AULA PRÁTICA SISTEMA DIGESTÓRIO

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INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
	CURSO: Enfermagem
	DISCIPLINA: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
	PROFESSOR: Valquíria Fernandes Marques Vieira
	CICLO: 4B
	TURNO: Noite 
	SEMESTRE: 2º
	ANO: 2017
	Alunos:
AULA PRÁTICA – SEMIOTÉCNICA SISTEMA DIGESTÓRIO
INTRODUÇÃO
Ao realizar o exame do abdome, o enfermeiro deve considerar que se trata de uma região corpórea que abriga diversos órgãos dos sistemas gastrintestinal, geniturinário e linfoide, bem como estruturas vasculares que, em condições normais, encontram-se localizadas em nove regiões específicas delimitadas por quatro linhas imaginárias, conforme apresentado na Figura 20.1. Cabe, no entanto, ressaltar que o abdome também pode ser dividido por duas linhas imaginárias que se cruzam no umbigo, formando os quadrantes superiores direito e esquerdo e os quadrantes inferiores direito e esquerdo. 
 
Os principais órgãos do sistema gastrintestinal encontrados na cavidade abdominal são estômago, intestino delgado e intestino grosso. Anexos a esse sistema estão o fígado, o pâncreas e a vesícula biliar. Os órgãos do sistema geniturinário incluem os rins, os ureteres, a bexiga, o cordão espermático (em homens) e o útero e os ovários (em mulheres). O baço também se localiza no abdome.1-4
É importante ressaltar que o abdome está separado do tórax, internamente, pelo diafragma, que exerce uma importante função na mecânica respiratória e que, recobrindo a cavidade abdominal e as vísceras nela situadas, há uma membrana denominada peritônio.2
O sistema gastrintestinal tem como função fornecer suprimento contínuo de água, nutrientes e eletrólitos ao organismo. Para isso, está preparado para ingerir, mastigar e movimentar o bolo alimentar, secretar enzimas digestivas e eliminar produtos residuais sólidos.2 Partes desse sistema localizam-se no segmento da cabeça, no pescoço (apresentados nos Capítulos 12 e 17). O sistema geniturinário é responsável pelo controle da pressão arterial, pela remoção de escórias do sangue, pela concepção e pelo desenvolvimento fetal.
O baço é um órgão linfático que filtra o sangue, remove ferro da hemoglobina e produz linfócitos e anticorpos.2
Durante o exame físico do abdome, o enfermeiro deve realizar, nessa ordem, inspeção, ausculta, percussão e palpação. Isso porque, caso a palpação e a percussão sejam realizadas antes da ausculta, podem aumentar o peristaltismo, ocasionando achados imprecisos. Além disso, durante a ausculta, podem ser constatados sopros na cavidade abdominal, o que serve de alerta para que aquela região não seja palpada profundamente até a exclusão da possibilidade de se tratar de um aneurisma.4-6
Antes de realizar o exame do abdome, é preciso que o paciente seja posicionado em decúbito dorsal e esse segmento corpóreo, exposto.
INSPEÇÃO
Durante a inspeção, o enfermeiro deve avaliar o formato, a simetria, as características da pele e a presença de ostomias, além de ficar atento à existência de dispositivos de assistência e de pulsações visuais.
Formato
Quanto ao formato, o abdome pode ser plano, globoso e escavado, conforme mostra a Figura 20.3.
Quando há líquido livre na cavidade abdominal, com tensionamento da parede, o abdome pode ser descrito como ascítico. Em gestantes, o abdome é descrito como gravídico e, em alguns casos, nos quais haja acúmulo de gordura abdominal com dobra de pele pelo excesso de peso, pode ser descrito como abdome pendular ou em avental.6
Simetria
Normalmente, o abdome é simétrico e tem a cicatriz umbilical escavada e localizada na linha média. Mas, havendo aumento de órgãos, crescimento de massas em sua cavidade e protrusão de tecidos (hérnias), pode apresentar-se assimétrico. Diante desse achado, é preciso perguntar ao paciente se ele já havia notado tal assimetria e há quanto tempo.1,3
Características da pele
A pele do abdome, normalmente, é lisa e de cor uniforme. Áreas de hiperemia podem indicar inflamação, e equimose periumbilical (sinal de Cullen) sugere a existência de hemorragia intra-abdominal. Uma modificação de pigmentação, muito comum de detectar nessa região, são as estrias que surgem quando as fibras elásticas da camada reticular da pele são rompidas, após um estiramento rápido ou prolongado, como ocorre na gravidez e no ganho excessivo de peso. Também podem ser identificadas cicatrizes que precisam ser descritas indicando características da pele, localização e comprimento.1
Ocorrência de ostomias
Durante a inspeção, o enfermeiro pode se deparar com ostomias (aberturas em órgãos, como estômago, intestino, ureteres e bexiga, que passam a se comunicar com o meio externo).
