INCONTINENCIA UINÁRIA

Prévia do material em texto

28/02/2013 
1 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 
 
TRATO URINÁRIO 
 
 Trato urinário superior: 
 rins 
 ureteres 
 Trato urinário inferior: 
 bexiga 
 uretra 
 assoalho pélvico* 
 próstata* 
 * não faz parte do sistema urinário, 
mas participa da continência urinária 
 
BEXIGA 
 é um órgão muscular oco, formado por 3 camadas: 
 camada externa (serosa) 
 camada média: constituída de um músculo liso denominado 
detrusor 
 camada interna (mucosa) 
 Funções: 
 contenção e armazenamento de urina: continência (relaxamento) 
 esvaziamento: micção (contração) 
 
URETRA 
 é um tubo muscular, forrado por membrana mucosa; nas 
mulheres a uretra é curta, aproximadamente 3 a 4 cm, e está 
localizada entre o clitóris e a vagina 
 esfíncter interno da uretra: musculatura lisa da bexiga 
 esfíncter externo: musculatura estriada esquelética 
 
 
URETRA 
 nos homens a uretra possui cerca de 18 a 20 cm, e se prolonga 
do colo vesical até a glande do pênis. Divide-se em 3 partes: 
 prostática 
 bulbar (membranosa) 
 peniana (cavernosa) 
 
PRÓSTATA 
 estrutura glandular, localizada imediatamente inferior à bexiga 
 pesa cerca de 20 g e é sustentada pelo diafragma urogenital 
 
28/02/2013 
2 
ASSOALHO PÉLVICO 
é a região anatômica de forma losangular delimitada 
anteriormente pela borda inferior da sínfise púbica, 
lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e 
posteriormente pelo cóccix 
ASSOALHO PÉLVICO 
inclui músculos esqueléticos sob controle voluntário, que 
respondem às mesmas técnicas de treinamento dos outros 
músculos esqueléticos do corpo. As fibras musculares 
componentes do assoalho pélvico são 70% de fibras de 
contração lenta (tipo I) e 30% são fibras de contração rápida 
(tipo II). 
ASSOALHO PÉLVICO 
 Possui 5 camadas de fáscia e músculos, tendo funções de 
 sustentação: manutenção das vísceras pélvicas em suas 
posições (principalmente fibras tipo I) 
 esfincteriana (principalmente fibras tipo II) 
 sexual 
ISC 
ILC 
PPD PR PV 
PC 
 A) peritônio parietal (forra as 
paredes abdominal e pélvica); 
 B) diafragma pélvico: 
 - m isquicoccígeo (ISC) 
 - m levantador do ânus: 
 - m pubococcígeo (PC): 
m pubococcígeo 
propria// dito (PPD), m 
puborretal (PR) e m 
pubovaginal (PV) 
- m iliococcígeo(ILP) 
Assoalho Pélvico 
DIAFRAGMA PÉLVICO 
ISC 
ILC 
PC 
PERÍNEO 
 Espaço corporal localizado abaixo do diafragma pélvico, cuja 
musculatura não é visível. 
Com os membros inferiores abduzidos, visualiza-se como uma área 
em forma de losango – região ou trígono urogenital e região ou 
trígono anal 
 
28/02/2013 
3 
TRÍGONO UROGENITAL 
 m bulbocavernoso, m 
ísquiocavernoso e m 
transverso superficial 
do períneo 
 resistência ao 
assoalho pélvico 
 ponto de apoio 
 núcleo fibroso 
(tendão central) 
 
TRÍGONO ANAL 
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO 
Fases da micção: 
armazenamento 
esvaziamento 
 
ARMAZENAMENTO 
 bexiga consegue acumular quantidades crescentes de urina em 
seu interior sem variações significativas de pressão 
(acomodação vesical ou complacência vesical) 
 m detrusor em repouso (relaxado) 
 esfíncter urinário contraído 
 mm do assoalho pélvico contraídos 
 
