Cirurgia I

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Aula 1 – Trauma
Distribuição da morte
50% em segundos a minutos (apnéia, trauma cardíaco, aórtico)
30% - em até 1 dias (tórax, TCE, abdome, pelve)
20% - mais de 24 horas (após tto, já na UTI, por sepse, TEP)
ABCDE
A – colar + prancha + VA (procurar fonação) + 0² 12L/min
Via artificial
Quando
Apnéia, proteção de VA (evita broncoaspiração), incapacidade de saturação, TCE com ECG <= 8
Tipo
Definitiva: com balonete
Temporária: sem balonete
*IOT: usar etomidato + succinilcolina
Avaliação da intubação orotraqueal: visualização, ausculta, capnografia, Rx de Tórax. Não. Se cça < 12 anos ou “no desespero”, fazer crico por punção – ela aguenta 30 a 45 minutos antes de fazer valores elevados de hipercapnia. Única indicação de traqueostomia de emergência: fratura de laringe.
B – oferecer 12L/min de O², exame respiratório e oximetria
C – 2 vias periféricas (14 ou 16). Se não conseguir, central, flebotomia, punção intra-óssea
Reposição com cristalóide (SF 0,9% ou RL) aquecido 1 a 2 litros ou 20 ml/kg na cça
Avaliar respostas pelos sinais vitais e/ou diurese
Rápida: significa perda inferior a 20%
Transitória: entre 20 e 40%
Mínima ou ausente: perda superior a 40% - pensar em repor hemoderivados.
Diurese normal
Adulto: 0,5ml/kg/h
Cça: 1ml/kg/h
Menor de 1 ano: 2ml/kg/h
Sondagem Vesical: CI em sangue no meato urinário, hematoma perineal, terenção urinária, Fx de pelve, deslocamento cefálico da próstata. Nesses casos, investigar com uretrocistografia retrógrada
*Fx de pelve: 90% é sangramento venoso, o que permite terapêutica eficaz com fixação externa ou fechamento com lençol (compressão)
D – ECGlascow, reflexo pupilar e movimento de extremidades.
E – Exposição + controle do ambienta para prevenir hipotermia
Pneumotórax Hipertensivo (“lesão em saco de papel”)
Maior causa é ventilação mecânica
Dx é Clínico
MV abolido + timpanismo + desvio da traquéia + jugulares ingurgitadas + hipotensão
Cd
Toracocentese de alívio (2º EIC na linha hemiclavicular) + toracostomia com Dreno de Tórax Fechado
Na ausência de resposta pensar em: lesão de brônquio fonte; trocar o dreno; IOT seletiva. Dx da primeira é por broncoscopia. Tto: toracotomia.
Pneumotórax Aberto (lesão > 2/3 do diâmetro da traquéia)
Curativo em três pontas
Toracostomia com DTF
Pneumotórax Simples
< 20 a 30%: não drenar. Contudo, se o pcte for para VM ou transporte aéreo, drenar.
Tórax Instável (Fx em 2 ou + arcos costais consecutivos em pelo menos 2 locais diferentes + contusão pulmonar)
Dor e respiração paradoxal
Cd: acompanhamento + analgesia (se Sat < 90%a.a ou PaO² < 65 mmHg, fazer IOT
Hemotórax (lesão de vaso intercostal/auto-limitado)
MV abolido, macicez, desvio da traquéia, jugulares ingurgitadas e hipotensão (esses três últimos se maciço)
DTF em selo d’água. Toracotomia se: saída imediata de > 1.500 ml; drenagem > 200 ml/h por 3 a 4 horas; necessidade persistente de transfusão.
*toracotomia de reanimação: em pcte com lesão penetrante + AESP + sinais de vida recentes.
Contusão Miocárdica
Normalmente em VD
Clínica
Insuf. De VD, arritmia, bloqueio de ramo D
Dx
EcoCardio + monitorização por 24 horas (dobutamina se insuf. De VD)
Tamponamento Cardíaco
Tríade de Beck: jugulares ingurgitadas, hipotensão, bulhas abafadas + pulso paradoxal (PAS diminui mais de 10mmHg na inspiração) e sinal de Kussmaul (aumento da turgência jugular na inspiração)
Pericardiocentese (10 a 20 ml) + toracotomia
Lesão de Aorta (“tudo ou nada”)
20% não morre imediatamente, pois há formação de hematoma grande a ponto de ocluir a lesão da aorta (estável por cerca de 24 horas)
Clínica: pulsos normais em MmSs e diminuídos em MmIi.
Dx: alargamento (> 8 cm) de mediastino; desvio da traqueia para a direita; TC (exame + utilizado) e aortografia (golden-standard)
Cd: tratar outras lesões antes. Dps, dentro de 24 horas ainda, terapia endovascular por toracotomia.
Aula 2 – Continuação Trauma
Trauma Abdominal
O trauma contuso mais comum é debaço enquando o penetrante, de fígado se por arma branca ou delgado se FAF. Na pergunta genérica, responder fígado.
Sinal do cinto de segurança é bastante relacionado com lesão de intestino delgado.
Exames:
TC (melhor exame): avalia lesões específicas e é a única que avalia retroperitôneo. Só pode fazer em pcte estável.
LPD – mais sensíve para detectar sangue. Positivo se a aspiração inicial >= 10 ml de sangue ou conteúdo do TGI. Pós-lavagem, se gram +, hemácias > 100.000/mm³, leucócitos > 500/mm³, fibras e/ou bile.
