Pneumologia OSCE

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Pneumologia
Asma
ACC, 18 anos, chega ao ambulatório queixando-se de falta de ar e chiado no peito semanalmente. Não faz uso de medicação nenhuma e referiu ter muita alergia na infância.
1 ( ) Questionou sobre a dispneia: frequência, relação com horário do dia, necessita de medicação de alivio, limita as atividades, despertar noturno.
2 ( ) Questionou sobre tosse: seca ou produtiva, relação com horário do dia, necessita de medicação de alivio, limita as atividades, despertar noturno.
3 ( ) Questionou sobre chiado no peito: frequência, relação com horário do dia.
4 ( ) Questionou: tabagismo, rinite, alergias.
5 ( ) Questionou se já teve crises que necessitassem ir ao PA para medicação de alívio, se sim, quantas vezes no último ano.
6 ( ) Questionou uso de medicação de forma contínua.
7 ( ) Questionou Exame Físico Geral e Exame Físico pulmonar.
8 ( ) Questionou RX.
9 ( ) Questionou espirometria, e identificou padrão obstrutivo, com boa resposta ao broncodilatador.
VEF1/CVF <= 0,8 VEF1< 0,8 VEF1 pós BD >= 200mL e 12%
10 ( ) Se a espirometria estiver normal, solicitou teste broncoprovocativo.
11 ( ) Classificou a asma quanto a gravidade:
	
	Intermitente
	Leve
	Moderada
	Grave
	Sintomas
	As vezes, raros
	Semanais
	Diários
	Contínuo
	Despertar noturno
	As vezes, raros
	Mensais
	Semanais
	Diários
	Nec. Beta2 alívio
	Raro
	Eventual
	Diário
	Diário
	Limitação de atividad
	Nenhuma
	Nas crises
	Nas crises
	Contínua
	Exacerbações
	Raro
	Afeta sono e atividad
	Sono e atividade
	Frequente
	VEF1 predito
	≥ 80%
	≥ 80%
	60-80%
	≤60%
12 ( ) Classificou a asma quanto ao controle:
	
	Controlada
	Parcialmente controlada
	Descontrolada
	Sintomas diurnos
	Ausentes ou ≤2/sem
	≥ 3/sem
	 3 ou mais da parcialmente
	Limitações das atividades
	Ausente
	Qualquer
	
	Sintomas noturnos
	Ausentes
	Qualquer
	
	Nec. Beta2 de alívio
	Ausente ou ≤ 2/sem
	≥ 3/sem
	
	VEF1
	≥ 80%
	<80%
	
13 ( ) Sugeriu tratamento:
Vacinação
Controle ambiental
Ensinar o uso do DI
Medicações: Leve: beta2 curta para alívio, quando tiver sintomas + CI baixa dose
 Moderada: beta2 curta para alívio, quando tiver sintomas + beta2 longa + CI baixa/média dose +antileucotrieno
 Grave: beta2 curta para alívio + CI alta dose + beta2 de longa
Pneumologia
DPOC
ACC, 68 anos, fumante 60anos/maço, chega ao ambulatório queixando-se de tosse seca e dispneia há alguns meses.
1 ( ) Questionou sobre a tosse: qual período do dia é mais prevalente, se usa algum medicamento para alívio.
2 ( ) Questionou sobre a dispneia: período do dia mais frequente, med de alivio, se desperta durante a noite.
3 ( ) Questionou sobre chiado no peito.
4 ( ) Questionou sobre o exame físico: PA, SatO2
Pode ser sem alterações
Típico: tórax em tonel, hipersonoridade, diminuição do MV e do FTV, diminuição da expansibilidade.
Cor pumonale: turgência jugular, edema de mmii, B3, ritmo de galope.
Sinais de hipóxia: cianose, unha em vidro de relógio, baqueteamento digital.
5 ( ) Solicitou RX de tórax em PA e perfil:
 sinais de hiperinsuflação, rebaixamento da cúpula diafragmática e sua retificação, coração em gota, mais de 7 costelas, aumento do diâmetro AP.
6 ( ) Solicitou espirometria:
Padrão obstrutivo sem resposta ao BD.
VEF1/ CVF < 0,8 VEF1<0,8
7 ( ) Classificou a DPOC
	
