TOC aspectos gerais J Pessoa

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TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO: clínica, etiologia e modelo
Comportamental
Prof. Aristides Volpato Cordioli
João Pessoa, julho de 2011
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
O que é o TOC?
Conceito - TOC
• É um transtorno neuropsiquiátrico que engloba 
um grupo heterogêneo de manifestações clínicas;
• Presença de obsessões e ou compulsões;
• Suficientemente graves para ocupar boa parte 
do tempo; 
• Desconforto ou comprometimento das 
atividades diárias ou das relações interpessoais.
(DSM IV)
Obsessões
Obsessões: o que são...
• Pensamentos, impulsos, imagens, palavras, frases, música;
• Intrusivos: invadem a consciência contra a vontade;
• Acompanhados de medo, ansiedade, culpa;
• Tentativas de neutralizar ou suprimir (rituais, evitações,
neutralizações); 
• Comprometem pelo tempo que tomam, pela ansiedade, 
desconforto ou interferência nas rotinas ou no trabalho;
• Não são simplesmente preocupações excessivas sobre 
problemas de vida reais. 
DSM-IV.
Obsessões: características...
 São intrusivas: difíceis de controlar pois
invadem a mente contra a vontade;
 São indesejadas pois causam desconforto e referem-se
a temas desagradáveis ou até impróprios;
 Provocam resistência: lutar contra, tentar afastar, ignorar
suprimir, neutralizar;
 São ego-distônicas: seu conteúdo vai contra os valores
morais ou os desejos do indivíduo.
.
Purdon et al. 2005
Conteúdo das obsessões
 Sujeira ou contaminação;
 Dúvidas;
 Simetria, exatidão ou alinhamento; 
 Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir;
 Repugnantes: sexuais, obscenas, blasfemas;
 Economizar, guardar ou colecionar;
 Escrupulosidade : pecado, culpa, certo/errado, falhar;
 Mágicas: números especiais, cores, datas, horários.
Y-BOCS Check list; Hanna, 1995
Conseqüências...
• Compulsões ou rituais, compulsões mentais;
• Evitações
• Neutralização:
- Afastar ou substituir um pensamento, palavra;
- Ruminação mental (dúvidas, certo ou errado);
- Argumentação mental;
- Buscar reasseguramentos, perguntar.
• Hipervigilância;
• Indecisão: dúvidas, dificuldade de tomar decisões,
lentificação motora, postergações, demora na realização 
das tarefas.
Compulsões
Compulsões: o que são...
 Comportamentos ou atos mentais repetitivos;
 Executados em resposta a obsessões ou 
em virtude de regras próprias (tem que...);
 Para reduzir ou eliminar o desconforto ou 
prevenir eventos temidos;
 Sem conexão realística com o que pretendem 
prevenir;
 Ou claramente excessivos.
(DSM IV)
Compulsões: o que são…
• Comportamentos repetitivos;
• Precedidos por ansiedade, medo ou desconforto 
físico provocados pelas obsessões;
• Atos voluntários: tem um motivo e um fim (reduzir a 
aflição); 
• Podem ser manifestos ou encobertos (compulsões 
mentais, neutralizações).
Rachman,2002
Compulsões: formas clinicas 
• Lavagem ou limpeza;
• Verificação ou controle; 
• Repetições, confirmações, reasseguramentos;
• Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento; 
• Colecionar, armazenar ou guardar;
• Diversas: tocar, bater de leve, olhar; 
• Compulsões mentais.
Y-BOCS Check list; Hanna, 1995
Compulsões mentais
 Repetir palavras ou frases;
 Rezar;
 Argumentar mentalmente;
 Repassar cenas, diálogos, fatos;
 Substituir pensamentos ou imagens “ruins” por 
outros “bons”;
 Fazer contagens, repetir números;
 Repassar listas mentais .
DSM-IV
Neutralização
Atividade voluntária, encoberta ou 
manifesta, realizada com a intenção de 
diminuir a responsabilidade percebida, o 
desconforto associado, reduzir ou afastar 
as consequências negativas ou 
catastróficas imaginadas.
