artigo reprodução assistida

Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO
Afertilidade pode ser descrita como a capacidade de en-gravidar e gerar filhos, para as mulheres e, para os ho-
mens, consiste na capacidade de engravidar uma mulher.
Este processo inicia-se com o contato entre o espermatozói-
de e o ovócito e finda com a fusão do material genético
contido nestes gametas. 4
A infertilidade afeta aproximadamente de 10 a 15% dos
casais,14 sendo que o componente masculino isoladamente
é responsável por 30% das causas de infertilidade conjugal
e, em associação com o fator feminino, por mais de 20%. 10
A espermatogênese é classificada como azoospermia
quando não há presença de espermatozóides, oligozoos-
permia quando há um número reduzido de espermatozói-
des, astenozoospermia quando a motilidade é defeituosa,
teratozoospermia quando a morfologia é anormal e necro-
zoospermia quando ocorre alteração no vigor. 11
As causas mais comuns de infertilidade masculina relacio-
nam-se à espermatogênese pobre, a maioria de causa inex-
plicável ou idiopática e devido a causas genéticas. 11 Essas
causas genéticas são microdeleções no cromossomo Y,
principalmente em regiões AZF (genes para fator de
azoospermia), onde estão localizados os genes candidatos
para a infertilidade. 18,20
Além disto, outras causas incluem azoospermia obstrutiva
causada principalmente pela vasectomia, mas outros dis-
túrbios comuns incluem vesículas seminais abstinentes, ci-
catrizes epidídimas, infecções sexualmente transmissíveis,
cistos na próstata e cateterização urinária ou cirúrgica. Ou-
tros fatores relacionados à infertilidade masculina: 
• Distúrbios de penetração ou ejaculação como a ejacu-
lação precoce e disfunções de ereção.
• Anticorpos espermáticos que impedem a motilidade, so-
brevivência ou habilidade do espermatozóide. 
• Deficiência de Hormônio folículo estimulante (FSH), hor-
mônio luteinizante (LH) e testosterona. 
• Câncer testicular. 11
• Fibrose cística pois homens que apresentam essa patolo-
gia freqüentemente também possuem ausência congêni-
ta bilateral do vaso deferente, tendo estudos sugerindo que
esta é uma forma genital de fibrose cística. 1
• Abuso de álcool, fumo, drogas e exposição ocupacional
há substâncias químicas como pesticidas, metais, compos-
tos de cloro e substâncias semelhantes a estrógeno que in-
terferem no sistema endócrino. 4,13,19
• Uso de finasterida para o crescimento dos cabelos: este
acaba inibindo a conversão de testosterona em dihidrotes-
tosterona afetando o desenvolvimento da próstata. 6
• Produção excessiva de espécies reativas de oxigênio, entre
estas o óxido nítrico, no plasma seminal levando a um es-
tresse oxidativo e mudança funcional do espermatozóide. 2
• Traumas na coluna espinhal causando problemas de fer-
tilidade devido a lesões neurológicas geradas. 22
Os principais problemas que levam a infertilidade na mu-
lher são problemas hormonais de LH, FSH, estrogênio e
progesterona (ovulação) e tubais. Outros sintomas impor-
tantes da atividade do ovário são a quantidade e a qualida-
de do muco cervical que age como um “ensaio biológico”
de secreção de estrogênio e progesterona. Esses hormôni-
os afetam a água e a concentração de cloreto de sódio den-
tro do muco cervical e resulta em características diferentes
para o mesmo. 11
Um distúrbio heterogêneo que afeta 47% das mulheres em
idade reprodutiva é a síndrome do ovário policístico, carac-
terizada por não ovulação crônica e hiperandrogenismo,
conseqüentemente é a causa mais comum de infertilidade
não ovulatória. É explicada primariamente como um pro-
blema intrínseco dos ovários, excessiva produção de andro-
gênios pelos mesmos e disfunções hipotalâmicas/hipofisári-
as, hipersecreção de LH, havendo como fator etiológico à
resistência a insulina. Estas mulheres apresentam um risco
aumentado de câncer no endométrio, ovário e seios. 3