	VEF1 pós BD
	VEF1/CVF
	Leve
	Normal
	<0,7
	Moderada
	50-80%
	<0,7
	Grave
	30-50%
	<0,7
	Muito grave
	<30%
	<0,7
 
8 ( ) Propôs tratamento:
Cessar tabagismo
Vacinação
Medicações: Leve: beta2 curta de alívio, para quando tiver sintomas.
 Moderada: beta2 de curta + beta2 de longa duração
 Grave: beta2 de curta + beta2 de longa + CI
 Muito grave: beta2 de curta + beta2 de longa+ CI + oxigênioterapia
Pneumologia
RX
1 ( ) Vias aéreas – A) traqueia centrada, preenchida de ar
Brônquio direito e esquerdo
Pulmões – bilateral e simétrico 7 arcos costais anteriores, densidade de preenchimento de ar – mais escura, espaço retroesternal.
Pleura: recessos costofrênicos, recessos cardiofrênicos, ápices, superfície pleural
2 ( )b) Clavículas, costelas, coluna
3 ( )c) coração – VD, VE, índice cardio-torácico
vasos – aorta, tronco da pulmonar, ramos interlobares, vasos no parênquima
mediastino – anterior, médio e posterior
4 ( )d) diafragma – cúpulas
5 ( )e) exterior – tubos, cateter, sonda
6 ( ) Bolha gástrica
	
	
	
	
Pneumologia
PJP
NHT, 23 anos, chega ao hospital com queixa de dispneia, febre, e tosse produtiva há 2 dias. Refere que o início do quadro foi súbito e que se sente cada vez pior.
( ) Anamnese: questionar: doenças prévias (HIV, leucemia, transplante de CTH), doenças imunossupressoras.
( ) Questionou os medicamentos em uso e se está em uso de alguma nova medicação para esse quadro.
( ) Questionou sinais vitais: FC, FR, SatO2, PA, pulso, temperatura.
( ) Questionou sobre o exame físico: estertores, sibilos, hemoptise, sinais de insuficiência respiratória, uso de musculatura acessória, tiragem, cianose.
( ) Solicitou RX – infiltrado (vidro fosco) bilateral.
	
	
	
( ) Orientou necessidade de internação, sorologia dosagem de linfócitos CD4.
( ) Fazer hipótese diagnóstica de pnemocistose.
( ) TTO: monitorização e suporte de O2 e o uso de sulfametoxazol + trimetropin (bactrim) ou clotrimoxazol.
Pneumologia
Pneumonia e derrame pleural parapneumônico
TGR, 47 anos, vem ao PA com queixa de intensa dispneia, febre e dor. Refere expectoração mucopurulenta, e que o quadro se iniciou há 2 dias.
( ) Questionou exame físico geral – taquicardia, febre alta, taquipneia, calafrio, astenia.
( ) Questionou exame físico pulmonar – sinal de Lemos Torres, desvio do ictus e da traqueia, diminuição da expansibilidade, diminuição ou ausência de FTV e MV, macicez ou submacicez, sinal de Signorelli, dor pleurítica, dispneia.
( ) Solicitou RX – opacidade alveolar + obliteração do seio costofrênico e sinal do menisco – Pneumonia + Derrame Pleural.
( ) Avaliação de onde será feito o tratamento: CURB – 65
C – confusão mental
U – ureia > 50
R – FR>30
B – hipotensão – 90/60
0-1 ambulatório / 2-3 enfermaria / 4-5 UTI
( ) Solicitou dosagem de proteína pleural/proteína sérica > 0,5
 DHL pleural/ sérico >0,6
( ) Indicou a toracocentese
( ) Classificou o exsudato como complicado ou não complicado.
Complicado: ph<7,2; glicose <60; DHL>1000 – drenagem + antibiótico
Não complicado : ph>7,2; glicose>60; DHL<1000 – sem drenagem + antibiótico
( ) Indicou tratamento: beta-lactâmico + macrolídeo ou quinolona respiratória
( ) Considerou para alta hospitalar: em 24h – PA > 90/60 ; FR<24 ; FC < 100 ; Tem <38
	
