TRABALHO MATERNO INFANTIL

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CURSO DE NUTRIÇÃO
TERAPIA NUTRICIONAL EM DESNUTRIDOS GRAVES HOSPITALIZADOS 
Acadêmicas:
Dayane Pereira de Lima
Hérica Solange da Silva
Vanessa Dos Santos Araújo
Sinop /MT
2017
INTRODUÇÃO
A desnutrição proteico-calórica em crianças menores de 5 anos de idade, é um grande problema da saúde pública nos países desenvolvidos. É uma doença de origem multifatorial, que abrange alguns fatores como pobreza, processos infecciosos e baixa ingestão calórica e proteica (ROCHA, 2006).
A desnutrição tem sua origem, primária ou secundária. Quando primária, decorre de uma inadequação no consumo dietético, sem que haja nenhum outro fator interferindo. Já na desnutrição secundária, existem no indivíduo fatores que interferem na utilização normal dos nutrientes, mesmo na vigência de um consumo alimentar adequado. Isso pode ocorrer, por exemplo, na presença de fístula palatina, fibrose cística do pâncreas ou nefrose, entre várias outras condições, interferindo na deglutição, na digestão e na excreção, respectivamente (FERREIRA, 2002).
A avaliação do estado nutricional é fundamental para investigar o crescimento adequado da criança, dentro dos padrões recomendados (ROCHA, 2006).
A desnutrição acomete todos os órgãos da criança, tornando se crônico e levando a óbito caso não seja tratado adequadamente, é frequente em crianças que teve a interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentação complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associando a privação alimentar ao longo da vida e a ocorrências de episódios de doenças infecciosas (BRASIL, 2005).
A desnutrição energético-protéica (DEP) é um termo que descreve uma classe de distúrbios clínicos que resulta de várias combinações e graus de deficiência de proteínas e energia, prejudicando o adequado crescimento e desenvolvimento de crianças, e contribuindo de forma importante para uma maior morbimortalidade, sobretudo no Nordeste, em virtude do maior contingente populacional de baixo nível socioeconômico os casos de desnutrição são altos. Esses aspectos tornam plausível a suposição de que, nessa Região, a desnutrição seja uma das principais enfermidades que acometem as crianças atendidas nos diversos serviços de saúde (FERREIRA, 2002). 
Alguns estudos em crianças hospitalizadas mostram que muitas vezes esta situação é negligenciada onde contribui para a ocorrência de desnutrição, o estado nutricional das crianças hospitalizadas é fundamental para estabelecer manutenção e recuperação durante a permanência hospitalar (ROCHA, 2006).
No Brasil estudos indicam diminuição da desnutrição energético-proteico, mas continua sendo um problema da Saúde Pública no País (BRASIL, 2005).
Em 1999 a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral realizou um estudo multicêntrico objetivando quantificar a desnutrição hospitalar. Os resultados encontrados foram alarmantes, devido aos altos índices observados e à ausência de procedimentos adequados de intervenção que permitissem melhorar a situação vigente. É provável que, na etiologia dessa desnutrição, haja uma distinção quanto à origem primária ou secundária, prevalecendo esta última nos países desenvolvidos, enquanto que, nos países pobres, a desnutrição seria causada, principalmente, pela falta primária de alimentos. Assim, a demanda hospitalar relativa aos casos de desnutrição estaria diretamente relacionada à sua prevalência na população (FERREIRA, 2002).
A OMS (Organização Mundial de Saúde) recomenda ao departamento cientifico de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) que a taxa de mortalidade hospitalar dessas crianças não ultrapassem a 5%, percentual geralmente ocorrente nas primeiras 48 horas de internação (BRASIL, 2005).
A falta de um diagnóstico nutricional adequado pode ser prejudicial ao tratamento da criança, devido à desnutrição grave devem ser diagnosticadas e necessitam imediatamente de internação hospitalar até que o risco diminua (BRASIL, 2005).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As expressões clínicas das formas graves de desnutrição são: o marasmo, o kwashiokor e a forma mista, que mescla características de ambas às manifestações. A criança marasmática apresenta magreza extrema, atrofia muscular, perda de tecido subcutâneo, aspecto simiesco, flacidez na pele e irritabilidade, geralmente seu apetite se mantém preservado (BARBOSA; SILVA, 2013).
O paciente com kwashiokor apresenta edema geralmente generalizado, perda moderada de tecido subcutâneo, hepatomegalia, cabelos fracos, secos e descoloridos, alterações cutâneas, apatia e anorexia (BARBOSA; SILVA, 2013).