Existência de dispositivos de assistência
O enfermeiro também pode se deparar com dispositivos de assistência no abdome, como drenos, cateteres e bolsas coletoras de drenagem de ostomias, e precisará prescrever cuidados específicos para a manipulação desses dispositivos, bem como para proteger a pele em seu entorno.
Evidência de pulsações visuais
Pulsações da aorta podem ser vistas na região epigástrica em condições normais, mas, quando acentuadas, podem ter relação com o aumento da pressão arterial e possível aneurisma aórtico. Quando há hipertrofia do ventrículo direito (VD), a cada sístole ventricular pode-se também perceber um movimento pulsatório na região epigástrica1,3 (esses achados são apresentados no Capítulo 19).
AUSCULTA
Sugere-se que a ausculta do abdome seja iniciada a partir da fossa ilíaca D, na qual, normalmente, são detectados ruídos hidroaéreos (RHA), decorrentes da movimentação de ar e de líquidos pelo intestino, e siga o sentido dos ponteiros do relógio (sentido horário).1,5
Os ruídos intestinais normais são agudos e gorgolejantes e variam de frequência e intensidade, ocorrendo de maneira irregular de 5 a 34 vezes por minuto.3
Durante a ausculta, deve-se avaliar se há RHA (o esperado), se estão aumentados, diminuídos ou ausentes e verificar a existência de sopros abdominais.1-6
➤ RHA aumentados ou hiperativos. Sons agudos e intensos que indicam aumento da mobilidade intestinal e têm como causas mais comuns a diarreia, a gastroenterite, o uso de laxantes e a fase inicial da obstrução intestinal.1,2,4,5
➤ RHA diminuídos. Indicam diminuição do peristaltismo e costumam estar associados ao uso de anestésicos e sedativos e quadros de peritonite. É importante enfatizar que, à ausculta em pacientes com sonda gástrica/entérica aberta e com RHA diminuídos, é preciso fechar a sonda, pois o som pode estar reduzido em virtude da drenagem dos líquidos.1,2,4,5
➤ RHA ausentes. Sugerem íleo paralítico e quadro de obstrução intestinal. Cabe, no entanto, enfatizar que, antes de afirmar que os RHA estão ausentes, deve-se realizar a ausculta por, no mínimo, 5 min.1,2,4,5
Além da pesquisa dos RHA, deve-se ficar atento a sopros (som de assobio), que indicam fluxo sanguíneo turbulento por obstrução parcial ou dilatação (aneurisma) de um vaso (artérias aorta, renais, ilíacas ou femorais) na região abdominal (Figura 20.4).2,3
PERCUSSÃO
Em condições normais, durante a percussão do abdome (que também deve ser iniciada pela fossa ilíaca D)5, obtém-se o som timpânico quando se percutem órgãos ocos, como o estômago, o intestino e a bexiga vazios, e som maciço durante a percussão de vísceras sólidas, como o fígado, o baço e os rins.1-
A percussão torna possível avaliar a quantidade e a distribuição dos gases no abdome, favorece a identificação de possíveis massas e estruturas cheias de líquido e possibilita a avaliação da sensibilidade.1
Para a percussão abdominal costumam ser utilizadas as percussões direta e indireta (digitodigital) e, havendo suspeita de ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal, que pode ter como causas doença hepática avançada, insuficiência cardíaca, pancreatite ou câncer), a percussão por piparotes (descritas no Capítulo 6).
Quando a bexiga está cheia e os intestinos têm fezes, há massas na cavidade abdominal e vísceras com aumento de tamanho. Além disso, detecta-se o som de macicez durante a percussão.
Para avaliar a sensibilidadedos rins, são comumente realizadas as técnicas de percussão com a borda das mãos e a punho-percussão ou percussão contusa (Figura 20.5)2,3, também descritas no Capítulo 6.
Normalmente, os pacientes não referem dor durante a percussão dos rins ou relatam apenas um desconforto leve. Dor sugere infecção renal (pielonefrite) ou cálculos renais.2
Deve-se enfatizar que a percussão é contraindicada se houver suspeita de aneurismas, pois pode haver ruptura durante a manobra; logo, áreas nas quais foram detectados sopros durante a ausculta não devem ser percutidas nem palpadas.
