Doença Trofoblástica Gestacional e Fator RH em saúde da mulher

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Doença Trofoblástica Gestacional
Curso de Enfermagem
Ensino Clínico II
Saúde da Mulher
Professora: Ma. Edicássia Rodrigues de Morais Cardoso
 
Alunas:
 Eliauria
Euna
Grace Kelly
Maria
Meiry
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DTG
É uma consequência de fertilização aberrante que na maioria das vezes evoluem. Ewing (1910)
Conceito: 
DTG é o termo abrangente para nomear os tumores do Trofoblasto Viloso placentário , que englobam as várias formas de Mola Hidatiforme.
Ainda sinônimos como Neoplasias Trofoblásticas gestacionais- NTG (1988), que não é usada mais a palavra Neoplasia.
Estatística:
 No mundo 1/1200, e o carcinoma se dá depois da retirada na maioria das vezes em 20% dos casos que são as mais raras.
 
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Trofoblasto
Vai dar origem ao citotrofoblasto e o Sinciciotrofoblastico, onde se formarão as vilosidades para formar o Córion ,e das 3 vilosidades vão se formar a placenta.
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Marcador
 Sinciciotrofoblastico:Gonadotrofina coriônica humana (HCG): é um hormônio glicoproteíco, secretado desde o início da formação da placenta pelas células trofoblásticas, após nidação (implantação) do blastocisto (*). A principal função fisiológica deste hormônio é a de manter o corpo lúteo, de modo que as taxas de progesterona e estrogênio não diminuam, garantindo, assim, a manutenção da gravidez (inibição da menstruação) e a ausência de nova ovulação. Por volta da 15ª semana de gestação, com a placenta já formada e madura produzindo estrógeno e progesterona, ocorre declínio acentuado na concentração de HCG e involução do corpo lúteo. 
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No caso da DTG o HCG é muito elevado, mais de 200.000 mUI/ml, mas no caso da parcial ela não se manifesta.
Causas prováveis:
Etnias, geografia, alimentação, fatores ambientais..
Não pode se afirmar sobre Dieta, Infecção, pílulas, estilo de vida , álcool , pesticidas, tabagismo,e uso de beta –caroteno.
A única certeza absoluta, por ser fator genético, não hereditário, é a idade (- de 18 e + de 35 ). Em Goiânia é de 1/925, talvez por fatores de radiação ionizante , no Japão 2/1000 pelo fator de radiação também. Na cidade Federal do México 1/200 e Indonésia 9,93/1000.
Grupo de risco: DGT prévia, Idade, e grupo A com pai A ou O.
Mola Completa
Não possui feto, cordão e membranas
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Histopatologia:
 Hiperplasia ( crescimento rápido ) das vilosidades e anaplasia (quando a formação celular tem um desvio da normalidade ).
Citogenética:
Óvulo sem núcleo fecundado por 1ou 2 espermatozóides , onde os espermatozóides causam tipo uma partenogênese.
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Completa: 94% dos casos de mola.
 Complemento cromossômico diplóide 46 cromossomos xx (46xx) série inteiramente paterna. (não existe o núcleo do óvulo duplicando-se o pró-núcleo de espermatozóide).
Ela tem placenta, sem âmnio, edema difuso, altura uterina maior que o esperado, Cistos tecaluteínicos , sangramento vaginal, hiperemese, sem BCF, e são descobertos e 11 a 25 semanas.
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Mola Parcial
Vilosidades anormais e distendidos, existência de feto, placenta, âmnio. 
Citogenético: Anomalia cromossômica Trissomia, triplóide e tetraplóide
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Histopatologia: As vilosidades hidrópicas exibem hiperplasia moderada, sem anaplasia celular, mas vilosidades bem normais quando preservadas e não faltam membranas.
A Mola Parcial possui âmnio, placenta, feto, altura uterina menor, raros cistos tecaluteínicos ,menos sangramento marginal , menos hiperemese e é descoberta da 9 a 34 semana.
Mola Hidatiforme
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A parcial e a completa são distintas, cada uma com a sua característica
Citogenética , Histológica e Clínica.
Na maioria das vezes é uma gravidez completa ,onde só 6% é parcial.
Diagnóstico: No primeiro trimestre onde mais comum é o sangramento 
e muitas vezes acompanhada da expulsão das vesículas molares, aumento do útero mais que o normal, ausência de batimentos fetais
Tumoração cística ovariana, Hiperêmese gravídica e nível elevado de HCG. A pré eclampsia no primeiro trimestre é sugestivo de gravidez molar. Para melhor visualização é o Ultrassom .
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Tratamento da Mola Hidatiforme:
 Esvaziamento molar por meio de curetagem uterina ou por aspiração manual intra-uterina em idade gestacional de até 12 semanas. Nos casos de úteros maiores, recomenda-se vácuoaspiração elétrica, seguida de curetagem uterina tradicional. 
Esvaziamento molar:
 Medidas prévias ao esvaziamento e exames laboratoriais • Avaliação clínica (atenção para a estabilização hemodinâmica e sinais de hipertireoidismo) • Dosagem quantitativa de beta hCG • Solicitar hemograma, TGO-TGP( enz. Hep.), T3, T4 e TSH • Providenciar reserva sangüínea (concentrado de hemácias) .
Seguimento pós-molar :
Consultas quinzenais para realizar exame físico geral, ginecológico e dosagem do beta hCG até obtenção de título indetectável por 3 vezes seguidas. A seguir, seguimento mensal por 1 ano. O uso de preservativo é orientado, após a curetagem, até a próxima menstruação, quando a anticoncepção hormonal via oral deverá ser recomendada. O seguimento pós-molar deve ser realizado, mesmo naquelas submetidas a histerectomia. 
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As neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTGs) dividem-se em 4 tipos.  O primeiro tipo é benigno, a mola hidatiforme.  E os 3 demais tipos são malignos, a mola invasora, o coriocarcinoma e o tumor trofoblastico de localização placentária. 
Mola Invasora:
 