Outro problema que pode gerar infertilidade consiste na
presença de fimbrias e tortuosidades tubais, além da endo-
metriose e adesões peritubais. 11
Assim como no homem, na mulher a idade continua sendo
um problema muito significante, pois acima de 35 anos a
fertilidade da mulher diminui drasticamente. 17 A idade
prolongada pode conseqüentemente acarretar falhas na
313RBAC, vol. 40(4): 313-315, 2008
Técnicas de reprodução assistida no 
tratamento da infertilidade
Assisted Reproduction Techniques in the Treatment of the Infertility
Ana Paula Kussler1 & Adriana Simon Coitinho2
RESUMO - A infertilidade afeta aproximadamente de 10 a 15% dos casais, sendo que o componente masculino isolado é responsável
por 30% das causas de infertilidade conjugal e, em associação com o fator feminino, por mais de 20%. As causas mais comuns de in-
fertilidade masculina relacionam-se à espermatogênese pobre, a maioria de causa inexplicável ou idiopática e devido a causas gené-
ticas. Entre os problemas femininos estão os hormonais, idade avançada, anormalidades, tortuosidades, fimbrias tubais, endometrio-
se e ovário policístico. Os tratamentos para a infertilidade incluem as técnicas de reprodução assistida: ovulação induzida, inseminação
artificial, fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de esperma.
PALAVRAS-CHAVE - Infertilidade, Fertilidade, Reprodução Assistida.
SUMMARY - Infertility affects nearly 10 to 15% of couples, being the single male factor responsible for 30 % of the matrimonial infer-
tility reasons, and in association with the female factor, for over than 20 %. The most common causes of male infertility are related to
poor spermatogenesis, most for unexplainable or idiopathic cause, and due to genetic causes. Among the female problems are the
hormonal, advanced age, abnormalities, tortuosities and tubal fimbria, endometriosis and polycystic ovary. The therapies to infertility
include the assisted reproduction techniques: induced ovulation, artificial insemination, in vitro fertilization and sperm’s intracitoplas-
tic injection.
KEYWORDS - Fertility, Infertility, Assisted Reproduction.
Recebido em 09/07/2007
Aprovado em 12/06/2008
1Biomédica
2Professora e pesquisadora do Centro Universitário Feevale
concepção ou ocasionar aborto.15 Com a idade a qualidade
oocitária diminui, ao menos parcialmente, devido ao au-
mento nas taxas de aneuploidias. 16
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PARA A PESQUISA DA IN-
FERTILIDADE
As anomalias que levam a infertilidade podem ser diagnos-
ticadas de várias formas como:
• Testes endócrinos para verificação dos níveis hormo-
nais.11
• Exame histopatológico de fragmentos testiculares obtidos
através da biópsia testicular para confirmar se a azoosper-
mia é obstrutiva e para se predizer o que acontece no inte-
rior dos testículos. 10
• Testes genéticos detectando anomalias cariotípicas e im-
plicações para a saúde da prole.
• Testes de função tubal (laparoscópio com hidrotubação
associada com histeroscópio e curetagem) a qual confirma
anormalidades tubais, fimbrias e endometriose.11
A investigação chave para a infertilidade masculina con-
siste na análise do sêmen denominado espermograma, on-
de a qualidade das análises depende muitas vezes do labo-
ratório, pelo uso do guia da Organização Mundial de Saú-
de. 11 Este exame é usado principalmente para avaliação
dos casos de infertilidade, o estado pós-vasectomia e em
medicina legal. Para que a avaliação seja precisa é neces-
sário que os pacientes recebam orientações detalhadas. As
amostras devem ser coletadas em recipientes estéreis, pré-
pesados e com rosca, após 3 e no máximo 5 dias de absti-
nência sexual, pois períodos mais longos de abstinência
usualmente resultam em maior volume de sêmen e incre-
mento na concentração espermática. Porém, a qualidade
sofre deterioração, havendo diminuição da motilidade e do
número de espermatozóides morfologicamente normais.
