Doenças adrenais CMPA UNIFRAN SBC

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07/05/2015
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Disciplina de Clínica Médica de Pequenos Animais
Graduação em Medicina Veterinária – UNIFRAN
ENDOCRINOLOGIA
Doenças das glândulas 
adrenais
Profa. Dra. Sofia Borin Crivellenti
REVISÃO
• Localização e anatomofisiologia das glândulas adrenais
• Hormônios produzidos pelas glândulas adrenais
• Eixo-hipotálamo-hipófise-adrenal
• Doenças das glândulas adrenais 
07/05/2015
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Localização e anatomofisiologia das glândulas adrenais
Glândula adrenal
Zona 
Glomerulosa
Zona 
Fasciculada
Zona 
Reticulada
Mineralocorticoide
Glicocorticoide
Andrógenos
Catecolaminas
Localização e anatomofisiologia das glândulas adrenais
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Hormônios produzidos pelas glândulas adrenais
Zona 
Glomerulosa
Zona Fasciculada
Zona 
Reticulada
Mineralocorticoide
Glicocorticoide
Andrógenos
Catecolaminas
ALDOSTERONA
CORTISOL
PROGESTERONA
TESTOSTERONA
ESTRADIOL
DOPAMINA
ADRENALINA
NORADRENALINA
Eixo-hipotálamo-hipófise-adrenal
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HIPERADRENOCORTICISMO
“Síndrome de Cushing”
Profa. Dra. Sofia Borin Crivellenti
HIPERADRENOCORTICISMO
“HAC caracteriza-se pela produção ou administração 
excessiva de glicocorticoides e seus efeitos no organismo 
como um todo”. 
Adrenal 
dependente
Hipófise 
dependente
Neoplasia 
benigna 
(adenoma) 
localizada na 
adeno-hipófise
Neoplasia 
maligna 
(carcinoma) 
localizada na 
adrenal
↑ACTH ↑CORTISOL
Iatrogênico
Administração 
exógena de 
corticoides
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HIPERADRENOCORTICISMO
Qual é a cara do hiperadreno?
Quais são as alterações 
laboratoriais que me farão 
suspeitar de que o paciente tem 
hiperadreno?
HIPERADRENOCORTICISMO
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HIPERADRENOCORTICISMO
SINAIS OBSERVADOS PELOS 
PROPRIETÁRIOS ALTERAÇÕES DE EXAME 
FÍSICO
� PU/PD
�Polifagia
� Abdômen abaulado
� Dermatite recorrente
� Fraqueza
� Dispneia
� Incontinência urinária
� Alopecia/ Retardo no 
crescimento de pelos
� Letargia
� Cegueira súbita/Convulsão
� Abdômen abaulado
� Telangiectasia
� Pele fina e inelástica
� Atrofia/fraqueza muscular
� Alopecia simétrica não 
Pruriginosa (poupa cabeça e 
membros)
� Hepatomegalia
� Hipertensão arterial sistêmica
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HIPERADRENOCORTICISMO
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
• HEMOGRAMA
• Trombocitose
• Eritrocitose
• Desvio a direta – Neutrófilos hipersegmentados
• Linfopenia
• ↑ FA
• ↑ ALT (não proporcional à FA)
• ↑ triglicérides/colesterol
• Hiperglicemia (resistência insulínica – Diabetes 
mellitus secundária)
• URINÁLISE
• ↓ Densidade urinária
• Proteinúria variável
• Infecção urinária (frequente)
HIPERADRENOCORTICISMO
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
• Teste de triagem para HACAD 
• Solicitar SEMPRE a avaliação das adrenais!!!
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ou RESSONÂNCIA 
MAGNÉTICA
• Confirmação e avaliação do HACHD
• Suspeita de síndrome do macro tumor hipofisário
• Indicada sempre que houver cegueira central e/ou 
convulsões
EXAMES DE IMAGEM
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Como diagnosticar HAC?
