METABOLISMO DO CÁLCIO

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METABOLISMO DO CÁLCIO, FÓSFORO E MAGNÉSIO
Tecido ósseo
Importância do tecido ósseo
Estrutural = locomoção, respiração, proteção
Homeostase mineral = 99% do cálcio, 60% do magnésio e uma porcentagem do fosfato é armazenado no tecido ósseo, então, é uma fonte importante desses minerais
Hematopoiese = Alguns hormônios que regulam a produção das hemácias também são produzidos no tecido ósseo
Caractérísticas histológicas do tecido ósseo
Compacto (nas extremidades)
Esponjoso (no centro)
O ideal para o tecido ósseo é que ele não seja muito compacto nem muito esponjoso. Se o paciente tem HIPERCALCEMIA, a tendência é que o excesso de cálcio no sangue ser armazenado no tecido ósseo e isso vai fazer com que os espaços vazios do osso chamados de OSTEÓIDES fiquem cada vez menores, então a densidade óssea aumenta muito, deixando o osso compacto e mais susceptível às fraturas (não vai conseguir absorver muito impacto).
Quando se tem HIPOCALCEMIA, o osso do paciente vai ser acionado para promover o aumento da escavação da matriz óssea para que o cálcio que está lá armazenado na forma de hidroxiapatita possa ir para corrente sanguínea e normalize o cálcio sérico. Se o cálcio estiver muito baixo por muito tempo, vai tirar muito cálcio, desfazendo os cristais (o espaço vazio do osso vai ficando cada vez menor), causando osteoporose e também fica susceptível as fraturas porque a matriz vai ficar muito fragilizada. 
O ideal é que se tenha equilíbrio nas células construtoras de matriz (OSTEOBLASTOS) e as destruidoras de matriz (OSTEOCLASTOS).
Composição da Matriz Óssea
Componentes orgânicos
São responsáveis por organizar os cristais de hidroxiapatita, porque se não forem organizados, vão formar grumos desordenados.
Colágeno tipo I (95%) – Vai formar umas fitas, formando umas redes que os cristais de hidroxiapatita são inseridos, ficando guardados para que não haja a destruição deles.
Substâncias não colagenosas (mucoproteína, albumina, ácido hialurônico, etc – 5%) – Essas moléculas são muito importantes para a estabilidade do colágeno tipo I e fazem com que os cristais de hidroxiapatita consigam se fixar no interior da rede de colágeno.
Componentes inorgânicos
	Cristais de hidroxiapatita – são bastante ricos em fosfato e cálcio, mas também predomina magnésio, sódio, potássio, cloreto, sulfato, etc.
Tipos celulares
OSTEBLASTOS
Vai formar a matriz óssea. Essas células têm duas características muito importantes
Produzem uma quantidade significativa de colágeno tipo I
Produzem fosfatase alcalina a partir do estímulo da vitamina D. A fosfatase alcalina vai liberar o fostato inorgânico para a composição dos cristais de hidroxiapatita, porque esse fosfato normalmente fica ligado a um outro fostato formando o Pirofosfato e ele precisa ser liberado por uma fosfatase alcalina.
Ou seja, os osteoblastos tem participação importante tanto na parte de formação dos componentes orgânicos, quanto inorgânicos da matriz óssea.
- Concentram o fosfato de cálcio
- Células percussoras dos osteócitos = toda vez que o osteoblasto vai ficando isolado num espaço vazio do osso, essa célula vai sofrer algumas transformações (alguns prolongamentos de membrana) para que a célula possa sobreviver naquele ambiente e passam a ser chamadas de osteócitos.
- Secretam fatores de crescimento e fosfatase alcalina.
- Mantêm a integridade da matriz
Para que o crescimento ósseo seja adequado é importante que o colágeno e os cristais de hidroxiapatita sejam sintetizado adequadamente. O que pode impedir essas duas coisas?
Defeitos na síntese de colágeno – gera colágeno ineficiente ou a produção de colágeno é reduzida (defeito qualitativo ou quantitativo). Uma dessas doenças é a chamada OSTEOGÊNESE IMPERFEITA, ou doença do osso de vidro. A pessoa fica muito susceptível a fraturas. 
Essa doença é classificada em 4 graus:
Tipo 1 – É a mais leve de todas, as pessoas têm fraturas leves, não tem deficiência do crescimento, não tem muita deformidade óssea.
