extingui-las, mas se fizer um preparo, forramento, técnica, manipulação certa do material restaurador e selar tudo em baixo as bactérias não vão manter contanto com via externa e vão fikar ali em dormência e não vai acontecer nada.
Se deixar vias de entrada de substrato para essas bactérias vamos ter novamente instalação do processo carioso em baixo da restauração.
Então, devemos tirar zona infectada e deixar zona contaminada. Após procedimento de retirada de conteúdo infectado, ao sondar a área, devemos ouvir o grito da dentina, indicando q já foi retirado a parte desprezível.
As bactérias vão destruindo a dentina Peri-tubular, dentina inter-tubular e fazendo conexões entre um túbulo e outro. A destruição vai se confluindo,formando áreas de liquefação focal, e as vezes formando fendas transversais. 
As zonas de liquefação podem assumir também característica de formações em rosário (diversas contas (bolinhas) seguidas uma da outra, uma em baixo da outra). Existem as varicosidades também.
Esclerose dentinaria: vista principalmente no corte por desgaste e a dentina reacional: desgaste quanto por desmineralizacao. 
Como o odontoblasto sabe quando deve fazer dentina reacional ou esclerose dentinaria ? 
Durante a dentinogenese, vários tipos de mediadores químicos de estímulos de substancias são colocados, incorporadas na matriz e depois eh mineralizada e quando existe o processo carioso e a desmineralizacao, várias dessas substancias ganham de novo a liberdade, são liberadas a disposição. Mas elas encontram os receptores celulares dos odontoblastos. Isso faz com q haja recepção de sinal. Quando ocorre isso, ou vai formar esclerose dentinaria, fazendo matriz per-tubular, ou faz dentina reacional, fazendo matriz de dentina inter-tubular. 
Fatores, como por exemplo: fatores de crescimento, proteoglicanas, glicoproteinas. Aumenta então síntese de colágeno, atividade da fosfatase alcalina, o q eh preciso para fazer matriz Peri-tubular, ou para matriz inter-tubular (dentina reacional). Ele está se protegendo.
Esclerose de dentina: formada a partir de dentina Peri-tubular; dentina reacional: a partir de dentina inter-tubular. 
Dentina reacional: numero reduzido de túbulos; tortuosos; alguns chegam até a se anastomosar; um túbulo mais distante do outro. Dentina feita as pressas. Matriz feita em desespero do odontoblasto. 
Microscopia por desgaste tbem vê a dentina reacional. Na dentina normal, como possui mais túbulos, ela é mais escura. 
CÁRIE DE CEMENTO:
Cemento é um tecido bem protegido pelo tecido periodontal. Se houver sua desprotecao, o processo carioso pode se instalar nesse tecido.
O cemento é formado em forma de camadas, lâminas. E onde possui inserção de fibras de sharpey dos ligamentos são áreas de menor resistência para penetração de microorganismos. Então, essas vão ser regiões de inicio da carie de cemento. Após penetrarem por esses pontos, elas fazem uma progressão lateral. Mais lateral do que em profundidade. Por isso que são caries rasas e extensas quanto a sua superfície. 
Carie de cemento é de progressão LATERAL. 
Pq não é carie de profundidade? Pq está na raiz. O numero de canalículos na raiz são mais estreitos, em menor numero q na superfície. Geralmente acomete com pessoas com idade mais avançada, com problema periodontal. Então, os túbulos já estão fechadinhos, menores , já pode ter, pelo desgaste natural da idade um fechamento natural desses túbulos. É mais difícil, então, de progredir em profundidade do que em lateralidade. Alem disso, muitos deles já tem o trajeto incompleto, ou seja, não se estendem pelo cemento em todo a sua altura. 
Por isso que há maior progressão em lateralidade que em profundidade NA CARIE DE CEMENTO.
Cárie classificada quanto a sua evolução:
carie aguda e crônica ou carie paralisada.
CARIE PARALISADA: carie que estava instaladageralmente em uma superfície interproximal, que houve, por algum motivo uma perda de um elemento contiguo, ou seja, a superfície se tornou limpavel, ou auto-limpante e não houve mais estimulo...
CARIE AGUDA: 
Microscopicamente o esmalte possui akelas características (estágios) bem estabelecidas. 
Ex: carie de mamadeira.
CARIE CRONICA: 
Vai ter uma mistura entre essas fases. Quando ocorre? Quando iniciou o processo de sua formação , parou. Dpoois começou de novo...
Na dentina: como sabemos se é carie aguda ou crônica?
Quando tem tempo para formar reações do complexo dentino-pulpar, obviamente, a progressão está acontecendo de forma mais lenta do que a aguda. Na aguda consegue fazer tratos mortos e olha lá. 
Limite amelo – dentinario
Socavacao do limite amelo – dentinario
Zona de liquefação transversal
Zona de esclerose dentinaria 
Tratos mortos da dentina
Quanto a historia pregressa da doença.
Primaria: lesão primaria a uma superfície
Secundaria: lesão secundaria a uma que existia previamente. Há recidiva.
Quanto a superfície:
Lisa
Sulcos, fissuras e cicatrículas 
Carie por irradiação (capitulo a parte)