Assistência pré natal

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Daniele Longo 
 ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL 
 
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 → Consulta pré-concepcional: É aquela mulher que deseja engravidar e que vai buscar um 
atendimento médico. Claro que isso está muito longe da nossa realidade, mas seria o ideal, 
pois a gente teria como vê como aquela mulher se encontra, do ponto de vista de infecção, do 
ponto de vista de doenças, infecções, diabetes, etc. Outro dado importante é saber o esquema 
vacinal para aquela mulher, pois a gente sabe que se todas as mulheres fossem vacinadas 
previamente, isso facilitaria muito e diminuiria o número de doenças que ela poderia adquirir. 
Seria ideal também se aquela paciente que deseja engravidar soubesse previamente que ela 
tem uma toxoplasmose, então tem alguns exames que seriam importantes para avaliar essa 
mulher antes da consulta pré-natal. Outro dado é que a mulher engravidasse fazendo uso de 
ácido fólico. O ácido fólico diminui as chances de adquirir as doenças do tubo neural. Mas você 
descobre que está gravida lá para 5 semanas. La para 5 semanas o tubo neural da criança já 
está formado, então não adiantaria mais tomar. O ideal é que ela engravide já tomando o ácido 
fólico! 
 Pré-natal do homem é a oportunidade que esse homem teria de ir com a sua esposa a uma 
consulta de rastreio. O pré-natal é um grande rastreio. Ele avaliaria o grupo sanguíneo, para 
ver o Rh e sua imunização, quem sabe fazer uma glicemia de jejum, verificar a pressão dele, 
ver o calendário vacinal, etc. 
 Mulher gravida pode colher preventivo? Não só pode, como deve. É uma chance dela 
prevenir o CA de colo uterino. Quando fazer o preventivo? Entre 24 e 65 anos você deve fazer, 
se você tem 2 citologias com intervalo de 1 ano, os dois normais, você está autorizado a fazer 
a cada 3 anos. Preventivo é sinônimo de exame especular? Exame especular é quando passa 
o especulo para ver a vagina! Isso é 1 vez por ano. A coleta do material é a cada 2 anos. Após 
o parto, esperar no mínimo 45 dias para fazer. Mas se você não tem nenhuma urgência, 
espera-se 3 meses. Quando eu faço uma citologia eu quero ver a característica da secreção ou 
quero ver célula? Célula. Gravida com corrimento tem que tratar? Sim. O corrimento pode ser 
um fator de risco para o trabalho de parto prematuro. PROVA: Qual a principal colpite que está 
mais relacionada com o trabalho de parto prematuro? Colpite é a inflamação/infecção da 
vagina e a parte de fora do colo uterino. Se for cervicite é infecção da parte interna do colo 
uterino. As 3 principais são tricomoniase, candidíase e vaginose bacteriana. E dessas 3, qual a 
que apresenta um fator de risco para o trabalho de parto prematuro? Vaginose bacteriana. As 3 
colpites são DST? Não, só a tricomoniase. A candidíase não é DST pois a cândida faz parte da 
própria flora vaginal, ela só se exacerba e forma essa patologia. 
 → Objetivo: Assegurar que toda gestação culmine com um parto de um bebe sadio sem 
prejudicar a saúde da mãe; oferecer a gestante um acompanhamento adequado, consultas, 
vacinação, exames regulares, facilitar a assistência ao parto, ao recém-nato, ao puerpério, etc, 
tudo começa com o pré-natal. PROVA: O que a OMS diz que é o mínimo de consultas para ser 
um pré-natal adequado? 6 consultas. O ideal é a gente ter a consulta pré-concepcional. 
 → Mortalidade materna e perinatal: Um dos grandes parâmetros para um pais ser 
desenvolvido, são essas taxas de mortalidade. A mortalidade materna é a morte dessa mãe 
que acontece durante todo o pré-natal até 45 dias de vida, independendo da causa da morte. 