A percussão também possibilita avaliar o comprimento hepático (Figura 20.6). Para tanto, o enfermeiro deve, inicialmente, localizar a linha hemiclavicular e descer a mão (mantida na direção dessa linha) até o flanco D. A seguir, deve percutir essa região na qual, normalmente, detectará som timpânico. Detectado esse som, deve percutir suavemente para cima, em direção ao fígado, até o timpanismo virar macicez (o que, geralmente, ocorre nas proximidades do rebordo costal). Esse local precisa ser marcado com uma caneta (indica a borda inferior da macicez hepática). A seguir, deve-se percutir a borda superior da macicez hepática. Para isso, basta posicionar a mão na região inframamária, na linha hemiclavicular, e percutir a região na qual, normalmente, se detecta o som claro pulmonar (nos espaços intercostais). Detectado esse som, deve percutir suavemente para baixo, em direção ao fígado, até o som claro pulmonar virar macicez. Esse local precisa ser marcado com uma caneta (indica a borda superior da macicez hepática).1-3
Feito isso, deve-se medir com uma régua a distância entre os dois pontos (limite vertical da macicez hepática), que, normalmente, varia de 6 a 12 cm no adulto. Se o comprimento for maior que 12 cm, deve-se medir na linha medioesternal, em que se espera uma distância de 4 a 8 cm (Figura 20.7). Achados anormais (comprimento maior que o esperado) podem indicar hepatomegalia.3
Utilizando-se a técnica de percussão, pode-se ainda observar a ocorrência do sinal de Jobert, encontrado quando, à percussão da linha axilar média do lado direito sobre a área hepática, detecta-se som timpânico em vez de som maciço, o que sugere ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) por perfuração de víscera oca. Nessa condição, o timpanismo também pode ser detectado durante a percussão sobre a área hepática, ao nível da linha hemiclavicular.7
Para percutir o baço, pode-se utilizar, como referência, o último espaço intercostal do lado esquerdo na direção da linha axilar anterior, local no qual o som costuma ser timpânico. A seguir, pede-se ao paciente que inspire profundamente e prenda a respiração, enquanto o enfermeiro percute, novamente, a mesma região. Quando o tamanho do baço está normal, o som permanece timpânico. Quando o baço está aumentado (esplenomegalia), pode-se detectar macicez à inspiração (Figura 20.8).2,3
PALPAÇÃO
Divide-se em superficial (mãos espalmadas) e profunda (mãos sobrepostas). É realizada para determinar a tensão da parede abdominal, o tamanho, a forma e a sensibilidade de órgãos abdominais, bem como a ocorrência de pulsações.
Deve ser iniciada pela fossa ilíaca D, mas é preciso deixar as áreas doloridas ou sensíveis para o fim da avaliação.5
A palpação superficial é útil para identificar quadros de hipersensibilidade abdominal, resistência muscular e detectar órgãos ou massas superficiais. Também serve para tranquilizar o paciente e ajudá-lo a relaxar. Já a palpação profunda é realizada para delimitar massas abdominais.
Outra técnica empregada é a palpação profunda bimanual, sobretudo durante a avaliação de rins, fígado e baço.
Durante a palpação profunda, deve ser realizada uma compressão de 4 a 6 cm nas nove áreas do abdome.1-3
Com a palpação, será possível descrever se o abdome está normotenso ou tenso. O aumento patológico da tensão abdominal precisa ser pesquisado, pois pode estar associado a perfurações de vísceras ocas, à inflamação peritoneal, à vigência de ascite, à distensão gasosa de alças intestinais, ao crescimento de órgãos e a neoplasias intra-abdominais.
Cabe ressaltar que é preciso diferenciar as defesas voluntárias (quando o indivíduo está com frio, tenso ou sente cócegas) da rigidez involuntária (endurecimento constante, tipo tábua).1
Se o abdome do paciente estiver distendido, deve-se avaliar o progresso da distensão, fazendo medidas seriadas do perímetro abdominal.
Ao serem detectadas massas na cavidade abdominal, deve-se descrever a localização, o tamanho, a textura, o tipo de borda, o grau de sensibilidade e de mobilidade (fixa ou móvel) e se há pulsações. Não se devem palpar massas pulsantes, pois podem ser estruturas aneurismáticas que conseguem se romper sob a pressão da palpação.3
Para proceder à palpação do fígado, o enfermeiro pode utilizar a palpação bimanual, colocando a mão esquerda debaixo do paciente, paralela à 11a e à 12a costela. A seguir, o profissional deve exercer compressão do fígado para cima, enquanto, com a mão direita, tenta palpar o órgão fazendo uma suave compressão para dentro e para cima (Figura 20.9). Durante esse procedimento, solicita-se ao paciente que inspire profundamente.1,3
Quando o fígado é palpado, a borda hepática normal é lisa. Fígado duro e com borda irregular sugere anormalidade hepática.