• uma vez que a bexiga atinja uma 
capacidade próxima da máxima, os 
receptores do interior do músculo 
detrusor emitem sinais aos centros 
corticais do cérebro para se iniciar a 
fase de esvaziamento 
ESVAZIAMENTO 
 contração do detrusor + relaxamento esfíncter externo e dos 
mm do assoalho pélvico 
 a bexiga libera seu conteúdo sob controle voluntário 
dependendo diretamente de uma atividade coordenada da 
uretra e do músculo 
NÍVEIS DE CONTROLE DA MICÇÃO 
 Córtex cerebral – controle voluntário da micção 
 Substância reticular do mesencéfalo – coordena os estímulos 
aferentes e eferentes trato urinário durante o enchimento 
vesical 
 Núcleos da base – esvaziamento vesical 
 Sistema límbico – situações de estresse 
 Cerebelo – coordenação muscular 
 Medula sacral – arco reflexo entre músculo detrusor e sistema 
esficteriano uretral (controle medular – S2 e S4, alojado nos 
corpos vertebrais T12 e L1) 
28/02/2013 
4 
CIRCUITOS NEUROLÓGICOS DA 
MICÇÃO 
 o sistema nervoso autônomo 
tem importante papel no 
controle da micção 
 parede da bexiga: densa 
inervação simpática e 
parassimpática, ambas 
atuantes sobre o músculo 
detrusor 
 
CIRCUITOS NEUROLÓGICOS DA MICÇÃO 
 o fenômeno de enchimento gradativo da bexiga é mediado pelo 
sistema simpático; 
 o enchimento vai estirando a parede, e termina por ativar os 
mecanorreceptores ; 
 arco reflexo envolve o nervo vago e seus núcleos no tronco 
encefálico; 
 retornam pelo mesmo nervo vago comandos que resultam na 
contração da musculatura da bexiga e no relaxamento do 
esfíncter interno (fenômeno mediado pelo sistema 
parassimpático) 
CIRCUITOS NEUROLÓGICOS DA MICÇÃO 
 a micção fica contida apenas pela contração do esfíncter externo, 
constituído de fibras musculares estriadas sob o comando 
voluntário exercido por neurônios da ponte (núcleo de 
Barrington) e motoneurônios da medula sacra ; 
 o núcleo de Barrington recebe informação sensorial sobre o 
enchimento da bexiga, bem como comandos do prosencéfalo 
relativo às condições socialmente adequadas para o relaxamento 
do esfíncter externo. 
CIRCUITOS NEUROLÓGICOS DA MICÇÃO 
 o controle da micção é feito pela ação da medula 
espinhal, da ponte e do córtex 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA 
Até 1998 – sintoma 
 
Após 1998 – passou 
a ser classificada 
como DOENÇA. 
28/02/2013 
5 
CONTINÊNCIA 
 é a capacidade normal de uma pessoa acumular urina 
e fezes, com controle consciente sobre o tempo e 
lugar para urinar ou defecar 
 a capacidade média da bexiga está entre 350 a 500 ml 
 
CONTINÊNCIA 
 A continência urinária depende de alguns fatores: 
 a bexiga e a uretra devem ser estruturalmente normais e 
sadias (uma infecção pode afetar o funcionamento) 
 o suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncteres e períneo 
deve estar intacto 
 o tamanho da bexiga - e, portanto sua capacidade - deve ser 
normal 
 os músculos do assoalho pélvico devem ter tônus e trofismo 
adequados 
 
Pressão uretral > Pressão vesical 
Repouso e Esforço 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) 
 perda involuntária de urina, podendo causar problemas 
sociais e de higiene. (Sociedade Internacional de 
Continência - S.I.C.) 
 pode ser causada por doenças do trato urinário, do sistema 
nervoso e também por uma gama de fatores externos 
 
Pressão vesical > Pressão uretral 
TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 IU de esforço ou de estresse 
 IU de urgência ou urge-incontinência 
 IU mista 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO 
(ESTRESSE) 
 vazamento de uma pequena quantidade de urina durante os 
períodos com elevação da pressão intra-abdominal, como 
tossir, rir, espirrar e levantar objetos 
 o fator determinante da IU de esforço é a alteração do 
gradiente de pressão entre a bexiga e a uretra; 
 essa mudança ocorre por falha no mecanismo esfincteriano 
intrínseco ou extrínseco da uretra 
 assim, pode ser decorrente de hipermobilidade do colo 
vesical e/ou insuficiência esfincteriana externa 
 é o tipo mais comum de IU. 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO 
(ESTRESSE) 
 
