70 Mielograma

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+
Mielograma
Indicações e interpretação
M.V. MSc. Samantha Ive Miyashiro
FMVZ – USP
+
O sangue
 6 a 10% do peso corpóreo
Constituição:
 Meio líquido – plasma: 
90% água + proteínas, nutrientes, íons
eritrócitos (ou hemácias)
 Elementos figurados leucócitos
plaquetas
 Elementos gasosos – O2 e CO2
+
Funções
 Transporte
 O2, CO2, H2O, eletrólitos, 
nutrientes, metab, hormônios
Regulação 
 Temperatura
 pH (capacidade de tamponamento via prot plasm e HCO3-)
 volemia, pressão sang
Proteção
 Coagulação sanguínea, imunidade
O sangue
+
Sangue periférico
Hematologia
Medula Óssea
Hematopoiese
Eritropoiese
Granulopoiese 
Megacariocitopoiese
He
Leuco
Plaq
Hematopoiese
Wikipedia
Identificação das linhagens
Wikipedia
Mielóide Linfóide
Hematopoiese 
 Hematopoiese e linfopoiese
 Escala maturativa piramidal
Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine.
M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000
Compartimento 
de proliferação
Compartimento 
de maturação
+ Eritropoiese
Pró-eritroblasto
Eritroblasto basofílico
Eritroblasto policromático
Eritroblasto ortocromático
Tempo para produção: ~ 5 a 7 dias
1 CFU-E : 16 eritrocitos
Eritrócito
Sangue periférico
Reticulócito
Maturação 
Eritropoetina
Proliferação
CFU-E
H
e
m
o
g
lo
b
in
iz
a
ç
ã
o
Eritropoetina
Fatores 
dietéticos:
complexo B
vitamina C
Ácido fólico
Minerais 
(ferro, cobre, cobalto)
Proteínas
+
Granulopoiese
Mieloblast
o
Promielócito
Mielócito
Metamielócito Bastonete
Neutrófilo
segmentado
Compartimento de maturaçãoCompartimento de proliferação
+
Série Megacariocítica
Megacarioblasto Promegacariócito Megacariócito
Basofílico
Megacariócito
Maduro
+
Megacarioblasto Promegacariócito Megacariócito
Basofílico
Megacariócito
Maduro
+
Hematopoiese
 Ilhotas hematopoiéticas
Trabéculas ósseas
Microambiente medular
 Estroma medular 
 Células estromais: céls endoteliais, fibroblastos, macrófagos, 
adipócitos, linfócitos
 Matriz extracelular: proteínas ligantes, fibronectina, etc
+
Tempo na medula e no sangue
Hemácias:
MO: 7 dias
SP: 100 dias
Granulócitos:
MO: 6 dias
SP: 4 a 8 horas
Plaquetas:
MO: 3 dias
SP: 4 a 6 dias
Todas as células 
sanguíneas são
produzidas na MO ao
mesmo tempo, 
o tempo todo!!!
+
Medula Óssea
+
Medula Óssea
+
Outros tipos celulares
 Série linfo-mono-plasmocítica
 Células reticulares/ estromais
 Mastócito
+
Nurse cell
+
Outros tipos celulares
 Osteoclasto
 Osteoblasto
 Figuras de mitose
 Cariorexis
 Núcleos livres
+
Dinâmica das células sanguíneas
Produção
Perda/
destruição
Estado normal
+
Medula Óssea
Função:
 Renovação das células do sangue
 Adaptação permanente às necessidades
+
Alterações em
sangue periférico
 Anormalidades de comportamento ou resposta celular
 Ex.: eritroblastose sem reticulocitose
 Atipia celular
 Ex.: eritroblastos com nucleação bizarra 
 Blastos circulantes 
 neoplasia ou lesão de parede sinusoidal de MO
 Citopenias/ ...citoses
 Anemia/ eritrocitose
 Neutropenia/ neutrofilia
 Trombocitopenia/ 
trombocitose
Procurar justificativa/ 
correlação com o quadro clínico
+
Problemas com as céls sanguíneas
Perda
Hemorragia (aguda ou crônica), consumo
Destruição
Hemoparasitas, proc imunomediados, toxinas, 
venenos, calor, radiação, drogas
Produção
Ahhhhhh......
