Hemato 3ª área

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Casos clínicos
● Caso 1: 6 de abril: menina de seis anos de idade, internada com diarreia profusa, dor abdominal e
febre (40,3ºC). Inicialmente tratada com reposição de líquidos e eletrólitos. 7 de abril: Salmonella
typhimurium isolada em coprocultura. Terapêutica com cefotaxima 500mgx4 iv gastroenterite
salmonella
● Caso 2: 24 de março: febre 39.0ºC, taquipneia, tosse e expetoração. – RX de tórax: Infiltrado do lobo
médio à direita. Contagem leucocitária: 19.000/mm3 . Sangue, urina e secreções brônquicas
cultivadas. – Diagnóstico de pneumonia de aspiração é registado nas notas clínicas – Inciada
ampicilina / sulbactam 3g 4x/dia 26 de março: exame bacteriológico da expetoração revela Klebsiella
pneumonia resistente à ceftriaxona e ampicilina / sulbactam
● Caso 3:12 de março: sexo feminino, 70 anos, internado por gastroenterite e desidratação grave. Um
cateter venoso periférico e um cateter urinário são inseridos. É efetuada reposição de fluidos, com
melhoria gradual do quadro clínico 16 de março: febre (38.2ºC), calafrios e dor na região lombar.
Leucocitos 14.500 células/mm3 . Exame de urina: piúria e microorganismos abundantes. Iniciada
piperacilinatazobactam 3g x 4 (diagnóstico nas notas clínicas: pielonefrite)
● Qual é o leucócito envolvido?
Fagocitose
● Infecção bacteriana clássica: primeira célula a atuar na fagocitse = neutrófilo
○ Resposta inespecífica
○ Paciente neutropênico: completamente exposto a processos infecciosos
● Neutrófilos recrutam monócitos para dar continuidade ao processo de fagocitose
● Monócito: é apresentador de antígeno
○ Recrutando assim o Linfócito T - que continua uma resposta específica contra infecção
● Como o hemograma apresenta as fases de uma infecção bacteriana clássica?
○ Fase neutrofílica
■ Fase da luta
■ Fagocitose e resposta inespecífica
■ Início e apogeu da infecção
■ Hiperatividade medular (febre e pus)
■ Leucocitose com neutrofilia
■ D.E.
■ Ausência de eosinófilos - sai da corrente para atuar em nível de tecido
■ Comprometimento do hemograma depende da extensão e localização do processo
infeccioso, assim como do agente causador e a idade/condições prévias do paciente
■ Normalmente o série vermelha e plaquetária está normal
■ Série branca: comprometimento dos leucócitos
○ Fase Monocítica
■ Fase de defesa
■ Fagocitose
■ Célula apresentadora de antígeno
■ Início da resposta imune específica
■ Diminui neutrofilia e D.E.
■ Reaparecimento de eosinófilos
■ Monocitose absoluta e relativa
○ Fase linfocítica
■ Fase de cura/reparação
■ Resposta imune específica
■ Produção de anticorpos
■ Número normal de leucócitos e neutrófilos; desaparecimento do D.E.
■ Linfocitose absoluta e relativa
■ Hemograma que praticamente não é feito em laboratório no dia a dia (paciente está
curado, não tem porque fazer. Desaparecimento de sintomas como febre; resposta
positiva do tratamento)
Alterações de granulócitos/Marcadores infecciosos
● Granulação Tóxica
○ Persistência de granulações primárias ricas em enzimas
○ Diminuição do tempo de maturação por contínuo estímulo
○ Processos infecciosos graves (septicemia)/uso de fator estimulante de granulócitos
○ Normalmente é quantificado (muitos/poucos/alguns neutrófilos com granulação tóxica)
● Corpúsculo de Dohl
○ Corpúsculos basófilos redondos ou oval de ribossomas na periferia dos neutrófilos: representa
imaturidade celular
○ Afeta todos os leucócitos: exceto linfócitos
○ Processos infecciosos graves
● Vacuolização de Neutrófilos
○ Neutrófilos segmentados e bastão apresentam o citoplasma vacuolizado
■ Indica fagocitose realizada pelo neutrófilo
Síndrome da Mononucleose
● Síndrome da mononucleose infecciosa
○ Caracterizada por mal-estar, dor de cabeça, febre, dor de garganta, aumento de gânglios ou
ínguas localizadas no pescoço ou generalizadas e inflamação do fígado (hepatite) leve e
transitória
● Leucocitose com linfocitose verdadeira
○ Célula mobilizada, atuando no processo do paciente
● Não é desencadeado por apenas pelo Epstein virus (mononucleose verdadeira)
○ A síndrome pode ser desencadeada por agentes etiológicos causadores de
■ Mononucleose
■ CMV
■ Toxoplasmose aguda
■ Hepatite viral A
■ Rubéola
■ Outras viroses eruptivas
■ HIV inicial
■ Dengue hemorrágica
○ Por isso é importante o diagnóstico diferencial
Linfocitose Linfócitos Atípicos Plasmócitos
Mononucleose ++a+++ ++++ +
CMV ++ ++ +
Toxoplasmose aguda + + +ou-
Hepatite viral A - + +a++++
Rubéola - -ou+ ++++
Outras viroses eruptivas - +ou- +ou-
HIV ++ ++ +
Dengue hemorrágico - + +
● Resposta imune à infecções virais
○ Vírus é intracelular, então um fragmento do vírus é exposto pela célula infectada
○ Linfócitos T citotóxicos ou célula NK vão reconhecer e a partir da exposição e reconhecimento
há a continuação da resposta imune específica
■ Ativação de linfócitos B e outros linfócitos T citotóxicos
● Mononucleose Infecciosa
○ Epstein virus
■ Linfócitos atípicos são muito característicos desse vírus
○ Muito frequente em adolescentes, adultos jovens e crianças
■ Assintomática ou infecção aguda
○ Infecta, principalmente, linfócitos B e células do nariz e faringe
■ Conhecida como doença do beijo - transmissão pela saliva
○ Diagnóstico
■ 3-4 semanas para apresentar sintomas
■ Pode ser desde assintomática até sintomática com sintomas graves
(hepatoesplenomegalia)
■ Diagnósticos é feito por detecção sorológica de anticorpos específicos
○ Hemograma
■ Linfocitose com linfócitos atípicos
■ 4º dia de febre: tende à leucopenia, com um pouco de desvio à esquerda, começo de
linfocitose relativa. Raros linfócitos atípicos
■ 9 dia após: leucocitose, cai o desvio à esquerda e aumento de linfócitos (linfocitose
absoluta). Linfócitos atípicos (+++)
○ Doença é auto-limitante (normalmente)
Linfócitos atípicos
● Linfócito T citotóxico
● São maiores, com citoplasma abundante e projeções
○ Saia de baiana
● Citoplasma mais azulado ou coloração heterogênea com bordas mais escurecidas
● Deve ser um achado consistente para ser colocado no laudo
Plasmócito
● Linfócitos B ativados (síntese de anticorpos)
● Núcleo excêntrico (polarizado), citoplasma extremamente basofílico, anel perinuclear (zona branca ao
redor do núcleo)
● Hepatites
● Mieloma Múltiplo
Agranulocitose
● Pacientes deixam de produzir neutrófilos
● Tempo de vida do neutrófilo segmentado na corrente sanguínea: 8-10 horas
○ Por isso temos reserva de neutrófilos segmentados
● Leucopenia profunda
● Redução acentuada ou desaparecimento dos granulócitos no sangue periférico
● Causas
○ Idiopáticas
○ Iatrogênicas (drogas)
■ Antitireoidianos
■ Fenotiazinas
■ Sulfonamidas
■ Antibióticos
■ Drogas antiepilépticas
■ Analgésicos (dipirona)
● Série vermelha e plaquetas: normais
● Tratamento
○ Suspensão da droga
○ Antibioticoterapia
○ Granulócitos reaparecem após 7 dias
Agranulocitose - Mecanismos
● Imunológico
○ Ac induzido por drogas
■ Dipirona (droga clássica)
■ 1-3 semanas após primeiro contato
■ Após o segundo contato: detecção de ac no soro; diminuição de precursores
granulocíticos; outras linhagens permanecem normais
● Depressão tóxica da hematopoese
○ Fenotiazínicos: supressão dos progenitores das 3 linhagens
■ Aparecimento lento da agranulocitose
■ Granulócitos - curto tempo na circulação
■ Medula óssea - hipocelular nas 3 linhagens
■ Lembra a anemia aplástica
■ Supressão da droga = volta a produzir
Hemograma
● Hemograma de emergência
○ Paciente chega com infecção e com febre (alguns dias)
■ Ex: febre normalmente é tratada com dipirona, que pode ser o fármaco que está
gerando agranulocitose, impedindo que o corpo tenha imunidade suficiente para
combater a infecção (por isso os casos vistos normalmente já são casos
emergenciais/graves)
○ Índices hematimétricos e plaquetas: normais
○ Leucopenia
○ Linfocitose relativa (valor absoluto normal = não há aumento de linfócitos na corrente)
○ Neutropenia relativo e absoluto
Reação Leucemóide
● É uma leucocitose reacional e excessiva
● Usualmente caracterizada pela presença de células imaturas no sangue periférico
● Normalmente de origemmielóide, mas em casos ocasionais reações linfocíticas
● Causas = correlação com infecções ou processos malignos
● SEMPRE EXISTE UMA CAUSA
Principais causas
● Infecções graves
● Infecções crônicas
● Hemólises intensas
● Câncer metastático
Linfocitoses Reacionais
● Número de leucócitos: 20.000-150.000/uL
● Linfócitos: 30-90%
● Sarampo, caxumba, varicela, mononucleose, coqueluche e catapora
○ Atualmente não se vê tantos casos graves por conta das vacinas
● Linfócitos normais ou atípicos
Neutrofilias reacionais
● Número de leucócitos: 20.000-100.000/uL
● D.E.
