Aula Puerpério Ensino Clínico II

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Centro Universitário Estácio de Sá
Enfermagem – Ensino Clínico II
Ana Corina Pacheco de Miranda
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Período do ciclo gravídico puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico.
Inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem término imprevisto, dependendo do período de lactância e do retorno dos ciclos menstruais.
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Puerpério Imediato: 1º ao 10°dia
Puerpério Tardio: 11°ao 42°dia
Puerpério Remoto: a partir do 43º dia
As primeiras duas horas correspondem ao chamado Quarto Período do parto. Período de risco de hemorragias onde a mulher deve ser acompanhada ou no próprio centro obstétrico ou em enfermaria com suporte clínico. Estabilizada hemodinamicamente e formado o globo de segurança de Pinard, deverá ser encaminhada ao alojamento conjunto.
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Com a dequitação da placenta a mulher perde, subitamente, a sua fonte produtora de estrógenos, uma vez que os ovários tinham sua função bloqueada durante a gravidez, após cumprida a função do corpo lúteo. 
A queda dos hormônios esteróides que inibiam o efeito da prolactina, aliada a uma liberação aumentada da prolactina como efeito da sucção, determina o início da lactação. Ainda por conta do hipoestrogenismo a puérpera irá experimentar um período de atrofia genital, denominado de "crise genital" até que os ovários retornem a sua função endócrina plena, período este variável e dependente da função da lactação.
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A mulher no puerpério passa por uma série de transformações, devendo ser vista integralmente, no seu lado endócrino, genital e psíquico. 
É comum que a mulher se sinta insegura, experimente sentimentos contraditórios. Cabe à equipe estar disponível para perceber a necessidade de cada mulher, na medida do possível.
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A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, que se manifesta por sonolência, devido, principalmente, ao longo período sem adequada hidratação, alimentação e esforço. Necessita de repouso e após despertar, alimentação adequada, sem restrições. Poderá deambular e cuidar de seu filho.
Ligeira elevação da temperatura axilar nas primeiras 24 horas sem que corresponda a quadro infeccioso.
Padrão respiratório é restabelecido
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O sistema cardiovascular, experimenta nas primeiras horas um aumento do volume circulante.
Volta das vísceras abdominais à sua situação original, promovendo um melhor esvaziamento gástrico.
Nas mulheres submetidas a cesárea deve-se observar íleo paralítico pela manipulação da cavidade abdominal.
Pode haver queixa ou desconforto à micção por trauma uretral. Em geral há um aumento do volume urinário pela redistribuição dos líquidos corporais.
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Leucócitos, plaquetas e fibrinogênio estão aumentadas nas primeiras semanas. Deve-se atentar para complicações tromboembólicas no caso de imobilizações prolongadas.
Pele seca e queda de cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se tornar mais claras e a diminuírem de tamanho.
O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto, regredindo em torno de 1 cm ao dia. Inicialmente surgem os lóquios sangüíneos (até o 5° dia), em volume variável semelhante a uma menstruação.
 A partir do 5° dia torna-se serossanguíneo e por volta do 10° dia, seroso. O odor é característico. Quando fétido sugere infecção.
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A recuperação do endométrio inicia-se em torno do 25° dia pós-parto. Logo após o parto o colo fica edemaciado e pode apresentar lacerações. Em torno do 10° dia estará fechado.
A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrófica, iniciando sua recuperação após o 25° dia.
Deve-se atentar para as alterações de humor, com labilidade emocional que podem sinalizar apatia ou psicose puerperal.
Mulheres que tiveram óbito fetal ou malformados devem ter uma atenção especial.
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A manutenção da contractilidade, uterina após a dequitação da placenta promoverá a involução do útero, bem como a hemóstase do sítio de inserção placentária que será sucedido pela trombose local dos vasos (fase de trombotamponagem).
Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical, mantendo um dextrodesvio, e apresentando-se de consistência firme. A involução se dá em ritmo irregular, aproximadamente 1 cm por dia, de modo que no l0º dia do puerpério já não será mais palpado acima da sínfise púbica, e seu peso que era de 1.000g estará reduzido a menos da metade, sendo que o processo de involução continuará por cerca de cinco a seis semanas.
