Exame Físico Cabeça e Pescoço ( resumo de bates , porto )

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ROTEIRO EXAME FÍSICO DA CABEÇA E PESCOÇO
1. CABELO E COURO CABELUDO
Inspeção e palpação
Observe quantidade, distribuição, cor e consistência dos cabelos, padrão de perda (se houver) e características do couro cabeludo. A palpação deverá ser feita com as polpas digitais em toda extensão do crânio procurando por descamações, protuberâncias, nevos ou outras lesões. Pergunte ao paciente se ele observou alguma alteração no couro cabeludo ou no cabelo. Se o paciente estiver usando peruca, peça-lhe para tirá-la.
Parâmetro Normal
A textura do cabelo e sua cor podem indicar a raça da pessoa e devem possuir brilho natural. O couro cabeludo deve ser liso, sem descamações ou lesões.
Achados Clínicos
- Foliculite é uma piodermite (infecção cutânea bacteriana) que acomete o folículo piloso. 
- Dermatite seborréica é uma Doença cutânea inflamatória crônica, de etiologia desconhecida. É caracterizada por eritema moderado, escamação gordurosa, úmida ou seca, com pedaços amarelos incrustados em várias áreas, especialmente no couro cabeludo. No couro cabeludo, geralmente surge inicialmente como pequenas crostas de escamas, progredindo para envolver todo o couro cabeludo com exfoliação de quantidades excessivas de escamas secas (caspa).
- Cisto sebáceo. Os ductos das glândulas associadas aos folículos pilosos no couro cabeludo podem ser obstruídos, resultando na retenção de secreções e na formação de cistos sebáceos (cistos epidérmicos). Como estão localizados na pele, os cistos sebáceos movimentam-se com o couro cabeludo.
- Pediculose (infestação por lêndeas e piolhos). 
- Cabelos secos e quebradiços e arancados facilmente: Condições de deficiência nutricional predominantemente protéica, podendo estar avermelhados e/ou com sinal da bandeira (presença de descoloração de áreas do cabelo, em faixa) característicos do kwashiorkor.
- Cabelos finos e sedosos no hipotireodismo.
- Cabelos grossos e rarefeitos no hipertireodismo.
- Alopécia pode ser difusa, em placas ou total e tem diversas causas (congênita, neurótica, androgênica etc.).
2. CRÂNIO
Inspeção e palpação
Observe o tamanho e o contorno geral do crânio, registrando deformidades, protuberâncias ou hipersensibilidade.
Parâmetro Normal
Familiarize-se com as irregularidades do crânio normal, como aquelas situadas na proximidade da linha de sutura entre os ossos parietal e occipital.
Achados Clínicos
Aumento do crânio na hidrocefalia
Deformidades na doença de Paget óssea
Hipersensibilidade após trauma
Craniossinostose e Malformações Cranianas. O frechamento prematuro das suturas craninas (craniossinostose primária) resulta em malformações cranianas graves. O tipo de crânio malformado depende das suturas que se fecham prematuramente: (1) fechamento prematuro da sutura sagital resulta em um crânio longo, estreito e cuneiforme (escafocefalia), (2) fechamento prematuro da sutura coronal ou lambdóide ocorre apenas de um lado e o crânio é torcido e assimétrico (plagiocefalia) e (3) fechamento prematuro da sutura coronal resulta em um crânio alto, semelhante a uma torre (oxicefalia ou turricefalia). O fechamento prematuro das suturas geralmente não afeta o desenvolvimento encefálico.
3. FACE
Inspeção e palpação
Observe expressão e contornos faciais do paciente. Pesquise simetria, movimentos involuntários, edema e massas.
Parâmetro Normal
Fáceis Normal ou atípica. Comporta inúmeras variações, mas se distingue por não conter traços anatômicos ou expressões fisionômicas que permitam caracterizar um tipo de fáceis. No entanto é importante identificar no rosto do paciente sinais indicativos de tristeza, ansiedade, medo, indiferença, apreensão e sofrimento.
Achados Clínicos
- Paralisia dos músculos faciais. A lesão do nervo facial (VII) ou de seus ramos causa paralisia de alguns ou de todos os músculos faciais no lado afetado (paralisia de Bell). A área afetada pende e fica flácida, fazendo parecer passiva ou triste.
- Fácies Hipocrática. Olhos fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e os lábios se tornam adelgaçados. “Batimentos das asas do nariz” também costumam ser observados. Quase sempre o rosto está coberto de suor. Palidez cutânea e uma discreta cianose labial complementam a fáceis hipocrática. Este tipo de fáceis indica doença grave e quase nunca está ausente nos estados agônicos das afecções que evoluem de modo mais ou menos lento.
- Fácies Renal. O elemento característico desse tipo de fáceis é o edema que predomina ao redor dos olhos, chegando a ficarem semelhantes a uma fenda. Completa o quadro a palidez cutânea. É observada nas doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.
- Fácies Leonina. As alterações que a compõem são produzidas pelas lesões da Hanseníase. A pele, além de espessa é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece. Estas alterações em conjunto dão ao rosto do doente um aspecto de cara de leão.
- Fácies Adenoidiana. Os elementos fundamentais são o nariz pequeno e afilado e a boca entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenóides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais.
- Fácies Parkinsoniana. A cabeça inclina-se um pouco para a frente e permanece imóvel nessa posição. Ocorre diminuição das piscadas, olhar fixo aparentando que está olhando para cima, os supercílios elevados e a fronte erugada que emprestam ao paciente uma expressão embotada de espanto, semelhante a uma máscara. A pele da face fica oleosa e pode ocorrer salivação pelo canto da boca. 
- Fáceis Basedowiana. Seu traço mais característico reside nos olhos, que são salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-se sobremaneira no rosto magro. A expressão fisionômica indica vivacidade. Contudo, às vezes, tem um aspecto de espanto e ansiedade. Outro elemento que salienta as características da fáceis basedowiana é a presença de um bócio. Indica hipertireoidismo.
- Fácies Mixedematosa. O paciente com hipotireoidismo grave (mixedema) possui um rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. O edema frequentemente muito acentuado em torno dos olhos, não é facilmente compressível. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Ao lado destas características morfológicas, destaca-se uma expressão indicativa de desânimo e apatia. 
- Fácies Acromegálica. Caracteriza-se por uma cabeça alongada, saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas. Dentro desse conjunto de estruturas hipertrofiadas, os olhos perecem pequenos. Este tipo de fáceis é visto na acromegalia, entidade conseqüente do aumento do hormônio do crescimento.
- Fácies Cushingóide ou de Lua-cheia. Como sua própria denominação está dizendo, chama a atenção de imediato o arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais. A bochecha fica avermelhada, pode haver crescimento excessivo de pêlos na região do bigode, das costeletas e do queixo (hirsutismo). Secundariamente podem aparecer também acnes. Este tipo de fáceis é observado nos casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal. Pode ocorre, também, nos pacientes que fazem uso de corticóides.
- Fácies Mongolóide. Está na fenda palpebral seu elemento característico: é uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses. Acessoriamente, nota-se um rosto redondo, boca quase sempre entreaberta e uma expressão fisionômica de pouca inteligência. É observada na síndrome de Down.
