Semiologia Pediátrica Cardiovascular

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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
PEDIÁTRICA
Antonio Seba Jr.
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O exame físico do coração baseia-se em:
Inspeção
Palpação
Ausculta 
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Inspeção e Palpação
Avaliados em conjunto porque os achados tornam-se mais significativos. Paciente em decúbito dorsal.
Parâmetros avaliados: 
Pesquisa de abaulamentos.
Análise do ictus cordis ou choque da ponta.
Análise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis.
Palpação de bulhas.
Pesquisa de frêmito cardiovascular.
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Abaulamentos: em lactentes e crianças pequenas, o abaulamento precordial geralmente é devido à dilatação de câmaras D, principalmente VD.
Ictus cordis: quando visível é sinal de dilatação do VE.
Palpação: com a palma as mão e dedos estendidos sobre o BEE para avaliar o VD quando estiver hipertrofiado, e a seguir, a região subesternal, logo abaixo do apêndice xifóide para avaliar o VD quando dilatado. Palpam-se os focos correspondentes (pulmonar, aórtico, tricúspide e mitral).
Ictus cordis: na criança normal palpa-se na linha HCE (lactente 3º EIE, pré-escolar 4º EIE e escolar 5º EIE). Quando há aumento de VE, desloca-se para baixo e para a esquerda.
Frêmito cardiovascular: sempre patológico, significando sopro cardíaco.
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Ausculta Cardíaca
Ambiente preferencialmente calmo e silencioso.
“Aquecer” suavemente o estetoscópio.
Criança em decúbito dorsal.
Estetoscópio sobre a pele e não sobre a roupa.
Não apertar demasiadamente o estetoscópio sobre a pele da criança.
Acompanhar ritmo respiratório para evidenciar arritmia respiratória fisiológica.
Contar FC e comparar com a frequência no pulso.
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Estetoscópio:
Ausculta cardíaca apresenta acurácia diagnóstica de 70 a 97%.
Inventado por Laenec em 1816.
Diafragma: útil para sons agudos (ex: B1, B2, sopros de regurgitação aórtica e mitral, atrito pericárdico).
Campânula: útil para sons graves (ex: artérias, B3, B4, sopro de estenose mitral).
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 Focos ou áreas de ausculta
Foco Mitral: no 4º - 5º EIE da LHCE – ictus cordis.
Foco Tricúspide: base do apêndice xifóide.
Foco Aórtico: 2º EID junto à borda esternal.
Foco Aórtico Acessório: 3º EIE junto à borda esternal.
Foco Pulmonar: 2º EIE junto à borda esternal.
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Focos de Ausculta Cardíaca
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Bulhas Cardíacas
Primeira Bulha (B1): devido o fechamento das valvas mitral (M) e tricúspide (T). O componente M antecede o T em 50% das pessoas saudáveis. Em condições normais, B1 é mais intensa no FM, sendo mais forte que B2. TUM
Segunda Bulha (B2): devido o fechamento das valvas aórtica (Ao) e pulmonar (P). O componente Ao antecede o P. O componente Ao é audível em todo precórdio e o componente P somente no foco pulmonar e borda esternal esquerda. Em condições normais, B2 é mais audível em focos da base (FAo e FP), sendo mais intenso em FP nas crianças.TÁ 
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Bulhas Cardíacas
Desdobramento fisiológico da B2: durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, formando um ruído único. Na inspiração, o componente pulmonar está atrasado em relação ao componente Ao, o que gera o desdobramento de B2. Geralmente não é permanente. TLÁ
Terceira Bulha (B3): decorrente das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pelo fluxo sanguíneo durante o enchimento ventricular rápido. Comum em crianças, principalmente no FM, em DLE, e também nas cardiopatias com alta FC e disfunção ventricular, como na ICC (Ritmo de Galope - contínuo).