Focused Assessment Sonography in Trauma – procura líquido livre em:
Saco pericárdico
Espaço hepatorrenal
Espaço esplenorrenal
Pelve/fundo de saco
Quando indicar laparô? Quando houver abdome cirúrgico:
Trauma penetrante: choque, peritonite, evisceração, FAF
Trauma fechado: peritonite
FAB
Se não for abdome cirurgico exploração digital da ferida avaliar se violou peritoneo. Não violou, alta. Violou ou dúvida:
Observar por 24 horas, coletando VG/Hb a cada 8 horas e exame físico seriado. Sem alterações, alta. Se virar abdome cirúrgico, leucocitose ou Hb cair mais de 3 g/dL, laparô (há quem indique TC antes)
Trauma Fechado
Estável: TC com contraste e avaliar o grau da lesão
Instavel:
Politrauma FAST ou LPD laparô se positivo
Não politrauma laparô
Baço (“Sinal de Kehr: dor subescapular esquerda”)
Tto clínico: estabilidade clínica e até grau III
Tto Cx: instabilidade ou Graus IV (desvascularização > 25%) ou V. Esplenorrafia, esplenê parcial ou esolenê total (a mais conservadora possível)
Vacinar: pneumococo, meningococo e haemophilus
Fígado (se estável, cd clínica)
Tto cx se pcte instável ou G VI (avulsão hepática – tem 36 horas para transplante)
Manobra de Pringle: camplear ligamento hepatoduodenal – veia porta, colédoco e artéria hepática. Se sgto não cessar, provavelmente é retro-hepático ou de veias hepáticas. Fazer cx de controle de danos ou SHUNT atrio-cava.
Pâncreas (sempre cx)
Se lesão de corpo/cauda, pancreatectomia corpo-caudal
Se lesão de cabeça, whipple
Duodeno
75% é penetrante faz retropneumoperitôneo (dor lombar que irradia para escroto e grandes lábios e crepitação ao toque retal). Rx ou TC – vê-se o delineamento renal. Tto cx!
Se contuso (bater barriga no guidão) – hematoma de parede, fazendo obstrução intestinal alta. Dx por Rx com constrate: “miolo em espiral ou empilhamento de moedas”. Tto: NPT ou jejunostomia.
Intestino Delgado (avaliar o grau)
Menor que 50% do diâmetro, rafia primária
Maior que 50% do diâmetro, enterê com anastomose primária
Cólon e Reto (transverso é o mais acometido
Menor que 50% do diâmetro, tentar rafia primária se cx dentro de 4 a 6 horas, pcte estável e vascularização intestinal preservada e menos de 6 CH transfundidos. Se não der, ressecção com anastomose primária.
Se pcte instável, contudo, colectomia a Hartmann ou cx de controle de danos.
Se reto distal (extraperitôneo): anastomose + colostomia de proteção (em alça) + drenagem pré-sacra.
Hematoma Retroperitoneal
Zona 1 (aorta e VCI) – se contuso, explorar
Zona 2 (rim e adrenal) – se contuso, não explorar num primeiro momento, apenas se expandir.
Zona 3 (pelve) – se contuso, não explorar num primeiro momento, apenas se expandir.
Se penetrante, explorar
Cx de Controle de Danos
Previnir a tríade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose
Cx inicial breve
Reanimação na UTI
Reoperação planejada
Síndrome Compartimental Aguda
A pressão intra-abdominal normal é de 5 a 7 mmHg
Hipertensão intra-abdominal: >= 12 mmHg
Classificação da HIA
GI – 12 a 15 mmHg
GII – 16 a 20 mmHg
GIII – 21 a 25 mmHg – pode fazer SCA
GIV – mais de 25 mmHg – pode fazer SCA
SCA: GIII ou IV + lesão de órgãos (IRA, Insuf. Resp. Hipotensão, HIC.
Tto
SCA + HIA GIII: conservador (SNG, drenagens, posição supina; na refratariedade, peritoneostomia)
SCA + HIA GIV ou GIII com HIC: peritoneostomia + medidas clínicas.
Fratura de Base de Crânio
Hemotímpano, otorréia e rinorréia.
Hematomas: Sinal de Battle (retroauricular) e Sinal deGuaxinim (orbital)
Neurotrauma
Choque neurogênico: lesão medular acima de T3. Perda do simpático cardiovascular. Vasodilatação e choque. Hipotensão, BRADICARDIA – Pcte quente e vermelho.
Choque Medular: lesão medular (pancada medular). Perda transitória da função da região medular que sofreu o trauma.
TCE
Leve: ECG > 12
Moderado: ECG entre 9 e 12
Grave: ECG =< 8
Lesões Cerebrais Difusas:
Concussão (nocaute): perda súbita da consciência (por até 6 horas – mas na realidade costuma dorar poucos segundos. Cd é apenas observar.
Lesão Axional Difusa (desaceleração + rotação): cisalhamento dos axiônios; perda súbita da consciência por > horas. Pensar em LAD em pcte rebaixado com TC inocente.
Lesões Cerebrais Focais (hematomas)
Epidural (a.a. meníngeas méddias) – mais raro. Demanda um trauma de alta energia na região temporal. Intervalo Lúcido. Na TC, lesão biconvexa.
Subdural (veias ponte) – mais comum. Prevalente em idosos e etilistas, pela atrofia do córtex. Na TC, imagem C crescente.
*Tratamento cirúrgico quando houver desvio da linha média => 5 mm.
Aula 3 – Hérnias da Parede Abdominal
Umbilicais
Cça (congênitas). Operar se: 
Concomitante a hérnia inguinal; 
> 2 cm; 
Se Derivação Ventrículo Peritoneal;
Se não fechar em até 4 – 6 anos.
Adulto (adquirido). Operar se:
Sintomático; 
Ascite volumosa.