Recomenda-se, também, que duas análises de sêmen se-
jam realizadas no intervalo de 2 a 3 semanas diferentes.
No casodas amostras estarem muito diferentes, uma amos-
tra adicional deverá ser recolhida. 7,16,21
Há, ainda, na análise do sêmen, as provas funcionais es-
permáticas que avaliam um ou mais processos celulares
que o espermatozóide deve cumprir em seu trajeto biológi-
co desde o abandono do plasma seminal até a fertilização
do ovócito, que incluem: as provas globais de função es-
permática que avaliam a morfologia dos espermatozóides
segundo critérios de Kruger, provas especificas da função
espermática (avalia a reação acrossômica espontânea e in-
duzida, o teste de sobrevida espermático, teste de azul de
anilina e o teste de descondensação da cromatina espontâ-
nea e induzida) e as provas inespecíficas medindo o estres-
se oxidativo e a hipoosmolaridade. 12
Tratamentos
Os principais tratamentos para problemas de infertilidade,
tanto masculina quanto feminina, são as técnicas de repro-
dução assistida.
Independente da técnica utilizada, na maioria das vezes,
ocorre na mulher a ovulação induzida, principalmente se
ela não está ovulando, ou está, mas irregularmente, e seu
alvo é formar folículos múltiplos com ovos para outorgar e,
em mulheres que ovulam, é usada para aumentar o núme-
ro de óvulos. 17 A primeira linha de tratamento é o uso do
citrato de clomifeno que consiste em estrógenos endóge-
nos. 11 Uma outra linha de tratamento consiste no uso de
gonadotrofinas que estimulam FSH e LH, usualmente re-
ceitado por 5 dias, começando antes do ciclo menstrual. 17
O monitoramento da formação, tamanho e número dos fo-
lículos é feito através de ultra-sonografia transvaginal e
testes de sangue medem os níveis hormonais. 9,17
Contudo, há alguns efeitos negativos potenciais com estas
técnicas, incluindo denso muco cervical, endométrio fino,
gravidez múltipla, podendo ocorrer a hiperestimulação
ovariana onde os ovários aumentam enormemente de ta-
manho e uma grande quantidade de liquido passa da cor-
rente sanguínea para o interior da cavidade abdominal.
Outros efeitos colaterais como agitação, mudanças de hu-
mor, depressão, inchaço abdominal e distúrbios visuais
também podem ocorrer. A maioria é branda e desaparece
após a descontinuidade do tratamento. 17
Um passo essencial antes da inseminação consiste no pro-
cesso de lavagem do esperma para a remoção da popu-
lação móvel de espermas do plasma seminal, sendo que es-
sa contaminação pode ser inteiramente eliminada através
da diluição do sêmen com meio nutriente e centrifugação
repetida. E, para que os espermatozóides vivos não se mis-
turem com os mortos e com outros fragmentos celulares,
ocorre a sedimentação através do gradiente Percoll. Outros
usos da lavagem do esperma incluem a ejaculação retró-
grada (esperma é recuperado da urina) e isolamento do es-
perma livre do sêmen que contém anticorpos. 7
Quando o processo de aproximação dos gametas está alte-
rado em algumas etapas e há presença de algumas irregu-
laridades, como: anomalias congênitas do trato genital, dis-
funções eréteis, ejaculação retrógrada, vaginismo, ausên-
cia de muco ou presença de muco hostil, a técnica indica-
da é a inseminação intrauterina. 9 Além de alterações tu-
bais, endometriose, casais com subfertilidade inexplicada
ou masculina de fatores brandos também podem se subme-
ter a esta técnica. 17