+
Problemas de produção
Por que a medula não está produzindo?
Falta matéria prima
Deficiências nutricionais (Fe, B12, ác. Fólico, Co, Cu, B6)
Falta estimulação
Fatores de estimulação (Epo, GM-CSF, citocinas)
Falta espaço
Mieloptise (invasão da medula óssea)
Falta espaço
Mieloptise (invasão da medula óssea)
+
Problemas de produção
Não deixam!
Doença inflamatória crônica
Drogas, estrógeno, radiação
Ags infecciosos
Não dá...
Hipoplasia grave/ aplasia
Por que a medula não está produzindo?
Não deixam!
Doença inflamatória crônica
Drogas, estrógeno, radiação
Ags infecciosos
+
Problemas de produção
Por que a medula está produzindo tanto?
Porque precisa!
Eritrocitose secundária compensatória
Reação leucemóide
Trombocitose reativa
Porque mandam
 secreção de Epo
Porque sim...
Leucemias
Porque sim...
Leucemias
+
Avaliação microscópica da MO
 Aspirado de medula x biópsia fragmentar
+
Observação quanto à avaliação da MO
 Aspirado de medula x biópsia fragmentar
 A classificação morfológica apenas, por qq um dos métodos, já é 
considerada insuficiente.
 A classificação correta das leucemias exige testes 
complementares (p.ex. imunofenotipagem, testes de clonalidade) 
+
Celularidade
Celularidade:
Hipocelular
Normocelular
Hipercelular
Obs.:
células gordura
Jovem 75% 25%
Adulto 50% 50%
Idoso 25% 75%
+ Grumo
Mielograma
Avaliação de celularidade
 Hipo/hipercelularidade (em relação à idade)
Avaliação das linhagens hematopoiéticas
 Avaliação das linhagens hematopoiéticas
 Normo/ hipo/ hiperplasia de série
 Morfologia e escala maturativa
 Contagem relativa (%) de blastos
Observação dos tipos celulares
 Observação de outras populações celulares
 Contagem relativa de outros tipos celulares 
 mastócitos, plasmócitos
 Presença de metástases
+
Observações quanto ao mielograma
Hemodiluição
Aspirado seco
 Hipercelularidade
 Hipocelularidade
A distribuição da lesão pode 
ser (multi)focal, dificultando 
o diagnóstico
+
Relação mielóide:eritróide 
Rel M:E
___nº células mielóides___
nº céls eritróides nucleadas
 Canino: 1,25 (0,75 – 2,53)
 Felino: 1,63 (1,20 – 2,15)
 Equino: 0,93 (0,50 – 1,50)
 Bovino: 0,71 (0,31 – 1,85)
Interpretação junto com o hemograma!!!
+
Como e onde coletar?
Medula óssea vermelha (ativa)
 Crista ilíaca
 Asa do íleo
 Costelas
 Esterno
 Fêmur 
(fossa trocantérica)
 Úmero proximal
+
Material
Agulha
 hipodérmica (40 x 16 / 40 x 12)
 Illinois (esternal / ilíaca)
 Rosenthal (BD)
 Jamshidi
 Osgood
Anticoagulante
 EDTA 3 % (em sol. fisiológica estéril) – 1: 10
 EDTA de tubo estéril
Seringa de 10 ou 20 ml
+
Agulha
+
+
Asa do íleo
+
Asa do íleo
+
Asa do íleo
+
+
Crista ilíaca
+
+
Fêmur
+
+
Úmero
+
Úmero
+
Aspiração da amostra
+
Aspiração da amostra
+
Lâminas
+
Preparação da lâmina
 Esfregaço
+
Esfregaço
+
Preparação da lâmina
 Squash
+
Squash
+
Lembrete...
Qualidade da amostra!!!
 Fixação das lâminas (secar ao ar)
 Manter as lâminas longe de calor e umidade!
 Utilizar transporte adequado
Grande quantidade de material 
NÃO SIGINIFICA
Material de grande qualidade!