Epigástrica
Hérnia na linha alba entre o xifóide e a CU
Incisional
Hérnia em topografia de incisão cirúrgica
Spiegel (ou Semi-lunar)
Entre a borda lateral do M. Reto Abdominal e a linha semi-lunar de Spiegel
Lombar
Superior – abaixo da 12º costela – Grynfelt
Inferior – acima da crista ilíaca – Petit (no trígono homônimo)
REGIÃO INGUINO-FEMORAL
Anatomia
Parede posterior do canal inguinal: fascia transversalis + mm transverso e oblíquo interno
Parede anterior: aponeurose do m. Oblíquo Externo
Anel Inguinal Interno (abertura na F. transversalis): é o ínicio do canal inguinal
Anel Inguinal Externo: final do canal inguinal
Canal femoral: sempre abaixo do ligamento inguinal, é a outra abertura fisiológica da F. transversalis
Ligamento Inguinal (ou de Poupart): é um reforço ligamentar da aponeurose do m. oblíquo externo que vai da crista ilíaca ântero-superior à pube
Canal inguinal
Homem: funículo espermático (m. cremaster; vv deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritôneo vaginal obliterado, que nada mais é do que o peritôneo que desceu junto com os testículos e fechou)
Mulher: ligamento redondo
Hernia Inguinal Indireta - lateral aos vv epigástricos inferiores
A mais comum – seja em homem, mulher, adulto, idoso, criança
Se anuncia pelo anel inguinal interno
Comparada com a Direta, esta encarcera mais fácil
Causa: patência do conduto peritôneo-vaginal
Se a patência for grande, pode haver hérnia inguino-escrotal
É um defeito congênito; por isso, é a hérnia da infancia
Hernia Inguinal Direta – medial aos vv epigástricos inferiores
Se anuncia pela região do trígono de Hasselbach (lig. Inguinal; vv epigástricos inferiores; m. reto abdominal)
Causa: enfraquecimento da parede posterior (adquirido, normalmente)
Hérnia Crural/Femoral
Abaixo do ligamento inguinal
Mais comum em mulheres e à direita. 
A mais fácil de encarcerar
Classificação de NYHUS
Hérnia indireta com anel interno normal < 2cm
Hernia indireta com anel interno dilatado, mas parede posterior preservada
Defeito na parede posterior
Hernia direta
Hernia indireta
Hernia crural
Recidivadas
Direta
Indireta
Crural
Mista
Tto da Hérnia Inguino-femoral
Redutível – eletiva
Encarcerada – tentar reduzir se não houver isquemia ou sinais de obstrução
Estrangulada – cx de emergência devido à isquemia
Inguinotomia. Contudo, se houver redução com a indução anestésica (pelo relaxamento muscular intenso), fazer laparotomia
Tipos de cx
Abordagem anterior + reforço posterior. 
Lichtenstein (usa tela); é a técnica de escolha.
McVay é boa para hérnia crural; usa o ligamento de cooper.
Shouldice: herniorrafia anterior e reforço posterior; é feita a rafia da musculatura, levando à maior dor no P.O.
Abordagem posterior (vídeo cirugia)
Hérnias bilaterais ou recidivadas
Técnica de Stoppa – tela pré-peritoneal gigante. 
Hernia inguinal na cça
Indireta – cx sempre e precoce pelo risco de encarceramento. Não se faz reforço posterior. Há chance considerável de ser bilateral. Há quem preconize o tto em ambos lados.
Complicações das cirurgias
Dor crônica por entrapment de algum nervo
Orquite isquêmica
*Hérnia de Richter: pinça a borda antimesentérica. Há isquemia sem obstrução. Perigosa! Mais comum na hérnia femoral. Tem de ir pra faca.
*Hérnia de Littré – o conteúdo herniário é um divertículo de Meckel
Aula 4 – Pré-operatório
Para controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica:
Avaliação de risco
Exames pré-op
Medicação de uso crônico
Profilaxia ATB
Avaliação de Risco
Avalia-se o pcte e a agressividade da cirurgia
Temos de ver risco CV, pulmonar, renal e hepático. Mas o CV é o mais abordado
Avaliação CardioVascular
Não operar se arritmia grave, SCA, ICC descompensada, valvulopatia sintomática
ÍNDICE CARDÍACO REVISADO
1) coronariopatia grave
2) ICC
3) DRC (Cr > 2)
4) DM com insulinoterapia
5) AVC ou AIT
6) Cx torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
Menos de 2, operar
2 ou mais, avaliar capacidade funcional. Se >= 4 METS (que é a demanda duma cirurgia), liberar
>4 METS: subir lance de escada diariamente, anda rápido, tarefas domésticas pesadas
Menos de 4 METS
Fazer teste de stress farmacológico (ecocardio com dobutamina). Normal, operar; alterado, tratar
MINIMIZAÇÃO
Beta-Block se DRC com Cr >3. Iniciar, preferencialmente, com 7 dias de antecedêndia
Estatinas se cx vascular
ASA
Hígido
Dça sistêmica sem limitação. HAS controlada, tabagista, etilista social, obesidade
Dça sistêmica com limitação, mas sem incapacidade. HAS e DM não controladas, adictos, obesos mórbidos.
Limita e incapacite: ICC, sepse – ameaça constante à vida
Moribundo (Erasto): vai morrer dentro de 24 horas
Morte encefálica: transplante
Exames Pré-Op 
Dependem do pcte e do tipo de cx
Com relação ao paciente sem comorbidades
< 45 anos NADA
45 – 54 anos ECG para homens
55 – 70 anps ECG + HMG
> 70 anos ECG + HMG + RIM + Eletrólitos + Glicemia de Jejum
Com relação a cirurgia
Coagulograma se perda de sg estimada > 2 litros, neurocirurgia, cirurgica carcíada ou torácica
Rx de tórax se cx cardíaca ou torácica
Medicaçõs de uso contínuo
Manter (inclusive no dia):
Anti-hipertensivos (suspender o diurético no dia)
CTC (usar hidrocortisona EV por 24/48 horas para mimetizar a resposta adrenal ao trauma que está ocorrendo)
Insulina (NPH: dois terços da dose noturna e meio da dose matinal)
Suspender
Anti-agregante (7 a 10 dias) – se coronariopata, manter AAS
Warfarin (4 a 5 dias) – operar se RNI <= 1,5. Substituir por heparina. Se não fracionada, suspender 6 horas antes; se de baixo peso, 24 horas.