A inseminação intrauterina consiste no posicionamento de
esperma concentrado e previamente analisado dentro da
cavidade uterina, contornando o cervix, perto do momento
da ovulação. Pode ser usada em um ciclo natural, onde não
é um bom método caso o parceiro tenha baixa qualidade
de espermatozóides ou com ovulação induzida, consistindo
no melhor método pois cria o desenvolvimento folicular
múltiplo e em conseqüência disso melhora as chances de
concepção. 17
A fertilização in vitro é usada principalmente quando há
problemas tubais graves na mulher. A probabilidade de
uma gravidez de sucesso depende da idade e estado da
fertilidade da mulher e fatores masculinos tem pequeno
efeito na porcentagem de sucesso provinda do esperma vi-
vo que pode ser obtido de qualquer lugar no trato reprodu-
tivo. Geralmente, a taxa de sucesso é de 30 a 40% com es-
permatozóides frescos e de 15 a 20% por ciclo congelado.17
O processo de fertilização in vitro pode ser dividido em 6
etapas consecutivas:
• Hiperestimulação ovariana; 
• Monitoramento através da medição de estrogênio e ul-
trassom;
• Oocitos são coletados do ovário após amadurecimento do
folículo sob controle de ultrassom, geralmente sob sedativo
intravenoso ou anestesia geral; 
• Estes oócitos são colocados, in vitro, com espermatozói-
des e os embriões formados são cuidados in vitro por 2 a 6
dias;
• Um ou dois dos embriões resultantes são transferidos pa-
ra o útero da mulher; 
• Os embriões extras são usualmente armazenados em ni-
trogênio líquido para uso posterior. 11,17
314 RBAC, vol. 40(4): 313-315, 2008
Quando se necessita superar problemas de infertilidade
masculina como baixo número de espermatozóides, baixa
mobilidade, tamanho anormal, azoospermia obstrutiva, obs-
trução do ducto ejaculatório, vasectomia, presença de anti-
corpos espermáticos, diabetes e trauma na coluna espinhal
a técnica escolhida consiste na injeção intracitoplasmática
de esperma. 11,17 É o método mais sofisticado de alcance da
fertilização in vitro e, atualmente, é o mais comum entre as
técnicas de reprodução assistida. A técnica consiste na ob-
tenção de um único espermatozóide, o qual é injetado den-
tro de um ovo para fertilizá-lo. Para facilitar a implantação,
pode-se usar a técnica de “hatching” que consiste em uma
pequena abertura na camada externa da zona pelúcida pa-
ra que o espermatóide penetre mais facilmente. 17
Avanços nas técnicas de cultura de embriões têm permiti-
do que, após a realização de alguma das técnicas de ferti-
lização, o embrião permaneça em cultura até o estágio de
blastocisto (50-100 células), o qual ocorre geralmente cin-
co dias depois da fertilização. Com a cultura de blastocisto,
ocorre a seleção natural, podendo-se escolher os melhores
e mais resistentes embriões para implantar na mulher e le-
var a uma gravidez, evitando-se colocar vários embriões e
diminuindo-se a chance de gravidez múltipla. 17
Para a obtenção de espermatozóides, os quais serão utiliza-
dos nas técnicas acima citadas, várias são as formas de ex-
tração. O primeiro método a ser introduzido foi a microci-
rurgia de aspiração dos espermatozóides do epidídimo
(MESA), seguido pelo desenvolvimento de outro método, o
qual é considerado a melhor forma de obtenção de esper-
matozóides, sendo menos invasivo, mais simples, com cus-
to baixo. Além disso, apresentam desconforto mínimo para
o paciente, poucas taxas de complicação quando compara-