    Ocorre em 1 a cada 12.500 gestações.  Origina-se de uma mola hidatiforme que se malignizou, penetrando no útero ou sendo encontrada em lugares distantes (metástase), mas mantendo a estrutura vilositária (diferentemente do coriocarcinoma).  Alguns dos sintomas são o teste de gravidez Beta-HCG permanecendo alto ou em crescimento por 2 ou 3 semanas consecutivas após a curetagem, ou por sangramentos persistentes após curetagens, útero grande demais e mole, cistos tecaluteínicos, sendo a incidência deste tipo de mola maior com idade materna avançada ou segunda gravidez molar, entre outros.
O tratamento é com quimioterapia quase sempre obtendo ótimos resultados especialmente quando não há metástase, preservando a fertilidade.  Outros acompanhamentos são necessários como RX, tomografia computadorizada e ultrassonografias de outros órgãos devido ao risco de metástase.  A mortalidade por mola invasora é muito rara. 
 
 
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Coriocarcinoma: 
Ocorre em 1 a cada 40 mil gravidezes aproximadamente.  É uma transformação maligna após qualquer tipo de gravidez, ocorrendo nessa ordem de incidência, mola hidatiforme especialmente a mola completa (50% dos casos), aborto (25%), gravidez normal (22%) ou gravidez ectópica (3%).  Alguns dos sintomas são valores do Beta-HCG muito altos e que não se negativam mesmo após curetagem necessitando repeti-las, sangramentos persistentes, útero grande demais, entre outros.  A idade avançada aumenta a incidência.  A metástase trás sintomas específicos de acordo com o órgão afetado.  A confirmação do Coriocarcinoma é através de biópsia e o tratamento é com múltiplos agentes quimioterápicos, sendo a forma mais grave de NTG.
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Tumor trofoblastico de sítio placentário:
 
É raro, também pode apresentar malignidade, porém, geralmente cura-se com a curetagem.
 