Tipo 2 – É a forma mais grave e letal, a criança não se desenvolve adequadamente.
Tipo 3 – É uma forma bem mista.
Tipo 4 – também tem características diferentes (face triangular).
Síntese do colágeno:
Produção do pré-pró-colágeno, depois ele é hidroxilado no retículo endoplasmático, depois ele é glicosilado, depois forma a tripla hélice do pré-pró-colágeno também no retículo endoplasmático e depois acontece a secreção pelo complexo de golgi. Para que aconteça a formação da tripla hélice, é essencial que a glicina que é o aminoácido que tem a cadeia mais simples esteja presente. Se tiver algum problema com relação a diminuição da glicina, vai ter dificuldade de formação dessas hélices. A troca de algum códon pode gerar síntese de cisteína ou arginina ao invés de glicina, se essa cisteína estiver localizada na porção aminoterminal, essa doença é letal, se estiver no meio, é classificada como tipo mais leve. Da mesma forma ocorre com a arginina, se ela tiver localizada na porção carboxiterminal, ela é letal, se estiver mais no meio é uma forma mais branda. Já com a hidroxiprolina ocorre o contrário, como ela é um aminoácido mais rígido, é importante para dar um “freio” no final dessa hélice, se ela for trocada, também compromete a estrutura do colágeno.
Se tivesse uma hipermetilação numa região promotora do gene que produz o colágeno tipo I, iria ocorrer uma diminuição da síntese do colágeno (causa quantitativa).
Deficiência da Fosfatase Alcalina = A fosfatase alcalina quebra o pirofosfato e libera fosfato inorgânico, esse fosfato é que vai ser organizado na produção de hidroxiapatita.
OSTEOCLASTOS
Os osteoclastos vão destruir tudo o que os osteoblastos estão produzindo. O ideal é que exista uma harmonia entre essas células, isso acontece numa pessoa adulta. Mas, se considerarmos a fase de adolescente, há um equilíbrio positivo no sentido de aumentar a produção da matriz óssea (alta atividade dos osteoblastos), até que equilibra a atividade dessas células de acordo com a nossa necessidade no sentido de controle de cálcio e fosfato. Se tem tendência de ter hipocalcemia, aumenta a atividade dos osteoblastos, se tem tendência a hipercalcemia vai aumentar a atividade de osteoclastos. 
Na fase da terceira idade, há um desequilíbrio negativo, onde a atividade dos osteoclastos é que será aumentada, por vários fatores como menopausa, diminuição dos hormônios que estimulam a síntese da vitamina D na sua forma ativa.
Normalmente os osteoclastos são acionados quando precisamos de cálcio ou fosfato. Para desgastar a matriz óssea é preciso desorganizar o colágeno tipo I, por isso que os osteoclastos produzem colagenases que vão degradar o colágeno tipo I, desestabilizando e os cristais de hidroxiapatita ficam mais susceptíveis a desgaste e o cálcio e fosfato serão direcionados para corrente sanguínea.
- Os osteoclastos são células derivadas de monócitos
- Produção de colagenases
- Escavação da matriz óssea
OSTEÓCITOS
- Localizados nas lacunas da matriz óssea (elevam-se na osteomalácia)
- Mantêm a integridade da matriz
Se comparados com o tecido nervoso, os osteócitos são comparados com as células da glia que ficam apoiando os neurônios ajudando a manter os níveis de algumas moléculas. É mais ou menos isso que os osteócitos vão fazer no tecido ósseo com relação aos osteoblastos e osteoclastos (promover a manutenção).
CÁLCIO E FOSFATO
Importância do cálcio (99% tecido ósseo)
- Reações intracelulares
- Atividade neuronal (as sinapses não acontecem sem cálcio porque ele é quem ajuda na liberação de neurotransmissores, quando a despolarização alcança o terminal dos axônios, o cálcio entra e o neurotransmissor sai).
- Liberação de hormônios
- Ativação enzimática
- Coagulação Sanguínea (No teste do TP tem que colocar cálcio porque se o paciente tiver hipocalcemia o TP vai dar alargado e não tem nada a ver com a produção de protrombina).
