ESCLEROSE SISTÊMICA - REUMATOLOGIA

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ESCLEROSE SISTÊMICA
- Doença inflamatório crônica idiopática, do TC, caracterizada pelo acometimento endotelial dos vasos, principalmente de pequeno e médio calibre, que evolui para uma endarterite proliferativa isquêmica. Esta isquemia progressiva leva a um distúrbio intrínseco do fibroblasto que resulta em progressiva cutâneo visceral, funcionalmente limitante.
- doença sistêmica autoimune que se caracteriza por inflamação e hiper-reatividade vascular da micro e macro circulação associadas a deposição excessiva de colágeno nos tecidos, com consequente fibrose dos mesmos, incluindo pele e órgãos internos.
- causa o espessamento da pele e danos nos órgãos internos do corpo.
- predomina sexo feminino (3-8:1), manifestando-se entre 3ª e 6ª década de vida.
- associação ao HLA-A1, B8 e DR3.
- autoanticorpos anti-Scl-70 e anti-RNP U3 estão associados a doença mais severa.
- sintomas iniciais tipicamente são inespecíficos e incluem FR, fadiga e sintomas musculoesqueléticos. Esses sintomas podem persistir por semanas e meses até o aparecimento de outros sinais. O primeiro sinal clinico que sugere o diagnóstico de ES na pele é o edema dos quirodáctilos ou da mão. Os demais acometimentos são variáveis e podem ser pulmonar, cardíaco, GI e renal.
• Etiopatogenia:
Desenvolvimento insidioso de fibrose nos tecidos e órgãos afetados.
Disfunção vascular de pequenas artérias e microvasos. No desenvolvimento da fibrose, ocorrem ativação anormal do sistema imune por estimulo não identificado, ativação de linf T e B autorreativos, liberação de citocinas e quimiotaxia das células inflamatórias, como macrófagos. Essas células inflamatórias, em conjunto com as plaquetas ativadas e o endotélio, liberam fatores de crescimento, capazes de atrair e ativar os fibroblastos, levando a deposição excessiva de colágeno (I, III e IV).
Alterações vasculares explicadas pela produção excessiva de fatores vasoconstritores (endotelina-1) e menos quantidade de substancias vasodilatadoras (oxido nítrico e prostaciclina), ativação plaquetaria, com formação de microagregadores de plaquetas nos capilares e nas vênulas, e liberação de tromboxano A2 (vasoconstritores). Esse desequilíbrio a favor de uma vasoconstrição persistente provoca episódios repetidos de isquemia e hipoperfusão tecidual, acarretando injuria celular, sendo o estimulo principal para o acumulo dos fibroblastos ativados e a formação de fibrose.
- Doença poligênica complexa que se manifesta em indivíduos geneticamente predispostos com exposição a fator ambiental ou precipitante. Seu desenvolvimento depende da interação entre processos imunológicos, vasculares e fibroticos, modulados por endoteliócitos e fibroblastos, que ativados passam a ser as células efetoras da doença.
- Principais citocinas envolvidas na patogênese da ES: TGF-beta, PDGF, TNF, IGF, BFGF, IL1, IL4, IL6, IL8, IL17, IFN-gama, proteínas quimiotaticas de monócitos 1 e 3 e fator de crescimento do TC.
- Fibroblasto são as células efetoras e responsáveis pela fibrose na ES. Estes passam a ter a sobrevida aumentada devido diminuição da apoptose, e com isso passam a produzir colágeno tipo I e III e proteínas da matriz extracelular. Estando eles em estado de hipóxia estado de fibrose cutâneo-visceral.
- Autoanticorpos: FAN (positivo em 90%); Antitoposoimerase I [antiScl70] (20 a 45%); Anticentromero (12-44%); Antifibrilina-1 [anti-U3-RNP]; anti-RNApolimerase; antiPM-Scl; antifibrilina-1 [anti-U3-RNP]; e anti-RNA II ou III (20%).
• Classificação de acordo com a extensão do envolvimento cutâneo:
ESl (limitada): envolvimento cutâneo restrito as extremidades (até cotovelos e joelhos, além da face), ritmo lento de acometimento cutâneo, presença frequente de calcinoses, incidência tardia de manif viscerais. Pode cursar com Ac anticentromero. 
ESd (difusa): envolvimento cutâneo generalizado, afeta tronco, face e membros, e apresentando tendência a rápida progressão das alterações cutâneas, contraturas articulares, crepitação tendinea e comprometimento visceral precoce (fibrose pulmonar, miocardioesclerose e crise renal). Pode cursar com Ac antiScl 70 e Ac anti-RNA polimerase III.
• Quadro clínico:
Pele:
- espessamento pele, principal diagnostico.
Fases de envolvimento cutâneo:
Fase edematosa: edema difuso, depressível, inicialmente em mãos e pés, progressão centrípeta; representa queixa inespecífica.
Fase indurativa: regressão do edema, começa ocorrer endurecimento progressivo da pele, iniciando-se nas extremidades.