AINE (1 a 3 dias)
Anti-diabético oral (no dia)
Ginkobiloba – 48 horas antes devido a sua ação antiplaquetária
Profilaxia Antibiótica
Evitar infecção de F.O. (S. aureus)
Limpa (não penetra nenhum trato contaminado). Não fazer ATB a não ser que haja corpo estranho ou cx cardíaca ou neurocx
Limpa-contaminada (penetra de forma controlada). Em geral, cafazolina; cx colorretal, p. ex., cipro + metronidazol.
Contaminada (penetra em trato com inflamação, extravazamento). Em geral, cafazolina; cx colorretal, p. ex., cipro + metronidazol.
Infectada (“ite” abdominal supurada, contaminação fecal). ATB terapia.
*Fazer 30 minutos antes da primeira incisão
Complicações
Febre
Per-operatória
Infecção pré-existente
Reação à droga ou à transfusão
Hipertermia maligna
Sd Muscular Hereditária Fármaco-Induzida
Anestésico inalatório, succinilcolina
Entrada de cálcio na célula muscular (hipermetabolismo muscular)
Hipertermia (>41º em meia hora), hipercapnia (com acidose), rabdomiólise
Tto: cessar exposição, refriamento ativo HCO3, DANTROLENE (antídoto)
24-72 horasAtelectasia
Infecção necrosante da ferida (S. pyogenes ou C. perfrigens)
> 72 horas
Infecção F.O., ITU, PNM
Parotidite supurativa (s. aureaus)
TVP
Da Ferida Operatória
Seroma: coleção de linfa no SC. Prevenção: dreno. Tto: compressão ou aspiração
Hematoma: coleção de sangue e coágulo. Risco: infecção, hérnia. Tto: reabrir se volumoso.
Deiscência Aponeurótica: defeito músculo-aponeurótico. Tto: reoperar
Infecção da F.O.
Até 30 dias após o procedimento ou 1 ano se prótese (S. aureaus)
Superficial (até subcutâneo): dor, febre, glogose, drenagem. Tto: retirar pontos, drenar e lavar
Profunda (fáscia emuscular): idem + crepitação – cirurgião tem de avaliar. Tto: idem + ATB
De orgão e cavidade: febre + distensão + toxemia. Tto: ATB + drenagem.
Aula 5 – “Fisiologia do trauma”
Cicatrização
“O capricho é sacrificado em favor da velocidade”
Três fases perceptíveis ao olho nu:
1) inflamação
Exsudato na ferida
Início da hemostasia
Aumento da permeabilidade vascular para trazer os elementos figurados do sangue (via histamina e serotonina)
Neutrófilos fazem a limpeza local inicial (24 a 48 horas)
Depois, o macrófago (“o maestro”): quimiotaxia e ativação de células, entre elas Linf. T
No quinto dia, os Linf. T liberam IFN-gama, que estimula fibroblastos, que iniciam a fase de:
2) Proliferação
Tecido de granulação
Fibroplasia – nada mais é do que deposição de colágeno (inicialmente, tipo III) + angiogênese + epitelização.
3) Maturação
Tecidos nas bordas contraindo. Fibroblastos, modificados pelos macrófagos, passam a ser chamados de miofibroblastos, contraem-se (do 5º dia até a 4ª semana)
Troca de colágeno para o tipo I, de maior força tênsil
O que prejudica a cicatrização
Idade avançada
Infecção (causa mais comum)
Se > 105 bactérias/g ou S. beta-hemolíticos, NÃO VAI FECHAR. Debridar + ATB!
Hipóxia: dça vascular, tabagismo, VG < 15%
Diabetes: prejudica todas fases
Hipoalbuminemia (< 2g/dL)
Doenças da cicatrização
	 
	QUELÓIDE
	CICATRIZ HIPERTRÓFICA
	LIMITES
	Não respeita os limites da cicatriz
	Respeita os limites
	TEMPO
	Aparecimento mais tardio (> 3 meses)
	Aparecimento precoce
	LOCALIZAÇÃO
	Acima das clavículas (orelha e dorso) e em negros
	Área de tensão/superfícies flexoras.