Aborto é considerado em torno de 20 semanas, ou o peso até 500g. então, sempre que nascer, 
ou expelir algo antes, ou com menos de 500g. Se ela tiver com 24 semanas, mas eliminou um 
feto de 490g morto. Eu posso considerar isso um aborto. Tudo que a gente expele com menos 
de 500g não precisa de atestado de óbito, nem a declaração de nascido-vivo. Mas, você tem lá 
a paciente com 21 semanas, com CA de colo. E aí ela foi e teve um aborto. Esse feto estava 
com 600g. Ele é um nati morto, que nasceu morto, com mais de 500g e aí tem que ter atestado 
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de óbito. Vamos dizer que essa criança que essa criança que nasceu em trabalho de parto 
prematuro nasceu com 600g e nasceu viva, chorou. Eu tenho que fazer declaração de nascido-
vivo. Se sobreviver, ótimo. Se morrer, eu faço atestado de óbito. Se eu tenho uma paciente que 
tem 9 meses, quando foi ver, estava sem batimento. Ao nascer, é um nati morto. Se nasceu 
sem nenhum problema e morreu com 10 dias, eu faço atestado de óbito, mas ela é um neo 
morto. Então, a criança que nasce viva e que morre em até 28 anos de vida, é um neomorto. 
Mortalidade perinatal é toda mortalidade que acontece intra-utero, com mais de 200 semanas e 
com mais de 500g até 28 dias. Pega os nati e os neo mortos. É toda mortalidade que acontece 
dentro do útero até 28 dias! Morrem atualmente no mundo 50.000 mulheres com complicação 
de gravidez, e no rio de janeiro 1 morte materna a cada 5 a 6 dias. 50 a 60% da mortalidade 
infantil acontece no perinatal. O que é mortalidade infantil? Só não pega o nati morto, mas 
pega o neomorto. 
 → Pré-natal: As consultas vão do primeiro momento a cada 4 semanas. Quando o paciente 
está chegando lá para 32 semanas, a gente passa a consultas de 15 a 15 dias. E depois de 36 
semanas, uma vez por mês. Pré-natal não tem alta. Só acaba quando o neném nasce. Nas 
últimas semanas da gestação é que você tem que ficar mais de olho naquela criança, porque é 
onde vai acontecer mais quadros de hipertensão, é quando o diabetes vai estar mais 
descontrolado, etc. Tudo isso tem uma obrigação de ajudar. Você da assistência psicológica. A 
gravidez na adolescência é uma gravidez de alto risco pois tem esse componente psicológico 
de preparação para a maternidade, profilaxia, tratamento, vacinação. 
 Toda consulta do pré-natal começa com a anamnese. O que eu preciso perguntar? A 
história fisiológica dela é fundamental. Eu preciso saber quando foi a última menstruação dela, 
eu preciso saber como são os ciclos menstruais dela, se ela menstrua regularmente, se a 
gravidez foi desejada ou não, se ela fazia uso de anticoncepcional ou não, se ela parou de usar 
o anticoncepcional e quanto tempo ela parou. Vocês já devem ter ouvido falar que existe uma 
condição que é amenorreia pos-pilula. Quem toma hormônio contraceptivo por muito tempo é 
normal que a gente faça uma amenorreia pos-pilula, então muitas vezes a mulher vai 
engravidar justamente nesse período de amenorreia e vai ficar confuso de saber quando foi 
essa última menstruação. Na anamnese é importante saber como foram as outras gestações, 
se ela teve hipertensão, diabetes, se a criança quando nasceu foi um nati morto, neovivo, 
neomorto, tem que saber se essa criança ao nascer ficou internado durante algum período, se 
ela rompeu a bolsa previamente, etc. Além disso, a história familiar. É importante saber a 
história dela e do marido se naquela família teve anomalias congênitas, hipertensão durante a 
gestação, etc. Outra coisa é o grupo sanguíneo dessa paciente. O grupo sanguíneo do pai para 
ver se tem algum risco de incompatibilidade, tem que ser uma anamnese muito calma. 