Ritmo de Galope: PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ
 B3: TUM-TÁ-TÁ
	
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Bulhas cardíacas
Quarta Bulha (B4): ocorre no fim da diástole ou pré-sístole, sendo um ruído débil, sendo mais auscultada em crianças. Difícil de ser percebida. Provavelmente aparece devido ao encontro do volume sanguíneo ao entrar nos ventrículos, no final da diástole.
B4: TRRUM-TÁ
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Momentos da Sístole e Diástole
Quando se ausculta o coração e notam-se outros sons que não sejam as bulhas, procure localizá-los no ciclo cardíaco:
Protossístole: 1/3 inicial da sístole.
Mesossístole: 1/3 médio da sístole.
Telessístole: 1/3 final da sístole.
Protodiástole: 1/3 inicial da diástole.
Mesodiástole: 1/3 médio da sístole.
Telediástole: 1/3 final da diástole.
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Roteiro de Ausculta Cardíaca
O reconhecimento das bulhas cardíacas é facilitado com a seguinte expressão: TUM-TÁ TUM-TÁ TUM-TÁ
O desdobramento fisiológico de B2 com a seguinte sequência: TUM-TÁ TUM-TÁ TUM-TLÁ TUM-TLÁ TUM-TÁ TUM-TÁ
Inicialmente dê atenção para as primeiras bulhas (B1 e B2), evidenciando o ritmo com a FC.
Se aparecer uma terceira bulha, procure diferenciá-la do ritmo de galope
Procure identificar: arritmias, sopros, cliques, estalidos de abertura e atrito pericárdico.
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Ritmo e Frequência Cardíaca
Após o reconhecimento da 1ª e 2ª bulha cardíaca procure determinar o ritmo cardíaco e o nº de batimentos por minuto.
2 bulhas: ritmo binário.
3 bulhas: ritmo tríplice.
FC: ausculta-se o coração por 01 minuto inteiro, e a seguir, compara-se com o nº de pulsações arteriais (pulso radial).
Reconhecendo Arritmias: anamnese + ausculta cardíaca + pulso radial + ECG.
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Sopros Cardíacos
Na avaliação de um sopro cardíaco utilizam-se os seguintes parâmetros:
Situação no ciclo cardíaco.
Localização.
Irradiação.
Intensidade.
Timbre e som. 
Modificações com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico.
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Mecanismos de Formação de Sopros Cardíacos
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 Sopros Cardíacos
Situação no ciclo cardíaco
É de extrema importância este reconhecimento, não podendo deixar qualquer dúvida. 
Identifique a 1ª e 2ª bulha, palpe o pulso carotídeo e determine o que é Sistólico ou Diastólico.
Classificação:
 . Sistólico
 . Diastólico
 . Contínuo ou Sistodiastólico.
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Sopros Cardíacos
Sopros Sistólicos (SS): classificam-se em SS de ejeção e SS de regurgitação.
 . SS de ejeção: devido Estenose Aórtica (EAo) ou Estenose Pulmonar (EP), se originam no período de ejeção ventricular.
 . SS de regurgitação: devido Insuficiência Mitral (IM) ou Insuficiência Tricúspide (IT), provocados pela regurgitação de um ventrículo para o átrio, ou quando há comunicação interventricular (CIV), provocados pela regurgitação de um ventrículo para outro ventrículo.
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Sopros Cardíacos
Sopros Diastólicos: surgem durante a diástole, e classificam-se conforme o momento em que se situam em Protodiastólicos, Mesodiastólicos e Telediastólicos. Provocados por 02 tipos patológicos distintos: estenoses atrioventriculares (Estenose Mitral – EM e Estenose Tricúspide – ET) que determinam um sopro característico como “ruflar” e insuficiências das valvas Aórtica (IAo) e Tricúspide (IT).
Sopros Contínuos ou Sistodiastólicos: ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, mascarando a 1ª e 2ª bulha. A parte sistólica é mais intensa e rude, conferindo um sopro “em maquinaria”. Aparecem na Persistência de Canal Arterial (PCA), Rumor Venoso e Fístulas Arteriovenosas (FAV).