	CLÍNICA
	Dor e prurido (histamina)
	Dor e prurido menos significativos
	PROGNÓSTICO
	Regressão rara; refratária ao tto
	Regressão lenta. Melhores custo/benefícios: injeção intra-lesional de CTC e placa compressiva)
Resposta Endócrino Metabólica Imunológca ao Trauma (REMIT)
*O que precisamos para sobreviver: glicose, água e oxigênio
Metabolismo intermediário (entre anabolismo e catabolismo)
Período pós-prandial
Aumento da glicemia de insulinemia. Excesso de glicose, através da ação da insulina (anabólica), leva a:
1) Glicogenogênese – Glicogênio
2) Lipogênese – Gordura
No jejum ou trauma
Diminuição da glicose/insulina, com aparecimento de hormônios cotnra-insulínicos – catabólicos:
1) glicogenólise (mantém a glicemia por 12 a 24 horas) – o grande queimado é depletado em glicogênio em 2 horas
2) gliconeogênese
Músculo é degradado em proteína, que é quebrada em glutamina e alanina (aminoácidos)
Gordura é quebrada em lipídeo, que é quebrado em glicerol e ácidos graxos
Lactato
*Todos, à exceção dos ácidos graxos, são transformados em glicose
*Alanina glicose (ciclo de Felig)
*Lactato glicose (ciclo de Cori)
*Ác. Graxos corpos cetônicos
*Demanda de 24 horas 400Kcal 100g de Glicose 2.000 ml de SG 5%
Principal Deflagrador: dor + lesão
Hipotálamo hipófise:
ADH – levando à oligúria mesmo pcte estando hidratado e normovolêmico
GH – que explica a lipólise
Hipotálamo hipófise Adrenal:
Aldosterona
Retém Na e H2O, que ajuda a explicar a oligúria
Depleta K e H, levando a alcalose mista (a fração respiratória vem da hiperventilação)
Cortisol
Gliconeogênese
Permite ação das catecolaminas: catabolismo, broncodilatação, aumento da FC, vasoconstrição, atonia intestinal (esse explica o íleo adinâmico)
Resposta Imunológica
IL – 1, IL – 2 e TNF-alfa
Aumento da temperatura (para otimizar coagulação e hemostasia)
Anorexia para não precisar do TGI
Como Modular o REMIT
Bloqueio regionais (diminui a resposta endócrina)
Cx laparoscópica (diminui resposta imune)
Grande Queimado
Aumento da histamina e serotonina aumento da permabilidade vascular CHOQUE DO GRANDE QUEIMADO (evitar colóide nas primeiras 24 horas!!)
Hipercatabolismo (200% do normal) lipólise e proteólise absurdamente intensas REMIT absurdamente exarcebada!
Como diminuir a REMIT?
Propanolol (diminui as ações da catecolaminas)
Oxandrolona (anabólico)
Predispõe a:
Pseudomonas, Staphylococcus, Enterobacter, Candida, Aspergilus
Principal causa de morte tardia: infecção. Focos cutâneo e pulmonar
Primeiro Atendimento
Pré-hospitalar:
Retirar roupa e jóias. Jogar água em temperatura ambiente até dentro de 15 minutos. Envolver o pcte num lençol ou cobertor úmido
Hospitalar – pcte queimado é pcte vítima de trauma = ABCDE
A: fornecer O²
B: complicações respiratórias
Recinto fechado, com queimaduras em face ou pescoço:
1) Lesão térmica de VAS (não queima pulmão)
Hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor, Insuf. Respiratória Imediata (por obstrução)
Dx: clínico
Tto: IOT precoce
2) Lesão Pulmonar por Inalação (“sujeira pro pulmão”)
Sibilos, escarros carbonáceos (insuf. Respiratória dentro de 24 horas)
Dx: broncoscopia ou cintilografia com Xe¹³³
Tto: broncodilatadores, nebulização com heparina, lavagem broncoalveolar (Nikki Lauda)
Recinto fechado, sem queimaduras em face e pescoço
3) Intoxicação do Monóxido de Carbono (cefaléia, nâusea, vômito, diminuição da consciência)
PaO² e SatO² não adiantam para o diagnóstico. Pedir carboxihemoglobina
Tto: aumentar FiO² - hiperbárica!
4) Intoxicação por Cianeto – Santa Maria (diminuição da consciência + acidose lática)
Tto com hidroxicobalamina + tiosulfato de sódio
Indicações de IOT no queimado
Pao² < 60
PaCO² Aguda > 50
PaO²/FiO² < 200
C: fórmula de Parkland
4mLx Peso (Kg) x Superfícia Corporal Queimada. Metade do volme em 8 horas; a outra metade em 16. Reavaliar – pela diurese – sempre!
D e E: e fazer analgesia com opióide EV e anti-tetânica!
Quantificação da área queimada (regra dos 9 ou de Wallace)
Cabeça e cada MS: 9%
Cada MI: 18%
Tronco: 18% + 18%
Pênis: 1%
Classificação
1º Grau (solar)
Epiderme; hiperemia
Dolorosa, “arde, doutor”
Não entra no cálculo de SCQ
Sem sequela estética
2º Grau (bolha) Superficial
Derme (papilas dérmicas)
Bolhas (vermelho)
+ doloroso (desnudou a terminação nervosa – “até o ar dá dor”)
Ao comprimir, empalidece e dps volta ao vermelho usual
Resultado estético bom
2º Grau (bolha) Profundo
Derme (reticular)
Bolhas (rosa)
Menos dolorosa
Ao comprimir não empalidece
Resutlado estético ruim
3º Grau
Até gordura subcutânea
Marrom
Dolorosa em volta, mas não na lesão em si
Resultado estético péssimo
Retração da pele dura = escara
ESCAROTOMIA
4º Grau (elétrica)
De dentro para fora – queima músculos
Rabdomiólise (manter diurese > 2ml/kg/hora via manitol + alcalinizar a urina com NAHCO³)
Sd compartimental (dor ao estiramento passivo do músculo)
Fasciotomia
Tto
2º e 3º graus: limpar e debridar. Tirar a bolha para fazer curativo compressivo com ATB tópico – diminui a dor
2º grau superficial: curativo oclusivo + ATB tópico (sulfadiazina de prata)
2º grau profuna e 3º grau enxertia precoce
Queimadura Química
Lavar ou por 15 a 20 litros ou por 30 minutos. Dps, checar pH da pele (normal é entre 7 e 7,5). Se:
pH < 7 manter irrigação até acertar o pH
pH > 7,5 manter irrigação, mas a segunda checagem será “interna”, pois a substãncia alcalina penetra pelo tecido do paciente.