- Estabilidade óssea e dental (se não tivesse o cálcio, o osso teria uma porosidade muito alta)
Importância do fosfato (80% tecido ósseo)
-Estrutura de nucleotídeos 
- Reações intracelulares
- Metabolismo energético
- Controle do pH (tampão fosfato é um dos principais tampões celulares)
- Ativação enzimática
- Estabilidade óssea e dental
Importância do Magnésio (60% tecido ósseo)
- Cofator enzimático (é cofator de muitas enzimas, por isso é muito utilizado como cofator de metabolismo geral).
- Para que ocorra a liberação do PTH, tem que entrar magnésio (magnésio baixo gera cálcio baixo).
- Função antagônica a do cálcio no SNC (Vai estar inibindo as sinapses)
- Manutenção da estrutura dos ácidos nucléicos
- Ativador alostérico de enzimas
Metabolismo do cálcio
Quais os hormônios que a liberação deles é estimulada pela diminuição ou elevação dos níveis de cálcio?
- Hormônios da Paratireóide (PTH) e calcitonina. - 
Quando o cálcio sérico está diminuído vai estimular a glândula da paratireoide a liberar PTH, só que esse PTH só é liberado se tiver magnésio entrando na célula.
O PTH vai aumentar os níveis de cálcio sérico:
Nos rins – Vai aumentar a reabsorção renal do cálcio. Nos rins também vai ter um efeito indireto que é estimular a última hidroxilação da vitamina D para que ela se torne ativa e essa vitamina D vai aumentar a absorção intestinal do cálcio.
No Tecido ósseo – Vai estimular a remodelagem óssea (a escavação da matriz óssea).
No intestido – através da vitamina D, vai aumentar a absorção intestinal do cálcio. O PTH vai estimular a preparação final da vitamina D que é quando ela sofre a segunda hidroxilação no carbono 1.
Se agora o cálcio estiver alto, a tireóide vai estimular a liberação de CALCITONINA que vai ter efeito de inibição de reabsorção da matriz óssea, vai aumentar a excreção do cálcio.
Nos rins – vai diminuir a reabsorção e aumentar a excreção do cálcio (a maioria dos estudiosos não consideram esse efeito nos rins)
No intestino – inibe a absorção do cálcio
No tecido ósseo – deixa o cálcio guardado (diminui a atividade dos osteoclastos e aumenta a dos osteoblastos). 
Porque a vitamina D aumenta a absorção intestinal do Cálcio?
O cálcio tem alguns transportadores que dependem da Vitamina D e outros que dependem. Quando você tem um valor muito baixo do cálcio, a paratireoide estimula a produção do PTH e um dos seus efeitos vai ser produzir vitamina D. A vitamina D vai ativar aqueles receptores que dependem dela, e aí a capacidade de absorção do cálcio vai ser bem maior porque antes quando tinha pouco cálcio e os receptores não eram tão ativados, esses receptores dependentes da vitamina D estavam fechados.
Absorção do Cálcio
Adulto = só são absorvidos 25% do cálcio ingerido, mas se for gestante é o dobro.
Crianças = 60% do cálcio ingerido.
Adolescentes ´= 35% do cálcio ingerido (porque nessa fase os osteoblastos estão trabalhando para o desenvolvimento ósseo, a fosfatase alcalina também está alta).
Quando a ingestão de adultos é menor que 300mg, PTH é liberado, aumenta a produção da vitamina D e essas ativam os transportadores que dependem dela, resultando em um aumento de 25% a 40% do valor do PTH.
Mulheres na menopausa, onde tem tendência a ocorrer diminuição dos osteoblastos, deve ter uma ingestão maior, fica igual a de idosos.
Os idosos perdem muito a capacidade de transformação da vitamina D2 e vitamina D3 na forma ativa (essa transformação ocorre na pele), por isso que eles precisam de mais cálcio na dieta.
OBS - Onze estudos envolvendo 12000 mulheres, em uso de 1g de cálcio, houve aumento de 27% no risco de Infarto no Miocárdio. Isso acontece porque o cálcio no músculo cardíaco leva ao potencial de ação através da despolarização causando arritimias e outros problemas, mas o cálcio em níveis elevados, vai causar problemas também na placa ateromatosa, transforma a aterosclerose em arterosclerose, as artérias ficam bem enrijecidas e as camadas da fibra muscular ficam bem fragilizadas, qualquer aumento de pressão pode aumentar a chance de uma ruptura acontecer. A placa ateromatosa também fica bem enrijecida, ela pode se soltar, causando trombos e êmbolos, podendo cursar com IM.