- Fácies de Depressão.As características desse tipo de fáceis estão na expressividade do rosto. Cabisbaixo, os olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Muitas vezes o olhar permanece voltado para o chão. Sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. O conjunto fisionômico denota indiferença, tristeza e sofrimento.
- Fácies Pseudobulbar. Tem como principal característica súbitas crises de choro ou riso, involuntárias mas conscientes, que levam o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico à fáceis. Aparece regeralmente na paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral).
- Fácies Miastênica ou Fáceis de Hutchinson. Caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e em outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior.
- Fácies da Deficiência Mental. É muito característica, mas de difícil descrição. Os traços faciais são apagados e grosseiros; a boca constantemente entreaberta, às vezes com salivação. Hipertelorismo (afastamento entre os olhos) e estrabismo, quando presentes, acentuam estas características morfológicas. Todavia, o elemento fundamental desse tipo de fáceis está na expressão fisionômica. O olhar é desprovido de objetivo, e os olhos se movimentam sem se fixarem em nada, traduzindo um constante alheiamente ao meio ambiente. É comum que tais paciente tenham sempre os lábios um meio sorriso sem motivação e que se acentua em resposta a qualquer solicitação. Acompanha tudo isso uma voz grave percebida por um falar de meia-palavras, às vezes substituído por um simples romronar.
- Fácies Etílica. Chamam a atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização da face. O hálito, a voz pastosa e um sorriso meio indefinido completam a fáceis etílica.
- Fácies Esclerodérmica. Denominada também fáceis de múmia, justamente porque sua característica fundamental é a quase completa imobilidade facial. Isto se deve às alterações da pele, que se torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. A fisionomia é inexpressiva, parada e imutável.
- Aumento da Parótida. O aumento crônico, bilateral e assintomático da parótida pode associar-se a obesidade, diabete, cirrose, e outras afecções. O aumento gradual unilateral sugere neoplasia. O aumento agudo é observado na parotidite infecciosa (caxumba). Também pode-se encontrar a glândula hipertrofiada na doença de Chagas. 
4. PELE
Inspeção e palpação
Registre cor, pigmentação, textura, espessura, distribuição de pêlos e presença de lesões de pele. Além da avaliação dos supercílios.
Achados Clínicos
- Acne é um achado muito comum em adolescentes
- Hirsutismo (excesso de pêlos faciais em mulheres)
*vide lesões dermatológicas básicas
5. OLHOS
Inspeção estática/dinâmica e palpação
A inspeção dos olhos deve iniciar com as pálpebras fechadas normalmente, a fim de se examinar sua superfície externa com os cílios e perceber se o fechamento é completo. A palpação se faz através da compressão das pálpebras com o polegar e o indicador em pinça para a pesquisa de edema. A seguir, solicita-se ao paciente/cliente que abra os olhos possibilitando o exame das demais partes do olho, como a posição do globo ocular, conjuntivas, córnea , cristalino e pupila. O próximo passo é a tração da pálpebra inferior para o exame das conjuntivas palpebrais. Pode ser necessário a eversão da pálpebra superior para o seu exame. Posteriormente, avalia-se os reflexos pupilares, a musculatura extra-ocular e faz-se a palpação do aparelho lacrimal. É importante também determinar a sensibilidade corneana, o que é feito mantendo-se a pálpebra aberta e encostando a ponta de um algodão na parte apical da córnea, sempre comparativamente, tendo-se o cuidado para não tocar nos cílios.
Parâmetro Normal
1. Pálpebras e cílios
O tecido palpebral é frouxo, com pouca resistência e sem lesões. As pálpebras fecham-se totalmente e abrem-se simetricamente. A pálpebra superior deve recobrir pequena porção da íris e a inferior deve situar-se logo após junção córnea​-esclerótica e suas bordas devem estar em aposição ao globo ocular. Os cílios devem ser bem implantados e distribuídos uniformemente.
2. Posição do globo ocular
Ocupa a cavidade orbitária e sua porção anterior é tangente à linha dos cílios. Quanto ao eixo ântero-posterior, eles devem desviar-se para as laterais paralelamente cerca de 15°. Esta posição e o movimento dos olhos são fornecidos pelos 6 músculos extra-oculares (cada olho): reto inferior, reto lateral, reto medial, oblíquo superior e oblíquo inferior. Todos exceto o reto lateral (nervo abducente) e o oblíquo superior (nervo troclear) são inervados pelo nervo oculomotor. A avaliação clínica desses músculos é feita solicitando ao paciente que acompanhe o seu dedo, quanto você se movimenta pelas seis direções do olhar fixo conjugado, fazendo um H no ar. Desse modo, observe que os movimentos devem ser conjugados em qualquer direção e sem atrasos da movimentação palpebral. Por fim, teste a convergência pendi ao paciente que acompanhe o seu dedo enquanto você o desloca na direção do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até 5-8 cm do nariz.
3. Conjuntiva bulbar e esclera
A conjuntiva é uma membrana mucosa, transparente e fina, que reveste a esclerótica até o limbo e a superfície posterior da pálpebra. A conjuntiva possui duas porções: uma que reveste a pálpebra, a conjuntiva palpebral, e outra que recobre o globo ocular, a conjuntiva bulbar. Por debaixo da conjuntiva, é possível ver alguns vasos tortuosos – são os vasos episclerais. A conjuntiva deve ser umedecida continuamente pelo lacrimejamento fisiológico. A esclera é a camada subjacente que deve ser branco-porcelana, rica em colágeno e responsável pela forma do globo ocular.
4. Conjuntiva palpebral
Membrana vermelha, lisa e úmida que recobre a parte interna das pálpebras
5. Córnea
Com uso de iluminação oblíqua observa-se uma camada lisa e transparente que recobre a íris. A córnea normal tem um tamanho de 10,6mm (plano vertical) por 11,7mm (plano horizontal). 
6. Íris e pupilas
Íris é a camada pigmentada localizada atrás da córnea, é claramente demarcada e costuma ser achatada. A pupila é um orifício circular situado centralmente à íris, cujo diâmetro normal varia de 3 a 5 milímetros. Cerca de 20% das pessoas normais apresentam desigualdades pupilares (anisocoria) inferiores a 0,5mm. As pupilas devem ser reflexas a três testes: (1) Reflexo fotomotor direto (com o paciente olhando para um ponto distante, ilumine oblíquamente cada pupila procurando miose). (2) Reflexo fotomotor indireto ou consensual (semelhante ao (1) só que deve-se avaliar a miose na pupila não iluminada). (3) Reflexo para perto (aproxima-se um objeto até uma distância de aproximadamente 10cm dos olhos do paciente procurando a acomodação dos olhos – miose e convergência.)
7. Cristalino
É uma pequena lente transparente situada entre a íris, à frente, e o vítreo, atrás, presa ao corpo ciliar por um conjunto de fibras – a zônula.
8. Aparelho lacrimal
Após sucinta inspeção as regiões das glândulas e do saco lacrimal não devem estar edemaciadas. É importante também avaliar o equilíbrio entre a produção e a drenagem do líquido lacrimal, o que mantêm o olho úmido, permitindo os movimentos e também funcionando como meio dióptrico. 