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SS de ejeção na EP
 Situação dos sopros no ciclo cardíaco
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Sopros Cardíacos
Situação no Ciclo Cardíaco
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Localização Sopro cardíaco
 Localiza-se um sopro na área em que é melhor audível.
Pontos de referência: áreas de ausculta no precórdio.
 Irradiação do Sopro Cardíaco
Estenose aórtica: vasos do pescoço
Estenose mitral: axila
Insuficiência mitral: axila
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Intensidade do Sopro Cardíaco
Grau 1: Muito tênue, devendo-se concentrar durante vários ciclos para ouvi-lo.
Grau 2 : Um leve murmúrio pode ser ouvido logo após iniciar a ausculta.
Grau 3 : Maior do que o grau 2, porém não pode ser palpado.
Grau 4 : Murmúrio alto, associado a frêmito palpável.
Grau 5 : Murmúrio muito alto, que requer contato parcial do estetoscópio com a    pele, mas que não é audível além da parede torácica. 
Grau 6 : Murmúrio alto o suficiente para ser ouvido com o estetoscópio sem tocar a parede torácica.
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Timbre e Som dos Sopros Cardíacos
Suave: ocorre na insuficiência das valvas AV (mitral e tricúspide), como SS de regurgitação. 
Rude: geralmente com formato em diamante ou crescendo e decrescendo. Ocorre nas estenoses de valvas Aórtica ou Pulmonar. ou nos vasos da base durante a ejeção. 
Aspirativo: lembra o ruído obtido ao fazer-se aspiração com a boca, audível nas insuficiências das valvas semilunares (aórtica ou pulmonar). SD aspirativo.
Ruflar: como o bater de asas de um pássaro, audível nas estenoses das valvas AV (mitral e tricúspide). SD em ruflar.
Maquinaria: são contínuos, em vaivém, ocorrendo, por exemplo, na persistência do canal arterial. 
Outros tipos: musical (como um instrumento de sopro), piante, granular (estenose Ao).
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Modificações do Sopro Cardíaco com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico.
Respiração (Manobra de Rivero-Carvallo): paciente em decúbito dorsal, estetoscópio no FT, com atenção à intensidade do sopro, pede-se que faça-se uma inspiração profunda. Diferencia entre o sopro da insuficiência mitral e tricúspide (o sopro tricúspide é mais intenso na inspiração).
 Se o sopro diminuir de intensidade ou não se alterar: manobra de Rivero-Carvallo negativa, sugerindo Insuficiência Mitral. 
 Se o sopro aumentar de intensidade: manobra de Rivero-Carvallo positiva, sugerindo Insuficiência Tricúspide. 
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Modificações do Sopro Cardíaco com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico.
Posição do paciente:  
 Decúbito lateral esquerdo: melhora ausculta do ruflar diastólico da estenose mitral.
 Sentado e inclinado para frente, com expiração do ar: os sopros aórticos tornam-se mais nítidos.
 Rumor venoso: aumenta de intensidade na posição sentada ou em pé, diminuindo ou desaparecendo em decúbito dorsal.
Exercício físico: ao aumentar a velocidade sanguínea, quase sempre provoca aumento da intensidade dos sopros.
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Manobra de Valsalva
Reduzindo o retorno do sangue ao coração, diminue a intensidade de todos os sopros cardíacos, menos o proveniente da Miocardiopatia Hipertrófica, podendo provocar síncope neste paciente.
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Atrito Pericárdico
Causa mais frequente: Pericardite Fibrinosa.
Não tem relação com sístole ou diástole, independente dos sons cardíacos. Não se irradia.
Mais audível entre a o ictus cordis e a BEE.
Varia muito de intensidade com posição do paciente e pressão do estetoscópio sobre o precórdio.
Geralmente audível como “atritar de couro novo”.
Mutabilidade exacerbada: de um dia para outro, em qualidade ou quantidade. Uma de suas principais características.
