18 Puerpério Patológico

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Puerpério
Patológico
Profª MSC; Kelle Magalhães
Enfermeira Obstetra
Puerpério patológico
• É quando a evolução do puerpério ocorre de maneira 
distinta do esperado/fisiológico.
Puerpério
patológico
Complicações 
hemorrágicas
Complicações 
infecciosas
Complicações 
da saúde 
mental
Complicações 
operatórias/ 
anestésicas
Complicações 
hemorrágicas
Atonia 
uterina
Restos 
ovulares
Lacerações 
de trajeto
2º causa de morte 
materna no Brasil
Aproximadamente 
5% dos partos
Hemorragia puerperal
• Perda de sangue acima de 500 ml nas primeiras 24h pós parto;
• Severa: acima de 1000 ml nas primeiras 24h pós-parto;
• Precoce: ocorre nas primeiras 24h pós-parto
• Tardia: após 24h pós-parto - Orientações para alta!
1ª causa de morte materna no mundo.
2ª causa de morte materna no Brasil.
Puerpério fisiológico
Contrações uterinas
Miotamponamento
Trombotamponamento
Globo de segurança 
de Pinard e contenção 
da hemorragia
Mecanismo de involução uterina no 4º período
Atonia/hipotonia uterina
• Caracteriza-se por 
sangramento 
acentuado, que se 
reduz apenas durante 
as raras, rápidas e 
pouco intensas 
contrações;
• Útero flácido, 
amolecido e, em geral, 
aumentado.
Causas da atonia uterina
• Útero excessivamente distendido (gemelaridade, polidrâmnio, 
feto macrossômico);
• Atividade uterina vigorosa ou pouco eficaz;
• Trabalho de parto iniciado ou potencializado com ocitocina;
• Parto prolongado;
• Manobras inadequadas, como 
a de kristeller;
• Cesarianas
Causas da atonia uterina
- Alta paridade;
- Hemorragia pós-parto anterior;
- Massagens e compressão constantes do útero 
que já está contraído;
- Anestesia geral;
- Uso de Sulfato de Mg. 
Manejo ativo do 4º período
1. Utilização de uterotônicos precocemente para todas as 
puérperas;
2. Clampeamento do cordão observando a involução uterina 
(aprox. 3 minutos);
3. Dequitação com tração controlada do cordão umbilical, 
seguido de massagem uterina
4. Massagem vigorosa do fundo + 20 UI de ocitocina em 1000ml 
de Ringer Lactato ou solução salina a 0,9%;
5. Metilergonovina 0,2 mg IM / EV;
6. Investigar lacerações perineais e do trato 
genital;
7. Compressão bimanual
8. Exploração uterina manual 
9. Histerectomia + Procedimentos 
para choque hipovolêmico
Lacerações de trajeto
• Persistência de sangramento (abundante) com fundo uterino 
contraído.
• Revisão do canal de parto detalhada em busca de lacerações.
Paredes vaginais
Colo do útero
Fístulas
Fundo de saco de 
Douglas
Atenção especial
• Partos taquitócicos, prolongados, feto macrossômico, uso 
de fórcipes, manobra de kristeller
• Excesso de manipulação perineal
• Hematomas
Cuidados de enfermagem
• Verificação constante da contração uterina, revisão do canal 
de parto e reparação das lesões porventura existentes;
• Atenção ao quarto período: involução uterina, características 
da loquiação;
• SSVV a cada 15 minutos/monitorização 
contínua;
• Assistência para choque hipovolêmico: duplo 
acesso venoso de grosso calibre, hemoderivados
disponíveis, SVD, hiperhidratação EV, soluções 
cristalóides.
Profilaxia
• Evitar, se possível, partos traumáticos: uso de fórcipes, partos 
prolongados, taquitócicos;
• Detecção precoce;
• Equipe treinada e atenta;
• Correção pré-natal de quadros anêmicos;
Subinvolução uterina
Retardo do útero em retornar ao seu tamanho normal
Restos 
placentários
Infecção 
pélvica
A Placenta
Face materna - cotilédones Face fetal - membranas
Restos placentários
• Ocorre por iatrogenia ou implantação deficiente.