● Anemia hemolítica, tuberculose hemorrágica, malária, pneumonia, sífilis
● Células normais ou com granulações tóxicas/vacuolizações
○ Diferente das neoplasias
Diagnóstico diferencial
Reação Leucemóide Leucemia
Resposta a processo infeccioso Doença hematopoética
Sem eosinófilos Com eosinófilos
Resposta escalonada Hiato leucêmico
Eri e Pit normais Eri e Pit alterados
Resposta policlonal Resposta monoclonal
Fosfatase alcalina (+) Fosfatase alcalina (-)
Outras Alterações Leucocitárias
● Neutrófilos hipersegmentados
○ 5 ou mais lóbulos
○ Defeito genético raro sem significado clínico
○ Pode aparecer em:
■ Insuficiência renal crônica
■ Uso de corticóides
■ Anemia megaloblástica
■ Síndromes mieloproliferativas
○ Colocar no laudo “neutrófilo hipersegmentado”
● Anomalia de Pelger Huet
○ Herança dominante
○ Neutrófilos bilobulados (ou em bastões bem gordinhos)
○ Sem clínica, sem anormalidades funcionais
○ Normalmente hemograma aparece com muitos bastões (40%)
■ No lauda vai “sugestivo de Pelger Huet” pois pode ser confundido com quadro
infeccioso. Nesse caso cabe ao médico analisar a clínica do paciente (ele está com
quadro clínico infeccioso?)
Características dos Tumores Hematológicos
● Proliferação clonal e desregulada das células da medula óssea
● Pode atingir qualquer linhagem
● Pode provocar metástase
● Normalmente substituem as células normais da medula óssea
● Proliferação em locais extramedulares
○ Fígado, baço, linfonodos
● Invasão de outros órgãos
○ SNC, pele, testículos, TGI
● Repercussão (eventual) no SP
○ Não se sabe quando isso vai acontecer e não é todo paciente que apresenta essa
repercussão. Por causa disso o exame confirmatório é a biópsia no tecido de origem (medula
óssea, linfonodo…).
Neoplasias Hematológicas
● Acúmulo de células neoplásicas, próprias da MO, ou invadindo-a → Substituição parcial ou total da
hematopoese normal → Pode invadir outros órgãos
● São doenças da medula óssea ou linfonodos (materiais padrão ouro para diagnóstico), mas com
repercussão no sangue periférico (se não tratada certamente haverá essa repercussão)
Classificação das Neoplasias Hematológicas
● FAB
○ Primeira classificação mundialmente aceita
○ Ainda se usa em alguns laboratórios, mas ela está sendo substituída progressivamente pela
classificação da OMS
○ Critérios: morfológicos e citoquímicos
● Classificação da OMS
○ Foi evoluindo havendo 2 grandes revisões, uma em 2008 e outra em 2016
○ Critérios: morfologia, citoquímica, imunofenotipagem, citogenético, molecular, clínicos
Diagnóstico das Neoplasias
● Clínico - médico
● Hemograma
○ Aspectos gerais
■ Hemácias: anemia normocítica e normocrômica
■ Plaquetas: trombocitopenia ou trombocitose
■ Leucócitos: leucemias crônicas normalmente aumentado; leucemias agudas:
aumentado, normal ou diminuído
■ Comprometimento linfócitos/neutrófilos - somados ao comprometimento do sistema
imune, outros processos de fagocitose e barreiras
■ Aviso ao médico: LA obrigatório; LC desnecessário
● Mielograma
● Citoquímica - resultado limitado
○ Mieloperoxidase - MPO
■ Lâmina do medulograma
■ Descrição: encontrada nos grânulos primários dos precursores dos neutrófilos,
monócitos e eosinófilos
■ Princípio: oxidação de substratos pela MPO, na presença de peróxido de hidrogênio
■ Interpretação: presente desde blastos mielóides até o final da maturação granulocítica
■ Não é possível saber qual o estágio ou qual alterações estão ocorrendo
■ Resultado negativo não afasta a hipótese
○ Sudan Black
■ Também marca as células da linhagem mielóide
■ Descrição: similar a MPO, porém com especificidade menor (aproximadamente 2% das
LLA
■ Princípio: marca lipídios encontrados nos grânulos primários e secundários da linhagem
granulocítica
■ Interpretação: presente desde blastos mielóides até o final da maturação granulocítica
○ Ácido Periódico de Schiff - PAS
■ Princípio: oxidação do glicogênio, mucoproteínas e carboidratos para aldeídos
■ Interpretação: perfil difuso linfoblastos (não é específica para LLA); Precursores
eritróides normais negativos; LMA eritrocitária positiva
○ Fosfatase Alcalina Leucocitária
■ Descrição: para diferenciar LMC e reação leucemóide
■ Princípio: encontrada nos grânulos secundários. O substrato naftol é hidrolizado pela
LAP
■ Interpretação: normal entre 20-100
■ LMC: diminuição
○ Perl’s
■ Descrição: coloração do ferro medular
■ Princípio: oxidação do ferro pelo azul da prússia
■ Interpretação: avaliação de anemia
● Citogenética
○ Aplicações
■ Classificação/Identificação
■ Prognóstico
■ Evolução/DRM
○ Cariótipo
■ Cultura prévia
■ Células em metáfase
○ FISH
■ Mais rápida
■ Células em interfase - mais sensível
■ Pesquisa específica
● Biologia Molecular
○ Vantagem: elevada sensibilidade
○ Aplicações: efetividade de terapia, DRM, predição de progressão de doença
● Imunofenotipagem
○ Identificação de antígenos celulares específicos associados à linhagem e ao grau de
maturação e diferenciação das células
○ Onde estão as células? Material para análise
○ Aplicações
■ Presença de clone anormal
■ Determinação da clonalidade
■ Determinação da linhagem celular
■ Estágio de maturação das células
■ Diferencial entre hipercelularidade reacional e proliferação neoplásica
■ Detecção de doença residual mínima
● Biópsia de MO - Normalmente realizados por patologistas e hematologistas
○ Medulograma - (“hemograma da MO”)
■ Aspiração da medula óssea
■ Características citológicas
■ Processo de maturação das linhagens hematopoéticas
■ Determinações qualitativas/quantitativas dos blastos
■ Avaliação semi-quantitativa dos depósitos de ferro
○ Biópsia de MO
■ Análise mais precisa da celularidade (relação tecido adiposo/tecido hematopoético)
● Biópsia de linfonodos
Classificação das neoplasias hematológicas - Simplificada
● Leucemias
○ Neoplasia maligna de células hematológicas com população neoplásica mielóides ou linfóides
que se originam ou precocemente disseminam na MO e que costumam invadir o sangue
○ Agudas ou Crônicas
■ Critério de nº de blastos
● Linfomas
○ Neoplasia maligna de células linfóides que se originam como tumores sólidos nodais ou
extranodais e eventualmente invadem a MO e o sangue
*Ambas são alterações qualitativas e eventualmente quantitativas (no sangue periférico)*