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Rumor ou Ruído Venoso
Ruído sistodiastólico ou contínuo, de tom grave, audível no pescoço e na porção superior do tórax, principalmente acima da clavícula D, na inserção do músculo esternocleidomastoideo. 
Provocado pelo turbilonamento sanguíneo no ponto onde a V. Jugular interna se encontra com o tronco Braquiocefálico.
Mais audível na posição sentada, quase desaparecendo em decúbito dorsal ou na rotação do pescoço.
Diferencial com PCA.
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Pulsos
Pulso de amplitude aumentada (magnus celere): pulso amplo de fácil palpação. Ocorre em insuficiência aórtica, PCA ou em situações de alto débito cardíaco (sepse, anemia, tireotoxicose).
 Pulso de amplitude diminuída (parvus et tardus): ocorre na estenose aórtica e na insuficiência cardíaca, por diminuição do débito cardíaco. Também pode estar presente em insuficiência cardíaca grave e choque. 
Pulso bisferens: são palpados dois picos sistólicos por sístole, ocorrendo em situações na qual um grande volume sistólico é ejetado na aorta, como na insuficiência aórtica grave.
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Pulsos
Pulso alternante: os batimentos são rítmicos mas a intensidade do pulso varia entre os batimentos, ocorrendo devido a variações no enchimento e na contratilidade miocárdica nas disfunções de ventrículo esquerdo. Quando há grave comprometimento da função ventricular esquerda.
Pulso paradoxal: um exagero na diminuição da pressão arterial sistólica durante a inspiração, sendo percebido na palpação como uma diminuição do pulso à inspiração. Ocorre em situações como tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, doenças das vias aéreas ou embolia pulmonar.
Pulso arrítmico (delirium cordis): quando totalmente arrítmico e de intensidade variável pode significar fibrilação atrial, quando arrítmico mas previsível é por extrassístoles. 
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Sopros “Inocentes”: sem frêmitos. Nunca são diastólicos ou holossistólicos. Suaves, sem alteração de bulhas e com irradiação restrita. De pequena intensidade. Não há lesão estrutural nem estado fisiológico à distância provocadora do sopro. Mutáveis pela posição do paciente.
Sopros "Fisiológicos“: igual ao inocente, porém devido a um estado fisiológico à distância provocadora do sopro como por exemplo, anemia, hipertireodismo, etc.
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Sopro de Still: o mais comum, sendo auscultado em aproximadamente 70% das crianças em alguma fase da vida, especialmente entre os 2 e 6 anos de idade. É sistólico, ejetivo, geralmente de intensidade ++/6, de baixa freqüência, timbre harmônico, mais audível ao longo da porção inferior da borda esternal esquerda, podendo irradiar para base ou ápices. Sua origem é incerta, mas é atribuído a alguns fatores como a vibração da válvula pulmonar durante a fase de ejeção, as vibrações provenientes do deslocamento do sangue no ventrículo em contração dinâmica, o estreitamento fisiológico da via de saída do ventrículo esquerdo e ainda a presença de falsos tendões ventriculares 
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Medindo pressão arterial
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Sons de Korotkoff
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Locais de medida de PA
Cubital 
Poplítea
Pediosa 
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Pressão arterial
Técnica:
Criança na posição sentada, braço direito, em repouso
Borracha inflável do manguito deve circundar o braço e deve cobrir 40% da distância do olécrano ao acrômio
Estetoscópio não pode ficar sob o manguito
Pressão sistólica K1 e diastólica K5
Necessário 3 aferições em diferentes ocasiões
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Bibliografia
Semiologia Pediátrica – Adauto Dutra (1995)
Exame Clínico Porto & Porto – 7ª edição
Bates Propedêutica Médica: 10ª edição Lynn S. Bickley. Editora Guanabara Koogan
Faculdade Evangélica do Paraná - Curso de Medicina - Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron
Boletim Informativo da SOPERJ-Vol. 04 - nº 01