Cirurgia Bucodentária - Antibioticoterapia

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Antibioticoterapia
Indicadores clínicos da infecção bacteriana
Tipo clínico
Aguda: há alta taxa de multiplicação bacteriana, que gera uma resposta inflamatória aguda e intensa no organismo;
Crônica: caracterizada por uma multiplicação bacteriana pouco intensa, portanto, há poucos sinais e sintomas clínicos;
Toxígena: trata-se de uma fase em que as bactérias estão intensamente produzindo e liberando, que vão se acumulando no sangue. Desta forma, o processo infeccioso envolve o organismo todo.
Comprometimento ganglionar
Ausente: o exame clínico e a palpação não revelam a tumefação de nenhum gânglio linfático;
Presente: durante a palpação, percebe-se um gânglio linfático tumefado.
Localizado: ganglios tumefados estão próximos ao processo infeccioso;
Regional: gânglios tumefados estão presentes por toda a região anatômica associada ao processo;
Difuso: gânglios tumefados estão presentes distantes do processo infeccioso (ex: regiões supra-hioidea, axilar, etc.);
Comprometimento sistêmico
Ausente
Presente: caracterizada por hipertermia ou hipotermia, aumento ou diminuição da pressão arterial, anorexia, insônia, impaciência, nervosismo, desespero, apatia, etc.
Antibioticoterapia
Para que a quimioterapia antibiótica seja eficaz, é necessário que o paciente siga precisamente a prescrição do profissional (partindo-se do princípio que o medicamento foi corretamente prescrito!).
As infecções bacterianas devem ser preferencialmente tratadas com o uso de um único antibacteriano. Após a identificação do agente infeccioso, o Professional deve selecionar o antibiótico mais eficaz e de efeito bactericida, além de calcular corretamente a dose considerando as variações farmacocinéticas do indivíduo (considerar, sobretudo, os estados hepático e renal) para o tempo de tratamento do paciente.
A maioria das infecções odontológicas apresenta quadro clínico bem definido, de forma que seu agente etiológico, geralmente, é facilmente detectado, por vezes não necessitando da realização de exames laboratoriais para a comprovação diagnóstica. 
	Doença
	Bactérias associadas
	
Cárie
	Streptococcus mutans
Actinomyces sp.
Lactobacillus sp.
	
Pulpite
	Peptostreptococcus micros
Prevotella intermedia
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium nucleatum
	
Abscesso periapical
	Peptostreptococcus micros
Prevotella oralis
Prevotella melaninogenica
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis
	
	Campylobacter recta
Actinomyces sp.
Treponema socranskii
Prevotella intermedia
Capnocytophaga sp.
Streptococcus anginosus
	
Pericoronarites
	Peptostreptococcus micros
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium sp.
Eubacterium sp.
Bifidobacterium sp.
Actinomyces sp.
	
Peri-implantites
	Peptrotreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermédia
Pseudômonas aeruginosa
Staphylococcus sp.
	