+
AGENTES 
POTENCIALMENTE 
CAUSADORES DE 
LESÃO MEDULAR
+ Informações de pacientes com 
pancitopenia
 Recebeu alguma medicação em 4 semanas?
 O paciente foi exposto a alguma medicação humana?
 O paciente viajou para algum lugar ou mudou de ambiente
ou o ambiente mudou?
 Qual o histórico de vacinação?
 Tem contactantes? Qual o grau de convívio?
 Teve problemas prévios de saúde?
 Teve exposição a químicos?
 Cão, macho castrado? Fêmea, cisto ovariano? 
Kearns, S.A.; Ewing, P. Causes of canine and feline pancytopenia.Compendium of Continuing 
Education. February, 2006, p.122-133.
+
Caso clínico - Apolo
 Cão, 9 anos, castrado, Setter Irlandês
 Retirado de entidade protetora há 1 ano. Prop. Relata 
aumento da queda de pêlos e diminuição da atividade física
 Exame físico: temp. normal, aumento da frequência de pulso. 
Alopecia bilateral simétrica com fraqueza intensa, perda de 
peso e palidez de membranas mucosas. Massa abdominal à 
palpação.
+
Caso clínico - Apolo
He 1,3 x 106 VCM 69 Leuco 3895
Ht 9 % CHCM 33 Ne 2805
Hb 3.0 g/dl PP 7.1 Li 1051
Ret 10400/µL Mo 39
Plaq 43.000/µL Eos ---
Pancitopenia mielograma: medula hipocelular, 
pouquíssimos precursores eritróides, granulocíticos ou 
megacariocíticos. Intensa infiltração gordurosa. 
Concl: Hipoplasia medular grave. 
Citologia da massa abdominal:
Sertolinoma
+ Drogas associadas à 
supressão/ desarranjo/ 
hipoplasia medular
 AINEs
 Fenilbutazona
 Ácido meclofenâmico
 Quimioterápicos
 Ciclofosfamida
 Citosina arabinoside
 Doxorubicina
 Vinblastina
 Hidroxiuréia
 Lomustina (CCNU)
 5-fluorouracil
 Carboplatina
 Azatioprina
 Antibióticos
 Sulfadiazina- trimetoprim
 Cefalosporinas
 Anti-helmínticos
 Albendazole
 Febendazole
 Outros
 Quinidina
 Estrógeno
 Tiacetarsimida
 Captopril
 Griseofulvina
 Methimazole
 Noxema Skin Cream (Procter 
& Gamble)
+
Caso 4
Cão, SRD, Fêmea, 10a
Paciente renal crônica (cirurgia de ureter), cistites 
recorrentes
Ht 47%
PP 7,2 g/dL
Uréia 63,5 mg/dl
Creat 2,78 g/dl
Dens 1,011 He 20 – 25
pH 7,0 Leuco Incont
Prot + Céls ves +
Sg ++ Bact ++
Urocultura: Staphylococcus sp
ATB: amicacina, clavulin, azitromicina, cefalexina, ceftiofur, cipro, 
cloranfenicol, enrofloxacina, genta, norflo, sulfa
+
Caso 4
Depois de + 10 dias, com bactrim, melhora 
discreta do quadro clinico
He 5.56
Ht 38
Hb 12.5
PP 8.0
Leuco 1000
Trombocitopenia (+)
Anisocitose (+)
Uréia 46.8 mg/dl
Creat 2.08 g/dl
USG:
Fig,baço: NDN
Rim E: dimensões normais, contorno 
irregular,perda dos limites córtico-
medulares
+
Caso 4
Depois de 20 dias:
Urina normal (cultura negativa)
 Leucopenia persistente
 Função hepática e eletrólitos normais
Creat 2,39/ Uréia 52,9
Continuava com bactrim e buscopan
USG normal (exceto pelos rins)
+
Caso 4 - mielograma
MO hipercelular. Rel M:E = 2,22
SE: mod diseritropoiese
SM: grave disgranulopoiese 
SMega: leve hiperpl de série.