Achados Clínicos
1. Pálpebras e cílios
- Edema (causas locais ou indicativas de patologias renais ou endócrinas).
- Xantelasma (placas ovais amareladas secundárias a hiperlipidemia e hipercolesterolemia).
- Ptose (queda de pálpebras indicativa de lesão do terceiro par de nervo craniano ou miastenia quando bilateral ou síndrome de Claude Bernard-Horner quando parcial).
- Retração Palpebral (costuma ser secundária ao hipertireoidismo)
- Blefarite (inflamação da borda cutâneo​mucosa da pálpebra).
- Entrópio (pálpebra invertida)- Ectrópio (pálpebra evertida)
- Lagoftalmia aparece quando a pálpebra inferior não consegue cobrir o globo ocular, a qual aparece na paralisia facial, na exoftalmia e nas retrações cicatriciais
- Triquíase (cílios virados para dentro)
- Madarose (queda dos cílios)
- Poliose (cílios tornaram-se brancos)
- Epicanto ou prega epicantal (prega de pele sobre o canto medial, normal em muitos povos asiáticos e presentes em anomalias genéticas como a síndrome de Down)
- Gordura Herniada (gordura empurra a aponeurose palpebral enfraquecida para a frente e produz bolsas nas pálpebras inferiores, no terço interno das pálpebras inferiores ou em ambas. É mais comum em idosos).
- Hordéolo Agudo (terçol) é uma infecção dolorosa, sensível e avermelhada em uma glândula da margem palpebral, que se assemelha a uma pústula ou “espinha” na borda palpebral.
- Calázio é uma nodulação indolor subaguda, que compromete uma glândula miobomiana. Consiste em uma nodulação com formato de contra situada numa pálpebra normal, e geralmente é indolor. Às vezes apresenta inflamação aguda, mas ao contrário do hordéolo, que tem uma “ponta”, localiza-se na face interna da pálpebra e não na borda.
- Sinal de Rancon ou do Guaxinim (equimose bipalpebral bilateral) denota possível fratura de base de crânio, mais propriamente da fossa anterior e freqüentemente resultam de um ferimento de queda, podendo decorrer também de falta de nutrientes no sangue ou problemas de coagulação.
- Equimose palpabral pode surgir por traumas na região que devido à conformação do tecido subcutâneo da pálpebra passa a acumular sangue no local, no entanto, o sangue pode ter origem em outro locais como couro cabeludo.
2. Posição do globo ocular
- Exoftalmia protrusão do globo ocular associada principalmente ao hipertireoidismo, mas também pode ser em conseqüência de uma fratura da base do crânio onde há fístula arteriovenosa entre a carótida interna e o seio cavernoso, configurando uma exoftalmia pulsátil ou ainda por tumor.
- Enoftalmia (retração do globo ocular comum nas doenças consumptivas em fase final) .
- Hipertelorismo (grande afastamento entre os olhos que ocorre em diversas anomalias genéticas)
- Microftalmia (presente na síndrome da rubéola congênita)
- Estrabismo (desvio do eixo de um ou dos dois olhos. Pode ser paralítico (costuma ser causado por paresia ou paralisia de um ou mais músculos extra-oculares) ou não-paralítico (causado por um desequilíbrio no tono muscular ocular. Tem diversas causas, podendo ser hereditário e com freqüência surgindo na infância).
- Nistagmo (oscilação fina rítmica dos olhos). É normal haver um certo grau de nistagmo no olhar conjugado lateral extremo. Caso isso seja detectado (durante o H), conduza seu dedo de volta para o campo de visão binocular e torne a examinar o paciente. O nistagmo persistente contido no campo de visão binocular do olhar conjugado fixo é observado em diversas afecções neurológicas.
- Oftalmoplegia infranuclear esquerda (paralisia do nervo abducente). Os olhos preservam a movimentação conjugada no olhar conjugado lateral direito, mas não no olhar conjugado lateral esquerdo.
- Atraso da movimentação palpebral comum no hipertireoidismo. Caso você suspeite de um atraso na movimentação palpebral ou de hipertireoidismo, peça ao paciente para acompanhar novamente o seu dedo, enquanto você o desloca de cima para baixo, na linha média. A pálpebra fica discretamente sobreposta à íris por toda a duração do movimento.
- Paralisia do nervo troclear
3. Conjuntiva bulbar e esclera
- Congestão que pode ser superficial (encontrada em processos inflamatórios restritos à conjuntiva – conjuntivite -) ou pode ser profunda (indica comprometimento da córnea ou de estruturas mais profundas do olho).
- Icterícia (deposição de bilirrubina caracterizado por amarelamento da esclerótica) – se positiva é importante a graduação em cruzes (no máximo 4). 
- Melanose (deposição de melanina dando coloração azulada a partes da esclerótica)
- Pterígio (prega da própria conjuntiva de aspecto membranoso que cresce lentamente, geralmente, a partir do lado nasal. Pode ocorrer vermelhidão intermitente. O pterígio pode interferir na visão quando invade a pupila).
- Nevos na conjuntiva e mais raramente lesões malignas (melanoma)
- Pinguécula (pequena área elevada de cor amarelada, trata-se de uma degeneração do tecido elástico. É uma lesão inofensiva, freqüente com o envelhecimento e aparece inicialmente do lado nasal e, depois, do lado temporal)
- Episclerite é uma congestão localizada, secundária à inflamação dos vasos episclerais. Geralmente benigna e autolimitada, pode ser nodular ou simplesmente manifestar-se por congestão.
- Quemose. Edema da conjuntiva que ocasiona um rebordo avermelhado ao redor da córnea, tal como se verifica nas conjuntivites, no glaucoma e no hipertiroidismo. Um anel acastanhado no bordo externo da córnea denomina-se anel de Keyser-Fleischer e ocorre na doença de Wilson. Um anel esbranquiçado à volta da íris designa-se por gázeo e é típico da encefalopatia de Wernicke.
- Hifema (hemorragia da câmara anterior do bulbo do olho). Geralmente é causada por traumatismo contundente do bulbo do olho. Inicialmente a câmara anterior é apenas tingida de vermelho, mas o sangue logo se acumula nessa câmara. A hemorragia inicial geralmente cessa em poucos dias e a recuperação em geral é boa.
4. Conjuntiva palpebral
- Palidez (associada a anemias). É interessante a sua graduação em cruzes (máximo de 4).
- Conjuntivite (congestão vascular por inflamação).
5. Córnea
- Arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea associado ao envelhecimento normal e, algumas vezes, hiperlipoproteinemia em jovens).
- Megalocórnea sugere glaucoma congênito.
- Microcórnea sugere rubéola.
- Leucoma (opacificação corneana).
- Pannus corneano (irregularidades epiteliais provocadas por corpo estranho e neovascularização, muito comum no tracoma).
- Cicatriz da córnea é uma opacificação branco-acinzentada, secundária a uma lesão ou inflamação antiga. O tamanho e o formato são variáveis. Não deve ser confundida com a opacificação do cristalino vista na catarata (observada num plano mais profundo).