Classificação didática das leucemias
● Leucemias Agudas - Precursores da MO perdem capacidade maturativa e diferenciação; expansão
clonal é rápida; presença de blastos
○ L. Mielóides - LMA
○ L. Linfóides - LLA
● Leucemias Crônicas - Precursores da MO mantém capacidade maturativa e diferencial;expansão
clonal é lenta; raros blastos
○ L. Mielóides - LMC
○ L. Linfóides - LLC
Classificação: aguda
● Existe um acúmulo de progenitores ou precursores da linhagem linfóide ou mielóide - Blastos = célula
jovem
○ Pelo menos 20% de blastos no material em investigação (MO ou SP)
● Blastos
○ São incapazes de se diferenciar em células maduras, devido a um bloqueio de maturação
○ São extremamente capaz de proliferação
Manifestações Clínicas
● Quando pensar em LA
○ Tríade - algumas vezes mais significativo que a presença de blastos
■ Astenia - consequência da anemia
■ Sangramento - consequência da trombocitopenia
■ Febre - consequência da neutropenia
○ Outros sintomas
■ Infiltração em outros órgão
■ Sintomas neurológicos
■ Sintomas pulmonares
○ Anemia é inversamente proporcional à agressividade do clone leucêmico.
■ Se normal, indica instalação rápida na MO
■ O mesmo não vale para plaquetas, já quea meia vida é muito menor
Síndrome de Lise Tumoral
● Destruição maciça de células malignas e consequente liberação do seu conteúdo no espaço
extracelular (espontânea ou após início do tratamento)
○ Hiperuricemia; Hipercalemia; Hiperfosfatemia e Hipercalemia
■ Insuficiência renal aguda, convulsão e morte
Leucemia Mielóide Aguda
● Grupo heterogêneo de doenças clonais do tecido hematopoético que se caracteriza pela proliferação
anormal de células progenitoras da linhagem mielóide (mieloblastos) resultado de alteração genética
adquirida (não herdada)
● Linhagens afetadas
○ Granulocítica
○ Monocítica
○ Megacariocítica
○ Eritrocitária
● Afeta mais adultos do que crianças
○ Adultos: 80% das leucemias
○ Crianças: 20% das leucemias - rara em crianças mais velhas e adolescentes = prognóstico
ruim
○ Neonatos: a mais comum
● Manifestações clínicas - comuns a todas leucemias agudas
● Achados sugestivos
○ Medula - hipercelular (mieloblastos)
○ CIVD (pró-mielocítica)
○ Hiperuricemia - aumento turnover celular (aumento do ácido úrico)
○ Hipercalemia - destruição celular (cálcio é produto da degradação dos blastos - insificiência
renal aguda)
○ LDH - fração leucocitária
○ Hepatoesplenomegalia
○ Rara linfoadenomegalia e envolvimento SNC
● Medulograma
○ Hipercelular
○ Hipoplasia eritrocitária (exceções para proliferações eritróides)
○ Hipoplasia megacariocítica (exceções para proliferações megacariocíticas)
○ Mais de 20% de blastos presentes
■ Com citogenética e biologia molecular, a confirmação da alteração é confirmatório da
leucemia, sem a necessidade de % de blastos
○ Anomalias morfológicas, mitoses anômalas
○ Bastonete de Auer pode estar presente
● Hemograma - pode refletir um estágio aleucêmico, subleucêmico ou já leucêmico
○ Série Branca - pode estar aumentado, normal ou diminuído
■ Se aumentado - parte são blastos
■ Se normal ou diminuídos - os blastos podem não ter infiltrado no SP
■ Blasto com bastão de Auer (Mieloblasto - bastão de auer pode ser citado no laudo),
sem granulação, cromatina frouxa e nucléolo bem aparente
■ Presença de hiato leucêmico é comum - blastos e neutrófilos maduros sem formas
intermediárias
○ Série Vermelha
■ Anemia normocítica e normocrômica (RDW aumentado)
■ Reticulócitos diminuídos
○ Plaquetas
■ Normalmente diminuídas
● Terapia de Suporte
○ Transfusão de plaquetas
■ se plaquetas <30.000/uL - com sangramento
■ se plaquetas <10.000/uL - sem sangramento
○ Transfusão de concentrado de hemácias
■ Anemia severa
○ Antibióticoterapia
■ se neutrófilos <1.000/uL com febre
■ se neutrófilos <500/uL
● Terapia Específica
○ QT mielotóxica 2 fases (Esquema 7+3: chance de cura em 50% dos casos)
■ 1 - fase de indução da remissão: citarabina + antraciclina (daunorubicina + idarubicina)
■ 2 - fase da consolidação da remissão: citarabina altas doses
■ Pacientes mais velhos: agentes hipometilantes
○ Remissão Completa (RC): MO < 20% blastos + SP 1.500 neutrófilos e 100.000 plaquetas
○ Transplante de MO alogênico: chance de cura aumenta para 65%
Classificação das LMAs
● LMA com t(8:21)(q22;q22.1)
○ Marcador citogenético t(8:21)(q22;q22.1) - AML1/ETO = prognóstico favorável
■ Leva ao desligamento do gene RUNX1-RUNX1T1 e bloqueio da diferenciação celular
○ 5-15% das LMA
○ Medula óssea 30-80% de blastos
○ MPO e Sudan Black positivos na maioria dos blastos
○ Presença mais evidente de bastão de Auer
○ IFT: idêntico a LMA sem maturação
■ CD34, CD13, CD33, MPO, CD19 e CD59 (aberrantes)
● LMA com inv16
○ 10% dos casos de LMA
○ Inv16 ou t(16:16) - prognóstico favorável
○ Presença de mieloblastos, monoblastos e promonócitos na MO e SP
○ Aumento de displasias eosinofílicas
○ IFT característica:
■ CD34 e/ou CD117
■ Grupos de células granulocíticas (CD13, CD33, CD15, MPO)
■ Monocítico (CD4, CD11b, CD11c, CD14, CD64)
■ Envolvimento extra-medular frequente
● LPA com PML-RARA (LMA pró-mielocítica)
○ 5-10% das LMAs
○ Citogenética: t (15;17) - (PML/RARα) = prognóstico favorável
○ Medula óssea 30% blastos e (muito) pró-mielócitos (precisa ser relatado)
■ Processo de degranulação do pró-mielócito é o que causa o risco de CIVD no paciente
■ Avisar ao médico quando tem muito pró-mielócitos por causa do risco de evolução para
CIVD
○ Presença abundante de Bastão de Auer
○ Alta positividade para MPO e Sudan Black
○ PAS negativo
○ IFT
■ CD33, CD13, MPO, CD117 e CD64
■ ausência de HLA DR e CD34
○ Variantes
■ Hipogranular (M3v) 20%
■ Hipergranular 80%
○ Tratamento específico
■ ATRA: ácido transretinóico - Droga nao-quimioterápica tem o seu efeito induzindo a
maturação dos promielócitos neoplásicos
■ ATO: trióxido de arsênio - Intensa atividade antiapoptótica
● LMA mutação gene FLT3
○ Prognóstico desfavorável
○ Envolvida na ativação da PI3K (phosphatidilinositol 3-kinase) da via RAS/ERK/MAPK
(mitogen-activated protein kinase) e também a via STAT5 (signal transducers and activators of
Transcription 5), resultando no aumento da proliferação e inibição da apoptose