Algumas Considerações:
Algumas considerações interessantes em qualquer gravidez, ainda que não haja suspeita de mola.  É útil realizar a ultrassonografia com 7 semanas para detectar os batimentos cardíacos, local da implantação e aspecto geral.  Sintomas como sangramentos que não cessam, dores, útero excessivamente grande para a idade gestacional e mole, valores do Beta excessivamente altos para a semana de gravidez devem ser observados. Em caso de aborto deve haver um acompanhamento dos valores do Beta-HCG até que se negativem.  Alguns especialistas em reprodução também recomendam a realização da histeroscopia diagnóstica após aborto.
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Valores HCG
Mulheres não grávidas ou com menos de 3 semanas de gravidez: menor que 5 mIU/ml. 3 semanas de gravidez: entre 5 e 50 mIU/ml. 4 semanas de gravidez: entre 5 e 426 mIU/ml. 5 semanas de gravidez: entre 18 e 7.340 mIU/ml. 6 semanas de gravidez: entre 1.080 e 56.500 mIU/ml. 7 a 8 semanas de gravidez: entre 7.650 e 229.000 mIU/ml. 9 a 12 semanas de gravidez: entre 25.700 e 288.000 mIU/ml. 13 a 16 semanas de gravidez: entre 13.300 e 254.000 mIU/ml. 17 a 24 semanas de gravidez: entre 4.060 e 165.400 mIU/ml. 25 a 40 semanas de gravidez: entre 3.640 e 117.000 mIU/ml. 
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Incompatibilidade do fator RH
Alunas:
 Ludmila
Jucileny
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Fator RH
É um importante antígeno presente no sangue de determinadas pessoas, cuja presença significa que a classificação será RH+. Os indivíduos que não possuem naturalmente o tal antígeno recebem a classificação RH-.
A designação “RH” é uma abreviatura do nome do macaco “Rhesus”, no qual os cientistas Landsteiner e Wiener identificaram pela primeira vez a presença do antígeno que denominaram fator RH.
Através dessa experiência realizada em 1940 com o macaco Rhesus também foi possível verificar a produção de anticorpos designados por “anti-RH”.
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Macacos do gênero Rhesus.
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Gestação
Os problemas surgem quando a mãe é RH-negativo e o feto tem sangue RH-positivo que herdou de um pai RH-positivo. A parte do sangue fetal pode entrar em contato com o sangue materno através da placenta, sobretudo nos últimos dias da gravidez e durante o parto. Se isso acontecer, o organismo da mãe pode tratar os glóbulos vermelhos do feto como elementos estranhos e produzir anticorpos para os destruir (anticorpos anti-RH).
 Os níveis dos anticorpos da mãe aumentam ao longo de toda a gravidez e podem atravessar a placenta e chegar ao feto, onde podem destruir parte dos seus eritrócitos. Como resultado, pode desenvolver-se a doença hemolítica no feto (eritroblastose fetal) ou no recém-nascido (eritroblastose neonatal).
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Prevenção
Na sua primeira consulta ao médico durante a gravidez, deve ser feito o exame para determinar o seu tipo e grupo sanguíneo. Se for RH-negativo, confirma-se o tipo de sangue do pai. Se este for RH-positivo, medem-se os valores de anticorpos anti-RH na mãe.
Toda mulher deve saber qual o seu fator RH é o do parceiro, antes de engravidar.
Acompanhamento pré-natal
Rastreamento na primeira consulta pré-natal (teste de coombs indireto)
Tipagem sanguínea do pai para eliminar a administração desnecessária da Anti-D 
Outras situações onde a mãe Rh- deve tomar a Anti-D:
Gravidez ectópica
Aborto espontâneo ou induzido
Exames invasivos como exemplo Amniocentese
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Tratamento
Durante o parto pode-se dar um contato entre o sangue materno e o fetal, o que pode fazer com que a mãe produza anticorpos. Por esse motivo, e como precaução, são injetados anticorpos anti-RH na mãe RH-negativo, sob a forma de imunoglobulina Rh0(D), nas 72 horas posteriores ao parto de um bebé que tenha sangue RH-positivo, inclusivamente depois de um aborto espontâneo ou provocado
Este tratamento destrói qualquer célula fetal que possa sensibilizar a mãe, graças ao que as gravidezes posteriores não costumam ser perigosas. 
No entanto, em 1 % a 2 % dos casos, a injeção não evita a sensibilização, possivelmente porque a mãe foi sensibilizada no princípio da gravidez. Para evitar a sensibilização precoce de uma mãe cujo sangue é RH-negativo, é aplicada uma injeção de anticorpos anti-RH na 28.ª semana de gravidez, bem como depois do parto..
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Se forem feitas medições periódicas das alterações nos valores de anticorpos anti-RH na mãe, o médico pode antecipadamente saber se o bebé vai ter potenciais problemas. Se os níveis de anticorpos anti-RH da mãe subirem demasiado durante a gravidez, pode ser feita uma amniocentese. Para isso, insere-se uma agulha através da pele para obter uma amostra de líquido do saco amniótico, que rodeia o feto dentro do útero.
Em seguida, procede-se à medição dos valores de bilirrubina na amostra deste líquido e, se forem demasiado altos, faz uma transfusão intra-uterina ao feto. De 10 em 10 ou de 14 em 14 dias fazem-se novas transfusões adicionais até à 32.ª-34.ª semanas de gravidez, altura em que se costuma provocar o parto. 
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