	
	
	
Pneumologia
Tuberculose
JLO, 35 anos, refere tosse há 4 meses.
( ) Questionou sobre a tosse: quanto tempo (+ de 3 sem), fatores de melhora e piora, se é acompanhada de expectoração mucopurulenta ou hemoptoica.
( ) Questionou sobre febre: grau (baixa), quando ( ao entardecer), se é acompanhada de sudorese noturna, frequência, fatores de piora e melhora.
( ) Questionou cansaço, astenia, dispneia e emagrecimento.
( ) Questionou se tem ou já teve contato com alguém que teve TB.
( ) Questionou história pregressa de TB.
( ) Questionou outras morbidades: HIV, doenças imunossupressoras.
( ) Questionou sobre medicações em uso: imunossupressores.
( ) Questionou sobre as condições de moradia e o local de moradia – asilo, presídio, quartel.
( ) Questionou etilismo e uso de drogas ilícitas.
( ) Questionar EF geral: FC, FR.
( ) Questionar exame físico pulmonar: Uso de musculatura acessória; aumento do FTV; diminuição da expansibilidade; MV simétrico; presença de ruídos adventícios.
( ) Solicitou RX e identificou:lesões são mais apicais, linfadenopatia, cavitações, padrão miliar, derrame pleural.
	
	
	
( ) Solicitou cultura de escarro, BAAR, broncoscopia, lavado broncoalveolar.
( ) Fez o diagnóstico de TB: 2 BAAR + ; 1 cultura + e uma baciloscopia + ; 1 baciloscopia + e RX sugestivo ou cultura +
( ) Tratou: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol.
( ) Obsevou TB pleural: toracocentese; ADA>60; exsudato.
Pneumologia
TEP
TCR, 45 anos, queixa-se de intensa dispneia há 1 dia. Refere que antes desses episódios tinha intensa dor nas pernas.
( ) Questionou: tabagismo, trauma recente, cirurgia ortopédica nos últimos 3 meses, imobilização, viajem prolongada, uso de ACO, puerpério, histórico de neoplasia, TVP e trombofilia, idade, cateter venoso e mergulho.
( ) Questionou sobre a dispneia: se foi de inicio súbito inexplicada.
( ) Questionou sobre dor pleurítica, taquipneia, tosse, hemoptise, síncope, febre.
( ) Questionou exame físico geral: FC, FR, PA, SatO2 – taquicardia, taquipneia, hipotensão.
( ) Questionou sobre exame físico pulmonar: estertores finos, uso de musculatura acessória, tiragem, sinais de cor pumonale (B3, ritmo de galope, turgência jugular, edema periférico), sinais de choque (hipotensão, bradicardia).
( ) Observou se há empastamento ou sinais de TVP.
( ) Solicitou RX de tórax: normal ou sinal da corcova ( dilatação da artéria pulmonar).
	
