Hipertermoterapia

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Hipertermoterapia 
1.4. Calor profundo Calor profundo ou aquecimento profundo é a forma terapêutica em que uma forma de energia é convertida em calor nos tecidos; pode ultrapassar a barreira térmica (ex.: ultrassom, diatermia por ondas curtas, micro-ondas).
 1.4.1. Ultrassom terapêutico Modalidade terapêutica que se utiliza de vibrações mecânicas com fins terapêuticos. 
Conceito É um tipo de vibração mecânica, embora produzida eletricamente, que é, essencialmente, a mesma das ondas sonoras, porém de frequência mais alta. Sua frequência é acima da amplitude do som, mas as frequências na faixa dos mega-hertz (de 0,5 a 5 MHz) são tipicamente usadas terapeuticamente. 
1.4.1.1. Características biofísicas As ondas sônicas são séries de compressões e rarefações mecânicas na direção do curso da onda, sendo, consequentemente, chamadas de ondas longitudinais. São produzidas pelos cristais piezoelétricos que mudam sua densidade de acordo com a tensão aplicada. Compressões oscilatórias são aplicadas a intervalos regulares e a perturbação resultante é propagada a uma velocidade fixa que depende da natureza do meio. A energia é transmitida por moléculas que empurram as moléculas vizinhas de uma forma oscilatória, e esta é uma perturbação pela qual a energia é propagada e transmitida. Impedância acústica: resistência oferecida pelos tecidos à passagem das ondas de ultrassom, sendo diferente em cada tecido. Reflexão: se dá quando uma onda emitida volta ao meio de origem, conservando sua frequência e velocidade; ocorre quando a impedância acústica dos meios for diferente. Caso os meios possuam a mesma impedância acústica, isto não ocorrerá. Refração: se dá quando uma onda emitida passa para outro meio, sofrendo mudanças na sua velocidade, mas conservando sua frequência. Absorção: quando uma onda sonora atravessa qualquer material, a energia é dissipada ou atenuada; é a capacidade de retenção da energia acústica do meio exposto às ondas do ultrassom, que são absorvidas e transformadas em calor. Efeito tixotrópico: consiste na propriedade que o ultrassom tem de mudar a viscosidade do tecido, seu estado de gel para sol ou sol para gel. Atenuação: quando se tem a penetração da onda do ultrassom no tecido, têm-se perdas na capacidade terapêutica; ou seja, a amplitude e intensidade diminuem à medida que as ondas de ultrassom, sob sua forma de feixe, passam através de qualquer meio.
 1.4.1.2. Conceitos do Ultrassom terapêutico Efeito piezoelétrico: caracterizado pela mudança da energia elétrica que atua nos cristais piezoelétricos e transformam essa energia em energia mecânica (vibração). O cristal vibrará na frequência aplicada.
Cavitação: formação de microbolhas de gás nos tecidos, como resultado da vibração do ultrassom; a relevância clínica da cavitação parece mínima, exceto durante aplicações subaquáticas de ultrassom, quando bolhas se formam entre o cabeçote de tratamento e a pele, podendo obstruir sua transmissão.
 Ondas estacionárias: são ocasionadas por ondas refletidas sobrepondo-se a ondas incidentes. O resultado é um ajuste das ondas estacionárias com picos de alta pressão, metade de um comprimento de onda separado, entre os quais estão as zonas de baixa pressão. A relevância clínica disso está limitada por duas razões: uma formação de onda estacionária é improvável em tecido vivo, dadas as formas das estruturas subjacentes, as quais têm maior probabilidade de refletir e absorver a maior parte da energia incidente e, mais importante, o movimento do cabeçote de tratamento significa que as ondas estacionárias não se manteriam na mesma posição durante um certo tempo, mas seriam movidas ao redor dos tecidos, o que impediria a formação de áreas com excesso de aquecimento.