*Pó de cimento: limpar a lesão com oxigênio antes de jogar água, pois os dois em contato queimam
Complicações das Queimaduras
HDA por úlcera de Curling
Neoplasia Cutânea Maligna – CEC de Marjolin
AULA 6 – VASCULAR, COLOPROCTO E OBESIDADE
Aneurismas
Aumento do diâmetro do vasoacima de 50% do normal – se menor, ectasia
Aorta abdominal normal fica entre 10 e 24 mm
Aneurisma de Aorta Abdominal > 3 cm no homem e 2,6 cm na mulher
*Se toda a artéria dilatar, arteriomegalia
Definições
Verdadeiros as três camadas (íntimia, média e adventícia)
Falsos apenas as camadas mais externas (pseudoaneurisma pós-punção, por exemplo)
Fusiformes dilatação circuferencial
Sacular dilatação localizada
Anatomia
Infrarrenal apresenta colo entre as artérias infrarrenais e o início do saco aneurismático
Associações
40% aneurismas de ilíacas
12% aneurismas em tórax
4% em MmIi
Justarrenal
Pararrenal
Etiologia
Degenerativas – 90%
Inflamatórias – pancreatite aguda faz aneurisma de artéria esplênica, por exemplo)
Fragilidade intrínseca, como Marfan, Klinefelter
Pós-dissecção (“aneurisma dissecante de aorta” é uma terminologia equivocada)
Infecciosas
Micóticos (endocardite por coco gram positivo)
Infeccioso (sepse por salmonella)
Aortite sifilítica
Traumáticas (pseudo-aneurismas)
Epidemiologia
3 a 10% da população acima de 50 anos
2 a 6x mais comum em homens
3x mais comum em caucasianos
Incidência atrasada em mulheres (acomete velhinhas)
Fatores de risco
1º Tabagismo
2º HMF +
E vários outros ligados a aterosclerose e afins
DM não é FR!! Na verdade, pela calcificação da artéria, é fator de protetor
Clínica
80% é assintomática
Massa pulsátil, sintomas compressivos, dor lombar (sinal de mau prognóstico), embolia distal
Complicações
Tombose de aneurisma
Ruptura
Fístula aorta-TGI (3ª porção do duodeno
HDA – hematêmese, melena, enterorragia
Diagnóstico
Sensibilidade de detecção pelo exame físico
3 a 3,9 cm 30%
4 a 4,9 cm 50%
> 5,0 cm 75%
Manobra de Rutherford, se positiva, indica que é aneurisma infrarrenal. Tenta-se palpar o espaço entre o gradil costal e o início do aneurisma
Lembrar da massa pulsátil tridimensionalmente
USG – melhor custo benefício
Sensibilidade de 95% e especificidade que beira os100%
AngioTomo
Define a anatomia e faz planejamento cirúrgico
Arteriografia é contraindicado, porque os trmbos murais podem gerar falsos negativos
Screening
Homem
HMF + de AAA fazer antes dos 55 anos
HMF negativa entre 65 e 75 anos para todos os tabagistas ou ex-tabagistas
Acompanhamento
Quanto maior o aneurisma, menor o intervalo entre exames
Tto clínico
Cessar tabagismo, atividade física de 20 a 30 minutos/dia por 3 a 5 dias, beta-block, iECAs, estatinas
Tto cirúrgico
Se risco de ruptura alto:
Diâmeto > 5,5cm no homem e 5,0 cm na mulher
Crecimento maior que 1cm/ano ou 0,5 cm/6 meses
Sintomático (dor lombar ou abdominal)
Complicações: embolizações
Tipo
Aberto resolve definitivamente, poucas complicações tardias, mas aumenta morbimortalidade imediata. Fio de prolene.
Fechado menor morbimortalidade imediata, mas demanda acompanhamento regular e tem possibilidade de leak
Como escolher? Pesar risco da cirurgia e expectativa devida. Quanto maior for o primeiro e menor o segundo, peferir endovascular
Complicações Pós-operatórias
IAM (3 a 16%) – principal causa de mortalidade
IRA (6%) – tanto pelo campleamento da aorta supra renal quanto pelo contraste da TC
Colite isquêmica (0,6 a 2%) – HDB
Fístula aorto-entérica – HDA
Infecção de enxerto
Cd: bypass axilo-bifemoral (à direita e pelo subcutâneo), retirada de enxerto e ATB
Ruptura de Aneurisma de Aorta
Tríade clássica (em menos de 30%): dor abdominal súbita + massa pulsátil + hipotensão
Cd:
Medir PA
Hipotenso = choque hipovolêmico cirugia
Normotenso = aneurisma roto contido ou em expansão AngioTC Cx ou endovascular
Principal complicações pós cirurgia de emergência colite isquêmica (30%)
Aneurismas Periféricos
Artéria poplítea (a mais comum entre as periféricas)
40% é assintomática
Nas sintomáticas, trombose com embolização distal promovendo dor
Dx: EcoDoppler
Cd: investigar o outro lado e o abdome!!
