APG 7 - Doenca de Addison e Sindrome de Cushing

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Elisa Figueiredo
APG 7 - Doença de Addison e Síndrome de Cushing 
Morfofisiologia da Adrenal 
- As duas glândulas suprarrenais, cada uma 
localizada em cima de cada rim no espaço 
retroperitoneal 
- Diferenciam-se em duas regiões distintas: um 
córtex da glândula suprarrenal grande, 
perifericamente localizado, que compreende 80 
a 90% da glândula, e uma pequena medula da 
glândula suprarrenal, localizada centralmente 
* Córtex é subdividido em três zonas 
-> zona glomerulosa: células densamente 
acondicionadas e distribuídas em grupos esféricos 
e colunas arqueadas, secretam hormônios 
chamados de mineralocorticoides (homeostasia de 
sódio e potássio, PA e volume sanguíneo) -> 
aldosterona 
O SRAA regula a secreção de aldosterona: 
1. Desidratação, def ic iênc ia de sódio e 
hemorragia est imulam a via devido a 
diminuição do volume sanguíneo 
2. O volume reduzido leva a quadra da PA 
3. Q u e d a d a P A e s t i m u l a c é l u l a s 
justaglomerulares a secretar renina 
4. Renina converte em angiotensina (produzida 
no fígado) em angiotensina I 
5. Conforme o sangue flui pelos capilares a ECA 
converte angiotensina I em angiotensina II 
6. A angiotensina II estimula o cortex adrenal e 
secretar aldosterona 
7. Nos rins, aldosterona estimula reabsorção de 
sódio e agua por osmose (perda de menos 
água na urina e aumento d a secreção de 
potássio e hidrogênio) 
8. Volume sanguíneo e a PA aumentam 
-> zona fasciculada: é a mais larga das três zonas 
e consiste em células distribuídas em colunas 
longas e retas, secretam glicocorticoides 
(homeostasia da glicose) -> cortisol, corticosterona 
e cortisona 
Exercem os seguintes efeitos: 
1. Degradação de proteína: aumentam a liberação 
de aminoácidos na corrente sanguínea -> síntese 
de novas proteínas ou na produção de ATP. 
2. Formação de glicose: os hepatócitos convertem 
determinados aminoácidos ou ácido láctico em 
glicose, que será usada por neurônios e outras 
células para produzir ATP 
3. Lipólise: liberação de ácidos graxos do tecido 
adiposo para o sangue, aumento dos níveis de 
glicose e resistência à insulina 
4. Resistência ao estresse: glicose extra fornecida 
pelos hepatócitos oferece aos tecidos uma pronta 
fonte de ATP para combater inúmeros estresses, 
inclusive exercício, jejum, medo, temperaturas 
extremas, altitudes elevadas, sangramento, 
infecção, cirurgia, traumatismo e doença. Uma vez 
que tornam os vasos sanguíneos mais sensíveis a 
outros hormônios que causam vasoconstrição, os 
glicocorticoides elevam a pressão sanguínea 
5. Efeitos anti-inflamatórios: inibem a participação 
dos leucócitos nas respostas inflamatórias, 
também atrasam o reparo tecidual 
6. Depressão das respostas imunes 
Elisa Figueiredo
 
 
-> zona reticular: células distribuídas em cordões 
ramificados, sintetizam pequenas quantidades de 
androgênios fracos (hormônios esteroides que 
e x e r c e m e f e i t o s m a s c u l i n i z a n t e s ) - > 
desidroepiandrosterona (DHEA) 
* Medula -> gânglio simpático da divisão autônoma 
do sistema nervoso (SNA) modificado 
 
-> células cromafins produzem hormônio e são 
inervadas por neurônios pré-ganglionares 
simpáticos do SNA 
-> epinefrina e norepinefrina 
-> situações de estresse, prática de exercícios -> 
hipotálamo envia impulsos que acionam neurônios 
pre-ganglionares simpáticos que estimulam células 
cromafins a secretar hormônios -> resposta de luta 
ou fuga: aumentar a frequência e a força de 
contração cardíacas, elevam o débito cardíaco e a 
pressão arterial, aumentam o fluxo de sangue para 
o coração, o fígado, os músculos esqueléticos e o 
tecido adiposo; dilatam as vias respiratórias para 
os pulmões e elevam os níveis sanguíneos de 
glicose e ácidos graxos 
Síndrome de Cushing ——————————————————————————— 
Etiofisiopatologia 
- Pode ter causa iatrogênica (uso de corticoides), 
cor t ico t rop inoma (adenoma h ipof isár io 
hipersecretante de ACTH- doença de Cushing), 