PTH (Hormônio da paratireoide)
Os médicos sempre solicitam PTH intacto. (Porque?)
O Hormônio PTH é sintetizado sob a forma de pré-pró-PTH com 115 aminoácidos, no retículo endoplasmático ele perde 25 aminoácidos, e no complexo de golgii perde 6 aminoácidos, ele fica com 84 aminoácidos e já tem atividade, só que desses 84, apenas 34 tem a parte ativa para atividade, os 50 aminoácidos que sobraram, só servem para dar estabilidade a molécula do hormônio.
Quando o hormônio está intacto, ele passa 5min na corrente sanguínea, já o hormônio clivado, passa apenas 30segundos. Então, o que importa para os médicos é quanto tem de hormônio intacto para ter certeza que é o hormônio que passa mais tempo na corrente sanguínea e saber se os efeitos produzidos por eles vão realmente acontecer.
Efeitos do PTH quando estão atuando:
Aumenta indiretamente a absorção intestinal de cálcio através da vitamina D (Porque estimula a hidroxilação da vitamina D nos rins e a vitamina D vai aumentar a absorção intestinal do cálcio. 
Mas nos rins acontece uma coisa interessante, toda vez que o PTH atua nos rins para aumentar a reabsorção do cálcio, ele diminui o estímulo para reabsorção do fosfato, então o cálcio volta para corrente sanguínea e o fosfato é liberado.
A excreção do cálcio relaciona-se com seus níveis séricos (Se tiver em excesso, vai aumentar a excreção, se tiver diminuído, vai aumentar a reabsorção).
Hiperparatireoidismo leva a hipercalcemia (Já que o PTH é um hormônio que vai aumentar o cálcio sérico, se eu tenho uma glândula produzindo PTH de maneira desordenada, vai deixar o cálcio sérico alto - hipercalcemia. Mas nem toda hipercalcemia é provocada por hiperparatireoidismo).
Hipoparatireoidismo leva a hpocalcemia (pouco desse hormônio gera pouco cálcio na corrente sanguínea).
Se você dosar o cálcio e der baixo e o PTH também der baixo = problema de hipoparatireoidismo, agora se dosar o cálcio e der baixo e o PTH der normal, é por outras causas (baixa ingesta de cálcio na dieta, deficiência na absorção ex, doença de crhon, colite ulcerativa, colite ulcerativa).
O PTH também aumenta a produção do AMP cíclico porque se aumentar AMPc, também vai estimular a produção de alfa-1-hidroxilase renal e ela vai ser responsável pela ativação da vitamina D.
Repetindo – o efeito final no sangue vai ser aumentar o cálcio e diminuir o fosfato.
Nos rins – aumentar a reabsorção do cálcio, diminuir a reabsorção do fosfato e aumentar os níveis de vitamina D por conta do aumento dos níveis de AMPc.
No tecido ósseo – aumenta a atividade do osteoclasto e osteoblasto (Osteoblasto aumenta porque é o único que tem receptor para o PTH. Se foi a vitamina D que estimulou o osteoblasto, a resposta será fosfatase alcalina, se foi o PTH, o efeito vai ser produzir moléculas que estimulam os osteoclastos e eles vão aumentar o desgaste da matriz óssea).
Deidrocolesterol é uma molécula precursora da vitamina D3, na pele o Deidrocolesterol pode sofrer reações com os raios UV e se transforma em colecalciferol que é a vitamina D3, ou a vitamina D2 na pele (ergocalciferol) pode sofrer isomerização e se transformar em colecalciferol. 
Essa vitamina D3 vai no fígado e sofre a primeira hidroxilação no carbono 25 pela 25-hidroxilase, agora a molécula pode passar pela corrente sanguínea e chegar nos rins onde vai sofrer a outra hidroxilação no carbono 1. Quando ela sofre esta segunda hidroxilação, ela vai estar ativa 1-25 diidroxicolecalciferol que vai aumentar a absorção intestinal do cálcio, vai aumentar a atividade dos osteoblastos para produção de fosfatase alcalina. 
A vitamina D atua DIRETAMENTE nos osteoblastos e o efeito será a produção de fosfatase alcalina. Por isso que a vitamina D causa raquitismo.