- Diminuição da sensibilidade observada em lesões intracranianas que comprometem o nervo trigêmeo ou afecções da própria córnea como ceratite herpética. 
6.Íris e pupilas
- Sombra em crescente ocorre quando há um arqueamento anormal da íris normalmente por aumento da pressão intra-ocular (observada com iluminação tangente).
- Anisocoria (dimensões diferentes do diâmetro pupilar na mesma intensidade de luz). Quando é maior na luz intensa do que na luz fraca, a pupila maior é incapaz de apresentar uma constrição adequada. As causas incluem traumatismos oculares fechados, glaucoma de ângulo aberto e disfunção da inervação parassimpática para a íris, a exemplo do que ocorre na pupila tônica e na paralisia do nervo oculomotor. Quando a anisocoria é mais intensa na luz fraca, a pupila menor não se dilata adequadamente, como é o caso na síndrome de Horne, causada pela interrupção da inervação simpática.
- Midríase (diâmetro pupilar maior que 5mm, pode ocorre em contusões oculares e em algumas doenças cerebrais).
- Miose (diâmetro pupilar menor que 3mm, pode ocorrer quando o paciente estiver usando certas drogas como pilocarpina e a heroína).
7. Cristalino
- Perda da Transparência (catarata) pode ser classificada de várias maneiras levando em conta causa e localização. A idade é a causa mais comum.
- Luxação é o deslocamento da posição do cristalino, o que ocorre, às vezes, na síndrome de Marfan e nos traumatismos oculares.
8. Aparelho Lacrimal
- Xeroftalmia (olho seco) diminuição da produção de líquido lacrimal.
- Epífora (lacrimejamento em excesso) pode ser causado por excessiva formação de lágrimas ou por obstrução das vias de excreção causada por atresia, eversão, presença de corpo estranho e, às vezes, pelos próprios cílios.
- Aumento dovolume das glândulas lacrimais tem como causas principais as afecções inflamatórias (dacrioadenites) e as neoplasias.
- Dacriocistites. O edema entre a pálpebra inferior e o nariz sugere inflamação do saco lacrimal. A inflamação aguda é dolorosa, com vermelhidão e hipersensibilidade. A inflamação crônica associa-se a obstrução do duto lacrimal. O lacrimejamento é intenso e a compressão do saco lacrimal gera uma regurgitação de material através dos orifícios lacrimais nas pálpebras.
3. NARIZ
Inspeção e palpação
Examinar a pele que recobre externamente o nariz. Palpar com o polegar e indicador para perceber modificações da pirâmide nasal como crepitações e desníveis das fraturas. Observar as narinas e condições de higiene. Com a cabeça do paciente um pouco inclinada para trás e com a ajuda da luz do otoscópio ou de uma lanterna é possível a visualização do corneto inferior e algumas vezes o médio, além do septo nasal. O uso de um espéculo pode ser bastante útil na rinoscopia anterior.
Parâmetro normal
A pirâmide nasal apresenta formas variáveis, sendo que o terço distal é cartilaginoso. É formado por duas fossas separadas por um septo que não necessariamente tem disposição rigorosamente vertical. As vias aéreas devem estar permeáveis e o septo com um mínimo de simetria. Há presença de vibriças e uma mucosa um pouco mais hiperemiada nos cornetos do que na que cobre o septo. A mucosa nasal costuma ser um pouco mais avermelhada do que a mucosa oral. Existem basicamente 4 tipos de nariz: o nariz reto (“normal”), o nariz grego (não existe o sulco nasolacrimal), nariz aquilino (em forma de bico de águia) e o nariz arrebitado (a ponta é virada para cima).
Achados Clínicos
- Hipersensibilidade da ponta ou asas nasais sugere infecção nasal, como no caso de furúnculos e é particularmente percebida após discreta compressão da ponta do nariz.
- Desvio do septo inferior é comum e facilmente visualizado.
- Rinite viral a mucosa fica particularmente avermelhada e edemaciada.
- Rinite alérgica a mucosa pode ficar pálida, azulada ou vermelha.
- Pólipos são massas pálidas, semitransparentes, que costumam originar-se no meato médio.
- Úlceras podem ser secundárias ao uso intranasal de cocaína
- Epistaxe (hemorragia nasal) Podem ser detectados sangramento recente ou crostas. As causas de perfurações incluem trauma, cirurgia e uso intranasal de cocaína ou anfetaminas.
- Congestão por conta da conformação anatomia do vasos nasais (semelhantes aos do pênis), está presente em quase todas as enfermidades das fossas nasais.
4. SEIOS PARANASAIS
Palpação
Deve-se comprimir com as polpas digitais dos polegares: acima das sobrancelhas para examinar os seios frontais, sobre o osso zigomático ao lado do nariz para os seios maxilares e com as polpas dos dedos mínimos ao lado das fossas lacrimais para examinar os seios etmoidais. Os seios esfenoidais não são palpáveis pela sua localização.
Parâmetro normal
- Sensibilidade normal à digitopressão.
- Ausência de secreção nasal.
- O seio frontal só passa a se aerar por volta dos 5-7 anos. 
Achados clínicos
- Obstrução nasal (associada à rinite aguda, do resfriado ou alérgica).
- Hipersensibilidade à digitopressão (associada à inflamação dos seios da face).
- Secreção expelida pela comunicação das cavidades ósseas nas fossas nasais.
5. ORELHA EXTERNA
Inspeção e palpação
Iniciar o exame observando a formação e a pele que recobre a orelha. Tracionar o pavilhão auditivo para cima e para trás possibilitando observar o canal auditivo. Além de, também, pressionar a região pré-auricular, o trago e a apófise mastóide investigando a ocorrência de dor.
Parâmetro normal
Pele íntegra com pequena quantidade de secreção sebácea inicialmente amarelada e posteriormente escurecida chamada cerume. Sensibilidade normal à tração e pressão da região pré-auricular, da mastóide e do trago.
Achados clínicos
- Acúmulo de cerume
- Otite externa evidenciada por dor, à tração e compressão pré-auricular e do trago.
- Otite média evidenciada por dor na região mastóide (mastoidite).
- Otalgia às vezes é uma dor “referida” ou “reflexa”, que provém de pontos distantes; outras vezes é produzida por lesões locais. Entre as primeiras está a otalgia devida à cárie dentária, sinusite, amigdalite e faringite aguda. Mais importantes, porém, são as devidas a lesões da orelha externa e da orelha média.
- Otorréia (saída de líquidos pelo ouvido) os líquidos claros como água são constituídos pelo líquido cefalorraquidiano que provém de fraturas da base do crânio, às vezes misturado com sangue. Os sanguinolentos são derivados de pólipos neoplásicos ou de outra histogênese da orelha externa ou média, à otite gripal, neoplasias ulceradas e traumatismos. Os serosos, mucotarrais ou purulentos têm origem em alterações da orelha externa: eczema, otites externas, furúnculos; em otites médias agudas ou crônicas e em mastoidites crônicas.
- Prurido pode ser causado por eczema no canal auditivo, mas pode também aparecer em doenças sistêmicas, como diabetes, hepatite crônica e linfomas.