hipersecreção de ACTH por uma atividade 
suprarrenal autônoma ou secreção ectópica de 
ACTH e CRH (carcinoma de pequenas células 
do pulmão) 
- A causa mais frequente da Síndrome de Cushing 
(SC) endógena é subdividida em dependente de 
ACTH e independente de ACTH 
* A dependente está relacionada a adenoma 
hipofisário secretor de ACTH 
* A independente a causa normalmente é um 
adenoma benigno que produz cortisol de forma 
autônoma e suprime a liberação de ACTH por 
feedback negativo, levando a atrofia das células 
adrenais 
B: um tumor hipofisário libera quantidades 
excessivas de ACTH, resultando na secreção 
aumentada de co r t i so l pe las g lându las 
suprarrenais 
C: na secreção ectópica de ACTH, um tumor 
secretor de ACTH não hipof isár io l ibera 
quantidades excessivas de ACTH, resultando em 
secreção aumentada de cortisol pelas glândulas 
suprarrenais 
D: nas formas suprarrenais independentes de 
ACTH da síndrome de Cushing, o tumor da 
suprarrenal libera de modo autônomo quantidades 
excessivas de cortisol 
Elisa Figueiredo
- Em todas as formas da síndrome de Cushing, os 
efeitos de retroalimentação negativa do cortisol 
em excesso inibem a secreção endógena de 
CRH e de ACTH, de modo que os níveis 
circulantes de ACTH refletem o tumor subjacente 
(os níveis estão normais ou aumentados) ou a 
produção independente de cortisol (os níveis 
estão suprimidos) 
Manifestaçoes clínicas 
- O quadro clínico apresenta muitos sintomas e 
alterações fenotípicas, como obesidade 
centrípeta, rápido ganho de peso, hirsutismo, 
estrias violáceas, fácies em lua cheia, acne, 
hipertensão arterial e diabetes mellitus, além de 
sintomas como depressão e ansiedade 
- Alterações do psiquismo, como labilidade 
emocional e quadros de psicose franca, são 
comuns 
- A tolerância à glicose está diminuída, e o 
diabetes está presente em um terço dos 
pacientes. 
Diagnóstico 
- Consiste em documentar o hipercortisolismo, 
deve-se incluir a realização de, pelo menos, dois 
testes com alta sensibilidade: 
* cortisol salivar: a secreção de cortisol tem seu 
nadir por volta de 23h, mas, nos portadores de 
Cushing endógeno, isso não acontece. Os 
valores são considerados elevados quando 
acima de 130 nmol/L. 
* cortisol urinário livre (CLU): o cortisol plasmático 
livre é a forma ativa do hormônio. Como a urina 
de 24h está sujeita a erros de coleta, é 
necessário 3 amostras distintas 
* teste de supressão com baixas doses de 
dexametasona: >1,8 mcg/dL - Administra-se 1 mg 
de dexametasona VO, entre as 23h e 0h, e o 
cortisol plasmático é medido entre 8 e 9 horas da 
manhã seguinte 
- O passo seguinte é determinar a etiologia da SC 
– s e é A C T H - d e p e n d e n t e o u A C T H -
independente –, pela medida do ACTH às 8 
horas 
Tratamento 
- Ressecção cirúrgica da lesão produtora de 
ACTH ou de cortisol em excesso 
- Radioterapia da hipófise, com tratamento 
adjuvante com inibidores da esteroidogênese 
para normalizar os níveis de cortisol 
- O tratamento clínico com inibidores da 
esteroidogênese apenas é raramente apropriado 
para a doença de Cushing, visto que exige 
monitoramento rigoroso e ajuste da dose. A 
cabergolina e a pasireotida podem normalizar o 
CLU em cerca de 40% dos pacientes 
Doença de Addison (Insuficiência suprarrenal primária - ISP)————- 
Etiofisiopatologia 
- Destruição do córtex suprarrenal, e insuficiência 
suprarrenal secundária (ISS), quando ocorre por 
alteração na produção/secreção de ACTH e/ou 
CRH e deficiência de aldosterona 
- Pode ocorrer por destruição autoimune, por 
destruição das glândulas por granulomas 
(tuberculose, histoplasmose), tumor, amiloidose, 
hemorragia por necrose inflamatória ou ação de 
fármacos que bloqueiam a síntese de corticoides 
(cetoconazol, anestésico etomidato) 
Elisa Figueiredo
- Ocorre deficiência tanto de mineralocorticoides 
como de glicocorticoides 
- Def ic iênc ia de minera locor t ico ides: os 
mineralocorticoides estimulam a reabsorção de 
sódio e a excreção de potássio, a deficiência 
resulta em aumentoda excreção de sódio e 