Pode envolver todos os cotilédones (placenta acreta total), alguns a 
vários cotilédones (placenta acreta parcial), ou um único cotilédone 
(placenta acreta focal).
Restos placentários
• Maior frequência em circunstâncias onde a formação decidual
provavelmente foi perturbada;
• Implantação no segmento inferior do útero, sobre uma cicatriz
de cesariana prévia ou outras incisões uterinas prévias, ou
após curetagem uterina.
Risco de HPP e 
infecção
Evolução Clínica
- Placenta acreta focal: o cotilédone envolvido é
puxado do miométrio ou é lacerado da placenta e
adere ao local de implantação hemorragia
imediata ou tardia;
- No envolvimento mais extenso, a hemorragia
torna-se abundante quando tenta-se o
desprendimento da placenta;
- Placenta acreta total: a tração do cordão pode
inverter o útero.
Tratamento
• Curagem ou curetagem em casos de acretismo placentário;
• Histerectomia em casos de incretismo ou percretismo;
• Uterotônicos para reduzir a hemorragia.
ATENÇÃO: na mesma placenta podem haver 
vários tipos de penetração no miométrio. Se a 
placenta tiver grande área de incretismo ou 
percretismo, a extração manual pode apenas 
fragmentar a placenta, aumentando a área de 
sangramento.
RISCO DE INFEÇÃO E HEMORRAGIAS
REVISÃO DA PLACENTA PÓS-PARTO
Inversão Uterina
• É causa rara de hemorragia puerperal. Quando ocorre tem alto
risco para paciente. Acomete mais multíparas e mulheres com
Acretismo placentário, também pode ser resultante da manobra
de tração do cordão umbilical.
• O útero deve ser reposicionado o mais rápido possível.
• O tratamento é feito através da manobra de Taxe, onde o útero é
revertido à sua posição normal, introduzindo a mão direita
fechada em seu interior. Havendo sucesso usar ocitócitos para
manter o útero contraído. Caso for ineficiente realizar laparotomia
para tração do corpo e fundo uterino.
Infecções puerperais
• Considera-se infecção puerperal a que localiza-se nos órgãos 
genitais e que ocorre após o parto ou abortamento recentes.
• Formas clínicas:
• vulvoperineal
• endometrite
Localizadas
• Miofascites (Inflamação do múculo) 
• Parametrites (Inflamação do tecido que 
reveste o útero)
Propagadas
• Peritonite
• Choque séptico
Generalizadas
Endometrite
• Colonização da ferida placentária
• É a forma clínica mais frequente de infecção puerperal 
• 0,9 a 2,7% dos casos após partos vaginais.
• Após cesariana: elevação de 5 a 30 vezes os valores pós-
partos vaginais.
Fatores de risco
• Fatores de risco: grande nº de toques vaginais – luva estéril?
tempo de rotura das membranas
trabalho de parto prolongado
cesariana eletiva
retenção de restos ovulares
corioamnionite
higiene precária
Flora polimicrobiana cervicovaginal, com maior prevalência da 
anaeróbia
Sintomatologia
• Febre (38ºC) – temperatura oral
• Subinvolução uterina
• Dor à palpação
• Amolecimento do corpo uterino
• Loquiação: fecalóide e purulento (enterococos, E. coli)
Tríade de Bumm
Tratamento
• Antibioticoterapia – baseado em cultura e antibiograma
• Clindamicina + Gentamicina EV – primeira escolha 
• Ocitócitos contínuos
• Hidratação: ATB nefrotóxicos
• Tratamento cirúrgico: curetagem (restos placentários) e 
histerectomia (gangrena gasosa causada por clostrídio)
• Repouso e alívio da dor
• Prolongar tratamento até 48 horas após desaparecimento 
dos sintomas
Cuidados de enfermagem
• Tratamento mais efetivo e barato
• Orientações 
• Nutrição pré-natal adequada
• Higiene do períneo e troca frequente de absorventes
• Abstinência sexual por 40 dias
• Observar características da loquiação
• Orientações de alta
PREVENÇÃO
Corioamnionite
• É a infecção da cavidade amniótica, seus anexos e, 
eventualmente, do feto.