� SINAIS CLÍNICOS
� ALTERAÇÕES LABORATORIAIS COMPATÍVEIS
� EXAMES DE IMAGEM
� TESTES ENDÓCRINOS
• TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA
• TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
• RELAÇÃO CORTISOL/CREATININA URINÁRIA
� SINAIS CLÍNICOS
� ALTERAÇÕES LABORATORIAIS COMPATÍVEIS
� EXAMES DE IMAGEM
� TESTES ENDÓCRINOS
• TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA
• TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
• RELAÇÃO CORTISOL/CREATININA URINÁRIA
HIPERADRENOCORTICISMO
Testes de SUPRESSÃO com dexametasona
�Coletar sangue para dosagem de cortisol basal
� Administração de 0,01 mg/kg IV de dexametasona
� Coletar outras amostra de sangue para dosagem de cortisol 4 e 8 horas
após a administração da dexametasona.
BAIXA DOSE – teste padrão para diagnóstico de HAC
ALTA DOSE (suspeita de HAC adrenal-dependente)
�Coletar sangue para dosagem de cortisol basal
� Administração de 0,1 mg/kg IV de dexametasona
� Coletar outras amostra de sangue para dosagem de cortisol 4 e 8 horas
após a administração da dexametasona.
HIPERADRENOCORTICISMO
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RESULTADOS* INTERPRETAÇÃO
Concentrações de cortisol pós-dexametasona
4 horas 8 horas 
- < 1,4 µg/dL Normal
<1,4 µg/dL > 1,4 µg/dL HACHD
< 50% do valor basal > 1,4 µg/dL HACHD
- > 1,4 µg/dL e < 50% do 
basal
HACHD
> 1,4 µg/dL e >50% do 
basal
> 1,4 µg/dL HACHD ou HACAD
Teste de SUPRESSÃO com Dexametasona
BAIXA DOSE
HIPERADRENOCORTICISMO
HACHD = hiperadrenocorticismo hipófise-dependente
HACAD = hiperadrenocorticismo adrenal-dependente
Katty
Dra. Sofia Borin Crivellenti
Poodle
8a 0m 0d
Teste de Supressão BDD
Resultado (cortisol basal) 4,99
Resultado (4h após Dexametasona) 0,21
Resultado (8h após Dexametasona) 0,25
< 1,4 ug/dL
< 1,4 ug/dL
Kika
Dra. Sofia Borin Crivellenti
Teckel
6a 10m 0d
Teste de Supressão BDD
Resultado (cortisol basal) 7,85
Resultado (4h após Dexametasona) 4,53
Resultado (8h após Dexametasona) 6,32
< 1,4 ug/dL
< 1,4 ug/dL
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6
3
1,4
BASAL 4h após DEXA
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sé
ri
co
/p
la
sm
át
ic
o 
(µ
g/
d
L)
8h após DEXA
Normal
HACAD ou HD
HACAD ou HD
HACHD
HACHD
Hiperadrenocorticismo
Teste de estimulação com ACTH
� Coletar sangue para dosagem de cortisol basal
� Administração de ACTH sintético 5 µg/kg – IV
(Synacthen® ou Cortrosyn ®)
� Coletar outra amostra de sangue para dosagem
de cortisol 1 hora após o ACTH (cães) e 30 min e 1
hora após o ACTH (gatos).
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Dra. Sofia Borin Crivellenti
Dra. Sofia Borin Crivellenti
Interpretação da estimulação com ACTH
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6
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2
Normal
Cortisol BASAL Cortisol 1 hora após ACTH
Va
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l 
(µ
g/
d
L)
(Feldman, 1989)
HIPERADRENOCORTICISMO
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Interpretação da estimulação com ACTH
(Feldman, 1989)
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6
2
Cortisol BASAL Cortisol 1 hora após ACTH
Va
lo
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(µ
g/
d
L)
HAC
HIPERADRENOCORTICISMO
MODALIDADES DE TRATAMENTO
HAC ADRENAL DEPENDENTE
• Adrenalectomia cirúrgica
• Adrenalectomia medicamentosa (Mitotane)
HAC HIPÓFISE DEPENDENTE
• Controle da produção do cortisol 
(Mitotane/Trilostane/Cetoconazol*/Selegilina**)
• Hipofisectomia
HIPERADRENOCORTICISMO
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REDUÇÃO DA PRODUÇÃO DE CORTISOL (HACHD)
Objetiva-se reduzir a capacidade de produção de cortisol 
pela córtex adrenal.