A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de necrose e eliminação da decídua parietal, passando a regenerar-se pela proliferação do epitélio glandular, por ação estrogênica, após o 25º dia. 
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O útero retorna ao seu tamanho prévio normalmente em aproximadamente quatro semanas após o parto. 
A amamentação é fundamental para essa regressão, pois quando o bebê suga o seio materno secreta ocitocina, que além de ser responsável pela ejeção do leite, atua contraindo o útero, reduzindo seu tamanho e o sangramento pós-parto. Por este motivo, a mãe sente cólica ao amamentar (principalmente nos primeiros dias após o nascimento do bebê). 
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Estimular a deambulação precoce.
Estimular o banho de chuveiro. Não há necessidade de antissépticos na região perineal.
Em casos de cesáreas pode-se molhar o curativo e renovar no primeiro dia devendo permanecer descoberto a partir do 2° dia.
É recomendado o uso de sutiã.
Atenção à involução uterina e à ferida cirúrgica.
Inspecionar região perineal com atenção aos lóquios. Edema, equimoses e hematomas implicam na necessidade de aplicação de frio local.
Pesquisar sinais de trombose venosa profunda.
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Nas puérperas que estão bem e não se detectam anormalidades, a alta pode ser consentida após as primeiras 24 horas e nas cesáreas, com 48 horas.
Não se deve dar alta sem checar a tipagem sangüinea da mãe, sorologia para sífilis e HIV.
A revisão puerperal deve ser marcada em torno do 7 ao 10° dia de puerpério em unidade de saúde mais próxima da residência da mulher.
Nova avaliação deverá ser realizada entre 30° e o 42° dia pós-parto.
Nestes momentos de pós-parto é fundamental o incentivo, o apoio, o acolhimento nas questões referentes ao aleitamento materno.
Orientação sobre contracepção
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São inúmeros os benefícios que a prática do aleitamento materno oferece tanto para o crescimento e desenvolvimento dos lactentes como para a mãe, do ponto de vista biológico e psicossocial.
O aleitamento materno exclusivo é recomendado por um período de 6 meses.
Deve-se respeitar e compreender o desejo materno de amamentar ou não. A escolha informada deve ser acatada pelo profissional.
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Vantagens do aleitamento para a mulher.
Vantagens para a criança.
Vantagens para a família e a sociedade.
Padrões de aleitamento materno:
AM exclusivo
AM predominante
AM parcial
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Alimento ideal.
Anticorpos (IgA), macrófagos, polimorfonucleares e linfócitos, fator bífido e lactoferrina.
Fatores de crescimento
O leite sofre alterações em sua composição, em relação ao início e fim da mamada. O leite do começo “mata a sede” e o do fim “engorda”.
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Corpúsculo de Montgomery
Mamilo
Aréola
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Início da produção láctea
Trabalho de parto e apojadura
Mecanismos de secreção e ejeção
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A prolactina faz os alvéolos produzirem leite.
Ela pode fazer a mãe sentir-se sonolenta e relaxada.
Os níveis de prolactina devem ser mantidos altos para que o alvéolo produza leite.
Mesmo com níveis elevados, se a sucção não for eficiente ou o leite retirado da mama, a produção será interrompida.
Sucção - impulsos sensoriais – secreção de prolactina -Produção de leite.
Estudo revelam uma maior liberação de prolactina à noite – importância da mamada noturna
Também relacionada com a inibição da ovulação
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 Mais prolactina é secretada à noite
 Inibe a ovulação
Impulsos sensoriais do mamilo
Prolactina no
sangue
Bebê sugando
PROLACTINA
Secretada APÓS a mamada para produzir PRÓXIMA mamada
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A ocitocina contrai as células mioepiteliais ao redor dos alvéolos e faz o leite descer pelos ductos até os seios lactíferos. Esse processo é chamado reflexo de ejeção ou de descida.
No pós parto imediato, quando ocorre a ejeção, a mãe pode sentir contrações uterinas; sede; vazamento do leite da outra mama.
Quando ocorre a ejeção o ritmo da sucção muda de rápido para regular, profundo e lento.
Diretamente ligada ao emocional da mãe (positivo e negativo); aspectos como dor, estresse, vergonha, etc. podem inibir a liberação da ocitocina.