 Frequência: a atenuação do ultrassom aumenta com o aumento da frequência, então, frequências mais baixas penetram mais e têm maior efeito em tecidos profundos. Assim, uma porcentagem mais alta de energia transportada pelo ultrassom de 3 MHz é absorvida nos tecidos superficiais, considerando que o ultrassom de 1 MHz tem maior penetração tecidual. Regime de emissão de onda: o modo contínuo produzirá calor nos tecidos se a intensidade for alta o suficiente, considerando que o ultrassom pulsado à mesma intensidade instantânea tem uma intensidade média temporal muito mais baixa e aquecimento menor ou, até mesmo, desprezível. Campo próximo: a placa metálica do ultrassom gera um fluxo de ondas de compressão que formam o feixe sônico, que de forma alguma é uniforme. Algumas ondas neutralizam-se mutuamente, outras se reforçam de modo que o resultado seja um padrão muito irregular de ondas sônicas na região próxima à face do transdutor; a isso chama-se campo próximo ou zona de Fresnel, que apresenta alta taxa de não uniformidade do feixe (BNR). Campo distante: nesta o campo sônico se esparrama um pouco no sentido divergente dos pontos no transdutor; tornam-se insignificantes em distâncias maiores e apresentam baixa taxa de não uniformidade do feixe (BNR). 1.4.1.3.
 Efeitos Fisiológicos Efeitos térmicos: o resultado da absorção do ultrassom nos tecidos é a oscilação de partículas, que é convertida em energia térmica, a qual é proporcional à intensidade do ultrassom. Se a temperatura local for elevada até 40-45° C, ocorrerá hiperemia. Para alcançar um efeito terapêutico, a temperatura tecidual tem que ser mantida entre estes valores por, pelo menos, cinco minutos. O aquecimento moderado pode reduzir a dor, o espasmo muscular, promover os processos de reparo, promover aumentos temporários na amplitude de movimento. Há também o aumento do metabolismo celular, aumento discreto na maleabilidade do colágeno, vasodilatação, liberação de substâncias vasoativas, aumento da atividade dos fibroblastos, aumento da síntese proteica, estimulação da angiogênese, aumento da atividade enzimática. Efeitos não-térmicos: Cavitação, ondas estacionárias, micromassagem (rápidas alterações de pressão nas estruturas celulares e teciduais), aumento da permeabilidade da membrana celular.
 1.4.1.4.
 Efeitos Terapêuticos Embora ainda muito discutidos, já existem várias revisões sobre os efeitos terapêuticos do ultrassom, a saber: consolidação de fraturas, reparo da cartilagem articular, reparo de feridas, reparo de lesões de tecidos moles, alívio da dor, alteração da extensibilidade do tecido cicatricial, aumento do fluxo sanguíneo, efeito de aceleração do processo inflamatório.
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1.4.1.6. Técnicas de aplicação Profundidade de meio calor: é a distância pela qual metade da energia inicial foi absorvida, mas não há uma profundidade à qual toda a energia tenha sido absorvida. Evidenciar a tabela de redução de 50% da potência de Hoogland (1986). A absorção de energia em tecidos diferentes depende da profundidade de meio valor e da quantidade de reflexão nas interfaces teciduais. Ultrassom pulsado: o fato de ser pulsado reduz a intensidade média em um determinado período e, consequentemente, a quantidade de energia disponível para aquecer os tecidos, assegurando que a energia disponível em cada pulso seja alta. Neste há o ciclo de trabalho que é a relação da duração do pulso com o tempo total do pulso mais o intervalo, expresso como porcentagem. Dosimetria: três fatores devem ser considerados ao se decidir a dose: o tamanho da área a ser tratada, a profundidade da lesão à superfície e a fase e natureza da lesão. Os parâmetros que influenciam a dose incluem: o modo (contínuo ou pulsado), a frequência (1 ou 3 MHz), a intensidade (cálculo) e outros fatores (equipamento específico, área efetiva de radiação – ERA – do cabeçote e duração, frequência e número total de sessões). A potência é mensurada em W/cm² e é influenciada por vários fatores: fase da lesão, frequência, profundidade da lesão, tamanho da área. O tempo de aplicação do ultrassom é calculado quando se faz o quociente entre a área a ser tratada pela área da ERA.