○ Mutações induzem uma tirosina kinase: proliferação blástica mielóide
○ Dois tipos de mutações
■ internal tandem duplications (ITD) - mutações repetidas
■ mutações de ponto
○ Mutações ITD: 20 a 35% das LMA e 5 a 10% das LLA
■ As mutações resultam em sinalização constitutiva para as rotas de proliferação
envolvendo RAS, PI3- kinase e STAT5, o que leva também à quimioresistência
○ Mutações: relacionadas à leucocitose, presença de blastos e pior prognóstico
○ Mutação FLT3-D835: 5% a 10% das LMA
○ ITK utilizados são efetivos no início porém a aquisição de mutações secundárias os torna
refretários
● LMA mutação gene NPM-1
○ Prognóstico favorável
○ Responsável pela síntese de nucleofosmina: participação no reparo celular e transcrição
multifuncional, ligando-se no p53, pRb , supressor tumoral AR
○ até 35% de mutações em LMA
○ Mutações
■ mutação tipo A: prognóstico favorável
■ mutação não-A: prognóstico desfavorável
○ Mutações secundárias em FLT3 e DNMT3A, também IDH1, KRAS, NRAS (prognóstico ruim)
● LMA Gene CCAAT/enhancer-binding protein alpha (CEBPA)
○ Prognóstico favorável
○ Importante na mielopoese
○ Mutações bialélicas em CBPA: prognóstico favorável
○ Pacientes devem ser avaliados para síndrome familiar
○ Em torno de 5% das LMA em crianças e adultos jovens
○ Presença de displasia multilinhagem
○ IFT: HLA- DR, CD7, CD15 e fraco CD56
● LMA com alterações mielodisplásicas relacionadas
○ Apresenta morfologia característica de SMD
○ Em pacientes com histórico de SMD ou NMP e sem histórico de tratamento citotóxico ou
radiação
○ Normalmente em jovens com pancitopenia severa ou idosos
○ Anormalidades genéticas: semelhante à SMD
○ Normalmente associado a mau prognóstico
● LMA não especificada (com mínima diferenciação)
○ Medula óssea
■ >90% das células são blastos (sem morfologia mielóide)
○ MPO e Sudan Black não diferencia (blastos ainda não expressam; < 3%)
○ Bastão de Auer ainda não são visualizados (ainda não tem granulação)
○ Blastos semelhantes ao blastos de linfóides (logo IFT é fundamental)
○ Única maneira para identificar: IFT ou citogenética
● LMA não especificada (sem maturação)
○ Medula óssea
■ >90% blastos com grânulos azurófilos
○ Raros blastos já são MPO e Sudan Black +
○ PAS negativo
○ Não apresenta um marcador citogenético
○ Blastos morfologicamente semelhantes a aos linfóides)
○ Raros casos já podem ser visualizados bastões de Auer
○ SP: comum presença de hiato leucêmico
○ IFT: MPO, CD13, CD33 e CD117
● LMA não especificada (mielomonocítica)
○ Medula óssea
■ > 30% não eritróides são granulócitos, monócitos e pró-monócitos
○ Se monócitos > 5.000/µL no SP: forte indicativo
○ Deve ser feita a análise na MO e SP
○ MPO e Sudan Black +
○ 5% da M4 apresentam eosinofilia na MO
○ IFT: CD13, CD33 (mielo) e CD14, CD11b (mono)
○ Citogenética: 16 (inv [16][p13q22]) em quase 100% dos casos: melhor remissão pós QT
● LMA não especificada (monoblástica)
○ Medula óssea
■ > 80% não eritróides são monoblastos, pró-monócitos ou monócitos
○ MPO e SudanBlack –
○ PAS –
○ M5a: pobremente diferenciada: pacientes maisjovens, contagens de blastos mais altas e pior
prognóstico
■ Blastos >80% = monoblástica
○ M5b: mais diferenciada com contagens de monócitos no SP mais altas
■ Blastos < 80% = monocítica
○ IFT: CD13, CD33 (mielo) e CD14, CD15 (mono)
● LMA não especificada (eritróide pura)
○ Medula óssea
■ > 80% de células eritróides
■ > 30% cels nucleadas são precursores eritróides (eritroblastos)
○ Eritroblastos: multilobulado, multinucleado, vacuolizado (bizarro)
○ PAS +
○ Sudan Black e MPO –
○ Geralmente precedida de SMD
○ IFT: CD13, CD33, MPO, glicoforina +
● LMA não especificada (megacarioblástica aguda)
○ Comum em crianças
○ Subestimada: difícil reconhecimento e diferenciação morfológica dos blastos
○ Medula óssea
■ >30% dos blastos são megacarioblastos
○ MPO e Sudan Black –
○ PAS +
○ IFT: anti-IIb/IIIa, CD41, CD42b CD61
Leucemia Linfóide Aguda
● Rápida proliferação e acúmulo de células linfóides imaturas (linfoblastos) que substituem
progressivamente a MO
● Mais comum em crianças do que em adultos
○ Infância (2-10 anos): 30% das neoplasias
○ Adultos: 15% das neoplasias (elevada morbidade)
■ Tipo B - 85%
■ Tipo T - 15%
● Causas: 95% desconhecidas
● Prognóstico
○ Crianças > adolescente > adulto
○ Tem melhor prognóstico que LMA (90% de chance de remissão completa)
○ B imatura: melhor prognóstico (comparação com B e T diferenciada)
○ Presença de t(9;22)
● Manifestações clínicas - além das manifestações comuns à Leucemias agudas
○ Infecções virais
○ Dores ósseas - infiltração da MO
○ Linfoadenomegalia
■ 50% das LLA (raras na LMA)
○ Envolvimento SNC - comum nas LLA
● Hemograma
○ Série vermelha
■ Anemia normocítica e normocrômica
○ Plaquetas
■ Trombocitopenia
○ Série branca
■ Leucócitos: diminuído, normal ou aumentado
● Geralmente T com mais leucocitose do que B
■ Linfócitos com aparência imatura (linfoblastos)
● Medulograma
○ Presença de no mínimo 25% de linfoblastos
○ Medula hipercelular com substituições de espaços adiposos e elementos normais por células
leucêmicas
○ Precursores mielóides e eritróides tem aspecto normal
○ Megacariócitos: diminuídos ou ausentes
● Terapia de Suporte
○ Igual LMA
● Terapia específica
○ 4 fases:
■ 1- Indução da Remissão: Prednisona 60 mg/m2/dia + Vincristina + L-asparaginase
■ 2- Consolidação da Remissão: ciclofosfamida + o arabinosfdeo-C + metotrexato
■ 3- Profilaxia do Sistema Nervoso Central: metotrexato intra-tecal
■ 4- Manutenção: 6-Mercaptopurina ia + Metotrexate VO
○ RC: chance de cura e de 85% para as crianças e de 30-45% para os adultos
○ anti-CD22: Epratuzumab, Inotuzumab ozogamicin (InO), Moxetumomab pasudodotox
○ anti-CD19 e CD22: Combotox
○ anti-CD20: Ofatumumab. Obinutuzumab
○ Bortezomib, Ruxolitinib, inibidores de 5-PI3K/mTOR, entre outros
○ TMO alogênico
● Fatores de Prognóstico
○ Idade: pior evolução em pacientes mais velhos
○ Leucocitose ao diagnóstico
■ > 30.000/uL para LLA-B
■ > 100.000/uL para LLA-T
○ Baixo risco (sem fatores de risco de idade e leucócitos)
○ Intermediário (idade > 35 ou leucócitos elevados)
○ Alto risco (idade > 35 e leucócitos elevados)
○ Presença de cromossomo Ph (15 a 50%) – péssimo prognóstico