 Exame físico completo. Eu tenho que examinar a mama dessa paciente com o objetivo de 
diagnóstico de câncer de mama. O outro objetivo é a amamentação, avaliar se ela tem bico, se 
é um mamilo protruso, invertido, para eu começar a orientá-la para alguma coisa que ela possa 
fazer para melhorar a amamentação. Um exame que é fundamental é examinar a tireoide para 
a gente saber se ela tem uma tireoidite de Hashimoto. Exames que a gente sempre tem que 
avaliar a cada 4 semanas. Ela tem que se pesar,temos que avaliar a pressão dela, 
independente das queixas, eu tenho que medir o fundo uterino, que vai da sínfise púbica até a 
palpação do fundo, quando eu já começo a palpar o útero, e avaliar o edema. Além disso eu 
tenho os exames complementares. Tem que ter uma avaliação nutricional rígida. O aumento de 
peso é um fator de risco importante para o diabetes e para a hipertensão. Ela tem que ser 
mensal até o sétimo mês, quinzenal até o oitavo, depois semanal até o parto. Sempre que 
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necessário, aumentar as consultas. Lembrar da história familiar, as doenças dessa família, na 
história social, sempre perguntar se essa mulher fuma ou bebe, que são coisas proibidas. 
Tanto o fumo quanto o álcool estão relacionados com o trabalho de parto prematuro, com 
prematuridade, com baixo peso ao nascer, etc. 
 → Cálculo da idade gestacional (IG): Vocês têm que saber primeiramente a data da última 
menstruação (DUM). Sempre temos que perguntar. Primeira pergunta que temos que fazer 
para qualquer paciente antes de operar é perguntar o nome. Se for mulher, a segunda 
pergunta é a data da última menstruação. DPP é data provável do parto. Regra de Nagele, é 
como você vai avaliar a IG. Como estimar a IG? Aumento do fundo uterino. As vezes a 
paciente engravida, logo no inicio ela pensa que está aparecendo a barriga. O útero só começa 
a sair da barriga com 12 semanas. A partir de 12 ele vai aumentando conforma a IG. Então, em 
torno de 20 semanas, esse fundo de útero está mais ou menos na cicatriz umbilical. Uma coisa 
que acontece, é nas últimas semanas, depois de 38, o útero parece diminuir. Esse feto se 
encaixa mais na bacia, dando esse fundo de útero que as vezes chegou a 40 e agora está em 
38. Essa é uma forma da gente ver em quanto está a IG dessa paciente. 
 Os movimentos fetais começam a acontecer a partir de 20 semanas. Às vezes, numa 
multípara, começa um pouco antes, com 18 semanas. Quando eu falo movimentos fetais, são 
os movimentos que a mulher sente, pois o feto começa a se mexer antes. 
 Ausculta fetal, eu consigo ouvir pelo sonar. Tinha também o Pinard, com ele a gente só 
ouvia depois de 20 semanas. Você escuta com o sonar a partir de 12 semanas, ou escuta com 
o Pinard a partir de 20 a 22 semanas. 