 Princípios de aplicação: a transmissão adequada depende de um acoplador que forneçaum bom casamento da impedância acústica entre o cabeçote do transdutor e a pele. Não há transmissão da energia do ultrassom através do ar; a energia é refletida de volta, causando seu aquecimento e, possivelmente, danificando o próprio transdutor. Em todos os modos de aplicação contínua ou pulsada, o cabeçote de tratamento deve ser movido continuamente em relação aos tecidos, pois o feixe de ultrassom é muito irregular no campo próximo e porque altas intensidades podem provocar aquecimento local, causando dano ao tecido. Em todos os métodos de aplicação há necessidade de um meio acoplador (gel ou água). Método de aplicação: Contato direto: a energia do ultrassom é transferida ao tecido por um meio acoplador que, normalmente, é um gel tixotrópico. São exigências do acoplador: ter uma impedância acústica semelhante a dos tecidos, ter alta transmissibilidade para o ultrassom, ter baixa suscetibilidade para formação de bolhas, ter natureza quimicamente inativa, ter caráter hipoalergênico e relativa esterilidade. Aplicação com imersão em água: usa a água como único acoplador; a dificuldade aparece na formação de bolhas entre o cabeçote de tratamento e a pele. Estas bolhas bloqueiam e refletem o ultrassom, a menos que sejam manualmente removidas. Uma outra forma de diminuir esta formação de bolhas é ferver a água. Aplicação com bolsa de água: utilização de bolsa plástica macia que deformará, criando um molde nos contornos da pele e do cabeçote de tratamento, assegurando uma transmissão eficiente de energia do ultrassom. Uma camada fina de acoplamento deve ser usada, entre a pele e a bolsa e, também, entre o cabeçote e a bolsa, eliminando qualquer espaço de ar. 
Fonoforese: técnica específica de contato direto que utiliza medicamento em forma de gel como meio de acoplamento, sendo indicado o modo contínuo. Método de aplicação: a superfície da pele a ser tratada deve ser inspecionada; posicionar corretamente o cabeçote de tratamento; determinar a natureza do tecido e a fase da lesão (crônico – efeito térmico dominante / agudo – efeito mecânico dominante); determinar a profundidade da lesão; determinar a espessura e natureza dos tecidos adjacentes; determinar a absorção dos tecidos adjacentes e, em seguida, selecionar a intensidade desejada. Mover o cabeçote de tratamento, continuamente, sobre a superfície, com uma mesma pressão plana; a superfície de emissão deve sempre ser mantida paralela à superfície para excluir a presença de ar. A velocidade do movimento deve ser lenta (4 cm/s) o bastante para permitir que os tecidos se deformem e permaneçam em contato completo com o cabeçote.1.4.1.7.
 Indicações O importante para o fisioterapeuta é conhecer o comportamento físico e fisiológico da interação do ultrassom com o corpo biológico, para prescrição correta nas diversas situações. As indicações mais comuns são: · Fraturas; · Dores musculares; · Processos fibróticos; · Lesões musculares; · Lesões ligamentares; · Lesões tendinosas; · Tecidos em cicatrização; · Ibroedema geloide (celulite); · Gordura localizada. 
Cuidados e precauções O importante para o fisioterapeuta é conhecer o comportamento físico e fisiológico da interação do ultrassom com o corpo biológico, para prescrição correta nas diversas situações.