○ Outras anormalidades:
■ Ruim: rearranjo MLL, t(4;11), translocação KMT2A, t(8;14), cariótipo complexo
■ Bom: del(9p)
Classificação das LLA
● Leucemia / linfoma linfoblástico de células B, SOE
○ 80% dos casos
○ Perfil imunofenotípico varia conforme estágio de maturação linfocitário
○ Alterações frequentes - impacto decisivo no prognóstico do paciente
■ NOTCH-I, PAX5, IZKF1, EBF1 e LMO2: desenvolvimento linfóide
■ CDKN2A / CDKN2B, PTEN e RB1: regulação do ciclo celular e supressão de tumor
■ BTLA, CD200, TOX, receptor de glucocorticóide NR3C1sinalização linfóide
■ TBL1XR1, ETV6 e ERG: regulação da transcrição e coativação
■ BCR-ABL
■ ATM
■ c-MYC
● Leucemia / linfoma linfoblástico de celulas B
○ LLA-B com amplificação intracromossomal do cromossomo 21 (iAMP21)
■ Em crianças mais velhas com baixas contagens de leucócitos
■ Boa evolução quando tratada como de alto risco (respode mau a QT padrão)
■ 5 ou mas cópias de RUNX1 em uma célula ou 3 ou mais cópias no crom.21
○ LLA-B com t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1
■ Prognóstico ruim
■ Resposta eventual com TKI
■ Alterações adicionais: CRLF2 e receptor de EPO
○ LLA-B com translocação envolvendo receptores da TKI (BCR-ABL1-like ALL)
■ Elevado risco: prognóstico ruim
■ 10% das LLA em crianças e 25% das LLA em adultos
■ Presença de alterações adicionais em outros genes
○ Leucemia linfoblastica de célula T precursora
■ 10 a 15% das LLA-T
■ IFT: CD34, CD117, HLA-DR, CD11b, CD65, CD33, ouCD13, mas não MPO associada a
mutações de LMA (FLT3, NRAS/KRAS, DNMT3A, IDH1, IDH2 )
■ Mau prognóstico
● Leucemias agudas de linhagem Ambíguas
○ 2 populações de blastos distintas
○ Não apresentam evidências de diferenciação para uma linhagem específica e expressam
antígenos associados a mais de uma linhagem
● Leucemia Aguda de Fenótipo Misto
○ 1 população com marcadores mistos
○ Não existem marcadores linhagem - específicos e os blastos expressam antígenos associados
à imaturidade celular
● Proliferação clonal não responsiva aos mecanismos de controle
○ As alterações moleculares ocorrem em células hematopoéticas que permitem a manutenção
da capacidade de diferenciação e maturação celular
■ CÉLULAS MADURAS NO SP
Classificação: crônico
● Acúmulo lento e gradativo de clones neoplásicos leucocitários na medula óssea e sangue periférico
● Pode haver uma pequena quantidade de blastos
● Crônico para mielóide
○ pró-mielo, mielo, meta, bastão (desvio a esquerda)
● Crônico para linfóide
○ Linfocitose madura
Neoplasias mieloproliferativas - classificação
● Neoplasias Mieloproliferativas
○ Representantes
■ LMC (variantes morfológicas) é a neoplasia mieloproliferativa e tem presença de Ph+
● Leucemia Eosinofílica Crônica
● Leucemia Neutrofílica Crônica
● Leucemia Basofílica Crônica
■ Policitemia Vera
■ Trombocitemia Essencial
■ Mielofibrose com Metaplasia Mielóide
■ Leucemia Mielomonocítica crônica
○ Caracterizadas por produção excessiva, que acontece no precursor mielóide (que dá origem à
granulócitos, plaquetas e eritrócitos - podendo haver hiperproliferação de todas essas células -
célula predominante = caracterização da doença)
○ Achados clínicos e morfológicos sobreponíveis; Produção exagerada de células maduras,
Hemopoese extramedular e Hepatoesplenomegalia
○ Ph+ = LMC; Ph- = qualquer uma das outras doenças mieloproliferativas listadas anteriormente
● LMC
○ Expansão clonal da célula tronco hematológica pluripotente
○ Presença de Ph:t (9;22) BCR-ABL1 (95% do pacientes)
■ Conhecida como cromossomo filadélfia
■ Por causa dessa mutação: síntese de tirosina quinase (mantém na medula óssea) -
ativa proliferação granulocítica (mas acaba afetando todas as linhagens); causa
também bloqueio da apoptose
■ Inibidor para a tirosina quinase alterada: é utilizado o mesilato de imatinibe que impede
a ligação do ATP
○ Presente em granulócitos, eritrócitos, monócitos e linfócitos B
○ Raramente em linfócitos T
○ LMC atípica: Ph -
■ Associado a mutações SETBP1 e/ou ETNK1
○ Afeta todas as idades, sendo mais rara na infância por se tratar de uma neoplasia crônica
(maior frequência: > 50 anos)
○ Etiologia: radiação, benzeno, agentes aquilantes
○ Manifestações clínicas: comuns à todas leucemias
■ Variam de acordo com a fase da doença, fazendo com que o paciente apresente mais
ou menos manifestações clínicas
○ Descobrimento da doença ocorre muitas vezes de maneira casual
■ Início assintomático
■ Baço e fígado aumentados
■ Fraqueza, fadiga, perda de peso
○ Hemograma / “Descoberta”
■ Leucocitose neutrofílica acentuada (>80.000/uL)
■ Esplenomegalia comum
■ Hepatomegalia mais rara
○ Suspeita: >25.000 leucócitos com neutrofilia e esplenomegalia
○ Sobrevida do paciente era baixa (4-5 anos desde a descoberta), mas esse fato mudou
bastante com a implementação do inibidor de tirosina quinase (imatinibe), fazendo com que a
sobrevida dos pacientes esteja cada vez maior (+10 anos após a descobertada doença)
○ Se doença não for tratada ou for refratária ao tratamento há a evolução para um quadro agudo
■ Normalmente evolui para LMA (75%), mas pode evoluir para LLA (25%)
○ Evolução LMC
○ Diagnóstico laboratorial
■ Hemograma - normalmente hemograma é bem característico
● Faz pensar que estamos na presença de uma mieloproliferação
■ Fosfatase alcalina leucocitária - diferenciação da reação leucemoide
● Habitualmente há a redução no escore da fosfatase alcalina de neutrófilos na
fase crônica, porém este exame não tem maior valor diagnóstico
■ Biologia Molecular
● Monitoramento resistência ao TKI
● BCR-ABL1
■ Medulograma - estadiamento
■ Citogenética - Ph+
○ Hemograma LMC
■ Gráfico de imaturidade - apresenta muitas células, mostrando que há muito granulócito
imaturo
■ Leucograma > 100.000/uL (normalmente)
■ Aparelho normalmente não conta o diferencial (muita célula imatura)
● Pode ter blasto presente (em pequena quantidade) - quanto maior o nº de blasto
mais evoluída está a doença para uma fase aguda
● Grande desvio à esquerda
● Poucos monócitos e linfócitos
● Aumento de eosinófilos e basófilos
■ Plaquetas - normalmente trombocitose (maior na fase crônica)
■ Eritrograma - anemia normocítica e normocrômica
■ Como não confundir com o hemograma de uma infecção?
