Priapismo: uma emergência urológica

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TRABALHO DE UROLOGIA
UNESA – 2017 
Camila Oliveira
201404066239
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Priapismo
O priapismo foi definido pela American Foundation for Urologic Disease como "condição patológica caracterizada por uma ereção do pênis sustentada, normalmente dolorosa, que não está relacionada a estimulação sexual. Ele ocorre por um desequilíbrio entre fluxo arterial e drenagem venosa do pênis". O priapismo é uma condição incomum de ereção, superior a 4 horas. A ereção é dada devido aos corpos cavernosos, sendo poupado o corpo esponjoso , ou glande. É considerada uma emergência urológica e pode acarretar disfunção erétil como sequela ao tratamento inadequado. O distúrbio é idiopático em 60% dos casos, enquanto os 40% restantes estão associados a doenças , traumatismo peniano, traumatismo da medula espinal ou uso de medicamentos.
Pode ser classificado em 2 grupos , sendo o primário (idiopático) e secundário , que está relacionado a mais de 38 diferentes causas. As condições mais comuns associadas ao priapismo secundário são: anemia falciforme, trauma, leucemia, invasão tumoral do pênis, drogas, ingestão alcoólica, doenças tromboembólicas, e administração de lipídios em nutrição parenteral.
Pode ser classificado também, de acordo com o grau de oxigenação sangüínea no corpo cavernoso, podendo ser de baixo fluxo (isquêmico) e alto fluxo (não isquêmico). 
No priapismo de baixo fluxo há perda de regulação vascular. A drenagem venosa está comprometida, provavelmente como consequência do bloqueio vascular por hemácias deformadas. Essa é uma emergência e deve ser resolvida em até 6 horas após o início do episódio para minimizar as sequelas. É observada na doença Falciforme principalmente,e em outras doenças hematológicas com hipercoagulabilidade ou hiperviscosidade , por exemplo, leucemia.
Cerca de 10-20% dos pacientes que procuram atendimento médico para o priapismo, têm anemia falciforme. O priapismo aparece como complicação de anemia falciforme em 2,4 a 5% dos pacientes masculinos.
A forma típica em pacientes portadores de doença falciforme é a de baixo fluxo, podendo ocorrer de modo agudo ou recorrente. O priapismo recorrente é caracterizado por episódios durante o sono onde não ocorre detumescência ao acordar. Em geral, dura menos de três horas, não cursa com dor intensa e tende a cessar espontaneamente. Entretanto, quando ocorre repetidamente tende a interferir na qualidade de vida do paciente.
Já o priapismo de alto fluxo geralmente está associado a trauma perineal que lesiona as artérias penianas centrais e resulta em perda da regulação do fluxo sanguíneo peniano. 
Epidemiologia - Incidência e Fatores de Risco
É considerado uma entidade rara, que pode acometer indivíduos de qualquer idade. Inclusive, existem casos descritos em recém-nascidos. Porém tem predomínio na raça caucasiana, sendo mais frequente no adulta , cerca de 87,3%, do que na criança, 12,6%. Crianças, geralmente ,de 5 a 10 anos e adultos de 20 a 50 anos.
Antes da puberdade, é frequentemente associada a anemia falciforme e a leucemia. Dos 16 aos 45 anos, incidência do priapismo idiopático aumenta. Nos pacientes mais idosos, predomina a etiologia neoplásica.
De acordo com o Guia prático de Urologia – De Bendhack e Damião(Sociedade Brasileira de Urologia ; São Paulo : BG Cultural, 1999.), “numa revisão de literatura envolvendo 230 casos, foram encontradas as seguintes causas mais freqüentes: idiopáticas (35%); associação com abuso de álcool ou drogas (21%); trauma perineal (12%); anemia falciforme (11%) e doença inflamatória do trato genital (8%). As injeções intracavernosas para o tratamento da disfunção erétil não estão incluídas nessas casuísticas, uma vez que tornaram o priapismo muito mais freqüente. Os riscos de ereções prolongadas (entre quatro e seis horas) com a prostaglandina são de 0,4% a 1,7%, e com a papaverina podem ser de até 15%, sendo mais prevalentes entre os pacientes neurogênicos ou psicogênicos.”
Fisiopatologia
Essencial 
Ocorre obstrução na drenagem venosa peniana acarretando no aumento de volume dos corpos cavernosos, hipoxia, altas doses de dióxido de carbono no sangue e aumento de sua viscosidade. Se prolongado, resultará em trombose vascular e fibrose tecidual. A dor começa a aparecer de seis a oito horas após a persistência da ereção. O grau de isquemia e rigidez é relativo ao número de veias emissárias envolvidas. Se houver persistência de pressões intracavernosas de 80 a 120 mmHg, pode ocorrer alterações microscópicas teciduais, como edema, espessamento e fibrose. O que pode resultar em impotência. 
Anemia falciforme 
O mecanismo exato para a ocorrência de priapismo em pacientes com doença falciforme ainda é pouco conhecido. A persistência da ereção e a falência da detumescência estão associadas ao aumento da hipóxia, elevação da pressão CO2 e acidose. A baixa tensão de oxigênio no corpo cavernoso é uma predisposição à falcização. Os eritrócitos falcizados, levam a estase venosa e perpetuação do priapismo. O edema, a reação inflamatória e a necrose são resultados da isquemia prolongada. Posteriormente, a fibrose trabecular resulta na disfunção erétil.
Trauma perineal 
Se o trauma favorecer a formação de fístula arteriovenosa pela lesão arterial, este é considerado um priapismo de alto fluxo. São ereções geralmmente, parciais, indolores e podendo tornar-se mais rígida ao estímulo sexual. Não há hipoxia ou lesões microscópicas teciduais.