 As contraindicações mais comuns são:
    A contração muscular induzida se dá de modo diferente daquela que ocorre durante a contração voluntária, sendo que a principal diferença está no recrutamento das unidades motoras. Na contração voluntária, o recrutamento ocorre primeiramente nas fibras mais lentas, utilizadas para pequenos esforços, sendo gradualmente recrutadas as fibras mais rápidas quando há necessidade de maiores níveis de produção de força. Durante a eletroestimulação o recrutamento ocorre de forma inversa, as fibras do tipo II são as primeiras a serem recrutadas, sendo isto documentado nos músculos de diferentes funções e composições. Este fato ocorre porque o estímulo elétrico é aplicado externamente à terminação nervosa e as células “grandes” com resistência de imput axonal baixa, serem mais excitáveis. Além disso, as unidades motoras de condução rápida, fatigáveis e maiores necessitam de menores intensidades de estimulação
  Outro ponto que difere a contração induzida eletricamente da voluntária é a ativação sincrônica de todas as unidades motoras estimuladas, isto é, o início da interação entre os filamentos finos e grossos ocorre em todas as fibras recrutadas ao mesmo tempo
	Contrações Voluntárias
	Induzidas Eletricamente
	Recrutamento através do princípio do tamanho (Fibras tipo I antes das Tipos II)
	Recrutamento preferencial das fibras tipo II
	Despolarização assincrônica
	Despolarização sincrônica
	Taxas de disparos baixos e intermitentes
	Taxas de disparos altas e constantes
Efeitos do TENS e FES
TENS
Efeitos Fisiológicos
Alívio da dor
A “Teoria das Comportas” é um modelo anatomofisiológico que concilia os fenômenos excitatórios e inibitórios, que se manifestam da mesma maneira nos níveis espinhais e supra-espinhais.
A corrente do TENS é modulada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor. (KHAN apud CASTRO, 1998). Os eletrodos são colocados na superfície da pele, e os impulsos transmitidos de forma cutânea estimulam as fibras A beta, mielinizadas, que conduzem informações ascendentes. Assim, se a transmissão de estímulos através das fibras A for predominante, o sinal de dor conduzido pelas fibras C (também responsáveis pela condução da sensibilidade dolorosa) é inibido pelas células T, e não ascende dos tratos espinotalâmicos laterais para o tálamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C superarem os estímulos veiculados pelas fibras A, a dor irá prevalecer. Desse modo, a corrente, enquanto aplicada, promove uma hiper-excitação das A, com a finalidade de bloquear a transmissão das fibras C, o que explica o alívio da dor.
Já o pós-efeito está relacionado com a liberação de opióides endógenos, que são os fármacos mais importantes no tratamento da dor. São conhecidos como hormônios neuropeptídeos que originarão agentes ativos após segmentação enzimática. Pertencem a 3 famílias de opióides neuropeptídeos: as dinorfinas (liberadas na medula espinhal com freqüência de 100 a 1000 Hz), as encefalinas e as endorfinas (as 2 liberadas no SNC com freqüências de 5 a 10 Hz), sendo estas últimas importantes no mecanismo de alívio da dor.
Indicações
Dores pós-operatórias
Dores cervicais e cervicobraquialgias
Dores lombares e Ciatalgia
Dores de cabeça, face, de
nte e de ATM
Dores articulares, artrites, bursites, luxações e entorses
Dores musculares, contusões, miosites, 
Dores de câncer
Dores viscerais abdominais
Dores nas costas e torácicas 
Dores no coto de amputação e em membros fantasmas
Neuropatias e Neurites
Contra-indicações
Dor não diagnosticada - pode motivar uma atividade física mais vigorosa antes que uma lesão esteja recuperada ou mascarar uma doença grave;
Marcapasso (ao menos que recomendado pelo cardiologista)
Gestação - evite a aplicação durante os três primeiros meses, principalmente em regiões lombar e abdominal
Epilepsia
Sobre os olhos
Problemas Cardíacos - podem apresentar reações adversas.