Parâmetro LMC R. Leucemóide
Total de leucócitos Muito aumentado Aumetado
Diferencial D.E. franco D.E. menor
Blastos Comum Raro
Basófilos/Eosinófilos Aumentado Normal
Anemia Comum Rara
Plaquetas Alteradas Normais/discretamente alteradas
○ Trombocitemia essencial
■ Diferença das outras Mieloproliferativas - não envolve demais linhagens
■ Fisiopatologia Trombótica
● Plaquetas com maior afinidade pelo fibrinogênio; maior geração de TXA2
■ Fisiopatologia Hemorrágica
● Plaquetas com deficiência receptores de epinefrina; microgranulares
■ Manifestações clínicas
● Pode ser assintomático
● Hemorragia (função plaquetária alterada) - TGI; Mucosas
● Trombose microvascular (elevado número de plaquetas) - Dor e gangrena
digital; sensação de queimação nas extremidades
■ Critérios da OMS
● Plaquetas > 450.000/uL
● BMO: proliferação MK; nenhum critério para outras NMP
● Mutações: JAK2; CALR ou MPL
● Presença de outro marcador clonal ou ausência de trombocitose reativa
○ Mielofibrose com metaplasia mielóide
■ Engloba tanto a MMM em si quanto às fases avançadas da PV e TE (secundária à
hiperplasia dos MK)
■ Características
● Fibrose e hematopoese esplênica (metaplasia mielóide)
■ Hiperplasia da MO anormal com presença de fibroblastos
● Aumento MK na MO; Tose ou Tenia no sangue periférico
● Mielofibrose - reação secundária estimulada pelas citocinas produzidas pelos
MK estimulando a formação de tecido fibroso e neoangiogênese (não pode ser
único critério)
● Leucocitose; granulócitos imaturos
● Anemia; eritroblastos
■ Hemograma
● Hemácias em gota (agressão esplênica)(muito comum/característico)
● Eritroblastos
● Anemia normocítica e normocrômica
● Reticulocitose leve
● Leucócitos elevados (desvio à esquerda)
● Plaquetas normalmente elevadas
■ Medulograma
● Hipocelular ou seco (maioria)
● Hipercelular (10%)
● Normocelular (5%)
● Disgranulopoese
● Aumento do número de MK
● Biópsia da MO: essencial para o diagnóstico
■ JACK2 - 50-60% +
■ LAP e LDH - aumentada
■ Cariótipo - Ph -
■ Clínico
● Hematopoese extramedular (=metaplasia mielóide)
● Hepatoesplenomegalia
● Acúmulo celular no baço, fígado, rins e linfonodos
■ Critérios OMS
● MO com proliferação MK com reticulina (grau 1)
● MO com proliferação MK com reticulina (grau 2 ou 3)
● MO com proliferação granulocítica e depleção eritróide
● Ausência de critério para outras NMP, SMD
● Mutação em JACK2, CALR ou MPL
● Anemia
● Leucocitose > 11.000/uL
● Esplenomegalia
● Aumento LDH
● Leucoeritroblastose
● Síndromes Mielodisplásicas
○ Grupo de desordens pré-leucêmicas, clonais com características semelhantes
○ Importante: condições neoplásicas podem levar a quadros semelhantes
○ (alteração para excluir causas reacionais) Citopenias periféricas progressivas oriundas de
displasias medulares (MO hipercelular)
○ Defeitos de maturação mielóide: eritróide e megacariocítica
○ Pode afetar 1-3 linhagens
○ Até 4/100.000 habitantes (predomínio >60 anos)
○ Características comuns
■ >10% de displasia no MO (independente da linhagem)
■ Citopenia persistente e refratária no SP
○ Tipos
■ De novo
■ Relacionada à terapia (normalmente pós-QT)
■ Hereditária
○ Mecanismo de Ação
■ Defeito na célula-tronco iniciando proliferação desregulada (hematopoese ineficaz)
■ Alteração na apoptose
● Fase inicial - citopenia: apoptose exagerada
● Fase leucêmica: apoptose diminuída
○ Além de alterações morfológicas, células apresentam alterações nas funções
■ Granulócitos - Leucopenia às custas de neutropenias <1.800/uL
● Diminuição na adesão; deficiência na fagocitose; diminuição na quimiotaxia;
diminuição níveis MPO e LAP
■ Eritrócitos - anemia hipo regenerativa em quase todos os casos <10g/dL
● Encurtamento m½
■ Plaquetas - frequentemente trombocitopenia < 100.000/uL
○ Ferramentas laboratoriais para diagnóstico de SMD
■ Sangue Periférico
● Hemograma
● Reticulócitos
● Plaquetas
● Metabolismo do ferro
● LDH
● Vitamina B12
● Função renal/hepática/tireoidiana
● Sorologia HIV, hepatites, CMV
■ Medula Óssea
● Imunofenotipagem (blastos, 3 linhagens)
● Medulograma (com ferro)
● Biópsia
● Cariótipo - estudo da clonalidade; alterações cariótipo/fenótipo/morfologia =
diagnóstico diferencial de outras citopenias periféricas e de exclusão
○ Diseritropoese
■ Sangue periférico
● Presença de macro-ovalócitos (diferencial de anemia megacarioblástica)
● Presença de micrócitos hipocrômicos (depósitos de ferro normais)
● Dismorfismo eritrocitário (RDW alto): indica clonalidade
● Pecilocitose
● Presença de corpos de Howell-Jolly
■ Medula óssea
● Aumentados em número mas com alterações displásicas: multinucleados,
diferentes formatos, multilobulados, pontes internucleares, cariorrexis,
sideroblastos em anel, vacuolização citoplasmática
○ Dismielopoese
■ Presença de basofilia citoplasmática nos leucócitos maduros
■ Assincronismo de maturação (N/C)
■ Hipogranulação ou agranulação
■ Alterações no formato do núcleo
■ Hipersegmentação ou hiposegmentação
■ Pseudo Pelger-Huet
○ Dismegacariopoese
■ Plaquetas com morfologia anormal SP
■ Granulação anormal, hipogranulação, agranulação
■ Presença de MK no SP
■ Na MO, MK apresentam alterações morfológicas, agrupados
○ Critérios de Classificação OMS
■ % de mieloblastos no SP e MO
■ Tipo de displasia - pelo menos duas linhagens
■ Contagem de neutrófilos, Hb, plaquetas diminuídas - pelo menos 1
■ Presença de sideroblastos em anel
■ Presença de anormalidade citogenéticas (cariótipo)
■ Número e tipo de mutação em gene como
● SF381, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53 e EZH2
○ Tipos de SMD
■ Com displasia em uma única linhagem
■ Com displasia em linhagens múltiplas
■ Com sideroblastos em anel (única linhagem/linhagens múltiplas/somente del)
■ Com excesso de blastos (tipo 1 ou 2)
■ Não classificadas
Doenças Linfoproliferativas
● Linfocitoses
○ VR 1.000 - 4.000/uL
○ Fisiológica: em crianças 10.000-18.000/uL
○ Patológica
■ <6.000/uL e <40 anos = virose
■ >6.000/uL e >40 anos = pensar em LLC
■ >6.000/uL e >55 anos: probabilidade de LLC
○ Realizar diagnóstico diferencial de reação leucemóide linfocitária
■ Infecção bacteriana e viral
■ Drogas
■ Inflamação crônica
■ Hipersensibilidade