 
28/02/2013 
6 
IU DE URGÊNCIA OU URGE-INCONTINÊNCIA) 
 vazamento de urina associado a uma grande 
necessidade de urinar, sendo acompanhado 
de contrações inadequadasdo detrusor 
(instabilidade do detrusor) 
 
IU MISTA 
 combinação dos sintomas da IU de estresse e de urgência 
 
IU – FATORES PREDISPONENTES 
 Parto vaginal 
 - por trauma neuromuscular ao assoalho pélvico e/ou 
descolamento da fáscia pubocervical, por estiramento ou 
compressão mecânica dos nervos pélvicos 
 - lesões causadas mais frequentemente durante a 
segunda fase do trabalho de parto 
 
 
 Obesidade 
A obesidade piora a condição de incontinência por aumentar a 
pressão sobre o assoalho pélvico 
 
IU – FATORES PREDISPONENTES 
 Deficiência estrogênica 
- o trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio, 
que levam a um aumento do fluxo sanguíneo do plexo 
artério-venoso, melhorando assim a coaptação da mucosa 
uretral e aumentando sua pressão, promovendo a 
continência 
- a deficiência de estrogênio pode ser um fator que contribui 
para a incontinência urinária em mulheres na menopausa, 
intensificada pela diminuição das fibras de e musculares. 
 
- Menopausa - ↑ IU 
 
 
 
IU – FATORES PREDISPONENTES 
 Tabagismo 
 O tabagismo pode agravar a incontinência por vários 
fatores: 
 danos às sustentações uretrais e vaginais pela tosse crônica; 
 alterações na síntese e na qualidade de colágeno; 
 contrações do detrusor induzidas pela nicotina do cigarro; 
 efeitos anti-estrogênicos que diminuem a atividade dos 
receptores adrenérgicos no esfíncter uretral interno 
 
 
 
BEXIGA NEUROGÊNICA 
 alterações vesicais decorrentes de neuropatia 
 hiperatividade detrusora (bexiga neurogênica 
reflexa e bexiga neurogênica não inibida) 
 hipoatividade detrusora e/ou arreflexia detrusora 
(bexiga neurogênica autônoma; paralítico sensitivo; 
paralitico motora) 
 
 lesões supra-pontinas do SNC: AVE, Parkinson, 
TCE, PC 
 lesões infra-pontinas do SNC: TRM, hérnia de 
disco, mielomeningocele 
 lesões do SNP: esclerose múltipla, neuropatia 
diabética. 
 
28/02/2013 
7 
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
aumento benigno do tamanho da próstata, que atinge homens na 
5ª ou 6ª década de vida. O diagnóstico é feito pela história 
clínica, exame digital da próstata, dosagem sérica de PSA 
(antígeno prostático específico) e exame de urina. 
 
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA - 
SINTOMAS 
 Vontade frequente de urinar, especialmente à noite 
 Urgência de urinar 
 Dificuldade para começar a urinar 
 Dor ou queimação durante a micção 
 Sensação de que a bexiga nunca se esvazia por completo 
 Gotejo ou vazamento de urina 
 Fluxo de urina fraco 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
O tratamento mais utilizado é a prostatectomia radical. O 
esfíncter urinário proximal é quase que integralmente 
ressecado, bem como as porções proximais do esfíncter 
urinário distal. 
A incisão mais comum é feita abaixo do umbigo até acima do 
osso púbico. Também pode ser feita uma incisão curva, entre o 
ânus e a base do escroto 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
 É colocada uma sonda uretral, que permanece por cerca de 7 
dias. 
 
 
 
 
 
 
 Contrações involuntárias ou complacência diminuída podem 
gerar pressões intravesicais que excedam os mecanismos 
esfincterianos existentes e determinar incontinência. 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - DIAGNÓSTICO 
 Anamnese 
 Inspeção 
 Diário miccional 
 Pad-test 
 Estudo urodinâmico 
 Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) 
 
ANAMNESE 
 Dados gerais da saúde do indivíduo 
 Hábitos alimentares, miccionais, fecais, sexuais.... 
 Relato de algias pélvica ou perineais durante, antes ou depois da 
micção, defecação ou relação sexual. 
 Histórico de cirurgias, gestação, parto... 
 