diminuição da excreção de potássio na urina, no 
suor, na saliva e no trato GI -> hiponatremia e 
hiperpotassemia -> desidratação grave, 
hipertonicidade plasmática, acidose, diminuição 
do volume circulatório, hipotensão e, com o 
tempo, colapso circulatório 
- Deficiência de glocorticoides: hipotensão e 
causa sensibilidade à insulina, distúrbios no 
metabolismo de carboidratos, gorduras e 
proteínas. Na ausência de cortisol, há formação 
insuficiente de carboidratos a partir de proteínas 
-> hipoglicemia e diminuição do glicogênio 
hepático, fraqueza, redução do débito cardíaco 
- D im inu i co r t i so l -> aumen ta ACTH e 
beta;ipotrofina -> atividade estimulante de 
melanócitos e, juntamente com o ACTH, produz 
hiperpigmentação de pele e mucosa 
- Em pacientes com insuficiência suprarrenal 
primária, a destruição ou a substituição de todo 
o córtex suprarrenal resulta em diminuição da 
s e c r e ç ã o d e c o r t i s o l , a l d o s t e r o n a e 
desidroepiandrosterona (DHEA, não mostrada) 
pelas glândulas suprarrenais. Em consequência 
da diminuição da retroalimentação negativa pelo 
cortisol, o hipotálamo e a hipófise normais 
aumentam a secreção de CRH e de ACTH. Os 
níveis diminuídos de aldosterona levam a 
aumento dos níveis de renina 
- Em pacientes com insuficiência suprarrenal 
secundária, a secreção de ACTH ou de CRH 
está reduzida, devido à destruição ou à 
substituição do hipotálamo ou da hipófise, ou 
devido à ruptura da haste hipofisária. A 
estimulação diminuída a ACTH resulta em 
aumento da secreção de cortisol (e de DHEA, 
não mostrada) pelas glândulas suprarrenais 
 
Manifestações clínicas 
- Fraqueza, fadiga e hipotensão ortostática 
- A hiperpigmentação caracter iza-se por 
bronzeamento difuso das áreas expostas do 
corpo e, em menor grau, das não expostas, em 
especial nos pontos de pressão (proeminências 
ósseas), pregas cutâneas, cicatr izes e 
superfícies extensoras 
- Sardas negras são comuns na testa, na face, no 
pescoço e nos ombros 
- Ocorre pigmentação preto-azulada das aréolas e 
mucosas dos lábios, da boca, do reto e da 
vagina 
- A crise adrenal é caracterizada por 
* Astenia profunda (fraqueza) 
* Dor forte no abdome, lombar ou pernas 
* Colapso vascular periférico 
* Insuficiência renal com azotemia 
Diagnóstico 
- Pode ser estabelecido pela dosagem do cortisol 
e ACTH plasmáticos basais matinais e por meio 
de testes de estímulo -> é provável se o valor for 
inferior a 3 µg/dℓ (83 nmol/ℓ) 
- Na ava l i ação b ioqu ím ica , podem se r 
encontrados: hiponatremia/hiperpotassemia, 
acidose metabólica, hipoglicemia, anemia 
normocítica leve, linfocitose e eosinofilia 
- Na insuficiência suprarrenal primária, os níveis 
de ACTH geralmente estão acima da faixa 
normal e podem ultrapassá-la antes que a 
resposta do cortisol à estimulação pelo ACTH 
exógeno seja subnormal 
- A hiperpotassemia e os níveis elevados de 
renina são característicos da insuficiência 
suprarrenal primária, mas não da secundária, 
que é identificada por um nível de ACTH 
suprimido ou inapropriadamente normal. 
Tratamento 
- Nos casos de suspeita de insuficiência 
suprarrenal aguda, a hidrocortisona é o 
tratamento de escolha, visto que apresenta 
a t iv idade tan to g l i cocor t i co ide quanto 
mineralocorticoide 
- O tratamento com solução salina intravenosa 
para expansão do volume, glicose para a 
hipoglicemia e hidrocortisona IV (100 mg) é 
iniciado imediatamente após a colocação de 
acesso intravenoso e coleta de sangue para 
documentação do nível de cortisol 
- O tratamento da insuficiência suprarrenal crônica 
tem por objetivo fornecer uma reposição 
fisiológica de esteroides. A reposição de 
glicocorticoides é obtida pela administração de 
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10 a 12 mg/m2 de hidrocortisona ao dia, em uma 
ou três doses orais, na tentativa de simular a 
variação fisiológica diurna das concentrações de 
cortisol. A hidrocortisona oferece a vantagem de 
sua apresentação em comprimidos de múltiplas 
doses, o que permite um ajuste fino e a divisão 
da dose diária