*Nem toda linfocitose é leucemia (infecções virais, vacinação…); porém na LLC há
hipogamaglobulinemia*
● LLC
○ Leucemia mais comum de todas que atinge normalmente linfócitos B
○ Adultos mais velhos >50 anos
○ Fator prognóstico importante
■ Estado de hipermutação nos genes da porção variável de Ig pesada (IgVH) -
prognóstico favorável
■ 60% dos pacientes com IgVH mutado
■ 40% dos pacientes com IgVH não mutado
○ Diagnóstico difícil: confusão com linfoproliferações benignas (vacinação)
○ Sobrevida: depende da extensão da doença e velocidade de proliferação do clone
○ Tempo médio de sobrevidaapós descoberta: meses-décadas
○ Sintomas inespecíficos
■ Diagnóstico acidental na etapa assintomática
○ Linfócitos acumula na MO, SP e órgãos linfóides (hepatoesplenomegalia)
○ Tratamento: tratar sintomas e comorbidades, sendo rara a quimioterapia
○ Critérios da OMS
■ Precedida de linfocitose monoclonal B e “alta contagem” (>50.000/uL)
■ Citopenias e sintomas relacionados são insuficientes quando linfócitos <50.000/uL
■ Presença de centros proliferativos são indicativos de prognóstico adverso
■ Mutações de relevÂncia clínica: TP53, NOTCH1, SF3B1, ATM e BIRC3
*Diferencia-se da linfocitose monoclonal B - LMB (<50.000/uL)*
○ Hemograma clássico
■ Doença crônica, não observamos blastos
■ Leucocitose às custas do aumento de linfócitos
■ Linfócitos pequenos de aparência madura, funcionalmente incompetente
■ Anemia e trombocitopenia normalmente associados à estágio avançado da doença
(associado ao envolvimento da MO - linfócitos>30%)
■ Má evolução: transformação para o estágio pró-linfocítico
■ Suspeita forte: linfocitose persistente (>5.000/uL no SP) + linfoadenomegalia
○ Imunofenotipagem - teste importante
■ Marcadores: CD5+ 58,6%; CD19+ 95,2%; CD23+ 99,3%; FMC7+ 34%
■ Presença de pelo menos 50.000 linfócitos com este imunofenótipo confirma o
diagnóstico de LLC
■ Única maneira de identificar origem B ou T
● Origem LLC-B (95%); LLV-T (5%)
■ Morfologia: célula madura
■ Imunofenotipagem: célula imatura
○ Pior prognóstico
■ Idosos
■ Duplicação do número de linfócitos em 6 meses
■ Aumento de pró-linfócitos
■ Infiltração difusa da MO na biópsia
■ Alterações citogenéticas
■ Transformação blástica
■ Transformação em linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) - Síndrome de Richter
10% do casos
○ Evolução
■ LDGCB
■ Leucemia pró-linfocítica
■ LLA (<1%)
○ Tipos
■ Clássica: maioria linfócitos
■ LLC em transformação: 10-50% de pró-linfócitos
■ Mista: pró-linfócitos <10%
● Leucemia Pró-linfocítica
○ Raras
○ Mais agressiva que LLC
○ Expectativa de vida ~1 ano
○ Pró-linfócitos: mais imaturos, maiores, com mais citoplasma e com presença de nucléolo
○ B
■ Não é evolução da LLC-B
■ Fisiopatogenia: mTP53I; del12q14
■ Rápida progressão
● Leucócitos > 100.000 - pior que LLC
■ Esplenomegalia intensa
■ Presença de linfócitos grandes
● >100.000/uL no SP com >55% de Pl
■ Linfócitos maiores, nucléolo muito proeminente
■ Imunofenotipagem
● CDS-
● CD23+
● CD22+
● FMC7+
● sig monoclonal
○ T
■ Fisiopatogenia: TCL-1, ATM
■ Mais agressiva: sobrevida baixa
■ Hepatoesplenomegalia
■ Linfoadenomegalia
■ Comprometimento cutâneo
■ Presença de linfócitos grandes
● <100.000/uL no SP
■ Linfócitos médios com ou sem necléolos
■ Imunofetipagem
● TdT-; CD2+; CD3+; CD5+; CD7+
● Leucemia Hairy Cell
○ Rara (2% das leucemias)
○ Linfocitose B
○ IFT: CD22+, FMC7+, CD5-, CD23- CD11+, CD25+, CD103+, sig+
○ Pacientes de meia idade (>50 anos)
○ Pancitopenia no hemograma
○ MO com fibrose (“dry”): infiltração da MO pelas hairy cells
○ Também ocorre no baço e fígado (hepatoesplenomegalia)
○ Classificação OMS
■ Mutação: V600E em BRAF (maioria); MAP2K1 (variante)
○ Tricoleucemia variante
■ Leucocitose; padrão de IFT diferente, MO não “dry”
○ Hemograma - Contagem das 3 séries são normais ou reduzidas
■ Anemia normocítica e normocrômica
■ Não há leucocitose
■ Linfócitos aumentados
■ Diminuição de plaquetas
■ Presença de hairy cells
■ Monocitopenia - deve-se prestar atenção nesses quadros
Sistema Linfóide
● Reconhecimento e processamento de antígenos
● Linfopoese
● Distribuído por todo organismo
○ Linfonodos
○ Baço
○ Timo
○ Amigdalas
○ MALT
● Linfoadenoaptias
○ Benignas - Hiperplasia
○ Não benignas - Linfomas
■ Doença linfoproliferativa originárias do tecido linfóide com proliferação nodal ou
extranodal ao longo do processo de formação dos linfócitos B e T
■ Origem: translocações, mutações em genes supressores tumorais, imunodeficiências
primárias, imunodeficiências secundárias à drogas, infecções virais, infecções
bacteriana
○ Diagnóstico laboratorial
■ Participação pequena do laboratório de Ac tradicional
● Biópsia/análise histopatológica (imunohistoquimica)
● Imunofenotipagem
● Citogenética
● Tissue microarray
● Tomografia computadorizada
● Tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT)
■ Participação maior do laboratório (linfomas leucemizados)
● Medulograma/Biópsia MO
● Hemograma
○ Linfoma agressivo
■ Início agudo
■ Normalmente mais localizado (massa)
■ Sintomas: cansaço, febre e sudorese
■ Normalmente curável com tratamento intenso e urgente
○ Linfoma Indolente
■ Início mais lento
■ Disseminado (invade MO)
■ Mais assintomático (diagnóstico por acaso)
■ Incurável e pode transformar em agressivo
○ Linfoma não hodgkin -LNH
■ Etiologia desconhecida
■ Fatores predisponentes:
● HIV: imunossupressão (queda de CD4)
● Agentes infecciosos
● Transplantes de órgão
● Doenças auto-imunes
● Fatores ambientais
■ Linfoma Folicular in situ
● Prognóstico desfavorável
● Grau de lesões não são proporcionais à gravidade
■ Linfoma de Grandes células B com rearranjo
● Acomete crianças e adultos jovens
● Mais agressivos que FLP
■ Linfoma do manto
● agressivo
● 2 tipos: clássico (IGHV não mutado e expressão de SOX11) e LM leucêmico não
nodal (perfil contrário)
■ Linfoma de Burkitt
● Muito agressivo
● Relacionado à imunodeficiência (40%)
■ Linfoma de grandes células B difuso
■ Linfoma de Grandes células B difuso com EBV+
● Normalmente aos 50 anos
■ Linfoma de célula B de alto grau
○ Linfoma de Hodgkin - LH
■ ⅓ das linfoproliferações malignas
■ Normalmente em paciente jovens (20-30 anos) e a partir dos 55 anos