AVC (não aplicar na face ou no pescoço)
Problemas Cognitivos
NÃO APLICAR!
Sobre o seio carotídeo: pode exacerbar reflexos vago-vagais
Pele danificada
Sobre a pele disestésica
Internamente (boca)
Preparação do cliente
1. A área selecionada deve estar anatômica ou fisiologicamente relacionada a fonte de dor.
2. A pele deve estar limpa e sem pêlos afim de diminuir a resistência da pele.
3. Os eletrodos devem estar bem fixados ao tecido tratado.
Nota 1: Estimular com intensidades reduzidas as regiões do pescoço e da boca para evitar espasmos dos músculos laríngeos e faríngeos.
Nota 2: Aumentar a intensidade de acordo com a sensibilidade dopaciente e o permitido pelo tamanho do eletrodo 2 mA/cm² de eletrodo
Limpeza dos Eletrodos
Os eletrodos devem ser lavados em água corrente e com sabonete anti-séptico e 
bem secos.
FES
Indicações
Fortalecimento Muscular
Manter ou Ganhar ADM
Facilitar o Controle Motor Voluntário
Redução Temporária da Espasticidade
Facilitar o Retorno Venoso e Linfático
Para Uso como Órtese
Contra-indicações
Marcapasso
Doença Vascular Periférica, especialmente quando há a possibilidade de deslocamento de trombos
Hipertensão e hipotensão, já que a corrente pode afetar as respostas autonômicas
Áreas com excesso de tecido adiposo, já que pessoas obesas podem necessitar de níveis elevados de estímulo, o que pode levar a alterações autonômicas
Tecido neoplásico
Áreas de infecção ativa nos tecidos
Pele desvitalizada, por exemplo após radioterapia
Pacientes incapazes de compreender a 
natureza da intervenção ou de dar feedback sobre o tratamento
NÃO APLICAR!
Seio carotídeo
Região torácica: pode haver interferência na função cardíaca
Nervo frênico
Tronco, durante a gestação
Preparação do cliente
1. A área selecionada deve estar anatômica ou fisiologicamente relacionada a fonte de dor.
2. A pele deve estar limpa e sem pêlos afim de diminuir a resistência da pele.
3. Os eletrodos devem estar bem fixados na área a ser tratada
Fatores que interferem com a estimulação
Obesidade
Presença de neuropatias periféricas
Distúrbios sensoriais importantes
A aceitação do paciente
Cuidados na Aplicação
Posicionar os eletrodos procurando
estimular o ponto motor e assim conseguir uma contração muscularvigorosa e sem dor
Selecionar o tipo de fibra muscular a ser trabalhada
Na contração isotônica e isocinética não estimular musculatura agonista e antagonista ao mesmo tempo
Selecionar o tempo adequado de contração e tempo total de aplicação evitando assim a fadiga muscular
Aumentar a intensidade de acordo com a sensibilidade do paciente e o permitido pelo tamanho do eletrodo.
Limpeza dos Eletrodos
Os eletrodos devem ser lavados em água corrente e com sabonete anti-séptico e bem secos. 