Na forma mista identifica-se no acometido características do marasmo, porém, com edema ou outros sinais do kwashiokor. Após curto período de tratamento, o edema tende a desaparecer, restando características típicas do marasmo (BARBOSA; SILVA, 2013).
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de desnutrição em crianças hospitalizadas é realizado a partir da avaliação do estado nutricional. Essa avaliação é composta pela anamnese, exame físico detalhado, antropometria, inquérito alimentar e por exames bioquímicos. Durante a avaliação é extremamente importante identificar se a desnutrição possui origem primaria ou secundaria. (BARBOSA; SILVA, 2013).
Diversos aspectos devem ser abordados no atendimento a criança desnutrida. Na anamnese é necessário registrar dados da historia da criança desde o seu pré-natal, como doenças e internações anteriores, ocorrência de diarreias e vômitos, uso de medicamentos, históricos de alergia. É fundamental apontar os antecedentes e as condições de vida da família, indicando principalmente a renda familiar e as condições de moradia. No inquérito alimentar se deve registar dados que mostram a historia nutricional pregressa e atual da criança, detalhando a historia da amamentação, início da alimentação complementar, dieta habitual e as modificações da alimentação em função da doença. Na avaliação antropométrica apontar o peso e o comprimento, registrar o perímetro cefálico e torácico, calcular os índices antropométricos, empregando as curvas de referência. A circunferência braquial e a prega tricipital são medidas simples que também podem ser utilizadas, elas estimam a quantidade de gordura e massa muscular. No exame físico é essencial detalhar se há distensão abdominal, presença de edema na face e em membros, possíveis sinais de deficiência nutricionais, se há palidez, os aspectos das fezes, o nível de atividade física, a temperatura corporal, presença de gordura na região malar (bola de Bichat), o estado de hidratação, se há descamações na pele ou manchas, observar a cor e brilho dos cabelos e se estão ralos e frágeis, constatar os aspectos da língua e das papilas linguais. O exame físico em muitas das vezes pode evidenciar carências especificas de vitaminas. Os exames laboratoriais devem ser realizados na admissão do paciente desnutrido, devendo incluir, especialmente, as proteínas totais e frações, ferro, cálcio e fosforo. Quando possível solicitar a pré-albumina e a proteína ligada ao retinol que são excelentes marcados da síntese proteica. Solicitar ao responsável por escrito para coletar a sorologia para HVI, pois é importante descartar essa infecção (BARBOSA; SILVA, 2013, ABREU, 2006).
TRATAMENTO
Decorrente as altas taxas de mortalidade a OMS, implementou em 2004 um manual nos ambientes hospitalares, com o objetivo de caracterizar aspectos da assistência aos desnutridos menores de cinco anos, internados em hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS). O manual tem como destaque implementar o protocolo de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar, e a hierarquização dos diferentes níveis de atenção a criança desnutrida, valorizando o estado nutricional das crianças na admissão e do seu registro como causa de internação pelos profissionais da saúde (BRASIL, 2004).
Para iniciar o tratamento é muito importante constatar se a unidade de internação esta apropriada parareceber o paciente desnutrido. Atentando-se ao fato de que os pacientes imunossuprimidos não devem ser colocados em enfermarias pediátricas junto com as outras crianças (ABREU, 2006). 
O tratamentos é dividido em 3 fases: aguda, de recuperação e acompanhamento pós-alta. A fase aguda dura em média 1 semana, neste período se deve estimular e preservar o aleitamento materno sempre que possível. Nesta fase é comum surgir algumas complicações, como a hipotermia, hipoglicemia e anemia. Para corrigir a hipotermia é importante manter o acometido aquecido, a temperatura ambiente deve estar entre 25 e 30° C. Para corrigir a hipoglicemia administrar glicose por via intravenosa ou nasogástrica. Para corrigir a anemia pode ser necessária uma transfusão sanguínea (ABREU, 2006).
A prevalência de bacteremia, infecções do trato urinário e pneumonia são grandes nestes pacientes. A OMS recomenda nestes casos o tratamento com antibióticos durante um período de sete dias (ABREU, 2006).
Os distúrbios eletrolíticos também são frequentes nesses pacientes. A baixa concentração de potássio favorece a retenção de agua e sódio, reduz a contratilidade do miocárdio e altera o transporte de íons nas membranas. A deficiência de magnésio altera a captação de potássio. A OMS recomenda adicionar doses extras desses íons durante o preparo dos alimentos. A correção pode durar até duas semanas (ABREU, 2006).
Podem ocorrer deficiências de micronutrientes, como a vitamina A, ferro, zinco, cobre,ácido fólico e selênio. Nestes casos é indicada a suplementação, sendo que a ingestão de micronutrientes deve ser duas vezes da recomendação para a idade. Caso surgir quadros de natremia e/ou acidose metabólica devem ser corrigidas também (ABREU, 2006).