 Dados de exames específicos 
 Avaliação do Assoalho Pélvico 
 Avaliação postural, com ênfase no equilíbrio pélvico 
 
 Modelo de avaliação fisioterapêutica. (anexo) 
28/02/2013 
8 
INSPEÇÃO 
 Observar trofismo e sinergismo da musculatura perineal. 
 Coloração da pele, presença de cicatrizes ou ferida, eritema, 
distopia genital, secreções... 
 
 
DIÁRIO MICCIONAL 
 consiste na anotação pela paciente de suas micções, 
sintomas e situações de perda urinária; pode ajudar 
muito na avaliação da intensidade e da frequência 
objetiva desses sintomas 
 deve ser realizado por no mínimo 3 dias 
 
- Valores de normalidade: 
- Débito de urina (24h – 1.500 a 2.500 ml) 
- Eliminado – 250 ml 
- Capacidade funcional – 400 a 600 ml e 7 a 8 micções por dia 
 
 
DIÁRIO FUNCIONAL DE MICÇÃO E EVACUAÇÃO 
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 
Fisioterapia do Assoalho Pélvico 
1º Dia 
2º Dia 
3º Dia 
Nome: Data: 
Bebeu 
líquido 
Xixi no 
banheiro 
Perdeu xixi Urgência 
Cocô 
PAD-TEST 
 Colocação de protetor (absorvente) na 
paciente, com seu peso previamente aferido. 
A seguir, solicita-se que a paciente realize 
algumas manobras de esforço. Após a 
realização retira-se o protetor e seu peso é 
registrado. 
 permite uma medida quantitativa da perda 
urinária 
 é um teste que necessita de balança de alta 
precisão e de alto custo, mas é útil na 
classificação da incontinência urinária 
PAD-TEST 
- Informações do Teste: 
- Duração de 1h 
 
- Coloca-se o protetor e em seguida ingestão de 5ooml de água (15 
min) 
 
- Primeiros 30 min: paciente anda, sobe e desce escadas 
 
- O tempo restante: senta e levanta 10 vezes; tosse forte 10 vezes; 
corre no mesmo lugar – 1 minuto, agacha para pegar objetos 
pequenos 5 vezes e lava as mãos em água corrente – 1 minuto 
PAD-TEST - RESULTADO 
 < 2 g: ausência de IU 
 2 a 10 g: IU moderada 
 10 a 50 g: IU grave 
 > 50 g: IU severa 
 
28/02/2013 
9 
ESTUDO URODINÂMICO 
 É um exame que estuda a função da bexiga e/ou uretra, 
realizado através de cateterismo com auxílio de sondas 
 Fluxometria 
 Cistometria 
 
ESTUDO URODINÂMICO - 
FLUXOMETRIA 
 Consiste na medida do fluxo 
urinário expelido pela uretra 
por unidade de tempo 
(ml/s). É realizada com a 
paciente confortável, cuja 
bexiga não esteja muito 
repleta, utilizando 
fluxômetro com transdutores 
de fluxo do tipo balança. 
 Não invasiva. 
ESTUDO URODINÂMICO - CISTOMETRIA 
 Consiste na avaliação da pressão vesical durante a fase de 
enchimento da bexiga. É realizada através da introdução de um 
cateter uretral. 
 1o desejo miccional (150 a 250 ml) 
 atividade do detrusor 
 capacidade cistométrica máxima (400 a 600 ml) 
 sensibilidade vesical 
 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO 
PÉLVICO (AFA) 
 é realizado através do toque bi-digital, que avalia o tônus 
da musculatura perineal através da palpação das paredes 
vaginais, capacidade de realizar contração voluntária 
(introduzindo-se os dedos indicador e dedo médio 
devidamente calçados de luva, dentro do canal vaginal, 
solicita-se à paciente para " prender" os dedos na vagina) 
 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO 
PÉLVICO (AFA) 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO 
PÉLVICO (AFA) 
28/02/2013 
10 
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO 
 Objetivos do tratamento fisioterápico: 
 
 diminuir a hiperatividade do detrusor 
 incrementar a ação do sistema esfincteriano uretral 
 aumentar o tônus dos elementos do assoalho pélvico 
 diminuir a frequência miccional 
 facilitar o esvaziamento vesical 
 
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO 
 Abordagens: 
 
- Cinesioterapia funcional do assoalho pélvico; 
- Cones vaginais 
- Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico 
- Biofeedback 
- Terapia comportamental