O que pode interferir no metabolismo da vitamina D para que você possa ter deficiência da absorção intestinal, na geração de fosfatase alcalina e outros?
Na pele – Falta de luz (raios UV), vidro, lugares que são muito friospor um período longo.
Insuficiência renal
Função hepática desregulada
A etapa final da síntese de vitamina D nos rins pela enzima alfa-1-hidroxilase é estimulada por:
- PTH
- Baixas concentrações séricas de cálcio
- Deficiência de vitamina D
- Hormônio do crescimento (GH)
- Prolactina
-Estrogênios (Por isso que mulheres menopausadas vai ter essa diminuição da preparação da vitamina D e ainda tem a diminuição dos osteoblastos, fazendo com que elas tenham tendência a osteoporose.
A vitamina D na corrente sanguínea vai estar de duas formas – 1) Com uma hidroxilação no carbono 25 se já passou pelo fígado, 2) vai estar com as duas hidroxilações – uma no carbono 1 e outra no carbono 25. Para que tudo isso aconteça adequadamente, é necessário uma boa função hepática e uma boa função renal.
Aplicação clínica da determinação dos metabólitos: (são esses metabólitos que veremos circulando)
25OHD: Já passou pelo fígado e já recebeu uma hidroxila
Avaliação da insuficiência/deficiência de vitamina D 
Diagnóstico diferencial das hipercalcemias (Intoxicação exógena).
Ou seja, a 25OHD tem menos interferências do que pode estar acontecendo no organismo porque só depende da função hepática – SÓ TEM A FUNÇÃO HEPÁTICA COMO INTERFERENTE.
A avaliação é apenas pra saber quanto tem da vitamina no organismo e não avaliar a atividade destas vitaminas. Sabe quanto tem na dieta e quanto tem no sangue. É A MINHA ESCOLHA PARA AVALIAR A CAPACIDADE NUTRICIONAL DA PESSOA. 
1,25 (OH) 2D
Avalia Insuficiência Renal Crônica (Se tiver IR, vai diminuir os níveis de 1,25, vai ter um aumento dos níveis de 25OHD porque ela não vai sofrer a segunda hidroxilação).
Hipercalcemia associada a doenças granulomatosas (Alguns tipos de tumores podem levar a hipercalcemia e outros levam a hipocalcemia).
Raquitismo dependente de vitamina D tipo 1 (Esse raquitismo tem dois tipos: tipo 1 e tipo 2).
Se eu quero avaliar o crescimento de uma pessoa, é necessário dosar a 1,25 porque ela já vai estar pronta.
Valores de referência para Vitamina D
CALCITONINA
É mais comum alterações no PTH do que na calcitonina, ela é mais utilizada como marcador tumoral.
- Hormônio peptídico liberado pela glândula tireóide.
- Secreção estimulada pelo aumento do cálcio sérico.
- Inibe os osteoclastos e a absorção intestinal de cálcio (a calcitonina vai reduzir os níveis de cálcio sérico, ela atua diretamente sobre os osteoclastos inibindo-o. Se inibe os osteoclastos, os osteoblastos ficam atuando sem oposição e vai guardar o excesso de cálcio no tecido ósseo).
Comparando o PTH com CALCITONINA em relação as células que serão estimuladas
Quem tem receptor para o PTH são os osteoblastos, e quando são estimulados pelo PTH vão estimular os osteoclastos, então os osteoblastos quando estão altamente ativados vão provocar indiretamente o desgaste da matriz óssea.
No caso da calcitonina, ela vai inibir os osteoclastos e o cálcio será guardado no tecido ósseo.
OUTROS HORMÔNIOS ENVOLVIDOS NO CONTROLE DO CÁLCIO
T3 e T4 estimulam os osteoclastos – T3 e T4 estimulam o catabolismo dos lipídeos para que possamos obter energia, dessa maneira estimulam os osteoclastos para que tenham mais cálcio disponível. 
ESTROGÊNIO, TESTOSTERONA E GH aumentam a função dos osteoblastos – por isso que a mulher na menopausa e o homem na andropausa tem diminuição da atividade dos osteoblastos e vai aumentar a atividade dos osteoclastos, ocasionando numa tendência maior à osteoporose.
HIPERCALCEMIA
PTH aumentado na presença de hipercalcemia é comum no hiperparatireoidismo, já que o PTH é um hormônio que aumenta o cálcio sérico.