● Bimodal
■ Manifestações clínicas
● Linfoadenomegalia localizada (não extra-nodal)
● Se for extranodal - pior prognóstico (ex: boca)
■ Prognóstico bom, mas pode leucemizar (15%) ou tumores sólidos (secundário ao
tratamento)
■ Característica histológica: célula B circundada por proliferação de linfócitos, histiócitos,
plasmócitos, eosinófilos, neutrófilos e fibroblastos (inflamação)
Gamopatias Clonais
● São leucemias/linfomas de células B (plasmócitos) que secretam imunoglobulinas monoclonais
● OMS: mutação L265P no gene MYD88
● Mutações MYD88
○ Positiva
■ Linfoma linfoplasmocitóide
■ Macroglobulinemia de Waldenstrom
■ MGUS IgM
○ Negativa
■ MGUS IgA
■ MGUS IgG
■ Mieloma Múltiplo
● Mieloma múltiplo
○ Linfoma linfoplasmocitóide: infiltrado de linfócitos e plasmócitos nos linfonodos
■ 10% das neoplasias hematológicas
■ Normalmente pacientes mais velhos (>60 anos)
■ Etiologia: radiação, pesticida, vírus
○ Espectros de uma mesma doença
○ Plasmócitos: produção de proteína M (monoclonal) - IgG, IgA, IgD ou IgE
■ Produção só de Ig de cadeias leves: eliminação na urina
■ Não produção de Ig: mieloma não-secretor
○ Todas as consequências da doença são oriundas da hipersecreção dos fatores produzidos por
plasmócitos
■ Plasmócitos secretam fator ativador de osteoclastos e osteólise = lesões ósseas e
fraturas
■ Proteinúria - Insuficiência renal
■ Hipercalcemia e aumento de beta2-microglobulina - destruição óssea
■ Aumento da viscosidade sanguínea (alteração da cascata de coagulação)
■ Anemia normocítica e normocrômica
■ Depósitos de proteínas nos rins - disfunção renal
■ Sobrevida baixa - 60 meses (5 anos)
○ Critérios da OMS
■ Plasmócitos clonais >10% MO
■ Presença de proteína M
■ Dano tecidual evidenciado por (qualquer um dos eventos):
● Hipercalemia (C)
● Insuficiência renal (R)
● Anemia (A)
● Lesões ósseas (B)
■ Relação de cadeias livres
■ Cadeia leve livre produzida pelo tumor (envolvida) é >100mg/L e a relação entre a
envolvida/não envolvida é >100
■ Mais de uma lesão em RMN (pelo menos 5mm)
*MGUS e Smoulering Myeloma não atinge esse critério*
○ Suspeita de Mieloma múltiplo
■ Presença de proteína monoclonal
■ Anemia de início insidioso
■ Dores ósseas/fraturas
■ Insuficiência renal
● Macroglobulinemia de Waldenstrom
○ Linfoma “semelhante” ao MM
○ Secretor de IgM (>5g/dL)
○ Muito mais raro que MM e em pessoas mais idosas
○ Características
■ Hiperviscosidade
■ Disfunção plaquetária
■ Inibição dos fatores de coagulação○ Ao contrário do MM
■ Não causa lesão óssea, hipercalcemia e disfunção renal
■ Causa anemia precoce
■ Causa linfoadenopatia
■ Causa hepatoesplenomegalia
■ Causa síndrome da hiperviscosidade
○ Atenção: idosos podem apresentar pico de IgM sem ser MW
● O que é?
○ Método de análise citológica, através de instrumento equipado com laser, que permite a
identificação, a caracterização, a contagem e a separação física de células em suspensão
● Amostras
○ Sangue periférico, medula óssea, cordão umbilical, aférese (CTHP)
○ Líquor e líquidos - sem anticoagulante
○ Linfonodo e tumores sólidos; aspirados
○ Cultivo celular
*LCR - levar imediatamente ao laboratório*
● O que pode ser analisado?
○ Metabolismo
○ Antígenos celulares
○ Enzimas
○ Citocinas
○ DNA
○ Receptores
○ Complexidade
○ Tamanho
● Aplicações
○ Imunofenotipagem linfocitária
■ Imunodeficiências adquiridas: diagnóstico e monitoramento de SIDA
■ Imunodeficiências congênitas: combinada severa
■ Imunologia de transplantes: prova cruzada
○ Quantificação de Células troncos - Para terapia celular em geral
■ Células precursoras hematopoéticas
■ Células precursoras não-hematopoéticas, endoteliais e mesenquimais
○ Diagnóstico das leucemias agudas
■ Determinar a linhagem celular
■ Maturação celular
■ Monitoramento terapêutica
○ Plaquetas e hemácias
■ Trombastenia de glanzmann
■ Síndrome de Bernard-Soulier
■ Trombocitopenias imunes
■ Hemoglobinúria paroxística noturna
● Definição
○ Mede a velocidade de separação, em um período, entre glóbulos vermelhos e o plasma, em
sangue anticoagulado
○ Expresso em milímetros
○ Também avalia a estabilidade da suspensão de hemácias no plasma que, por ser menos
denso, favorece a sedimentação dos glóbulos por ação da gravidade
○ Eritrócitos apresentam carga negativa (ác. siálico) em sua superfície (tendência a repelirem-se
uns aos outros) → Presença de proteínas com carga deslocam o equilíbrio (fibrinogênio, Ig,
proteínas de fase aguda) → Formação de agregados de hemácias
○ VSG = medida da influência das proteínas com carga que deslocam o equilíbrio
● Métodos
○ Tubo de Wintrobe
■ Volume: 2mL
■ Altura: 100mm
■ Tempo: até 1h
○ Pipeta de Westergren
■ Volume: 2mL
■ Altura: 200mm
■ Tempo: até 2h
● Valor de referência (Westergren)
○ Criança: 0-10mm
○ Homens
■ <50 anos: 0-15mm
■ >50 anos: 0-20mm
○ Mulheres
■ <50 anos: 0-20mm
■ >50 anos: 0-30mm
● Índice de Katz
○ IK=1h+2h/2 /2
● Fatores que influenciam
○ Fatores plasmáticos
■ Diminuição do potencial zeta
■ Aumento da concentração de fibrinogênio
■ Aumento da concentração de globulinas
■ Aumento da concentração de colesterol
■ Aumento de cargas positivas
■ Rompimento de cargas negativas
■ Diminuição da repulsão entre hemácias
○ Fatores eritrocitários
■ Diminuição do número de hemácias (anemia)
■ Elevados conteúdo de hemoglobina (maior peso)
■ Forma da hemácia
○ Fatores fisiológicos
■ RN > número de hemácias (↓)
■ Mulheres < número de hemácias (↑)
■ Gravidez: hemodiluição (↑)
■ Menstruação: retenção de líquidos (↑)
■ Exercício físico: liberação de células (↓)
○ Fatores técnicos
■ Quantidade de anticoagulante: excesso de citrato (↑)
■ Coágulos (↑)
■ Inclinação da pipeta (↑)
■ Limpeza da pipeta (sujeira=aglutinação) (↑)
■ Presença de espuma/bolhas (↓)
■ Demora na execução do teste (ideal até 2h) (↓)
■ Temperatura (>27ºC ↑ <22ºC ↓)
■ Calibre das pipetas (diâmetro < 2.55mm) (↓)
● Automação
○ Extrapolação exponencial
○ Leitura visual
○ Agregação eritrocitária
*Atenção para valores de referência*
● VSG
○ Exame com muito interferentes - alta recomendação para automação
○ Apresenta elevada (?) e baixa (?)
■ Correlação com outros marcadores com o mesmo comportamento
○ Utilizado para triagem e monitoramento