Periodontites
	Porphyromonas gingivalis
Actinomyces actinomycetecomitans
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium sp.
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermédia
Prevotella nigrescens
Quando o quadro clínico não está bem definido, o profissional deve iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro (geralmente, amoxicilina) enquanto os exames laboratoriais são realizados.
Deve-se ter em mente que o acúmulo de líquido leva a crer que a infecção é predominantemente anaeróbia, ao passo que, uma infecção que não gera acúmulo de liquido e que possui rápida disseminação leva a crer ela ocorre em decorrência a micro-organismos predominantemente aeróbios.
Eventualmente, as condições sistêmicas do paciente inviabilizam a utilização do fármaco de primeira-escolha para o caso clínico (como em pacientes alérgicos). Nestes casos, deve-se realizar associações de antibióticos.
Além dos protocolos farmacológicos de tratamento destas infecções, deve-se realizar a remoção cirúrgica da causa da infecção e uma drenagem cirúrgica da região infectada.
Em alguns casos, a infecção se propaga ao ponto de comprometer o organismo sistemicamente. O protocolo de tratamento para o paciente comprometido sistemicamente, além da antibioticoterapia intensificada, requer também a drenagem cirúrgica da infecção e a remoção cirúrgica da causa da infecção. O protocolo é o mesmo para pacientes imunocomprometidos. Sinais clínicos do comprometimento sistêmico incluem: 
Febre;
Trismo;
Linfadenopatia regional significativa;
Edema facial volumoso, às vezes levando ao fechamento do olho;
Disfagia;
Taquicardia
Rigidez;
OBS: a Drenagem e a Remoção cirúrgica da fonte da infecção contribuem para a redução do numero de microrganismos, pois reduzem o pH tecidual, aumentam a difusão de O2 e viabilizam a ação antibacteriana. Dentre estes procedimentos, destacam-se a remoção da polpa necrótica, a extração dentária e incisão de tecido mole;
Antibióticos tempo-dependentes 
Antibióticos tempo-dependentes são aqueles que possuem maior eficácia terapêutica quando níveis sanguíneos maiores do que a concentração inibitória mínima (MIC) se mantém pelo maior tempo possível.
Dentre estes, temos: Beta-lactâmicos, Vancomicina, Macrolídios e Clindamicina;
Para obter o máximo de eficácia destes fármacos, deve-se exceder a MIC em 40-50% (não haverá efeito pós-antibiótico) ou em 60-70% (haverá efeito pós-antibiótico) durante o período entre-doses.
OBS: o termo Efeito pós-antibiotico refere-se à supressão persistente de crescimento microbiano após exposição curta a um agente antimibrociano. A eficácia do efeito pós-antibiótico varia com o tipo de microrganismos, tamanho do inóculo, meio e estágio do crescimento e mecanismo de ação, concentração e tempo de exposição ao antibiótico.
Antibióticos dose-dependentes
Antibióticos dose-dependentes são aqueles que possuem maior eficácia terapêutica quando níveis sanguíneos e teciduais são muitas vezes maiores do que a concentração inibitória mínima (MIC).
Dentre estes, temos: aminoglicosídios, metronidazol e quinolonas;
Para obter a máxima eficácia destes fármacos, deve-se administrá-los de forma que as doses excederão a MIC em 2 a 8 vezes.
Protocolos farmacológicos
Protocolo: 5 a 10 dias p/ infecções odontológicas; reavaliação a cada 2-3 dias, podendo encurtar a duração do tratamento;
Resistência, tolerância e persistência bacteriana
Atualmente, mecanismos de resistência microbiana adquirida são descritos em praticamente todas as espécies de bactérias.
Apesar de que os mecanismos de transferência de resistência entre bactérias não dependam da presença de fármacos antibacterianos, sabe-se que estas drogas estão fortemente associadas na expansão deste fenômeno, uma vez que o uso indevido dos mesmos “seleciona” os exemplares resistentes.
Uma bactéria é resistente a um antibacteriano quando ela é capaz de crescer in vitro na presença da droga numa concentração que chegue ao sangue. Por outro lado, sabe-se que as concentrações séricas dos antimicrobianos diferem (costumam ser inferiores) daquelas alcançadas em certos líquidos ou tecidos. Desta forma, uma bactéria pode ser sensível ou destruída pelo mesmo antibacteriano ao se localizar em uma ou outra região do organismo.