Os distúrbios hidroeletrolíticos e de ácidos básicos devem ser observados, especialmente, se houver diarreia e desidratação. Os sinais de desidratação podem passar despercebidos uma vez que no desnutrido o tecido celular subcutâneo é escasso e a diurese pode estar clara, devido à dificuldade que esses pacientes possuem em concentrar a urina. Para avaliar e acompanhar a hidratação utilizar os índices de pulso arterial e a tensão das fontanelas. Sempre optar pela hidratação por via oral, os sais de reidratação devem conter solutos padrões e serem adaptados de acordo com a necessidade do paciente, uma vez que os desnutridos graves podem apresentar depleção de potássio e níveis aumentados de sódio. A solução deve ser preparada da seguinte forma: Diluir 1 pacote de sais de reidratação em 2 litros de água e adicionar 50g de açúcar e 40ml de solução de minerais. Crianças menores de 2 anos de idade devem receber de 50 a 100ml de soro oral após cada evacuação, os maiores devem receber de 100 a 200ml. A ingestão de soro deverá ser mantida até que a diarreia cesse.A hidratação por via intravenosa pode causar a super-hidratação e insuficiência cardíaca, devendo ser utilizada somente se houver sinais de choque.Caso haja a choque e se tenha recorrido a hidratação intravenosa e os sinais de insuficiência apareçam se deve prosseguir da seguinte forma: Interromper a administração de fluidos por via oral e intravenosa e aguardar de 24 a 48 horas até que a função cardíaca se reestabeleça. Prescrever diurético intravenoso – furosemida: 1mg/kg. Enquanto aguarda o diagnostico de insuficiência e dos níveis séricos de potássio, prescrever dose única de digoxina: 5ug/kg por via intravenosa (ABREU, 2006).
Os desnutridos graves podem apresentam infecções, alterações na função hepática e intestinal. As dietas deverão ser introduzidas o mais rápido possível, devendo possuir baixa osmolaridade e baixa concentração de lactose. Caso o paciente apresente sinais de intolerância à lactose será utilizada formula polimérica isenta de lactose, empregando a maltodextrina como fonte básica de carboidratos. O aleitamento deve ser mantido. As crianças devem ser alimentadas 2 ou 3 horas ao longo do dia. A OMS recomenda a utilização de leite desnatado, acrescido de açúcar, óleo vegetal, amido de cereal, módulo de vitaminas e minerais em proporções que variam de acordo com a fase do tratamento. É preconizado para a fase inicial de tratamento 75 kcal para 100ml e para a fase de recuperação 100 kcal para 100ml. Em casos que cursam com esteatorréia, é necessário empregar os ácidos graxos de cadeia média, por serem de fácil absorção.Nas intolerâncias mais complexas como alergia a proteína do leite de vaca ou soja prescrever a formula semi-elementar(ABREU, 2006). 
Caso a criança não atingir o valor energético de 80 kcal/kg/dia por via oral, o restante do alimento devera ser infundido por sonda nasogástrica ou entérica. Utilizando, preferencialmente, bomba de infusão continua, pois liberará a dieta de forma mais uniforme e segura (ABREU, 2006).
Se houver diarreia persistente utiliza-se dieta semi-elementar em gotejamento continuo. Caso persista por mais de 3 dias é necessário checar a absorção intestinal através da d-xilosemia, Se a d-xilosemia for < 20mg/dl, se deve realizar endoscopia digestiva com uma biopsia de intestino delgado. Nesta etapa, indicamos a fórmula modular ou nutrição parenteral periférica. A nutrição periférica parcial ou total, esta indicada na desnutrição grave, caso haja uma das seguintes condições: Jejum prolongado, de 5 dias ou mais; a nutrição enteral não consegue promover a recuperação nutricional; a diarreia persiste mesmo após a utilização de fórmulas modulares (ABREU, 2006).
A fase de recuperação se inicia quando a criança recupera o apetite, podendo restringir o uso de sonda, geralmente ocorre uma semana após o inicio do tratamento. O objetivo do tratamento é fazer com que a criança ganhe pelo menos 10g/kg/dia, essa fase tem duração aproximada de 2 a 6 semanas. As principais características dessa fase são constituídas através do encorajamento, por parte dos responsáveis e profissionais, para a criança comer o máximo possível, reiniciar o aleitamento materno imediatamente, caso tenha sido suspenso, estimular o desenvolvimento emocional e físico do paciente e preparar o responsável para manter os cuidados após a alta hospitalar (ABREU, 2006).