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 Faz o útero contrair
Impulsos sensoriais do mamilo
Ocitocina no sangue
Bebê sugando
REFLEXO DA OCITOCINA
Atua ANTES ou DURANTE a mamada para fazer o leite DESCER
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Preocupação
Stress
Dor
Dúvidas
Pensar no bebê com carinho. 
Olhar o bebê.
CONFIANÇA
REFLEXO DA OCITOCINA
 Estes AJUDAM o reflexo
 Estes INIBEM o reflexo
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Auto-regulação da produção lática (Peptídeos supressores da lactação)
Ingurgitamento mamário
Mastite
Stress materno
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APTIDÕES
Mãe aprende a posicionar o bebê
Bebê aprende a abocanhar o seio
Reflexo de busca e apreensão
Quando algo toca o lábio, o bebê abre a boca, põe a língua para baixo e para fora
Reflexo de sucção
Quando alguma coisa toca o palato o bebê suga
Reflexo de deglutição
Quando a boca está cheia de leite, o bebê engole
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RELEXOS DO BEBÊ
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Busca 
Apreensão
Sucção
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Bebê de frente para a mama e bem próximo a ela
Abocanha maior parte da aréola;
Os seios lactíferos estão sendo comprimidos;
Estira o tecido da mama formando um longo bico;
O bêbe suga parte da aréola não só o mamilo.
Existe um movimento de ondulação da língua do bebê de diante para trás. A língua pressiona o mamilo contra o palato – o leite sai dos seios lactíferos e é deglutido.
Pega adequada facilita a ejeção do leite!
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1
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O queixo do bebê toca a mama;
Sua boca esta bem aberta;
Seu lábio inferior está virado para o lado de fora;
Pode-se ver mais da aréola acima do que embaixo da sua boca.
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O queixo do bebê não toca o seio;
Sua boca não está bem aberta;
Seu lábio inferior está para dentro;
Pode-se notar a mesma quantidade de aréola para cima e abaixo.
Dor ao amamentar
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O bebê pode provocar dor e machucar o mamilo;
O bebe não remove o leite materno com eficiência;
Ingurgitamento mamário;
Choro,fome,mamadas freqüentes, mamadas longas, recusa em mamar, ganho de peso insuficiente, diminuição da produção lática.
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Uso de mamadeiras e chupetas;
Mães inexperientes;
Dificuldades funcionais:
Bebê muito pequeno,
Mamilos plano e invertido;
Seios ingurgitados. 
Falta de apoio
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Considera-se como infecção puerperal aquela originada no aparelho genital, após parto recente. É um quadro grave podendo levar a paciente à morte, pois a infecção pode propagar-se por todo o organismo.
Existem fatores que favorecem o aparecimento da infecção puerperal. São eles:
Hemorragia antes do parto 
Parto prolongado 
Traumatismo do parto 
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O estreptocóco é o microorganismo que mais freqüentemente ocasiona infecção do aparelho genital. Outros germes piogênico existentes no ambiente podem também causar esse tipo de infecção.
A puérpera apresenta: 
Febre acima de 38ºC após o 1º dia do puerpério; 
Calafrios; 
Mal-estar geral; 
Dor localizada; 
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	O fundamental para que uma infecção puerperal seja evitada, são os cuidados a serem tomados desde o pré-natal até o puerpério. São eles:
Suprimir os focos de infecção da gestante; 
Uso de técnicas assépticas durante o parto e o puerpério; 
Cultura dos lóquios da puérpera com hipertemia após as primeiras 24 horas de parto; 
Isolamento das puérperas febris para evitar contaminação de outras pacientes; 
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A mulher perde cerca de 300 ml de sangue durante o parto normal. Esse valor é acrescido em 100 ml se a mesma fez episiotomia. 
É considerado hemorragia pós parto o sangramento, que ocorre em excesso logo após o parto. 
As causas principais de hemorragia são: atonia uterina, lacerações do colo ou vagina e retenção de restos placentários.
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Inflamação da glândula mamária que pode ou não estar associada a infecção
O abscesso é complicação da mastite
Normalmente acontece graças ao ingurgitamento mamário ou infecção proveniente de pequenas fissuras mamilares
Acompanha dor, febre e mal-estar
Abscesso contra-indica a amamentação