- Tofos são depósitos de cristais de ácido úrico, característico da gota tofácea crônica. Os tofos surgem como nódulos duros na hélice ou na anti-helice e podem eliminar cristais brancos com aspecto de giz através da pele. Os tofos também aparecem próximo às articulações.
- Nódulos reumatóides em pacientes com artrite crônica
- Carcinoma Espinocelular e Basocelular
- Quelóide é uma massa de tecido cicatricial firme, nodular e hipertófico, que se estende além da regiã da lesão. O quelóide numa orelha furada para uso de brincos pode ser especialmente problemática, em virtude de seus efeitos cosméticos.
- Forma lepromatosa da Hanseníase na orelha é uma das localizações mais comuns da forma lepromatosa da hanseníase.
- Condrodermatite Helicoidal é uma lesão inflamatória crônica que inicia-se como uma pápula dolorosa e hipersensível que evolue para ulcera e formação de crosta. Em geral, é situada na hélice. Pode ocorrer vermelhidão
- Cisto cutâneo trata-se de um saco benigno, fechado e firme, situado na derme e que constitui uma tumefação em formato de cúpula. Pode ser deslocado sobre os tecidos subjacentes, mas está ligado à epiderme. Observa-se um ponto preto em sua superfície. Na histologia, é provável que o diagnóstico seja cisto epidermóide ou cisto pilar.
- Sinal de Battle (equimose mastóidea) sugestivo de fratura da base do crânio.
6. BOCA
Inspeção 
Se o paciente usar próteses dentárias, peça a ele que as retire, para permitir a visualização da mucosa subjacente. Com os lábios fechados, observar a cor, umidade e presença de úlceras. Solicitar ao paciente que abra a boca. Com a ajuda de uma espátula e de uma lanterna examinar os dentes (números e condições), bochechas e gengivas (cor, retração e edema). Solicitar ao paciente que coloque a língua para fora e observar tamanho, cor, umidade e papilas. Com a ajuda da espátula e com a língua em posição normal, observar a orofaringe, arcos anteriores e posteriores, amígdalas (tamanho e coloração) e halitose. Caso sejam observados nódulos ou ulcerações suspeitas, calce uma luva e palpe a lesão, dando atenção especial a espessamentos ou infiltrações teciduais sugestivos de malignidade.
Parâmetro normal
1. Lábios e Bochechas
Os lábios são cobertos externamente por pele com características do tegumento comum, possuindo pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas, daí a pele é contínua com a zona de transição dos lábios (frequentemente considerada como sendo o lábio), varia de marrom a vermelha, prossegue até a cavidade oral onde é contínua com a mucosa. Essa mucosa cobre a parte intra-oral, vestibular, dos lábios onde também podem ser observadas glândulas salivares menores e algumas glândulas sebáceas ectópicas. Os frênulos dos lábios são pregas da mucosa na linha mediana que se estende da gengiva vestibular até a mucosa dos lábios. No ângulo da boca, o encontro do lábioinferior e superior forma uma depressão, chamada comissura labial.
As bochechas possuem praticamente a mesma estrutura dos lábios, com os quais são contínuas, porém, tem coloração de um vermelho mais vivo. Entre as fibras dos músculos masseter e bucinador, exite uma formação especial de tecido gorduroso, denominada corpo adiposo da boca (Bichat) e na altura do segundo molar superior abre-se no vestíbulo bucal o conduto parotídeo evidenciado por uma elevação da mucosa – a papila parotídea.
2. Gengivas
A gengiva mantém-se firmemente ligada aos dentes e à maxila ou mandíbula na qual está situada. Nas pessoas de cor branca tem cor rósea pálida e é levemente pontilhada. As pessoas pardas ou pretas pode ser difusa ou parcialmente marrom.
2. Dentes
O homem possui duas dentições. A primeira, chamada decídua, inicia-se com a erupção dos primeiros dentes aos cinco ou seis meses e termina aos dois anos e meio, num total de 10 dentes em cada arcada dentária. A segunda dentição, chamada dentição permanente, inicia-se aos cinco anos e termina dos 18 aos 21 anos, num total de 16 dentes em cada arcada dentária. Distinguem-se quatro tipos de dentes os incicivos (2), os caninos (1), os premolares (2) e os molares (3 ,no entanto, o 3º molar é considerado um órgão vestigial, portanto, algumas pessoas não o possuem).
4. Língua
É composta por musculatura recoberta de mucosa úmida avermelhada possuindo papilas em seu dorso. As filiformes estão presentes sobre toda a superfície dorsal e são responsáveis pelo tato; as fungiformes distribuídas irregularmente entre as filiformes, porém mais concentradas no ápice e nas margens; as foliadas na superfície lateral e as caliciformes (de 7 a 12) num "V" lingual. Posteriormente a essa região, a superfície da língua apresenta saliências compostas por agregados linfóides (tonsilas linguais). A superfície inferior da língua é coberta por uma mucosa ricamente vascularizada, esta superfície está unida ao assoalho da boca por uma prega denominada frênulo da língua e de cada lado da base do frênulo há uma carúncula (papila) sublingual que inclui o óstio do ducto submandibular da glândula submandibular.
5. Palato
O palato forma o teto curvo da boca e o assoalho das cavidades nasais e possui duas regiões: o palato duro anteriormente e o palato mole posteriormente. A mucosa do palato duro está firmemente unida ao osso subjacente e possui glândulas palatinas secretoras de muco. Na linha média, posteriormente aos dentes incisivos maxilares, está a papila incisiva. Esta elevação da mucosa situa-se diretamente anterior à fossa incisiva subjacente. Os forames incisivos são as aberturas dos canais incisivos que dão passagem aos nervos e vasos nasopalatinos. Irradiando-se lateralmente a partir da papila incisiva há várias pregas palatinas transversas paralelas. Seguindo posteriormente na linha média do palato há uma crista esbranquiçada a rafe do palato.
O palato mole é móvel e é suspenso da margem superior do palato duro. Ele não possui esqueleto ósseo, entretanto possui uma parte aponeurótica importante para a sua função de abaixar e levantar. O palato mole estende-se póstero-inferiormente como uma margem livre curva que pende um processo cônico, a úvula.
6. Orofaringe
Entre os arcos anteriores (palatoglossos) e posteriores (palatofaríngeos) encontra-se a loja amidaliana, onde podem ser vistas as amígdalas.
 
Achados Clínicos
1. Lábios
- Fenda labial (lábio leporino) é uma anormalidade congênita (geralmente do lábio superior) que acomete em 0,1% dos nascimentos em sua maioria homens. As fendas variam de um pequeno entalhe até um uma incisura que é contínua com uma fenda palatina
- Cianose labial, como nos dedos, é explicada pelo fluxo sanguíneo abundante, relativamente superficial. Ambos possuem anastomoses arteriovenosas inervadas pelo sistema simpático, capazes de redirecionar uma parte considerável do sangue de volta para o centro do corpo, enquanto causa cianose. Esta cianose pode ser causada por oxigenação deficiente do sangue e é um sinal de muitas doenças.
- Frênulos labiais hipertróficos, quando superiores, em crianças podem causar um espaço entre os dentes incisivos centrais. Quando é o inferior, em adultos, pode tracionar a gengiva labial e contribuir para a retração da gengiva, o que resulta em exposição anormal das raízes dos dentes.