MITOTANE x TRILOSTANE
Adrenocorticolítico Adrenocorticostático
(quimioterápico) (inibe a síntese cortisol)
HIPERADRENOCORTICISMO
Contraindicado 
para DRC, fêmea 
gestante ou em 
lactação, Insuf. 
Hepática!!
HIPERADRENOCORTICISMO
MITOTANE (O,p’-DDD - Lisodren®)
Fase de indução – destruição córtex adrenal
Dose: 25-50 mg/kg/dia, dividida em 2 doses diárias, em 
média por 10 dias (7-14 dias).
• Acompanhar a fase de indução!
• Verificar redução da PU/PD e da polifagia
• Teste de Estimulação com ACTH para definir o término 
da fase de indução (cortisol pós ACTH estiver abaixo de 
5 ug/dL)
Fase de Manutenção
Dose: 50 mg/kg/semana, dividida em 2-3 doses semanais.
• Realizar outro teste de estimulação com ACTH após 30 
dias de iniciada a fase manutenção.
• Objetivo é manter o cortisol pós ACTH entre 5-7 ug/dL
• Reavaliações a cada 3-6 meses.
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HIPERADRENOCORTICISMO
TRILOSTANE (Vetoryl®)
(Bloqueio da síntese de cortisol dose dependente)
Dose: 2-12 mg/kg, VO, SIDou 1-6 mg/kg, VO, BID.
• Iniciar sempre com a menor dose para 
avaliação do efeito!
• Realizar Teste estimulação com ACTH em 10, 
30 e 90 dias após início da terapia para ajuste 
da dosagem.
• Objetiva-se manter o cortisol pós ACTH entre 5 
e 7 ug/dL. 
AMBOS TRATAMENTOS PODEM CAUSAR 
HIPOADRENOCORTICISMO!!!
HIPERADRENOCORTICISMO
ADRENALECTOMIA MEDICAMENTOSA (HACAD)
Objetiva-se causar completa destruição da córtex adrenal
Mitotane 75-100 mg/kg/dia, VO, dividido em 3-4 
doses diárias por 25 dias consecutivos + Prednisona 
0,1-0,5 mg/kg, VO, BID + Fludrocortisona 0,02 
mg/kg, VO, dividida em 2 doses diárias. 
* Ajustar das doses de prednisona e fludrocortisona após 
os 25 dias*
Causa 
HIPOADRENOCORTICISMO!!!!
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TRATAMENTO CONCOMITANTE DAS CONSEQUÊNCIAS 
DO HAC
HIPERTENSÃO ARTERIAL/PROTEINÚRIA
• Maleato de enalapril 0,5 mg/kg, VO, SID/BID
HIPERLIPIDEMIA
• Benzafibrato 4-10 mg/kg, VO, SID
• Genfibrozila 7,5 mg/kg, VO, BID
• Óleo de peixe 100-200 mg/kg, VO, SID
IMUNOSSUPRESSÃO
• Leucogen 3-5 mL/kg, VO, SID (empírico)
• Filgrastin (G-CSF) 5-10 ug/kg, SC, 5 dias
HIPERADRENOCORTICISMO
HIPERADRENOCORTICISMO
MONITORAÇÃO DOS PACIENTES COM 
HIPERADRENO
ESTÁVEIS CLINICAMENTE
• A cada 3-4 meses para reavaliação:
� Hemograma
� Bioquímicos (FA, ALT, creatinina, ureia, PT,
albumina, colesterol, triglicérides)
� Pressão Arterial Sistólica
� Urinálise e UP/C
• Ajustes na dieta
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Dúvidas?