PTH baixo com hipercalcemia é observado nas causas não-paratireóides.
Sinais e sintomas da hipercalcemia:
A partir do momento que uma pessoa desenvolve hipercalcemia, o que pode acontecer em relação ao tecido nervoso?
A transmissão sináptica – toda vez que o neurônio é despolarizado, no final do axônio vai abrir canais de cálcio para ele entrar. Se tiver uma hipercalcemia, o tempo em que o canal vai estar aberto é maior e vai entrar muito cálcio de uma vez só. Quanto mais cálcio entra, no primeiro momento mais neurotransmissores são liberados. Se isso persiste por muito tempo vai chegar um ponto que a célula não terá mais neurotransmissor e gerará depressão do tecido neuronal, causando
Letargia, dificuldade de concentração, depressão
Outros sintomas:
Fraqueza muscular, reflexos retardados, perda de apetite, vômito, constipação, pancreatite.
Poliúria (se tem muito cálcio no sangue vai aumentar a frequência urinária e os rins vão trabalhar para aumentar a excreção do cálcio).
Nefrocalcinose (porque vai prejudicar a função do néfron com esse acúmulo de cálcio).
Calcificação da córnea, irritação conjuntiva
Fraturas
Diminuição do intervalo QT – no músculo cardíaco, o efeito é o contrário do que acontece no neurônio. No neurônio o que estimula a despolarização é a entrada de sódio, já no músculo cardíaco a despolarização acontece com a entrada de cálcio, quando tem muito cálcio, a despolarização do músculo cardíaco vai acontecer muitas vezes e muito rapidamente, por isso que o intervalo do QT fica curto .Esse estreitamento é resultado do potencial de ação ser um atrás do outro, são mais potenciais de ação dentro de um intervalo de tempo.
Na hipocalcemia vai ter espaçoes alargados de potencial de ação, resultando num alargamento do intervalo QT.
HIPOCALCEMIA
Devido a hipoparatireoidismo (se o cálcio precisa ser aumentado e não tem PTH para aumentar, entao se tiver hipoparatireoidismo vai levar a uma hipocalcemia).
Exposição diminuída ao sol (primeira etapa da vitamida D)
Ingestão inadequada de cálcio
Hepatopatia (por causa da primeira hidroxilação do carbono 25 que acontece no fígado).
Insuficiência Renal (devido a segunda hidroxilação da vitamina D que acontece nos rins).
OSTEOPOROSE
Doença da longevidade com perda de massa óssea
Comum em mulheres após a menopausa ou em hepatopatias
Principais causas :
Mulheres caucasoides ou asiáticas
Menopausa prematura ou menstruação irregular
Tabagismo (inibe os osteoblastos devido aos produtos da queima do tabaco e deixa os osteoclastos atuem sem oposição)
Alto teor de ingestão alcólica (álcool é um xenobiótico que vai perturbar as funções hepáticas)
Atividade física em excesso (porque quando o desgaste é grande, vai precisar de muito cálcio para a contração muscular, e isso vai estimular os osteoclastos).
Dieta pobre em cálcio
Ingestão excessiva de cafeína (cafeína tendem a aumentar a atividade dos osteoclastos)
OSTEOMALÁCIA
Mineralização deficiente do esteóide (não é que tenha muitos espaços vazios como na osteoporose, mas a matriz que é formada é uma matriz frágil e ela é deformada a partir do momento que vai aumentando o peso da criança e a deformidade vai acontecendo normalmente).
Causas principais relacionadas com alterações no metabolismo da vitamina D (diminuição).
A osteomalácia causa dores no crescimento, quando a pessoa fica muito tempo em pé
RAQUITISMO/VITAMINA D
Raquitismo dependente da vitamina D
GENÉTICO 
Tipo 1- defeito na hidroxilação da 25(OH) nos rins
Tipo 2 – defeito no receptor da vitamina D
Outras causas que não são genéticas – Má absorção da vitamina D, diminuição de ácidos biliares, doenças pancreáticas.
CÁLCIO NO SORO
O cálcio que vamos dosar no sangue está na forma de 
I – 50% na forma livre ou ionizada, é a forma fisiologicamente ativa. (é ele que vai participar da coagulação, da transmissão sináptica, da contração muscular, ativação de enzimas).