Ladouceur e cols.1995; Salkovskis 1998
• Argumentação mental, ruminação na busca de certeza;
• Afastar ou evitar pensamentos repugnantes; não pensar
• Distrair-se; 
• Substituir um pensamento, imagem ruim por uma boa;
• Contar, rezar, repetir uma determinada frase; 
• Anular o risco executando um ritual (por exemplo lavar-se) 
depois de ser invadido por um pensamento repugnante;
• “Checar” cognitivamente, repetir leituras, “repassar” o 
filme;
• Reassegurar-se, perguntar;
Ladouceur et al.,1995
Neutralização: exemplos
Dimensões do TOC
Dimensões do TOC
• Obsessões de contaminação e rituais de lavagem, limpeza;
• Verificações em razão de obsessões de ser responsável 
por causar dano, cometer erros ou dúvidas; 
• Obsessões sobre ordem e compulsões por simetria e 
ordenamento; contagens;
• Pensamentos obsessivos indesejáveis ou impróprios 
envolvendo sexo, violência ou religião (blasfêmias), 
seguidos de rituais mentais ou neutralização;
• Colecionismo ( Leckman, 1997; Rosário Campos 2005; Abramovitz et al. 
2010)
Dimensões...
• Estariam associadas com padrões distintos de 
comorbidade, transmissão genética, substrato
neural, crenças e resposta aos tratamentos (e.g. Mataix-
Cols et al., 2004; Abramovitz 2010).
• Tem sido sugerido que o Colecionismo seja
considerado um transtorno distinto do TOC 
(Abramovitz et al. 2010).
• Doença mental grave; 
• Entre as 10 maiores causas de incapacitação 
(OMS,1990); 
• Prevalência: 2.5% da população(ECA,1988);
• Indivíduos jovens;
• Curso crônico: 64 a 85%; com deterioração: 10% 
(Rassmussen et al. 1992;Lensi,1996);
• Remissão expontânea: 20% em 40 anos (Skoog,1999);
• Custo: $8.4 bilhões em 1990: 5.7% do custo de todas as 
doenças mentais (DuPont, 1995).
Importância do TOC
OCD: the state of the art, Murphy 2010 pg.137
Fatores Etiológicos
Fatores etiológicos 
 Neurobiológicos; 
 Ambientais: doenças cerebrais, 
medicamentos, estresse; 
 Comportamentais (aprendizagem); 
 Cognitivos (Crenças distorcidas ou 
errôneas).
Fatores neurobiológicos
• Estudos funcionais; 
• Neuroquímica;
• Fatores ambientais: doenças cerebrais, Pandas, 
drogas, estresse;
• Genética;
• Neurocirurgia e estimulação cerebral profunda;
Figure 1: Increased activity in orbitofrontal cortex and caudate
in patients with obsessive-compulsive disorder (Dan Stein, 2002)
O TOC é uma doença da 
família
Os sintomas OC na maioria das vezes tem repercussões nos 
demais membros da família:
• Sofrimento com os medos, a ansiedade e com os rituais 
do paciente;
• Submissão a regras rígidas impostas pelo paciente (rituais, 
evitações); 
• Atrasos, indecisões, comprometem a vida social e lazeres; 
• Irritação, explosões de raiva, reasseguramentos
constantes, perguntas repetidas;
• Dependência.
OBS. Ao redor de 70% dos familiares acomodam-se aos 
sintomas dos pacientes (Gomes, et. Al.2011);
Impacto na família 
Acomodação Familiar
É o processo pelo qual um membro da família apoia ou 
participa dos rituais do paciente. Designa as mudanças de 
comportamento e das rotinas da família em razão do TOC. 
Exemplos: 
• Sentir-se obrigado a apoiar o paciente na realização de 
rituais;
• Apoiar comportamentos de esquiva, ou assumir
responsabilidades;
• Respeitar as regras (rígidas) que impõe; 
• Oferecer reasseguramentos;
• Responder perguntas repetidas.
(Calvocoressi, 1995; Cooper,1996).
Fatores associados à AF
AF é maior;
 Sintomas OC graves;
 Rituais de limpeza ou contaminação;
 Familiar com transtorno de ansiedade;
 Colecionismo.
A AF é menor:
 Quando a pior dimensão de sintomas são 
pensamentos de conteúdo repugnante;
(Albert et al.2011; Gomes et al.2011).
AF e a terapia
• Não se sabe o quanto a AF familiar interfere no 
tratamento. 