50% bilateral
30% tem AAA
Tto: aberto ou endovascular
Doença Arterial Obstrutiva Periférica
*femoral profunda irriga as regiões latero-posterior da coxa (House teve a sua obstruída)
*Artéria ilíaca interna ou hipogástrica
Etiologia
Aterosclerose (90%)
Aprisionamento – homens jovens com claudicação durante atividade física, artéria poplítea fica aprisionada entre as cabeças dos gastrocnêmios
Degeneração cística (mulher jovens)
Epidemiologia
Sexta e sétimas décadas de vida
80-90% artérias femorais e poplítea
DM 40 a 50% dos aneurismas são nas tibias ou fibulares (abaixo do joelho)
Tabagistas pesados 30% dos aneurismas são na aorta ou ilíacas
Sintomas
Claudicação intermitente
De panturrilha oclusão femoro-poplítea
De panturrilha e coxas oclusão de femoral comum
Síndrome de Leriche (obstrução aorto-ilíaca bilateral)
1) Claudicação intermitente em nádegas, coxa e perna
2) mpotência
3) Pulsos femorais ausentes ou reduzidos
Cãibras
Diminuição da amplitude dos pulsos
Evoluem para isquemia crítica:
Dor isquêmica em repouso – edema (decorre da posição antiálgica de deixar a perna em posição pendular)
Lesão trófica
Sinais
Palidez, diminuição da temperatura, da pilificação
Pele fina e frágil
Onicogrifose
Lesão trófica (úlcera arterial)
Profunda, dolorosa, pálida, pouco tecido de granulação, seca e bem delimitada
Necrose
“Seca” ou não infectada
“Úmida” ou infectada
Avaliação
Teste de Burguer – elevação de ombro até 45º
1º) Palidez
2º) Dor – após dorsiflexão
3º) Hiperemia reativa – após paciente ficar em ortostase
ITB
> 1 normal
0,5 a 0,7 claudicação
< 0,4 isquemia crítica
*No DM, pela calcificação da artéria, muito falso negativo
Diagnóstico
É clínico!! Avaliação complementar apenas se houver indicação cirúrgica (dor em repouso e lesão trófica)
Exame Complementar
EcoDoppler
AngioTC planejamento cirúrgico
Arteriografia “armada” (possivelmente terapêutica)
Tratamento clínico
Retardar evolução (tabagismo, comorbidades)
Melhorar fluxo (atividade física, proteção contro o frio e medicamentos)
Vasodilatador periférico – cilostazol
Hemorreológico – pentoxifilina
Antiagregantes plaquetários – AAS
Evitar complicações locais e CV
Higiene, hidratação e proteção ao trauma
Tratamento cirúrgico
Indicação absoluta isquemia crítica de membro
Indicações relativas claudicação limítrofe, doença aorto-ilíaca refratária
Endovascular x Aberta usar a mesma lógica do tto da AAA
Oclusão Arterial Aguda
Sinais e Sintomas
6 Ps:
Pain, palidez, pulseless, parestesia, poiquilotermia, paresia/paralisia
Etiologia
Embolia (coração)
40% embolizam na bifurcação femoral comum
15% na bifurcação das ilíacas
10 a 15% na bifurcação aorto-ilíacas
Trombótica (aterosclerose pré-existente; sintomas menos intensos)
Trombose da femoral superficial
Trombose de aneurisma de poplítea
Dx e Avaliação
Dx é clínico!
Na dúvida, EcoDoppler ou AngioTC ou Arteriografia
Avaliar viabilidade do Membro
I – bacana, sem ameaça imediata
IIa – urgência operar hoje
IIb – emergência operar agora
III – irreversível contratura muscular mantida
Tratamento
Embolia
Hepariização/aquecimento/proclive
Localizar o ponto de embolização porEF ou arteriografia
Dissecção arterial ou embolectomia (Fogarty)
Trombose
Hepariização/aquecimento/proclive
Localizar o ponto de embolização porEF ou arteriografia
Bypass ou trombolítico
Generalidades de Proctologia
Anatomia
Junção retossigmóide – 15 cm de esfíncter anal
Canal anal tem epitélio escamaso; reto tem epitélio colunar
Linha pectínea divisão entre o canal anal e o reto distal
Criptas anais com as glândulas de Chiari, “cuja função é ter abscesso”
Canal anal cirúrgico canal anatômico + 2 a 3 centímetros do reto distal
Plexo hemorroidário interno: está no reto distal (ainda no canal anal cirúrgico)
Plexo hemorroidário externo
Exame proctológico
1) Inspeção Estática
2) Inspeção Dinâmica
3) Toque Retal
a) Tônus esfincteriano
b) Massas, protusões
c) sangue muco ou pus
Anuscopia um especular-like
Hemorróidas
Internas amais frequente prolapso e sangramento
Externas trombose do botão
Internas
FR: construção e fezes endurecidas
Classificação e tratamento
1º grau: apenas sangramento indolor
Recomendação dietética (RD) e higiene local
2º grau: prolapso com redução espontânea e sangramento
RD e ligadura elástica (CI em imunossuprimidos)
3º grau: redução manual + sangramento
RD e ligadura elástica (se apenas 1 mamilo) ou hemorroidectomia
4º grau: irredutível + sangramento
RD e hemorroidectomia
Técnicas
De Milligan Morgan excisão do hemorróida + cicatrização por 2ª intenção
Hemorroidopexia por gampreador (PPH) indicada para 4º grau com multiplos mamilos hemorroidários
Externas
Normalmente assintomática. As vezes discreto prurido. Orientar a não usar papel higiênico
Trombose hemorroidária: dor latejante, progressiva, com sensação de plenitude anal. Cd:
Até 48/72 horas excisão e cicatrização por 2ª intenção
> 72 horas tto conservador (banho de assento com água morna, emoliantes fecais, AINES e anestésicos locais)
Fissura anal
Úlceras lineares da margem anal até a linha pectínea
Localização
90% linha média posterior (mulher; no homem, 99%)
10% linha média anterior
Se fora da linha média, é secundária: TB, sífilis, Crohn
Fisiopato
Hipertonia do esfíncter anal interno
Clínica
Dor à evacuação (“lâmina cortante”) e sangramento vivo
Tto
< 6 semanas (aguda) RD, banho de assento, emoliantes fecais, pomadas anestésicas
> 6 semanas (crônica*) diltiazem ou isordil tópicos. Na refratariedade, Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) após manometria do esfíncter anal confirmando hipertonia
*Fisiopatologia da fissura anal crônica: a hipertonia leva à fissura, que pela dor aumenta a hipertonia, diminuindo a vascularização e dificultando a cicatrização
Abscessos anorretais
Fisiopatologia
Criptite abscedação abscessos dissecam a pelve e formam coleções em diferentes topografias
1) perianal (40/50%) + comum TR doloroso, febre, secreção purulenta
2) Interesfincteriano mimetiza fissura anal devido à dor para evacuar TR sem tanta dor; pode ser até assintomático
3) Isquio-retal enduracação das nádegas pode ser bilateral (abscesso em ferradura)
4) Submucoso o menos frequente
5) Pelverretal ou supraelevador estes decorrem de processos infecciosos abdominais (diverticulite, apendicite)
Clínica
Febre, dor, adinam, TR doloroso – mas podem ser oligo/assintomáticos
*Dra Maria Cristina diz que se tem clínica condizente, mas EF negativo, fazer RNM
Tratamento
Dx de abscesso anarretal é igual drenagem (não esperar flutuar!!). Pode ser ambulatorial.