Cabe ressaltar que o fígado normal pode ser palpável até cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular D; durante a inspiração profunda, desde que com a borda lisa.
Em pacientes obesos, a técnica de gancho (manobra de Mathieu-Cardarelli) pode ser útil durante a palpação hepática. Para tanto, o enfermeiro deve ficar em pé, à direita do tórax do paciente e colocar as duas mãos (uma ao lado da outra) abaixo do rebordo costal direito. A seguir, deve pressionar os dedos para dentro e para cima, em direção ao rebordo costal, e pedir ao paciente para respirar profundamente.1,3
Hipersensibilidade sobre o fígado pode sugerir inflamação, como nos quadros de hepatite ou congestão do sistema porta, nos casos de insuficiência cardíaca.3
Para palpar o baço, o enfermeiro também pode realizar a palpação bimanual, quando deve colocar uma de suas mãos por baixo do rebordo costal esquerdo do paciente e exercer pressão no sentido do baço. A seguir, deve pedir ao paciente que respire profundamente e, com a outra mão, palpar a região do hipocôndrio E, a fim de tentar sentir o baço (Figura 20.10).3
Normalmente, o baço não é palpável; quando está aumentado (esplenomegalia), o examinador pode palpar sua extremidade. Se sentir o baço, o examinador deve parar de palpá-lo imediatamente, pois a compressão pode provocar sua ruptura.3
Entre as causas de esplenomegalia podem-se citar cânceres linfáticos, anormalidades hematológicas e infecções pelo HIV.3
Para palpar os rins, o enfermeiro deve utilizar a técnica bimanual, podendo optar pelo método de devoto (com o paciente em decúbito dorsal) ou pelo método de Israel (com o paciente em decúbito lateral).3
O enfermeiro deve colocar uma das mãos na região lombar posterior e pressionar para cima, na tentativa de deslocar o rim para frente. A seguir, com a outra mão sobre o flanco correspondente ao rim examinado, deve tentar palpá-lo (Figura 20.11).2,3
Normalmente, os rins não são palpáveis. Mas, sobretudo em indivíduos muito magros, o polo inferior dos rins pode ser percebido à palpação.
Se o rim for palpável, é preciso descrever tamanho, contorno e qualquer sensibilidade. Os rins podem estar aumentados por hidronefrose e em decorrência de tumores e cistos.2,3
A bexiga, normalmente, somente é palpada quando aumentada. Sua cúpula distendida tem aspecto liso e arredondado à palpação da região hipogástrica. Caso seja perceptível à palpação, deve-se somar esse achado ao da percussão, durante a qual será evidenciado som de macicez.3
O aumento da bexiga pode decorrer de bexigoma secundário a transtornos neurológicos e à estenose uretral. Já a hipersensibilidade costuma sugerir infecção de tratourinário.3
Durante o exame, caso o paciente se queixe de dor durante a palpação, o enfermeiro precisa considerar a possibilidade de haver inflamação peritoneal, que deve ser pesquisada pela técnica de verificação da dor à descompressão (sinal de Blumberg).1
Para esse teste, o examinador deve colocar a mão em ângulo de 90° em relação ao abdome, apertar vagarosamente e ir penetrando profundamente o abdome, liberando, em seguida, a mão rapidamente. Quadros de peritonite costumam provocar dor à descompressão.1
Quando a descompressão brusca e dolorosa ocorre no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca D, é conhecida como sinal de McBurney, sugerindo apendicite aguda e podendo ser acompanhada de aumento de resistência da parede abdominal e postura de defesa.
Quando o paciente refere dor na região do hipocôndrio D, deve ser pesquisado o sinal de Murphy. A pesquisa consiste em solicitar ao paciente que inspire profundamente enquanto o enfermeiro mantém os dedos sobre o rebordo hepático. Na ausência de colecistite (inflamação da vesícula), o paciente consegue finalizar a respiração profunda sem dor. Mas, quando o fígado rebaixado comprime a vesícula inflamada, o paciente sente uma dor aguda e interrompe bruscamente o movimento de inspiração (Sinal de Murphy).1