Alguns critérios devem ser observados para se prosseguir com a alta, caso a criança não tenha atingido o peso ideal. Tais como se o lactente tem idade maior de 12 meses, se completou o tratamento com antibióticos, se apresenta bom apetite, se possui ganho adequado de peso, se não presença de edema, se recebeu aporte de potássio, magnésio e suplementos vitamínicos e minerais por no mínimo 2 semanas durante a internação e se há um responsável disponível para cuidar, durante tempo integral, da criança, sendo necessário ter recebido treinamento especifico para prosseguir com alimentação do acometido, estar motivado para seguir as recomendações propostas e ainda possuir recursos financeiros suficientes para alimentar a criança (ABREU, 2006).
A quantidade de energia que será ofertada através da alimentação complementar em crianças a partir dos 6 meses de idade, deverá seguir as recomendações para a idade, dependendo do quanto ela ingere de leite materno e a frequência com que os alimentos são oferecidos. A OMS recomenda que inicialmente sejam oferecidos 3 vezes ao dia, a frequência deve ser aumentada gradativamente, de maneira que a criança com 12 meses receba alimentos 5 vezes ao dia. A criança não amamentada devera receber alimentos 5 vezes ao dia desde o inicio (ABREU, 2006).
A alimentação adequada deve ser rica em energia, proteína e micronutrientes (ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e folatos), isenta de contaminação, e não ser muito salgada ou apimentada, fácil de ser consumida pela criança, em quantidades adequadas, disponíveis e acessíveis (ABREU, 2006). Os cereais (aveia, mucilagens e farináceos) podem ser adicionados nas preparações, o leite em vitaminas, papas e purês, os derivados do leite, como o requeijão, em bolachas, pães e torradas, as carnes e ovos devem ser incluídos no almoço e jantar, as frutas podem ser acrescidas deleite em pó, mucilagens, farináceos, açúcar mascavo, mel industrializado, leite condensado, creme de leite, iogurte e geleias, as gorduras, como o óleo vegetal cru, azeite de oliva, manteiga, margarina podem ser adicionado em sopas, purês, mingais, papas, arroz, macarrão e em vegetais cozidos (BARBOSA; SILVA, 2013).
Na fase de pós-alta os problemas socioeconômicos podem levar os responsáveis a deixarem a criança na creche, essas instituições são consideradas de alto risco para a saúde devido à chance de maior transmissão de doenças infecto-contagiosas. Assim, retardar o ingresso na creche até haver total recuperação nutricional ou manter acompanhamento e tratamento ambulatorial por no mínimo3 meses (ABREU, 2006).
CONCLUSÃO
A atuação do nutricionista na terapia nutricional em desnutridos hospitalizados é primordial e se faz necessária em todas as etapas. Para estabelecer sucesso no tratamento é essencial que se realize uma avaliação do estado nutricional do acometido, buscando identificar se a desnutrição é de origem primária ou secundária, para que possa ser realizado o tratamento adequado condizente com a condição em que o mesmo se encontra.
Para iniciar o tratamento se deve assegurar que a unidade de internação esta apropriada para receber o paciente, a seguir é necessário identificar o que levou a criança à desnutrição e os nutrientes necessários para recuperação do estado nutricional do mesmo. O profissional habilitado deve saber lidar com todas as situações e agir com competência. Desta forma, podemos constatar a importância do nutricionista na recuperação do paciente desnutrido.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ROCHA, Ceila. Hospitalização: efeito sobre o estado nutricional de crianças. Porto Alegre, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572006000100014 Acesso em 15/11/2017.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. 1° Ed, 2005. Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAArYUAG/manual-atendimento-crianca-com-desnutricao-grave-nivel-hospitalar Acesso: 16/11/2017
BRASIL, Ministério da Saúde. FIOCRUZ, Fundação Oswaldo cruz. Secretária de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: http://www.epi2008.com.br/apresentacoes/CC_23_09_manha_PDF/Roberta%20Niquini.pdf Acesso em: 15/11/2017.
FERREIRA, Haroldo S. Evolução do estado nutricional de crianças submetidas á internação hospitalar.Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/02-78-06-491/port.aspAcesso:16/11/2017.
ABREU, Vicente J. Salles. Terapêutica nutricional em desnutridos graves hospitalizados.In: CARDOSO, A. L.; LOPES, L. A.; TADDEI, J. A. A. C. Tópicos atuais em nutrição pediátrica. São Paulo: Editora Atheneu. 2006.
BARBOSA, J. M; SILVA, I. K. F. Desnutrição.In: BARBOSA, J. M. et al., Guia ambulatorial de nutrição materno-infantil. Rio de janeiro. Editora MedBook. 2013.(ABREU, 2006).(ABREU, 2006).