• Acredita-se que a AF por reduzir a ansiedade e o 
medo impeça a exposiçãoe extinção da ansiedade;
• Reduzir a AF poderia favorecer a EPR e melhorar o 
resultado da terapia;
• Recomenda-se o envolvimento dos familiares na 
terapia.
Modelos Psicológicos do TOC e 
fundamentos da terapia comportamental 
de Exposição e Prevenção de Resposta 
Os modelos psicológicos focam mais
na relação funcional entre os sintomas do
que na forma (apresentação clínica).
Fundamentos da terapia de EPR
• Modelo comportamental: a relação funcional 
entre obsessões e compulsões
• O fenômeno da habituação
Hogdson e Rachman mediram o grau de 
desconforto e de necessidade de executar um 
ritual em pacientes “lavadores” e checadores” 
antes de fazerem uma exposição, durante e 
após realizarem seus rituais...
Histórico
O fenômeno da habituação
• Hogdson e Rachman verificaram que pacientes 
portadores de TOC se solicitados a tocar em objetos 
“sujos” e não lavar as mãos depois, tinham um 
incremento inicial da ansiedade que desaparecia entre 
15 minutos ou 3 horas. 
• Fenômeno semelhante foi observado em 
“verificadores” ao se absterem de realizar verificações.
• A aflição era menor a cada exercício (Hogdson e Rachman, 
1972).
É a diminuição espontânea e progressiva das 
respostas a um estímulo não nocivo (som, ruído, 
cheiro, dor, aflição), quando se permanece em 
contato o tempo necessário, ou quando ele é 
repetidamente apresentado.
(Ladder e Wing,1966; Ladder e Mathews, 1968; Kandel, 2000; Squire e Kandel, 2003).
Habituação
O modelo comportamental do TOC 
• 1º Estágio – Pareamento entre medo, ansiedade ou nojo 
(EI) e pensamentos intrusivos e objetos ou situações 
(banheiro, trinco, número, cor) (RI), e posterior 
generalização da resposta (condicionamento clássico). 
• 2º estágio - os rituais e a esquiva reduzem a ansiedade e 
o medo, impedem a exposição e sua extinção natural 
(condicionamento operante - reforço negativo);
Mowrer,1939; Dollard and Miller,1950; Salkovskis,1999.
Terapia cognitiva no TOC: antecedentes
• Insatisfação com os resultados da terapia de EPR
• Carr (1974): no TOC avaliação irreal do risco quanto à 
probabilidade de um evento indesejado ocorrer e quanto 
ao impacto de suas consequências;
• McFall e Wollersheim (1979): erros de avaliação podem são 
cruciais no TOC. Destacaram ainda o perfeccionismo, o 
excesso de responsabilidade e avaliação exagerada do 
risco, como crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas 
OC. 
• Salkovskis (1985) – excesso de responsabilidade como a 
questão crucial no TOC. 
O modelo cognitivo do TOC
O medo que tens, Sancho, é 
que faz que nem vejas e 
nem ouças direito, porque 
um dos efeitos do medo é 
turvar os sentidos e fazer 
com que as coisas pareçam 
outras do que são.
Cervantes (Dom Quixote, Cap.XVIII)
Modelos Cognitivos
• As obsessões originam-se de pensamentos intrusivos 
normais devido ao significado negativo a eles atribuído 
(Rachman, 1997; Salkosvkis, 1998);
• Metacognições;
• Crenças disfuncionais estão subjacentes aos sintomas do 
TOC e contribuem para sua origem e manutenção (OCCW, 
1996);
• Tentar suprimir pensamentos intrusivos aumenta sua 
frequência (Efeito Urso Branco) (Wegner,1994);
Teoria cognitiva das obsessões (do 
significado negativo)
Pensamentos intrusivos normais 
transformam-se em obsessões em 
consequência do significado negativo ou 
catastrófico atribuído à sua presença na mente 
levando o indivíduo a adotar estratégias para 
neutralizá-las (compulsões, esquiva, rituais 
mentais).
Rachman,1978; 1997; Clark, 2007
Pensamentos impróprios 
“normais”....
Impulsos de natureza violenta “normais”...
• Agredir pessoas idosas.
• Desejar ou imaginar que alguém próximo seja ferido.
• Ferir ou atacar de forma violenta um cachorro.
• Ferir ou atacar alguém de forma violenta.
• Ferir ou ser violento com crianças, especialmente bebês.