das a cirurgia aberta e que não necessita de instrumentos
microcirúrgicos, chamada aspiração de esperma epididi-
mal percutâneo (PESA). 5
PESA é realizada com anestesia local onde a agulha é in-
troduzida na cabeça do epidídimo o mais perto do testícu-
lo, duas ou três punções são realizadas sempre mudando a
seringa e a agulha. As amostras são analisadas em micros-
cópio óptico para analisar a presença de espermatozóides,
a contagem de espermatozóides não é realizada devido a
pequena quantidade de material avaliável. Os espermato-
zóides podem ser criopreservados no caso de se necessitar
de um novo procedimento. 5
Outra técnica é a aspiração testicular do esperma (TESA),
realizada com anestesia local, onde a agulha é introduzida
no pólo superior do testículo, a aspiração é realizada evitan-
do a cabeça do epidídimo. O material coletado é analisado
no microscópio óptico, dissecado com a ajuda de dois bistu-
ris para liberar o espermatozóide do tecido; a contagem do
espermatozóide não é realizada devido a pequena quanti-
dade de material avaliável. Cada testículo é puncionado so-
mente uma vez. 5 Outra técnica também existente é a bióp-
sia aberta para extraçãodo esperma testicular (TESE). 8
A maior parte destes procedimentos tem um custo elevado,
mas que varia de acordo com a complexidade e local de re-
alização. Dentre as técnicas de inseminação, a intra-uteri-
na é a mais simples, porém sua eficácia apresenta signifi-
cativa redução após varias tentativas sem sucesso. Desta
forma, com os avanços das técnicas de reprodução assisti-
da descritas, o tratamento da infertilidade tornou-se muito
promissor para aqueles casais que apresentam algum dis-
túrbio que dificulte o processo natural de fertilização.
REFERÊNCIAS
1. Bernardino, A.L.F.; Lima, C.E.; Zatz, M. Analysis of Mutations in the Cystic
Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) Gene in Patients with Obstructive
Azoospermia. Genetics Mol Biol, 26 (1): 1-3, 2003. 
2. Carvalho, O.F.; Ferreira, J.D.J.; Silveira, N.A.; Freneau, G.E. Efeito Oxidativo
do Óxido Nítrico e Infertilidade no Macho. J Bras Patol Med Labor, 38 (1): 33-
38, 2002.
3. Costello, M.F. Polycystic Ovary Syndrome. Aust Fam Physician, 34 (3): 127-
133, 2005.
4. D’souza U.J.A.; D’souza, V.M.; Narayana, K. Is Today’s Male Population Re-
ally Less Fertile? Declining Semen Quality-A Global Phenomenon?. Indian J
Med Sci, 58 (7): 305-306, jul 2004.
5. Glina S.; Fragoso, J.B.; Martins, F.G.; Soares, J.B.; Galuppo, A.G.; Wonchoc-
kier, R. Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) in Men with Obs-
tructive Azoospermia. Int Braz J Urol, 29 (2): 141-146, 2003.
6. Glina, S.; Neves P.A.; Saade R.; Netto N.R. Jr; Soares, J.B.; Galuppo, A.G.
Finasteride-Associated Male Infertily. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 59
(4): 203-205, 2004.
7. Henry, J.B.M.D. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laborato-
riais. 19 ed. São Paulo: Editora Manole, 1999. 
8. Junior, E.B.; Rossi-Ferragut, L.M.; Pasqualotto, F.F.; Santos, D.R.; Rocha,
C.C.; Júnior, A.I. Testicular Sperm Results in Elevated Miscarriage Rates
Compared to Epididymal Sperm in Azoospermic Patients. São Paulo Med J,
120 (4): 122-126, 2002.
9. Junior, E.B.; Rossi, L.M.; Rocha, C.C.; Calabresi, F.; Bussato, W.C.; Jr, A.I.
Importância dos parâmetros seminais nos resultados de inseminação intra-
uterina. RBGO, 25 (4): 243-248, 2003.