 Já quanto a USG, o ideal é que a gente faça a primeira o mais precoce possível para a 
gente ter a IG mais próxima da realidade. A IG é mais bem valorizada quanto mais precoce for 
a USG. Se essa mulher não fez a USG e chega lá com 30 semanas de gestação, a chance 
dessa IG dar errado pelas medidas do fêmur, por exemplo, é muito grande. Se você faz um 
ultrassom e vê um saco gestacional pequeno, é 6 semanas. Essa é uma idade confiável para 
você estimar quando será a DPP. Então, sempre que possível, a gente solicita uma USG 
transvaginal para a gente avaliar se está ali ou não. E também, para saber se essa gravidez 
esta intrauterina. Quanto mais rápido eu souber que uma gravidez intrauterina, que o saco 
gestacional está lá, isso vai facilitar, eu vou ter melhor condição de avaliar essa IG. Então, 6 
semanas é um bom momento. Essa avaliação é dada pelo diâmetro numérico do saco 
gestacional. Depois, no primeiro trimestre, você pode fazer uma nova USG. O primeiro 
trimestre vai de 6 a 14 semanas. A gente normalmente pede que essa USG seja mais ou 
menos entre 11 e 13 semanas de gestação, pois para eu ver melhor a IG eu faço através do 
comprimento cabeça nádega, que é essa medida que os ultrassonografistas traçam. Mas eu 
acordei para avaliar a translucência nucal. É essa prega que o neném tem atrás. Porque sentir 
ela é importante? Porque ela, através de outros parâmetros, como presença ou não do osso 
nasal, a medida da translucência nucal, o fluxo da artéria umbilical, são parâmetros que vão me 
dizer se eu tenho um grande risco de ter uma criança sindrômica ou com baixo risco de ter uma 
criança sindrômica. Esses parâmetros não me dizem se eu vou ter ou não, eles me dizem se 
eu tenho uma alta probabilidade de ter ou baixa. Se essa translucência nucal for até 2 
milímetros, eu tenho uma baixa probabilidade de ter uma criança com síndrome de down. Se 
ela tem mais que 2 milímetros, eu começo a aumentar a chance de ter uma criança sindrômica. 
Os ultrassonografistas acham o melhor parâmetro o cabeça nádega, que você só consegue 
fazer isso mais com 7, 8 semanas de gestação. 
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 No 2 trimestre eu vou avaliar a IG para ver se está tendo um crescimento adequado através 
do diâmetro bi parietal. É a avaliação da calota craniana. E no 3 trimestre é o tamanho e 
comprimento do fêmur. Então, em cada USG que eu fizer e indicar, eu quero avaliar um 
determinado parâmetro para saber se esse feto está crescendo de uma forma comparativa. 
Mas lembrando que fazer a USG no primeiro momento em que a mulher está gravida é a 
melhor opção. 
 Quanto tempo dura a gestação? 40 semanas. Mas 40 semanas não são 9 meses. A gente 
conta a gravidez pelas semanas. Uma gravidez a termo é de 37 semanas completas até 42 
semanas incompletas. Hoje a gente está mudando um pouco esse parâmetro. 37 é quando a 
criança está madura, pronta para nascer. Não quer dizer que esteja bom ela nascer aí. O ideal 
é a partir de 39 semanas. E antes, a gente falava que era uma gravidez serotinea, velha, pos-
termo, a partir de 42 semanas. Mas quando a gente faz as nossas contas, a gente faz sempre 
mostrando que a data provável do parto é com 40 semanas, isto é, com 280 dias. 
 → Regra de Nagele: É sempre assim. Você soma 7 ao dia da DUM ou diminui 9 da última 
menstruação. Exemplo: 07/03/2017 a DUM. Ela está gravida desde esse dia? Não. Se eu 
menstruei no dia 7, quando que eu vou ovular mais ou menos? 14 dias depois, isso seria dia 
21/3. Mas alguém sabe o dia que ovulou? Não. Então qual o nosso parâmetro? A DUM. Então, 
a gravidez dura 280 dias desde o DUM. Como eu sei qual é a data provável? Eu somo 7 dias 
(fica dia 14/03) e eu somo 9 meses. Então a data provável dessa gestação é 14/12/2017. 
PROVA! Agora uma pessoa que teve a última menstruação dia 7/3/2017, com quantas 
semanas ela está hoje (dia 8/8/2017)? 7 para chegar em abril são 24 dias. Aí fica 1/4/2017. De 
abril para agosto são 4 meses. Então ela tem 4 meses e 24 dias em 1/8/2017. Se hoje é dia 
8/8/2017, ela tem 4 meses e 31 dias. O mês de abril tem 30 dias, o de maio 31, junho 30 e 
julho 31. 31 + 30 + 31 + 30 = 122 dias. 122 + os 31 dias = 153 dias. A gravidez tem 153 dias. 