SLMP: Macr com int ativ, figuras de leucofagocitose
Presença de população blástica importante (18%)
Dishematopoiese!Observado tb em:
Ingestão de moedas, agulhas
+ Alterações morfológicas e 
quantitativas
Alterações morfológicas e quantitativas
+
Alterações celulares gerais
Vacuolização citoplasmática
Assincronia de maturação 
N:C
 Formas gigantes
Retardo na escala 
maturativa
+
Sangue periférico
Dishematopoiese
 Diseritropoiese
 Disgranulopoiese 
 Dismegacariocitopoiese
He
Leuco
Plaq
Medula óssea 
doente
+ Diseritropoiese
Nucleação bizarra, binucleação, fragmentação nuclear
Mitose atípica
Sideroblastos em anel, siderócitos
Macrocitose/ megalocitose (normocromia)
+ Disgranulopoiese
Binucleação, multinucleação, fragmentação nuclear
Granulação citoplasmática anormal 
Hipersegmentação
Hiposegmentação
Núcleo em anel
Mitose atípica 
+ Dismegacariocitopoiese
Megacariócitos anões
Multinucleação, hipolobulação
Núcleos dispersos/ desnudos
Macroplaquetas hiper ou hipogranuladas
emperipolese
Harvey, 2001
+
Agentes infecciosos
 Virais
 Parvovirus
 Cinomose
 FeLV*
 FIV
 Riquetsiose
 Ehrlichia sp
 Fungo
 Histoplasmose
 Qq fungo sistêmico
 Bactérias
 Micobacteriose
 Qq septicemia
 Mycoplasma-like
 M. haemofelis
 M. haemominutum
 M. haemocanis
 Protozoários
 Cytauxzoonose
 Babesiose
 Leishmaniose
+
Caso 3
 Cão, SRD, macho, 5 anos
 Cão errante
 Anemia normocítica normocrômica não responsiva aos tratamentos 
preconizados (compl. vit. e sulfato ferroso)
Medula óssea:
Diseritropoiese intensa
Leishmania 
+
Mecanismos imunológicos
Aplasia pura de série vermelha ou branca
Anemia hemolítica imunemediada
 Trombocitopenia imunemediada
Anticorpos anti-rhEPO
 Possível envolvimento do sistema imune
+
Caso 5
Can, Akita, fêmea, não castrada, 13 anos
Anemia persistente
He 2,3 Leuco 16700
Ht 14 Ne 15865
Hb 4,1 Li 501
Ret Raros Mo 334
Plaq 977.000 Eos 0
Ne hiperseg ++
+
Caso 5
Massa abdominal 
 USG: linfonodo? ovário?
 citologia: apenas sangue periférico e macrófagos
Cirurgia
Mielograma
 hipercelularidade, hiperplasia de todas as linhagens. 
Discreto  macrófagos com intensa atividade e 
evidentes depósitos de Fe intracitoplasmáticos
Histopatológico
Hemangiosarcoma
+
Neoplasias hematopoiéticas
Doença 
mieloproliferativa
Doença 
linfoproliferativa
Classificação
Origem do clone celular
Wikipedia
Mielóide Linfóide
Classificação
Maturidade do clone celular
Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine.