10. Jr, O. T.; Cedenho, A.P.; Spaine, D.M.; Buttigon, M.H.P.; Fraietta, R.; Ortiz, V.;
Srougi, M. Search and Identification of Spermatozoa and Spermatids in the
Ejaculate of Non-Obstructive Azoospermic Patients. International. Braz J
Urol, 31 (1): 42-48, 2005. 
11. Mclachlan, R.I.; Yazdani, A.; Kovacs, G.; Howlett, D. Management of the In-
fertile Couple. Aust Fam Physician, 34 (3): 111-117, 2005.
12. Montes, J.M.; Cantú, L.; Cánepa, M.E.; Alciaturi, J.; Machado, M.J.; Bruné,
M.N. Es Posible Obtener del Estudio de Semen Mejores Predictores de Fer-
tilidad? Embryology, Assisted Reprodution, Fertility Laboratory. Geneva
Foundation for Medical Education and Research. Disponivél em: <http:/
www.gfmer.ch/Medical_education_En/Brune_Rossel.htm>. Acesso em: 16
ago 2006.
13. Multigner L.; Oliva A. Secular Variations in Sperm Quality: Fact or Science
Fiction?. Cad Saúde Pública, 18 (2): 403-412, 2002.
14. Nallella, K. .P.; Sharma,R. K.; Allamaneni, S. R.; Agarwal, A. Identification of
Male Factor Infertility Using a Novel Semen Quality Score and Reactive Oxy-
gen Species Levels. Clinics, 60 (4): 317-324, 2005.
15. Pasqualotto, F.F.; Locambom, C.V.; Athayde, K.S.; Arap, S. Measuring Male
Infertility: Epidemiological Aspects. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 58
(3): 173-178, 2003.
16. Pasqualotto, F.F.; Fonseca, G.P.; Silva, M.L; Ferreira, R.V.; Zago, B.E.; Júni-
or, C.G.; Pasqualotto, E.B. Influência do Período de Abstinência Sexual so-
bre as Características Seminais de Homens Inférteis. RBGO, 28 (1): 44-49,
2006.
17. Persson, J. The ART of Assisted Reproductive Technology. Aust Fam Physi-
cian, 34 (3): 119-122, 2005.
18. Pina-Neto, J.M.; Carrara, R.C.V.; Bisinella, R.; Mazzucatto, L.F.; Martins,
M.D.; Sartoratto, E.; Yamasaki, R. Somatic Cytogenetic and Azoospermia
Factor Gene Microdeletion Studies in Infertile Men. Braz. J. Med. Biol. Res.,
39 (4): 555-561, 2006.
19. Queiroz E.K.R; Waissmann W. Occupation Exposure and Effects on the Ma-
le Reproductive System. Cad Saúde Publica, 22 (3): 485-493, 2006.
20. Sãopedro, S.L.; Fraietta, R.; Spaine, D.; Porto, C.S.; Srougi, M.; Cedenho,
A.P.; Avellar, M.C. Prevalence of Y Chromosome Deletions in a Brazilian Po-
pulation of Nonobstructive Azoospermic and Severely Oligozoospermic
Men. Braz. J. Med. Biol. Res., 36 (6): 787-793, 2003.
21. Strasinger, S. K. Uroanálise & Fluidos Biológicos. 3 ed. São Paulo: Editora
Premier, 2000.
22. Utida, C.; Truzzi, J.C.; Bruschini, H.; Simonetti, R.; Cedenho, A.P.; Srougi,
M.; Ortiz, V. Male Infertility in Spinal Cord Trauma. International Braz J Urol,
31 (4): 375-383, 2005.
________________________________________
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Centro Universitário Feevale, Instituto de Ciências da Saúde, RS 239 nº 2755
CEP 93352-000 Novo Hamburgo, RS, Brasil.
Telefone: 555135868800
Email autor correspondente: acoitinho@yahoo.com.br
315RBAC, vol. 40(4): 313-315, 2008