- Quelite Actínica decorre da exposição excessiva à luz solar e afeta, basicamente, o lábio inferior. O lábio perde a sua vermelhidão normal e pode descamar, ficar um pouco espessado e algo evertido. Por ser uma lesão pré-cancerígena deve-se ter uma atenção especial.
- Quelite Angular inicia-se com o amolecimento da pele no canto da boca, acompanhada de formação de fissuras. Ela pode ser secundária a deficiência nutricional ou, mais comumente, ao fechamento excessivo da boca (como ocorre em pessoas sem dentes ou com próteses dentárias mal adaptadas). Frequentemente há infecção secundária por Candida. 
- Herpes labial (doença virótica caracteriza por vesículas sobre placas eritematosas).
- Carcinoma Labial acomete mais o lábio inferior da mesma forma que a quelite actínica. Pode, no início, ter um aspecto de placa descamada, úlcera com ou sem crosta, ou então uma lesão nodular.
- Angioedema é um edema difuso, não-depressível e tenso da derme e do tecido subctâneo. Aparece rapidamente e, como regra, desaparece ao longo de algumas horas ou dias. O angioedema não é pruriginoso, apesar de, geralmente, ter natureza alérgica.
- Cancro Sifílico. Esta lesão da sífilis primária pode surgir no lábio em vez de na genitália. Trata-se de uma lesão firme, semelhante a um botão que ulcera e pode constituir uma crosta. O cancro pode assemelhar-se ao carcinoma ou a uma lesão causada pelo frio, com formação de crosta.
- Telangiectasia Hemorrágica Hereditária. Múltiplas pequenas manchar vermelhas nos lábios são fortemente sugestivas de telangiectasia hemorrágica hereditária. As manchas pode ser visualizadas na face, nas mãos e dentro da boca. Correspondem a vasos capilares dilatados e podem sangrar, quando traumatizados. As pessoas acometidas costumam apresentar epistaxe e hemorragia digestiva.
- Síndrome de Peutz-Jeghers. Suspeite da presença desta síndrome quando as manchas pigmentadas dos lábios forem mais acentuadas do que as sardas na pele circundante. A verificação de pigmento na mucosa bucal ajuda a confirmar o diagnóstico. A síndrome frequentemente associa-se a múltiplos pólipos intestinais.
2. Dentes
- Ausências (influências na mastigação). 
- Más condições de higiene
- Cáries Dentárias são inicialmente visualizadas como regiões brancas, do tipo giz, na superfície do esmalte dentário. Esta região, em seguida, torna-se castanha ou negra, amolece e sofre cavitação.
- Erosão dentária. Os dentes podem sofrer erosão por ação química. Normalmente, observa—se a erosão do esmalte das superfícies linguais, com exposição da dentina amarelo-acastanhada. Muitas vezes decorrente da regurgitação repetida dos conteúdos gástricos, como é o caso na bulimia.
- Atrito Dentário; Retração Gengival. Em muitas pessoas idosas, as superfícies dos dentes desgastam-se pelo uso repetido, de modo que a dentina amarelo-acastanahda fica exposta. Observa-se também a retração gengival, que expõe as raízes dentárias e confere aos dentes um aspecto alongado.
- Dentes de Hutchinson são menores, têm um espessamento maior do que o normal e apresentam chanfraduras em suas superfícies mastigadoras. Os lados dos dentes afunilam-se no sentido das bordas mastigadoras. Os incisivos centrais superiores permanentes são os mais comumente afetados. Estes dentes representam um sinal de sífilis congênita.
- Abrasão dos dentes com formação de chamfradura. As superfícies mastigadoras dos dentes podem sofrer erosões ou apresentar chanfraduras, secundárias a traumatismos recidivantes, como o hábito de roer unhas ou abrir grampos de cabelo com os dentes.
3. Gengivas
- Estomatites (inflamação da mucosa que evolui com eritema, ulceração,exsudação e cicatrização). 
- Gengivite Marginal é comum em adolescentes e adultos jovens. As bordas das gengivas ficam vermelhas e inchadas e as papilas interdentárias apagam-se, aumentam de volume e ficam avermelhadas. A escovação dentária provoca com freqüência sangramento gengival. A placa dentária é a causa principal.
- Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda. Esta forma rara de gengivite aparece subitamente em adultos e adolescentes jovens, sendo acompanhada de febre, mal-estar e adenomegalia. Desenvolvem-se úlceras nas papilas interdentárias. Em seguida, o processo destrutivo (necrosante) alastra-se pelas bordas gengivais, onde aparece uma pseudomembrana acinzentada. As gengivas, vermelhas e dolorosas, sangram com facilidade e o hálito é fétido.
- Gengivite e Periodontite Crônicas. A gengivite crônica não tratada pode progredir para periodontite – inflamação de tecidos mais profundos, que normalmente retêm os dentes nos seus lugares. As conexões entre as gengivas e os dentes são gradualmente destruídas, as bordas gengivais retraem-se e os dentes terminam por amolecer. O tártaro (placa calcificda) contribui para a inflamação.
- Hiperplasia Gengival. As gengivas aumentadas por hiperplasia constituem massas sobrepostas que podem chegar a recobrir os dentes. A vermelhidão da inflamação pode coexistir. As causas incluem terapia com difenil-hidantoína, puberdade, gravidez e leucemia.
- Tumor Gravídico (epúlide). A hipertrofia gengival pode ser localizada, constituindo uma massa semelhante a um tumor que, em geral, aparece em uma papila interdentária. A massa vermelha e mole costuma sangrar com facilidade. A incidência desta lesão na gravidez é em torno de 1%.
- Sarcoma de Kaposi. Especialmente nas pessoas com AIDS, o sarcoma de Kaposi pode aparecer nas gengivas e em outras estruturas como o palato.
- Linha Plúmbica. Atualmente rara, a intoxicação crônica por chumbo seria assinalada por uma linha negro-azulada nas gengivas. A linha situa-se a cerca de 1mm da borda gengival, acompanha o seu contorno e não aparece em locais sem dentes. É comum a coexistência de periodontite.
4. Língua
- Protrusão assimétrica sugere lesão do XII par craniano (hipoglosso)
- Língua saburrosa caracteriza-se pelo depósito de células epiteliais descamadas, leucócitos, microrganismos (fungos e bactérias) e resíduos alimentares, dando à língua uma coloração esbranquiçada. Esta saburra pode aparecer mesmo em indivíduos considerados normais posto jejum prolongado ou em alimentação exclusivamente líquida ou pastosa. Nestes casos, ela desaparece com a volta à alimentação sólida que funciona como uma escova proporcionando limpeza mecânica. É a principal causa de halitose.
- Língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada à acidose metabólica).
- Língua Fissurada. É a anormalidade congênita mais freqüente da língua e possui uma freqüência maior ainda em portadores da síndrome de Down. O envelhecimento pode, também, cursar com o aparecimento de fissuras na língua. Este aspecto gerou o termo língua escrotal. Embora possa haver acúmulo de resíduos alimentares a língua fissurada costuma ter poucas repercussões.