Os mecanismos de resistência podem ser:
Naturais (intrínsecos)
Resulta de genes cromossômicos que codificam a célula bacteriana, estrutura ou mecanismos que impeçam os antimicrobianos de atuarem em seu receptor, ou a ausência do sítio de ação da droga ou, ainda, a existência de receptores inadequados para a ligação com a droga. 
São inerentes da espécie biológica primitiva, de forma que é previsível ao se identificar a bactéria. 
Hoje, oferece pouca importância, uma vez que há múltiplas drogas antimicrobianas disponíves para uso.
Adquiridos (extrínsecos)
É aquela que surge em uma bactéria, antes sensível ao antibacteriano. Também tem origem genética e decorre de modificações na estrutura e no funcionamento celular, bloqueando a ação do antimicrobiano.
È muito importante devido à crescente participação de microrganismos resistentes na gênese de quadrosinfecciosos e, em decorrência, no agravamento do prognóstico e na elevação do custo de tratamento.
A resistência bacteriana pode ser simples, quando a bactéria é ou adquire resistência a apenas uma droga, ou múltipla, quando a resistência ocorre a duas ou mais drogas.
Também, a resistência é dita ser cruzada quando o mecanismo bioquímico de resistência a uma droga resulta na resistência a outras drogas (geralmente, estruturalmente e farmacodinamicamente semelhantes).
Sabe-se que, para a maioria das bactérias, não são os antibióticos que induzem a mutação e a resistência, uma vez que não são mutagênicos – portanto, não são indutores diretos do surgimento de resistência. Na verdade, os fármacos agem como seletores de micróbios resistentes previamente presentes numa população bacteriana.
Tolerância refere-se à capacidade de microrganismos não sofrerem com as concentrações bactericidas, apesar de sofrerem inibição acima da concentração inibitória mínima (MIC). Na prática, a tolerância não costuma oferecer dificuldade na terapêutica em pacientes imunocompetentes, uma vez que a ação bacteriostática da droga é suficiente para permitir que fatores de defesa do hospedeiro eliminem a bactéria.
Persistência bacteriana refere-se à sobrevivência do microrganismo apesar da sua sensibilidade à droga usada para combatê-lo. As causas de persistência são bastante variadas, podendo ser devido a:
Dose subterapêutica: Concentração insuficiente chega ao foco da infecção;
Inativação da droga por enzimas produtas por outros microrganismos presentes no local da infecção;
Sobrevivência da bactéria como esferoblasto, protoblsto ou em forma de L. A sobrevivência em forma de L está associada a cronificação de processos infecciosos e recaídas.
pH ácido local
pH ácido melhora o desempenho de antibióticos ácidos, como penicilinas, cefalosporinas e tetraciclinas;
pH ácido reduz o desempenho de antibióticos básicos, como aminoglicosídios, macrolídios e lincosamidas;
Opções para tratamento
Não se conhecendo o microrganismo
Amoxicilina associada a Clavulanato (Ácido clavulânico);
Azitromicina ou Clindamicina;
Metronidazol, em associação ou não;
Tetraciclinas, geralmente em periodontites agressivas;
Cefalosporinas ou outro β-lactâmico – Esta opção passa para 2ª linha de escolha em pacientes alérgicos a macrolídios;
Fluoroquinolonas, geralmente em periodontites agressivas;
Conhecendo o microrganismo
Predominam Gram(+)
Penicilinas de 1ª geração;
Penicilinas de 2ª geração;
Cefalosporinas de 1ª geração;
Lincosamidas;
Macrolídios (exceto azitromicina);
Infecções mistas
Cefalosporinas de 2ª geração;
Imidazóis;
Azitromicina;
Sulfametoxazol associado a trimetoprima;
Quinolonas;
Tetraciclinas;
Considerações
A duração da antibioticoterapia vai depender da severidade da infecção, da gravidade de recidivas, da resistência do paciente, do uso associado a anti-inflamatórios, etc. A antibioticoterapia deve ser mantida por até 2 dias após o desaparecimento dos sintomas (exceto para infecções classicamente recidivantes, como GUN, PUN, osteomielite e periodontites agressivas). Este procedimento é aconselhado, pois após o desaparecimento dos sintomas, microrganismos ainda podem estar presentes, ainda que em estado subclínico.
Não é obrigado se usar um mesmo antibiótico durante uma mesma antibioticoterapia.