HIPOADRENOCORTICISMO
“Síndrome de Addison”
Profa. Dra. Sofia Borin Crivellenti
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HIPOADRENOCORTICISMO
“HIPOADRENO é uma doença rara resultante de 
insuficiência adrenocortical”
Primário
Deficiência na 
produção de 
mineralocorticoide 
e glicocorticoide
Secundário
�Iatrogênico
�Deficiência de 
ACTH ou CRH 
Deficiência na 
produção de 
glicocorticoide
ALDOSTERONA
CORTISOL
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CRH
ACTH
CORTISOL
( + )
( + )
( - )
CORTISOLCORTISOL
HIPOADRENOCORTICISMO
ALDOSTERONAALDOSTERONA
Controle dos íons
K+, Na+ e da ÁGUA
Sistema Renina-
agiotensina-aldosterona
SRAA
Na+
Cl-
H2O
K+
Célula do túbulo renal, sudoríparas, 
salivares e intestinais
RENINA
ANGIOTENSINA I → II
Perfusão renal glomerular
Vasoconstricção e ↑ PAS
ALDOSTERONA
Reabsorção Renal de Na e 
água e ↑ PAS
HIPOADRENOCORTICISMO
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EMERGÊNCIA!EMERGÊNCIA!
NA MAIORIA DOS CASOS
HIPOADRENOCORTICISMO
Hipoadreno Primário
� 85-90% das células fasciculadas e glomerulosas afetadas
� Imunemediada (“idiopática”), traumas, amiloidose,
metástases, hemorragias, doenças granulomatosas,
iatrogênica (tratamento para hiperadrenocorticismo,
cirurgia)
Hipoadreno Secundário
� Ocorrência natural – Redução de ACTH ou CRH
� Neoplasias, traumas, inflamações (envolvimento de
outros sistemas – neurológico, oftálmico)
� Iatrogênico (administração exógena de corticóides)
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� Hiponatremia
� Hipocloremia
� Desidratação
� Hipercalemia
CONSEQUÊNCIAS do HIPOADRENO
Vômitos e diarréia pioram 
esta condição
Hipovolemia, hipotensão e 
redução da perfusão renal e de 
outros tecidos
AZOTEMIA PRÉ-RENAL
ACIDOSE METABÓLICA LEVE
(dor, fraqueza, anorexia, 
depressão)
Bradicardia
Hipóxia miocárdica
Fibrilação ventricular e parada 
cardíaca (K+>10 mEq/L)
ASSINALAMENTOS
�Dogue Alemão
�West Highland White Terrier
�Boarded Collie
�Poodle (Standard=familial)
�Basset Hound
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SINAIS OBSERVADOS PELOS 
PROPRIETÁRIOS
ALTERAÇÕES DE EXAME 
FÍSICO
� Perda de apetite/anorexia
� Letargia/depressão
� Vômitos/ regurgitação
� Fraqueza
� Diarréia
� Poliúria
� Colapso
� Dor abdominal
� Depressão/ letargia
� Fraqueza
� Desidratação
� Choque/ colapso
� Bradicardia
� Pulso femoral fraco
� Melena/ hematoquezia
� Hipotermia
� Dor abdominal
HIPOADRENOCORTICISMO
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
� ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA LEVE
Atenção a hemoconcentração (20-35%)
� CONTAGEM LEUCOCITÁRIA NORMAL
� HIPONATREMIA / HIPERCALEMIA
Na+ – varia de normal à muito baixo (142-106 mEq/dL)
K+ – normal à extremamente elevado (> 5,5 mEq/L)
RELAÇÃO Na+/K+
� ACIDOSE METABÓLICA
Reabsorção de Cl-/ HCO3- prejudicada
� AZOTEMIA PRÉ-RENAL
Normal = 27:1 até 40:1
< 27 = suspeito de Hipoadreno
< 20 = Hipoadreno fortemente suspeito
IRA
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� SINAIS CLÍNICOS
� ALTERAÇÕES LABORATORIAIS COMPATÍVEIS
� EXAMES DE COMPLEMENTARES (EX. ECG)
� TESTES ENDÓCRINOS
• DOSAGEM DE ACTH
• DOSAGEM DE ALDOSTERONA
• TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
� SINAIS CLÍNICOS
� ALTERAÇÕES LABORATORIAIS COMPATÍVEIS
� EXAMES DE COMPLEMENTARES (EX. ECG)
� TESTES ENDÓCRINOS
• DOSAGEM DE ACTH
• DOSAGEM DE ALDOSTERONA
• TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
Como diagnosticar o HIPOADRENO?