Quando levar para o CC
Febre alta – sinal de doença sistêmica
Abscesso de difícil abordagem
Imunidade baixa, DM, celulite intensa
ATB só se for pro CC
Fístula anorretais (aqui, anorretal e perirretal são sinônimos)
Fisiopato
Criptite abscesso anorretal não tratado fístula anorretal
A cripta de origem da infecção é o orifício interno; tem-se o trajeto e o orifício externo, por onde drena a secreção
Clínica
Drenagem de secreção seropurulenta pela região perianal de odor muito fétido
Classificação
1) interesfincteriana – 45% (exterioriza-se entre os esfínteres interno e externo)
2) Transesfincteriana – 30% (atravessa o esfíncter externo antes de se exteriorizar)
3) Supraesfincteriana – 20% (“dá a volta no esfíncter externo”)
4) Extraesfincteriana – 5%
Regrade Goodsall-Salmon
Olhar por detrás o paciente em 6 apoios
Fistulas de drenagem anterior tem origem em criptas anteriores; posterior, criptas posteriores. A exceção fica por conta da fístula anterior longa
Tratamento
Fistulotomia abertura e curetagem + ressecção da cripta
A passagem do fio de Seton (sedenho ou vessel-loop) estimula granulação e fechamento do trajeto da fístula
CEC de Canal Anal
HPV, promiscuidade, Ca de vulva e vagina, tabagismo, HIV
Patologia: lesão ulcerada de origem no epitélio de transição
Progressao: LFN inguinais (25%); meta para fígado (6%)
Clínica: prurido, sensação de nódulo, dor, sangramento
Tto: Esquema Nigro QT de 5-fluoracil + Metomicina e RxT 30 Gy (15 frações)
Obesidade
*Pickwick Syndrome – Síndrome da Obesidade-Hipoventilação Alveolar
Causas de Obesidade
Síndrome de Prader-Willi retardo mental, face sindrômica e polifagia
Sabiston não operar!!
Pediatria controverso
Doenças Endócrinas
Hipotireoidismo
Cushing
Obesidade comum – fisiopato:
Ingesta calórica excessiva
Sedentarismo
Em alguns superobesos, encontra-se:
Não redução de grelina pós-refeição
Resistência de Leptina (gene MC4R defeituoso)
*Vc teve uma aula de endócrino sobre obesidade monogenética
Classificação
IMC entre 25 – 29,9 sobrepeso
30 – 34,9 obesidade grau I
35 – 39,9 obesidade grau II
40 – 49,9 obesidade mórbida
50 – 59,9 superobesidade
> 60 super-superobesidade
Por que operar?
Porque o tratamento clínico é eficaz em cerca de 3% apenas
Porque melhoram as comorbidades
Porque aumenta a sobrevida
Quem operar?
IMC > 40 ou IMC > 35 com comorbidades (DM, HAS, Osteoartrite)
IMC entre 30 e 35 + comorbidade grave comprovada por especialista da área + falência de tratamento clínico por endocrinologista
Cirurgias
Restritivas puras
Bastante restritivas e um pouco diabsortiva
Bastante diabsortiva e um pouco restritiva
Banda Gástrica Ajustável
Não reduz grelina
Pouco utilizada como terapia isolada
Pode ser o primeiro tempo em pacientes superobesos
Gastrectomia em Manga (Sleeve; Vertical)
Reduz grelina
Indicação para os que comem bastante
Lembrar da aula da LiAAD, em que o cirurgião praticamente fazia apenas Sleeve em homens; “porque comem como caminhoneiros”
Fobi-Capella (Bypass gástrico em Y de Roux)
Exclusão do trânsito intestinal: boa parte do estômago, duodeno inteiro e cerca de 40 cm do jejuno proximal
Reduz grelina
A mais usada – HC é só Fobi-Capella (não que seja parâmetro)
Muitíssima usada
Lembrar da aula da LiAAD, em que o cirurgião praticamente fazia apenas Capella em mulheres; “porque são safadas e atacam a mesa de doces no casamento”
Derivação biliopancreática (Duodenal Switch)
1º tempo sleeve
2º tempo exclusão de 2ª, 3ª e 4ª porções do duodeno e todo jejuno e e anastomoses duodenoileal e jejunoileal
Evacuações e flatus extremamente fétidas – lembrar do seu Tio
Fazer Colecistectomia, porqe a perda de peso rápida faz colelitíase por colesterol e a bariátrica impede CPRE
Reduz grelina
Indicação para IMC > 50
Complicações do Capella
Deiscência de anastomose
Se drenar pela F.O., fala-se fístula orientada
Hérnia de Peterson obstrução de delgado por entrapment dentro dos buracos iatrogênicos do mesentério 
Def. de ferro e B12 – anemias ferropriva e megaloblástica
Deficiência de tiamina – Wernicke
Complicações da Duodenal Switch
Desnutrição protéica
Def de vitaminas lipossolúveis (ADEK)
Def. de ferro e cálcio (lembrar que a absorção é duodenal e início do jejuno)
A baixa absorção de cálcio ativa o PTH, fazendo doença óssea – lembrar da sua prima