Fase atrófica: acentuação do espessamento cutâneo, levando a retrações tendineas, evoluindo para contraturas em flexão; nas mãos ocorre garra esclerodérmica; na face, microstomia, afilamento do nariz, perda dos sulcos perilabiais e ausência de rugas. Ocorre acometimento cutâneo típico: pele espessada, endurecida, aderida a planos profundos, não depressível e não pregueavel. 
Método de Rodnan modificado: escore cutâneo para avaliação periódica da graduação do espessamento cutâneo nos pacientes com ES.
Calcinose: devido acumulo de cristais de cálcio ou hidroxiapatita em locais de uso excessivo ou trauma e naqueles afetados pelo fenômeno de Raynaud. Mais frequente na forma clinica limitada.
Telangiectasias: dilatações saculares de vasos sanguíneos superficiais, que colapsam a pressão digital, mais frequente na forma limitada, acomete: face, lábios, língua, dedos das mãos e áreas periungueais.
Anormalidades de pigmentação: leucomelanodermia, hiper e hipopigmentação em áreas de esclerose.
Prurido intenso: nos primeiros 2 anos de ES difusa, acomete braços e antebraços.
Vascular:
Microangiopatia obliterante em função de espessamento progressivo da intima (endarterite proliferativa).
Fenômeno de Raynaud é a mais frequente manifestação vascular da ES. Caracterizado por isquemia digital episódica provocada pelo frio ou pela emoção.
Com a progressão da doença, é comum aparecimento de microulceraçoes isquêmicas de polpas digitais.
Musculoesquelético:
Poliartralgia de ritmo inflamatório, poliartrite e tenossinovites.
Com evolução, pode ocorrer contraturas em flexão dos dedos da mão.
Crepitação tendinea, comum na forma difusa, é fator de mau prognostico
Reabsorção óssea das extremidades.
Fraqueza e atrofia da musculatura esquelética.
Trato gastrointestinal:
Disfagia por acometimento da musc lisa nos terços médio e distal do esôfago.
RX contrastado: hipoperistaltismo, ectasia esofágica, hérnia hiatal e esofagite de refluxo.
Incoordenação da peristalse e o relaxamento do EEI agravam a esofagite por refluxo, facilitando metaplasia de Barret e o risco de adenocarcinoma.
Queixas: epigastralgia em queimação e lentidão na digestão, devido retardo no esvaziamento e dilatação gástrica.
Síndrome de má absorção, devido dilatação e atonia intestinais, com consequente supercrescimento bacteriano, cursando com diarreia e podendo evoluir para caquexia.
Constipação intestinal
Incontinência anal, devido incompetência do esfíncter.
Pulmões:
Pnemopatia intersticial e HÁ pulmonar
Inicialmente maioria dos paciente com fibrose intersticial é assintomática, evoluindo com dispneia progressiva aos esforços, tosse seca e dor pleurítica.
Exame físico: estertor crepitante em base pulmonar.
Lesões geralmente bilaterais 
Pode-se ter opacificaçoes reticulares subpleurais ou septais, imagens em vidro fosco, imagens em favo de mel, bronquiectasias, nódulos e cistos.
Espirometria cursa com padrão restritivo.
Coração:
Acometimento cardíaco sintomático, fator de mau prognostico
Pode manifestar-se como pericardite, miocardite e arritmia cardíaca.
Rim:
HÁ grave de inicio súbito acompanha-se de insuficiência renal rapidamente progressiva.
Sistema nervoso:
SNS: psicose ou arterite cerebral.
SNP: neuropatia periférica, neuropatia trigeminal e mononurite múltipla.
Associação com neoplasia:
Adenocarcinoma de esôfago; carcinoma broncoalveolar; neoplasias linfoproliferativas e o adenocarcinoma mamário.
• Alterações laboratoriais:
Inespecíficas e ligadas a intensidade do envolvimento visceral.
Alteraçõeshematológicas: anemia leve, pancitopenia e aplasia de medula.
Provas de ativ inflam, como VHS, mucoproteina e PCR estão elevadas nas fases ativas da doença (difusa).
Positividade FAN pontilhado ou nucleolar.
Ac anticentromero (ES limitada, calcinose, telangiectasias e baixa incidência de doença pulmonar restritiva.
Ac antiScl 70 associado ao acometimento cutâneo mais extenso, crepitação tendinea, contraturas articulares e a doença pulmonar restritiva.
Anti-RNA polimerase III: ES difusa e espessamento cutâneo extenso, contraturas articulares e crise renal.
Anti-Th/To RNP: ES limitada e hipertensão e fibrose pulmonar
Anti-U3-RNP: miosite, crepitação tendinea, envolvimento cardíaco e hipertensão pulmonar.
antiPM-Scl: síndrome de superposição com polimiosite ou dermatomiosite.
• Prognostico:
• Tratamento:
Fenômeno de Raynaud:
Medidas não farmacológicas: evitar exposição ao frio e a mudanças abruptas de temperatura, minimizar estresse emocional, para de fumar e evitar drogas simpaticomiméticas.
Uso de drogas vasoativas:
- bloqueadores de canais de Ca (reduz frequência e intensidade dos ataques).