2. Eletroestimulação Funcional (F.E.S.) 4.2.2.1. Conceito Foi descrita como sendo a estimulação de músculos, tanto lisos quanto estriados, que foram privados do controle nervoso, com o objetivo de proporcionar contração muscular que produza um movimento funcionalmente útil. As contrações são obtidas a partir de vários pulsos elétricos de pequena duração, aplicados sob frequência controlada. Esses trens de pulso ou envelopes de pulsos elétricos diferem das formas clássicas de eletroestimulação, em que são empregados pulsos únicos com tempo de duração variável. 4.2.2.2. Bases da excitabilidade Para que se consiga uma contração próxima à fisiológica e que possa gerar movimentos, são necessárias algumas condições para os parâmetros específicos de estimulação: Repouso: período entre dois trens de pulso e deve ser realizado para evitar a fadiga muscular na fase de recondicionamento muscular ou para permitir o controle das contrações musculares e se obter movimentos úteis à locomoção; Ataque / descida: é o tempo que a corrente leva para se estabelecer (ataque) e para cessar (descida) que deve ser de, aproximadamente, dois a três segundos para apresentar características fisiológicas. Intensidade: dentro de certos limites, o aumento da intensidade de corrente corresponde a uma contração muscular mais efetiva, por promover estimulação de fibras nervosas, com limiar de excitação mais alto ou mais distante da estimulação dos eletrodos; porém, a partir de certos valores variáveis de músculo para músculo, se terá uma resposta constante, independentemente do aumento de intensidade. Frequência: dependendo da frequência deste pulso, observa-se, inicialmente, períodos de repouso entre abalos musculares de mesma intensidade. Esta deve ser de, aproximadamente, 60 Hz. Frequências de pulsos elevadas acarretam fadiga muscular e frequências muito baixas não permitem que a contração muscular produza trabalho funcional eficiente. Duração do pulso: provê uma qualidade maior ou menor aos estímulos, pois em virtude da musculatura denervada sofrer aumento da cronaxia, quanto maior for a duração do pulso, maior será a qualidade do estímulo, entretanto pode causar fadiga precoce. Deve ser igual ou maior que 300 ms. Sustentação: é o tempo de contração efetiva. Se a sustentação for muito grande, pode levar à fadiga precoce. 4.2.2.3. Aparelho Portáteis ou clínicos e devem possuir controles de ajustes de intensidade, ataque/descida, frequência de pulsos, duração do pulso, sustentação e repouso. 4.2.2.4. Bases funcionais Para a maior eficácia da utilização da eletroestimulação funcional, é necessária a utilização das bases funcionais, a saber: · Inibição funcional: os reflexos flexores e extensores não podem ser evocados simultaneamente; · Estimulação aferente: estimulação dos nervos sensitivos; · Estimulação eferente: estimulação dos nervos motores; · Princípio da substituição: substituição ortótica. Todas essas bases funcionais têm por objetivo o controle da espasticidade, auxiliar na reorganização da atividade motora, acelerar a recuperação do controle voluntário, restituir, por controle elétrico, movimentos simples e complexos, substituição ortótica e fortalecer a musculatura. 4.2.2.5. Critério de avaliação dos pacientesPara uma eficácia da técnica, é necessário avaliar a elegibilidade do paciente para a realização da técnica. E para tal, é necessário: a) Avaliação da capacidade de resposta à corrente: estímulo da ordem de décimos de milissegundos são dados para verificação da contração muscular através do estímulo do nervo periférico. Doenças que acometem o neurônio motor inferior não são elegíveis à técnica FES. b) Graduação da espasticidade: por ter objetivos funcionais, para a técnica FES utiliza-se a graduação de espasticidade sobre a função a ser realizada, através da escala de Ashworth modificada: 0 - nenhum aumento no tônus muscular; 1 - leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final da amplitude e movimento articular (ADM), quando a região é movida em flexão ou extensão; 1+ leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; 2 - aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; 3 - considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; 4 - parte afetada rígida em flexão ou extensão. c) Avaliação das articulações: através da movimentação passiva e quantificada pela goniometria manual. 4.2.2.6. Indicações e contraindicações Indicações: · Facilitação neuromuscular; · Substituição ortótica; · Controle da espasticidade; · Escoliose (adolescentes com escoliose idiopática vêm sendo tratados pela aplicação noturna de FES na convexidade da curva); · Hipotrofia por desuso; · Plegias e paresias; · Órtese para pés dorsiflexores. Contraindicações: · Eixo do marcapasso cardíaco; · Sobre o seio carotídeo; · Sobre área cardíaca; · Espasticidade grave; · Lesão nervosa periférica. 4.2.2.7. F.E.S. em hemiplegia