Se 1 semana tem 7 dias, quantas semanas tem 153? 1 – 7 // x – 153 = 7x = 153. X = 153/7. X 
= aproximadamente 22 semanas. 
 → Exames laboratoriais: São exames fundamentais na rotina do 1 trimestre. Eu preciso 
saber a tipagem sanguínea e o fator Rh. Sempre confirmar a tipagem sanguínea. E se você 
tiver uma paciente Rh negativo e ela diz ser Rh positivo, acabou. Coombs indireto você só 
deveria fazer nas pacientes Rh negativo, aí se você faz como rotina, você até pega, mas se 
você não faz, quando ela chega e diz que é Rh positivo, você não faz e perde a chance de 
pegar algo. Hemograma completo, glicemia de jejum, VDRL, HIV, toxoplasmose e hepatite. 
Isso a nível público. EAS e urinocultura é mandatória, eu tenho que fazer 1 a cada trimestre. A 
gente trata a infecção urinaria assintomática. Um exame parasitológico de fezes, não pedimos 
muito. A colpocitologia, contra o CA de colo uterino. E a USG para a gente avaliar se o feto 
está dentro do útero, e a IG. 
 No segundo trimestre, em torno de 20 semanas, eu vou repetir o hemograma completo, a 
glicemia de jejum, o VDRL e HIV, faço a toxoplasmose se for necessário, ou seja, se o IgG for 
negativo. Se eu tenho IgG negativo (játeve toxoplasmose) eu não faço, pois é raro ela ter de 
novo, a menos que ela seja imunocomprometida, com HIV. O teste de tolerância oral a glicose, 
para estudar a diabetes gestacional, eu faço em torno de 24 a 26 semanas. Novamente eu 
peco o EAS e a urino cultura, e em torno de 24 a 22 semanas eu peco a USG morfológica, que 
é aquela USG mais detalhada, que eu vou poder ver todos os órgãos da criança. 
 E no terceiro trimestre, em torno de 30 semanas, eu vou pedir o hemograma completo, uma 
nova glicemia, se ela já tiver um diabetes gestacional eu vou acompanhar, repetir VDRL e HIV, 
toxoplasmose se for o caso, se ela tiver o IgG negativo ou risco de contaminar durante a 
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gravidez. EAS e urino cultura. E mais para o final eu procuro ver a avaliação da vitalidade fetal, 
através da USG onde eu vou ver o tamanho do neném, o grau da placenta, se ela está 
amadurecendo, eu vou fazer um doppler para ver o fluxo dessa circulação, não só para a 
placenta, mas para o bebe também. E uma cardiotocografia basal, que é um exame que vê o 
coração do neném. É importante a gente fazer depois de 36, 37 semanas para ver se o 
coração do neném realmente aumenta os seus batimentos conforme os estímulos externos. No 
puerpério, sempre que necessário, eu repito o hemograma e o EAS. 
 Exames de rastreamento cromossomial: para saber se a criança vai ter uma síndrome ou 
não. Daí está a importante quando estiver mais ou menos entre 11 e 13 semanas eu fazer uma 
ultrassonografia transvaginal onde eu vou avaliar o osso nasal, o fluxo da artéria umbilical, a 
translucência nucal. São parâmetros que vão me dizer se eu tenho mais ou menos risco de ter 
uma criança com síndrome de down. Hoje eu tenho também as chances de juntar essa 
informação com exame de sangue. Eu peco para paciente fazer, no mesmo dia em que ela 
fizer essa USG da translucencia nucal, eu peco para ela colher um sangue, e esses 
parâmetros vão para uma grande tabela que vai me mostrar o risco dessa criança nascer 
sindrômica. Exemplo: uma mulher sindrômica tem risco de 1 para a 1.000 de ter uma criança 
sindrômica. Depois que faz esses exames todos, se esses exames estão dentro de uma 
normalidade, o risco dela vai passar de 1 para 5.000, 1 para 10.000. Então, isso dá uma 
tranquilidade para a mãe. Mas ainda são exames de rastreio. Se eu quero ter a certeza que ela 
vai ter ou não, eu posso colher uma quantidade de líquido amniótico mais ou menos depois de 
13, 14 semanas para eu ver a parte cromossomial dessa criança. Lembrando que sempre que 
você indica um exame desse você tem que mostrar para essa paciente o que ela quer com 
esse exame. 