- Língua Pilosa. O “pêlo” consiste, neste caso em papilas alongadas no dorso da língua, de coloração amarelada a castanha ou preta. A língua pilosa pode acompanhar a antibioticoterapia, mas também surge de forma espontânea, sem motivo conhecido. Não tem implicações patológicas.
- Língua Geográfica. O dorso da língua mostra regiões vermelhas lisas disseminadas, que correspondem a um desaparecimento das papilas. Junto com as regiões ásperas e revestidas com papilas novas, este fenômeno confere à língua um padrão semelhante ao de um mapa. A afecção é benigna e de causa desconhecida.
- Língua Lisa (Glossite Atrófica). Uma língua lisa e em geral dolorosa, apresentando perda das papilas, sugere deficiência de riboflavina, niacina, ácido fólico, vitamina B12, piridoxina ou ferro. As drogas antineoplásicas também podem ser responsáveis pelo fenômeno.
- Leucoplasia Pilosa. A presença de regiões esbranquiçadas e elevadas, com padrões de “penugem” ou corrugado, sugere leucoplasia pilosa. Ao contrário da candidíase, estas regiões não são passiveis de raspagem. Os bordos laterais da língua são as áreas mais comumente afetadas. A lesão é vista na infecção por HIV e na AIDS.
- Veias Varicosas. Pequenos aumentos columétricos arredondados, de cor violera ou azul-escura, podem aparecer sob a língua com a idade. Elas correspondem à dilatação das veias linguais e não têm importância clínica
- Úlcera Aftosa (Afta). Uma úlcera pequena, dolorosa, redonda ou oval, de coloração branca ou amarelo-acinzentado e circundada por um halo de mucosa comum, é típica da afta comum. Essas úlceras podem ser únicas ou múltiplas e cicatrizam em 7 a 10 dias.
- Toro Mandibular. Os toros (protuberâncias) mandibulares são protuberâncias ósseas arredondadas que crescem das superfícies internas da mandíbula. Eles são tipicamente bilaterais e assintomáricos. Da mesma forma que os toros palatino, este toros são inofensivos.
- Leucoplasia. A placa branca indolor e persistente na mucosa oral frequentemente é denominada leucoplasia, até a biópsia revelar a sua natureza. A leucoplasia de qualquer magnitude levanta a possibilidade de alteração maligna.
- Carcinoma do Assoalho da boca 
5. Orofaringe e Palato
- Palato não se eleva e a úvula fica desviada na paralisia do X par craniano (vago).
- Amígdas Grande Normais. As amígdalas podem ser grandes sem estarem infectadas, principalmente nas crianças. Podem fazer um protrusão medial, além dos pilares e, até mesmo, da linha média.
- Amigdalite Exsudativa. A garganta inflamada apresenta exsudato branco nas amígdalas. Esse fato, associado à presença de febre e adenomegalia cervical, aumenta a probabilidade de infecção por estreptococos do grupo A ou mononucleose infecciosa. Alguns gânglios cervicais anteriores costumam estar aumentados na primeira, contrastanto com gânglios posteriores na última.
- Difteria. Essa infecção aguda é rara atualmente, mas continua a ser importante. O diagnóstico imediato pode determinar a instituição de tratamento e salvar a vida do paciente. A faringe apresenta coloração vermelho-fosca e um exsudato acinzentado (pseudomembrana) na úvula, faringe e língua. As vias respiratória podem ficar obstruídas.
- Toro de Palato é um crescimento ósseo da linha média do platô duro, bastante comum em adultos. Tamanho e lobulação variam. Apesar de alarmante à primeira vista, é inofensivo.
- Sarcoma de Kaposi
- Candidíase de Palato. Infecção por fungo, secundária a Candida que pode surgir em qualquer local da boca. As placas brancas e espessas aderem um pouco à mucosa subjacente. Os fatores predisponentes incluem: (1) tratamento prolongado com antibióticos ou corticosteróides e (2) AIDS.
- Faringite (congestão vascular da área). Os pacientes provavelmente tem queixas de dor na garganta. As possíveis causas incluem diversos tipos de vírus e bactérias. Se o paciente não tiver febre, exsudato ou adenomegalia cervica, as chances de infecção por uma das causas mais comuns e importante (estreptococos do grupo A e o vírus Epstein-Barr da mononucleose infecciosa) são muito remotas.
- Halitose (associada a cáries, má higiene ou alterações gástricas).
6. Mucosa Bucal
- Manchas de Koplink constituem um sinal precoce de sarampo. Verifique a presença de pequenos pontos brancos semelhantes a grãos de sal em um fundo vermelho. Geralmente aparecem na mucosa bucal, próximo ao primeiro e segundo molares.
- Manchas de Fordyce (granulações de Fordyce) são glândulas sebáceas normais com aspecto de pequenas manchas amarelas na mucosa bucal ou nos lábios. Deve-se tranqüilizar o paciente.
- Petéquias aparecem quando o sangue extravasa dos capilares para os tecidos. As petéquias da mucosa bucal geralmente são causadas por mordedura acidental da bochecha, mas também pode ser secundárias a infecção ou plaquetopenia, bem como a traumatismo.
- Leucoplasia.Placa branca espessa que pode aparecer em qualquer local da mucosa bucal.
7. PESCOÇO
Inspeção e palpação
Inspecione o pescoço, verificando simetria e presença de massas ou cicatrizes. Pesquise aumento das glândulas parótidas ou submandibulares e gânglios linfáticos visíveis.
Palpe os gânglios linfáticos utilizando as pontas dos dedos indicador e médio, com movimentos circulares deslocando a pele sob os tecidos subjacentes em cada região. O paciente deve estar relaxado , com o pescoço discretamente fletido para a frente. Em geral é possível examinar os dois lados simultaneamente, entretanto no caso dos gânglios submentonianos, vale a pena palpar os gânglios com uma das mãos e a outra segurar a parte superior da cabeça e no caso dos gânglios cervicais é interesante que a palpação seja feita de um lado por vez para se evitar o massageamento da carótida. O ideal é que se crie uma ordem para a palpação dos gânglios, procurando evitar esquecimentos:
1. Pré-auriculares – à frente da orelha
2. Auriculares posteriores – superficiais, sobre o processo mastóide
3. Occipitais – na base do crânio, próximo à inserção do músculo trapézio
4. Amigdalianos – logo abaixo do ângulo da mandíbula
5. Submandibulares – Situados a meio caminho entre o ângulo da mandíbula e a ponta da mandíbula.
6. Submentonianos – na linha média, alguns centímetros atrás da ponta da mandíbula
7. Cervicais superficiais – superficiais aos esternocleidomastóideos
8. Cervicais posteriores – entre o trapézio e o esternocleidomastóideo
9. Cadeia cervical profunda – sob o esternocleidomastóideo, muitas vezes inacessível ao exame. Dobre o polegar e os dedos (em formato de gancho) em torno de cada lado do músculo para tentar palpar estes gânglios.