• Gritar com ou abusar de alguém.
• Atacar e punir alguém de forma violenta (p. ex., atirar uma 
criança para fora do ônibus).
• Empurrar pessoas para fora ou para longe na multidão.
Rachman e de Silva,1978
Pensamentos impróprios “normais”...
Impulsos impróprios de natureza sexual
• Pensamentos de praticar sexo violento.
• Introduzir objetos no ânus ou na vagina.
• Praticar atos sexuais não-naturais (p. ex., sexo com 
animais).
• Praticar sexo que cause dor no(a) parceiro(a).
Impulsos ou pensamentos de dizer coisas impróprias em 
público:
• Dizer alguma coisa desagradável ou indecente.
• Dizer grosserias ou coisas impróprias em público (coisas 
erradas no lugar errado). 
• Dizer blasfêmias durante o sermão de domingo.
Rachman e de Silva,1978
Metacognições: interpretação distorcida.. 
A presença desses pensamentos em minha mente 
significa que:
 Posso ser um molestador de crianças;
 Eu tenho um desvio de caráter ou moral;
 Posso esfaquear meu marido;
 Meu filho poderá se acidentar e serei culpada;
 Existe um perigo real de eu perder o controle e 
praticar o que me passa pela cabeça ;
 Posso ir para o inferno;
 Sou uma pessoa má, sou uma fraude, sou falso; 
 Devo estar ficando louco.
Crenças disfuncionais envolvendo 
erros de avaliação e intepretação 
contribuem para o surgimento e a 
manutenção do TOC
(Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group – OCCWG, 1997)
• Responsabilidade excessiva 
• Avaliar de forma exagerada o risco
• Exagerar a importância e o poder dos pensamentos
• Exagerar a importância de controlar os pensamentos
• Intolerância à incerteza
• Perfeccionismo
Salkovskis, 1985; Van Oppen 95;Freeston, 1996 e 1997; OCCWG,1997
Crenças disfuncionais no TOC
 Responsabilidade excessiva 
 Avaliar de forma exagerada o risco
 Exagerar a importância e o controle dos 
pensamentos
 Intolerância à incerteza e perfeccionismo
Mouldy et al.,2010
Crenças disfuncionais no TOC
Efeito paradoxal de tentar 
suprimir o pensamento (ou 
efeito Urso Branco) 
Tentar suprimir pensamentos intrusivos 
indesejáveis produz o efeito paradoxal de 
aumentar sua frequência, intensidade e a 
vigilância sobre tais intrusões.
Eventualmente é impossível se conseguir a 
supressão total de um pensamento 
involuntário, imagem ou impulso, mesmo por 
poucos minutos.
Wegner, 1994; Purdon e Clark, 2005
Efeito Urso Branco
Teoria da supressão do pensamento
Foi proposta pelo Dr. Daniel Wegner em seu 
livro “White bears and other unwanted thoughts” 
(1994) . O nome foi criado a partir de uma história 
relatada pelo escritor russo Leon Tolstoi, que 
quando jovem, foi desafiado pelo seu irmão mais 
velho a permanecer numa esquina até que 
conseguisse parar de pensar em ursos brancos. 
O modelo cognitivo (ABC de Ellis)
Sistemas de crenças subjacentes ativam 
pensamentos automáticos coerentes
Crenças nucleares ou
Intermediárias
(exagerar o risco, 
a responsabilidade)
Locais, objetos, 
situações
(estímulos)
P.Automáticos
catastróficos 
(obsessões)
Emocionais
(ansiedade, medo
culpa, nojo)
A (Ativação) B (Beliefs ou Crenças) C (Conseqüências)
Comportamentais
(rituais, evitação, 
neutralizações, 
lentidão)
Cognitivas
(hipervigilância, 
atenção seletiva)
Pensamentos ou 
impulsos invasivos
(obsessão)
Avaliação catastrófica
(medo, aflição)Neutralização
(rituais, evitação)
Alívio
O modelo cognitivo
Adaptado de Salkovskis,2000
Indivíduo vulnerável ao TOC
Situação, local ou objeto 
desencadeante
Desconforto emocional
(medo, ansiedade,nojo)
(Reforço 
negativo)
++++
Hipervigilância 
Saliência
Frequência
Herança genéticaTemperamento
Neuroquímica
Educação 
Aprendizagem
Crenças
AVC,2008
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