 Existem exames que podem ser invasivos. Logo no início do primeiro trimestre eu posso 
colher uma amostra do sangue do neném, uma amniocentese, e a tococentese quando eu 
colho direto do cordão umbilical. Esse é um exame que, dentro da medida do possível, eu 
posso também indicar, em torno de 24 semanas. É um ecocardiograma com doppler colorido 
fetal, para eu avaliar o coração do neném. Principalmente se ela tem uma história de perda 
fetal, se tem história do neném nascer com problema no coração, previamente fazer o 
diagnóstico de uma cardiopatia nessa criança, etc. 
 → Vacinação: O ideal é sempre completar o calendário vacinal antes de engravidar. 
Vacinas com vírus atenuados são aquelas que são aplicadas há pelo menos 1 mês antes da 
gravidez. As vacinas de vírus atenuados são aquelas que são contraindicadas na gravidez, tem 
que ter um mês entre elas. Um exemplo é a rubéola, sarampo e a caxumba. É uma vacina que 
você não pode dar durante a gestação! Apesar disso, há mais ou menos 10 anos atrás, a gente 
teve uma campanha de vacina contra a rubéola, e foram feitos trabalhos com umas mulheres 
desavisadas, que engravidaram e tomaram a vacina. Não tivemos nenhum caso de anomalia 
congênita, mostrando que mesmo que isso aconteça, não é para desesperar, mas não 
devemos indicar. Sempre evitar vacinas no primeiro trimestre! Porque no primeiro trimestre, 
qualquer coisa que acontece a gravida acha que é por causa daquilo. E é a época que ocorre a 
maior parte dos abortos devido anomalias genéticas e cromossomiais. A gente evita a vacina 
apenas com esse objetivo. Gravida toma vacina de gripe? Sim. A lactação não contraindica a 
vacinação, pelo contrário, é um momento bom para você mandar elas tomarem as vacinas, a 
não ser a da febre amarela! A febre amarela de rotina não é para tomar durante a gestação! A 
gente só indica durante a gestação se nós estamos passando por uma epidemia. 
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 Quais são as vacinas que tem que tomar? Hepatite B (a partir do 2 trimestre), esquema de 3 
doses, se a paciente estiver em dia com a vacina, eu não preciso pedir; se ela me traz a 
caderneta de vacinação, ela está com a vacina completa, eu considero tudo OK. Influenza 
(qualquer trimestre), é uma anual. DTPa (difteria, tétano e coqueluche), a difteria e tétano fazer 
em um esquema de 3 doses, e depois desse esquema, 1 a cada 10 anos. Então, se eu tenho 
uma paciente que nunca foi vacinado, eu dou 2 doses de DT e a última dose eu vou dar DTPa, 
que é contra coqueluche. O ideal é a partir de 20 semanas a DTPa, mas o ideal é que a gente 
de a partir de 26 semanas. Acredita-se que a coqueluche depois de 26 semanas tem maior 
ação para a criança, não só através de anticorpos, como através dos contactantes, visto que a 
criança pega coqueluche por causa dos contactantes que estão ao seu redor (mãe, pai, tia, 
etc). HPV é contraindicado também. A hepatite A não indicamos de rotina, mas se estivermos 
em um surto, a paciente pode tomar. Varicela pode? Não pode, é contraindicado.