10. Supraclaviculares – profundos, no ângulo formado entre a clavícula e o esternocleidomastóideo.
Observe tamanho, formato, delimitação (isolados ou fundidos), mobilidade, consistência e hipersensibilidade dos gânglios. Gânglios aumentados ou dolorosos, quando inexplicados, exigem: (1) um novo exame das regiões que drenam para eles e (2) uma avaliação cuidadosa de gânglios linfáticos de outras regiões, que permita diferenciar linfadenopatia regional de linfadenopatia generalizada.
Às vezes, um feixe muscular ou uma artéria são confundidos com um gânglio linfático. Os gânglios permitem o deslocamento para cima e para baixo e de um lado para outro. Nem músculos nem artérias passam neste teste.
 
Solicite ao paciente que movimente o pescoço para frente, para trás e para os lados o máximo possível para que você observe a amplitude de movimentação. 
Inspecione a traquéia quanto à presença de desvios em relação à sua posição habitual na linha média. Em seguida, palpe os desvios.
Inspecione o pescoço, pesquisando a tireóide. Incline a cabeça do paciente um pouco para trás e, usando uma iluminação tangencial dirigida para baixo a partir da ponta do queixo, inspecione a região abaixo da cartilagem cricóide. Peça ao paciente para engolir um pouco de saliva ou água para observar o possível movimento da tireóide.
Para palpar a tireóide identifique os marcos anatômicos e peça para o paciente flexionar um pouco o pescoço para frente. A partir daí, por trás do paciente e com os indicadores logo abaixo da cartilagem cricóide procure palpar o istmo da tireóide (quase sempre palpável). Em seguida, afaste a traquéia para a esquerda com a sua mão direita e tente palpar o lobo esquerdo da tireóide do paciente e vice-versa.
Registre tamanho, formato e consistência da glândula.
Se a tireóide estiver aumentada, faça uma ausculta sobre os lobos laterais com o estetoscópio, para detectar sopros.
Parâmetro normal
1. Movimentação
Amplitude lateral de 180° e o queixo consegue tocar a superfície external. 
2. Tireóide
Istmo quase sempre palpável, já os lobos apresentam um pouco mais de dificuldade. A tireóide tem consistência fibroelástica e tamanho proporcional ao biótipo do paciente.
3. Grupos ganglionares
Gânglios pequenos, móveis, isolados, de consistência fibroelástica e indolores são frequentemente palpados em pessoas normais. Às vezes, gânglios de pequeno volume e não-coalescentes são conseqüências de reações imunopatológicas pregressas sem significado importante.
Achados clínicos
1. Movimentação
- Torcicolo congênito é uma contração dos músculos cervicais que produz torção do pescoço e inclinação da cabeça. O tipo mais comum de resulta de um tumor de tecido fibroso que leva à fibrose e ao encurtamento do esternocleidomastóideo.
- Torcicolo espasmódico. A distonia cervical (tonicidade anormal dos músculos cervicais) geralmente começa na vida adulta. Pode envolver qualquer associação bilateral de músulos laterais do pescoço, principalmente o esternocleiodomastóideo e o trapézio.
- Torcicolo repentino decorrente de uma contratura muscular, que pode ser resultado de uma má postura do pescoço, um movimento brusco, tensão, exposição ao frio ou má posição ao dormir.
- Dificuldade em aproximar o queixo do peito é sinal de irritação meníngea relacionada à meningite.
2. Traquéia
- Massas cervicais podem empurrar a traquéia para um dos lados
- Problemas no tórax como massa mediastínica, atelectasia ou um pneumotórax volumoso também podem levar ao desvio da traquéia
3. Tireóide
- Hipertrofia Difusa. Há aumento dos lobos e do istmo mas não há presença de nódulos isolados palpáveis. As causas incluem doença de Graves, tireóide de Hashimoto e bócio endêmico (relacionado a deficiência de iodo). O bócio esporádico corresponde a uma hipertrofia da glândula, sem causa aparente.
- Bócio Multinodular. Descreve a hipertrofia tireoideana com dois ou mais nódulos identificáveis. Os nódulos múltiplos sugerem mais um processo metabólico do que neoplásico. Entretanto, uma história de irradiação na infância, história familiar positiva, adenomegalia cervical e aumento persistente de um dos nódulos levanta a suspeita de processo maligno
- Nódulo Único. Pode corresponder a cisto, tumor benigno ou nodulação contida em uma glândula multinodular. Entretanto, levanta também a possibilidade de um processo maligno. A irradiação prévia, endurecimento, crescimento rápido, fixação a tecidos circundantes, adenomegalia cervical e ocorrência no sexo masculino aumentam a probabilidade de doença maligna.
- Cisto do ducto Tireoglosso. O desenvolvimento da tireóide começa no assoalho da faringeno local indicado por uma pequena depressão, o forame cego, no dorso da língua pós-natal. Subsequentemente, a glândula em desenvolvimento desce da língua para o pescoço, passando anteriormente ao hióide e às cartilagens tireóideas para chegar à sua posição final. Durante essa descida, a tireóide está fixada ao forame cego pelo ducto tireoglosso. Esse ducto normalmente desaparece, mas podem permanecer remanescentes de epitélio que formam um cisto do ducto tireoglosso em qualquer ponto ao longo de seu trajeto de descida. O cisto geralemente está perto ou dentro do corpo do hióide e forma uma intumescência na parte anterior do pescoço.
- Tireóide aberrante. O tecido glandular tireóideo aberrante pode ser encontrado em qualquer lugar ao longo do trajeto do ducto tireoglosso embrionário. O tecido tireoideano aberrante pode estar na raiz da língua, imediatamente posterior ao forame cego, ou no pescoço. Os remanescentes císticos do ducto tireoglosso podem ser diferenciados de um tireóide não-descida por cintilografia com radioisótopos. Uma tireóide aberrante pode ser o único tecido tireoideano da pessoa.
- Lobo piramidal da tireóide. Aproximadamente 50% das tireóides têm um lobo piramidal. Esse lobo, que varia em tamanho, estende-se superiormente a partir do istmo da tireóide, em geral à esquerda do plano mediano; o istmo pode ser incompleto. Uma faixa de tecido conjuntivo, frequentemente contendo tecido tireóideo acessório, pode continuar do ápice do lobo piramidal até o hióide. O lobo piramidal e a faixa se desenvolvem a partir de remanescentes do epitélioconjuntivo do ducto tireoglosso.
4. Grupos ganglionares
- Aumento do gânglio supraventricular, especialmente do esquerdo, faz pensar em possível metástase de doença maligna torácica ou abdominal – Linfonodo de Virchow na metástase do câncer de estômago (supraclavicular esquerdo)
- Gânglios inflamatórios (geralmente aumentados, dolorosos e móveis).
- Gânglios malignos (podem estar fixados ao tecido subcutâneo e duros).
REFERÊNCIAS
1. MOORE, K.L. Anatomia Orientada para Clínica. 4ª Ed., Guanabara – Koogan, Rio de Janeiro, RJ, 2007.
2. HARRISON, Medicina interna, McGraw-Hill interamericana do Brasil Ltda, RJ 17 ed., 2009
3. BATES, Propedêutica Médica. 8ª Ed., Guanabara–Koogan, Rio de Janeiro, RJ 2009
4. PORTO, C.C. Semiologia Médica 6ª Ed., Guanabara –Koogan, Rio de Janeiro, RJ 2009