II – 5% está complexado com uma variedade de ânions, particularmente fosfato e citrato.
III – 45% está ligado as proteínas plasmáticas, especialmente à albumina, mas também à globulina em extensão limitada. 
Se tiver condições em que o cálcio estará mais ligado, significa que terá menos cálcio livre.
Observando esse parâmetro, percebemos que o que importa não é o cálcio sérico total da pessoa, mas como esse cálcio está porque o que importa é que ele esteja livre.
Eu posso fazer a dosagemnuma pessoa que está dentro dos valores de referência (8,8 até 11mg), mas quando você vê a albumina do paciente está altíssimo e mais de 45% do cálcio vai estar na forma ligada e o efeito que dá é como se o paciente estivesse com uma hipocalcemia.
Já o paciente num processo inflamatório vai estar com os níveis de albumina baixo, a maior parte do cálcio vai estar na forma livre. Mesmo o cálcio estando dentro do valor de referência, o efeito para o organismo é como se tivesse com hipercalcemia.
Por isso que cálcio total não é suficiente para dizer o que está acontecendo no organismo. Você tem que saber quanto tem de cálcio livre para poder ter uma ideia do efeito do cálcio.
FATORES QUE ALTERAM A DISTRIBUIÇÃO DO CÁLCIO
- pH : numa acidose a albumina que tem carga negativa, vai ficar cada vez menos negativa, quanto mais negativa a albumina, menos chance o cálcio tem de se ligar a ela. Numa acidose vai ter mais cálcio na forma livre. Numa alcalose, as proteínas perdem prótons para o meio e a albumina fica mais negativa ainda e vai se ligar muito mais ao cálcio.
- Concentração de substâncias que se ligam a albumina: por exemplo, numa anemia, a bilirrubina indireta vai ocupar muita albumina e não vai ter muita albumina para o cálcio se ligar.
- Concentração de albumina – na desnutrição vai ter diminuição da albumina (menos albumina, mais cálcio livre).
- Concentração de ânions que se ligam ao cálcio (se eu tiver muito fosfato, citrato, a chance do cálcio de se ligar a esses sais é grande).
- Hipomagnesemia (vai interferir na distribuição do cálcio).
VALORES DE REFERÊNCIA
Cálcio total (soro ou plasma): 8,8 – 11 mg/dL
Cálcio ionizado: 4,0 – 5,4 mg/dL
CÁLCIO AJUSTADO (VAI CAIR NA PROVA)
O ideal é ter um sistema que eu consiga identificar o cálcio total e o cálcio ionizado.
A pessoa pode ter o cálcio total normal e ter cálcio ionizado alto ou baixo. 
Quando não for possível dosar o cálcio ionizado, podemos dosar o cálcio total e a albumina para ter uma ideia da distribuição do cálcio no organismo.
O cálcio ajustado é um ajuste que é feito do valor do cálcio total para saber se realmente o efeito do cálcio no organismo é de normcalcemia, hipercalcemia ou hipocalcemia.
O CÁLCIO AJUSTADO NÃO É O CÁLCIO IONIZADO. 
CÁLCIO AJUSTADO É UM AJUSTE QUE É FEITO NO VALOR DO CÁLCIO TOTAL DE UMA PESSOA LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO OS NÍVEIS SÉRICOS DE ALBUMINA PARA SE TER UMA IDEIA DOS EFEITOS DO CÁLCIO NO ORGANISMO.
Se o cálcio estava dentro do valor de referência e quando fez o cálcio ajustado ele foi para mais, significa que o cálcio sérico está dentro do valor de referência, mas o efeito sérico é de hipercalcemia.
Se depois do cálcio ajustado foi para baixo do valor de referência, significa que o cálcio está dentro do valor de referência, mas o efeito no organismo é de uma hipocalcemia.
Normocalcemia, mas o efeito no organismo é de hipercalcemia
Hipocalcemia, mas o efeito no organismo é de normocalcemia
Em casos de hipocalcemia, vai dosar o cálcio e a albumina, se fez o cálcio ajustado e deu >8,8 o efeito não é de hipocalcemia no organismo.
Se fez o cálcio ajustado e deu <8,8, confirma o efeito da hipocalcemia. Você vai pesquisar a dosar ureia e creatinina que são os marcadores de função renal mais usados.