M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000
Leucemia Aguda Leucemia Crônica
Predomínio de células imaturas
Grande quantidade de células maduras
Associada às manifestações clínicas
+ Classificação das
Neoplasias Hematológicas
Mieloproliferações Linfoproliferações
Aguda
Leucemia Mielóide Aguda
Crônica
Leucemia Mielóide Crônica
Policitemia Vera
Trombocitemia essencial
Mielofibrose
Aguda
Leucemia Linfóide Aguda
Crônica
Leucemia Linfocítica Crônica
Linfoma
Mieloma Múltiplo
Crônica
Leucemia Linfocítica Crônica
Linfoma
Mieloma Múltiplo
Leucemia Linfocítica Crônica LLC
Linfocitose persistente (>3 meses)
 Linfócitos pequenos típicos 
 valores variáveis e flutuantes
Cães: 
 > 20mil Li/mm3 
 apesar da morfologia bem diferenciada, a função pode estar alterada
 anemia normo normo (>50%) e trombocitopenia (25-50%)
 AHIM, aplasia pura de série eritróide, hipercalcemia
 Gamopatia monoclonal em 2/3 dos casos 
 embora a maioria dos casos seja de cél T
 LLC cél B: dç medular primária; linf peq >30% em MO
 Acúmulo de células de vida longa
 LLC cél T de linf de grandes grânulos: dç esplênica primária
Schalm’s Veterinary Hematology, 2010
+ Leucemia Linfocítica Crônica LLC
Linfocitose persistente (>3 meses)
 Linfócitos pequenos típicos 
 valores variáveis e flutuantes
 Gatos:
 Previamente testados para FIV/FeV
 Geralmente FeLV negativo 
 > 25- 50 mil Li/mm3
 MO: >20% Li maduros (Withrow, )
 Predomínio de céls T
 anemia (61%), trombocitopenia (38%), neutropenia (16%), 
neutrofilia(50%)
Schalm’s Veterinary Hematology, 2010
Withrow
+ Diagnóstico
Diagnóstico confirmatório:
 demonstração de clonalidade dos linfócitos do sangue 
(imunofenotipagem).
 Li em MO: > 30%
Sombras nucleares ou 
céls de Grumprecht
+ Caso 2
Cão, fêmea, 9 anos, Doberman
 Fraqueza de MP e ataxia há 2 semanas
Alerta e responsivo 
He 4,9 Leuco 6600
Ht 31 Ne 5676
Hb 18,9 Li 726
Mo 66
Plaq 236.000 Eos 132
+ Caso 2
Uréia 59 mg/dl
Creat 1,54 ,g/dl
PT 12,0 g/dl
Alb 2,2 g/dl
ALT 19 U/L
FA 84 U/l
Eletroforese:
Gamopatia monoclonal
+
Caso 2
Rx: áreas de lise óssea em coluna vertebral
Medula óssea:
~100% plasmócitos:
Mieloma 
múltiplo
+ Mieloma múltiplo
 1% dos tumores malignos em animais
 8% dos tumores hematopoiéticos, 3,6% tumores em ossos Tumor de LB em MO – proliferação de plasmócitos
 Geralmente, produção monoclonal de Ig (IgG, IgA)
 Diagnóstico
 Plasmócitos em MO (>5-15%; gatos: > 10% + atipia celr)
 Prognóstico associado a morfologia dos plasmócitos
 Proteinúria de Bence Jones (cadeia leve na urina)
 Lesões osteolíticas
 Envolvimento de órgãos viscerais
+ Estadiamento: 
neoplasias hematopoiéticas
 Linfoma
 Infitração em medula óssea (estágio V)
 Infiltração > 50% - prognóstico ruim
 Estudo: n=53 cães com linfoma
 28% leucêmicos (com céls neoplásicas circulantes)
 57% com envolvimento medular
 Felinos:
 infiltração medular é comum (aprox 50% apresenta anemia normo 
normo)
Mastocitoma
 Aspirado MO: não recomendado, exceto: mastocitemia
 Infiltração em quadro inicial < 2,8%
 Envolvimento sistêmico mais provável em outros órgãos (ex: 
fígado, baço)
+ Caso - neoplasia
+
+
+
Caso 6
 Cão, Poodle, fêmea, 6 anos
 Anemia não responsiva aos tratamentos preconizados 
(compl. vit.e sulfato ferroso)
 Dia 1
He 1,5 Leuco 9000
Ht 9 Ne 6660
Hb 2,8 Li 1980
Ret 12% Mo 360
Anisocitose +++
Policromasia (+)
Eos Raros
+
Caso 6
Dia 19
He 2,4 Leuco 15900
Ht 15 Ne 12720
Hb 4,6 Li 2544
Ret 0,4 % Mo 318
Anisocitose +++
Policromasia (+)
Eos 318
MO: Vários sítios de coleta foram acessados (crista 
ilíaca, fossa trocantérica, úmero e esterno), sem 
obtenção de material para análise = aspirado seco!
+
Caso 6
Uma das possibilidades: mielofibrose
+
Obrigada pela atenção!
samanthaive@usp.br