Drogas orais 
Medicamentos anti-hipertensivos, antipsicóticos e antidepressivos podem acarretar em priapismo, devido o relaxamento do músculo liso vascular ou por bloqueio alfaadrenérgico.
Doença neoplásica 
A leucemia pode infiltrar os corpos cavernosos bloqueando o retorno venoso.
Nutrição parenteral 
A administração de emulsão gordurosa a 20%, intravenosa, tem relatos de episódios recorrentes em alguns pacientes.Isto é devido ao aumento da coagulabilidade e alterações sanguíneas, assim como êmbolos gordurosos
Distúrbios neurogênicos 
O excesso de estimulação neural pode provocar dilatação prolongada dos sinusóides dos corpos cavernosos. 
Drogas intracavernosas 
Pacientes com predisposição ao relaxamento prolongado da musculatura lisa dos corpos cavernosos e bloqueio do sistema de venoclusão.
Quadro clínico e Diagnóstico
Ao exame físico, pode ser detectado que a ereção é restrita ao corpo cavernoso. Não há sem comprometimento miccional. 
A ereção menos rígida, com o pênis de coloração rósea e pulsátil, podendo haver hematomas ou contusões, está relacionada ao priapismo de alto fluxo. É possível verificar o relaxamento peniano à compressão do vaso que alimenta a fístula arteriovenosa. Este retorna a sua forma erétil após a descompressão.
Quando o achado é um pênis rígido, extretamente doloroso, não pulsátil, pálido ou cianótico, podemos identificar um priapismo de baixo fluxo.
É de suma importância que a anamnese contenha informações como a duração do quadro, existência de dor, caso de priapismo esporádico, uso de fármacos ou drogas ilícitas, história de anemia falciforme ou trauma local.
Diagnóstico e controle de priapismo geralmente baseado na história clínica e exame físico. É essencial que o priapismo de baixo fluxo seja diagnosticado rapidamente, para que não aja evolução degenerativa devido a hipóxia/isquemia. A punção e a aspiração de sangue, corroboram para o diagnóstico e alívio imediato da dor e da detumescência. O sangue aspirado, no baixo fluxo, é escuro e a gasometria confirmará hipóxia. A utilização do Ultrassom Doppler das artérias e da arteriografia está reservada nos casos pós-traumáticos somente quando houver suspeita de fístula (hiperfluxo). Deve ser excluído a possibilidade comprometimento do corpo cavernoso devido a cancro de próstata invasivo. 
Devem ser pedidos exames laboratoriais de rotina para exclusão de outras patogenias. 
Tratamento
Trata-se de uma emergência urológica cujo prognóstico está estreitamente relacionadoao tempo de evolução do quadro. Inicialmente o tratamento deve ser conservador, como gelo e o estímulo a ejaculação, podendo ser realizados antes de manobras. Hidratação, estímulo da micção, alcalinização, analgesia e resolução da ansiedade são recomendados na terapêutica inicial do episódio agudo. Os achados diagnósticos permitem a classificação do priapismo em isquêmico, não isquêmico, indicando o tratamento adequado. No priapismo isquêmico o tratamento deve ser imediato, evitando assim a síndrome compartimental. Há contra-indicação no uso de drogas simpaticomiméticas sob risco de se agravar a hipoxia tecidual. Nesses casos, é necessário a realização de punção, aspiração de sangue e lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico morno.
 Nos achados não isquêmicos, a aspiração de 20 a 30 ml de sangue resolve o quadro na maioria das vezes . A persistência da ereção poderá indicar a injeção intracavernosa de drogas vasoativas . Os agonistas adrenérgicos atuam como vasoconstritores induzindo a contração da musculatura lisa das artérias do corpo cavernoso e forçando o retorno sangüíneo para a circulação venosa. Por outro lado, os β-agonistas agem bloqueando β-receptores, o que resulta em relaxamento dos vasos, entrada de sangue oxigenado no corpo cavernoso e diminuição de células falcizadas. Assim, se após dez minutos de tratamento conservador não ocorrer resolução do priapismo estão indicadas manobras mais invasivas, utilizando-se drogas agonistas adrenérgicas. Na não-resolução do quadro pode-se proceder a nova aspiração e a lavagem dos corpos cavernosos com epinefrina em solução a 1:1.000 (1 ml diluído em 1 litro de soro fisiológico). 
Procedimentos cirúrgicos são reservados para casos não-responsivos ou que já tenham tido ereção por mais de 12 a 24 horas. Técnicas variáveis tem sido descritas para a realização de shunts venosos, incluindo shunts distais (Winter, Ebbehoj), cavernoesponjosos (Quackels) e cavernofemoral (Grayhack).
Bibliografia
Begliomini H: Priapismo. In: Bendhack DA, Damião R (eds.). Guia Prático de Urologia. São Paulo, BG Cultural, pp 293-297, 1999.
Sofia Pinheiro Lopes , Luís Severo , Fátima Alves , Filipe Catela Mota ,Priapismo na Criança – Caso Clínico e Revisão da Literatura Acta Urológica 2009, 26; 4: 25-31 Associação Portuguesa de Urologia Acessado em 21/05/2017 http://hdl.handle.net/10400.17/673
Jack W. McAninch, Tom F. Lue,Urologia geral de Smith e Tanagho - 18.ed AMGH Editora, 1 de mar de 2014
BEGLIOMINI ,H.;PRIAPISM DUE TO “S” AND “C” HEMOGLOBINOPATHY SUCCESSFULLY TREATED WITH FINASTERIDE,, Humanae Vitae Institute of Medicine, São Paulo, SP, Brazil, Vol. 27 (5): 475-477, September - October, 2001 Official Journal of the Brazilian Society of Urology