( ) Solicitou D-dímero, ECG, ECO, gasometria e marcadores bioquímicos.
( ) Encaminhou para centro especializado para realizar angio TC, cintilografia..
( ) Iniciou o tratamento: HBPM e HNF 
 Anticoagulante oral por tempo indeterminado – rivaroxabano, varfarina, trombolítico.
( ) Orientou sobre profilaxia: Meias de compressão, deambulação precoce.
( ) Manter seguimento.
Pneumologia
Espirometria
	Restritivo
. Causas: fibrose, derrame pleural, doenças microvasculares, cifoescoliose.
. VEF1/CVF: ≥ 0,8
. VEF1: normal ou reduzido
. CVF: < 0,8
. Prova BD: não faz
	Obstrutivo
. Causas: Asma, DPOC, bronquiectasia.
. VEF/ CVF: <0,8
. VEF1: <0,8
CVF: normal ou reduzida
Prova BD: com ou sem resposta ( 200mL e 12%)
FEF 25-75% -> pequenas vias aéreas; normal > 0,6
Tabagismo
( ) Fases: Pré- contemplativa: sintomático/ nega malefícios.
 Contemplativa: sintompatico/ reconhece malefícios.
 Preparação para ação: faz algo para mudar, mas não para de fumar.
 Ação: faz TTO e para de fumar.
 Manutenção: continua sem fumar. 
( ) Dependência da nicotina:
. Quanto tempo após acordar vc fuma o primeiro cigarro?
. Vc acha difícil não fumar em locais públicos ?
. Qual cigarro te traz mais satisfação ?
. Quantos cigarros vc fuma por dia ?
. Vc fuma mais pela manhã ?
. Vc fuma mesmo quando está doente ?
Pneumologia
Micoses
Histoplasmose 
. Fezes de aves e morcegos / cavernas.
	
	Aguda
	Crônica
	Disseminada
	QD
	Febre
Dispneia
Tosse seca
Hepatoesplenomegalia
Quadro gripal
	Pneumopatas
Gera fibrose
Adinamia
DD de TB
	Lesão cutânea 
Imunodeprimido
Anemia
Leucocitose
Plaquetopenia
Baço/ Fígado/ Pulmão
Hepatoesplenomegalia
	RX
	Linfonodomegalia hilar
	Fibrose
TB
	Aumento de linfonodos
	DX
	Clínico + RX + Laboratorial (cultura, lavado)
	Clínico + RX + Laboratorial (cultura, lavado)
	Clínico + RX + Laboratorial (cultura, lavado)
	TTO
	Itraconazol
Anfotericina B
	Itraconazol
Anfotericina B
	Itraconazol
Anfotericina B
PBMicose – Imunocompetente
	
	Aguda
	Crônica
	Epidemio
	Mac, 30-60 anos, zona rural, América latina, via inalatória, raramente cutâneo.
	QC
	< 30 anos
Adenomegalia
Hepatoesplenomegalia
Febre
Adinamia
Emagrecimento
Evolução rápida
	40-60 anos
Forma pulmonar
Lesão de framboesa (boca)
Odino e disfagia
Linfonodopatia cervical
Lesão cutânea (boca e nariz)
	EF geral e pulmonar
	Estertor
Sibilos 
Diminuição do MV
Hiperinsuflação
	RX
	Asa de morcego/ borboleta
	DX
	Pesquisa de fungo – lavado broncoalveolar
	Complicações
	SNC e adrenal
	TTO
	Itraconazol
Anfotericina B
Seguimento por 2 anos.
Criptococose
	Epidemio
	Pombo / urbano / eucalipto
	QC
	Assintomático
Imunodeprimido: meningoencefalite, febre, adinomia, emagrecimento, lesões de pele.
	DX
	RX
Teste de aglutinação de látex
Urina
Líquor
	TTO
	Fluconazol
Anfotericina B
Aspergilose
Solo, água, imunodeprimido
	!) INVASIVO
QC: neutropênico, hemoptise, tosse seca, dor pleurítica, febre persistente.
Exame: micológico
TTO: Anfotericina B
	2) Bola Fúngica
Cavidade prévia – sequela TB, bronquiectasia
RX: DD CA
TTO: Itaconazol + cirurgia
	3) Broncopulmonar alérgica
FR: Asma, bronquiectasia, aumento de IgE e IgG, aumento de eosinófilos, prova cutânea positiva, infiltrado pulmonar migratório 
QC: sintoma de asma, tampão mucoso no escarro
TTO: TTO para asma + prednisona + itraconazol