Interpretação da estimulação com ACTH
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Normal
Cortisol BASAL Cortisol 1 hora após ACTH
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L)
(Feldman, 1989)
HIPOADRENOCORTICISMO
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Interpretação da estimulação com ACTH
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Hipoadrenocorticismo
Cortisol BASAL Cortisol 1 hora após ACTH
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 (
µg
/d
L)
(Feldman, 1989)
HIPOADRENOCORTICISMO
Interpretação da estimulação com ACTH
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6
4
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Cortisol BASAL Cortisol 1 hora após ACTH
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(µ
g/
d
L)
(Feldman, 1989)
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Tratamento
Crise Adrenal 
Aguda
“Crise Addisoniana”
� Solução salina 0,9%, IV (40-80 mL/kg/h nas 1ª e 2ª horas
e 5 mL/kg/hora nas seguintes)
Hipercalemia severa (K>7 mEq/L)
� Gluconato de Cálcio 10% - 0,5-1 mL/kg, IV lento (10-20
minutos) (monitorar com ECG)
� Glicose + Insulina regular (0,25-0,5UI/kg de insulina
regular + 1-2g de glicose 25% para cada UI de insulina)
Deve ser sistematizado...
1. Correção da desidratação e dos
distúrbios eletrolíticos
HIPOADRENOCORTICISMO
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� Succinato sódico de hidrocortisona 5-10 mg/kg, IV,
lento ou
� Succinato sódico de prednisolona 4-20 mg/kg, IV,
lento ou
� Fosfato sódico de dexametasona 0,5-1 mg/kg, IV,
lento.
Após a estabilização do quadro fazer uso de
Dexametasona 0,05-0,1 mg/kg, IV, BID, enquanto
permanecer hospitalizado.
2. Reposição de glicocorticoides (inicial)
HIPOADRENOCORTICISMO
2. Reposição de mineralocorticoide
� Succinato sódico de Hidrocortisona 5-10 mg/kg, IV,
lento ou
� Acetato de Fludrocortisona 0,02 mg/kg, VO,
dividida em 2 doses diárias (Florinef®)
3. Correção da hipoglicemia
� 100 mL de dextrose 5% em cada 1L de solução
salina
Relação Na/K < 27
Glicemia < 60 mg/dL
HIPOADRENOCORTICISMO
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4. Correção da acidose metabólica
� Peso (kg) x 0,5 x déficit de base – administrar ¼ do
volume calculado nas primeiras 6 horas.
HCO3 < 12 mEq/L
MONITORAR
� ECG
� Eletrólitos séricos (Na/K)
� Creatinina + produção urinária
� Glicemia
HIPOADRENOCORTICISMO
Tratamento
Hipoadrenocorticismo
Primário e Secundário
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Suplementação de Glicocorticoide
Prednisona 0,25-0,5 mg/kg, VO, BID (dose manutenção
cortisol basal)
Suplementação de Mineralocorticoide
Acetato de Fludrocortisona (Florinef®) –
0,02 mg/kg/dia, VO, dividido em 2 doses diárias
HIPOADRENOCORTICISMO
TRATAMENTO ORAL
� SUPLEMENTAÇÃO DE GLICO + MINERALOCORTICOIDE
� Primário pós-recuperação da crise Addisoniana
� Secundário por redução de ACTH/CRH
� SUPLEMENTAÇÃO DE GLICO (+ RARAMENTE MINERALO)
� Hipoadreno atípico
� Hipoadreno secundário iatrogênico
Monitoração do 
Tratamento
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� A maioria dos animais comhipoadreno
primário melhoram clinicamente após 24-48
horas de tratamento
� Teste de estimulação com ACTH deve ser
repetido nos pacientes com hipoadreno
iatrogênico para retirada gradual da prednisona
� Reavaliações hematológicas, urinárias,
bioquímicas e dos eletrólitos séricos (Na/K) –
mensais/trimestrais
HIPOADRENOCORTICISMO
Dúvidas?