Corioamnionite
• Incidência: 0,5 a 1% de todas as gestações
• Contaminação por via transcervical corioamniorrexe
• Contaminação indireta via hematogênica,membranas 
íntegras
Pode levar a óbito materno e fetal
Fatores predisponentes
• Rotura prematura das membranas, com tempo de latência > 48 h
• Colo permeável no final da gestação, com perda de tampão 
mucoso
• Alterações na flora vaginal – tricomonas
• Coito pré-parto – aumento de 10 vezes na incidência – enzimas 
proteolíticas do sêmen
Fatores predisponentes
• Trabalho de parto prolongado – atividade contrátil pode aspirar o 
conteúdo vaginal
• Exames vaginais repetidos 
• Descolamento de membranas
• Diminuição da atividade bacteriostática do LA – anemia, def. 
zinco, outras infecções
Conduta
Medidas profiláticas
• Evitar coito após 36 sem nas pacientes com colo dilatável/coito 
com preservativo
• Evitar exames vaginais no final da gestação e manipulação de 
membranas
• Tratar, durante o pré-natal, as infecções vaginais
• Em caso de amniorrexe prematura, induzir o parto o mais rápido 
possível
Conduta
Medidas em casos suspeitos
• Cultura do LA diretamente da vagina ou amniocentese
• Hemograma
• ATB de largo expectro
• Adequar ATB após resultado de cultura
Conduta
Medidas em casos confirmados
• Útero deve ser esvaziado, o mais rápido possível, em qualquer 
idade gestacional
• Se infecção branda e não existir SF, induzir o parto, com 
cesárea em qualquer sinal de agravamento
• Infecção grave + SF = cesárea
• ATB após o pinçamento do cordão
• ATB no puerpério e uterotônicos
Em geral, a corioamnionite desencadeia as contrações uterinas, 
como um mecanismo de defesa do organismo
Nunca inibir o TP, independente da IG
Complicação anestésica
Cefaléia pós-raqui
Cefaléia pós-raqui
• Mais incidente em puérperas do que em pessoas não 
grávidas
• Incidência vem reduzindo com a diminuição do calibre da 
agulha (n.26 e 27) e com hidratação pós operatória adequada
• Manifesta-se a partir do segundo dia da punção, agrava-se 
com a posição ortostática ou sentada e alivia-se com o 
decúbito dorsal. 
Cefaléia pós-raqui
Líquor
Punção subaracnóide
3º, 4º ou 5º espaço interlombar
Etiologia
• Droga utilizada
• Introdução de sangue 
da punção, pele, 
antisséptico
• Rara
Irritação 
meníngea
• Calibre da agulha
• Número de punções
Extravasamento 
do LCR do 
espaço 
subaracnóide
•Hipertensão craniana
• Cefaléia pulsátil 
occipital
•Hipotensão craniana
• Intensidade sofre 
alteração postural
Terapêutica
• Moderada ou leve: decúbito dorsal horizontal com 
cefalodeclive, hidratação, analgésicos, repouso, luminosidade 
reduzida.
• Intensa: Blood Path – injeção peridural de cerca de 10 ml de 
sangue autólogo, com assepsia rigorosa.
• Aguardar 24h com medidas paliativas, utilizando blood path se 
cefaléia permanecer intensa. 
Remissão espontânea: 50%
Prevenção
• Utilização de agulhas de fino calibre (27)*; 
• Assepsia e antissepsia rigorosa;
• Evitar punções repetidas – correto posicionamento da paciente e 
preparo técnico do anestesista;
• Evitar contaminar a solução anestésica com sangue, antissepticos e 
partículas estranhas
• Hidratação liberal no pós parto
*Imbeloni L. E. et al. Rev. Bras. Anestesiologia. 
Decúbito de 12- 24 em cefalodeclive – sem evidências científicas
Complicações psicológicas
PUERPÉRIO
Período de assimilação das 
mudanças físicas/psicológicas
instaladas
Período de assimilação dos 
sentimentos gerados pelo
processo da parturição
Período de risco psiquiátrico
aumentado
Fatores associados
Fatores biológicos
Fatores psicológicos
Fatores sociais
Depressão 
Puerperal
Fatores biológicos
• Grande variação hormonal no pós-parto (estrogênio, progesterona);
• Alteração no metabolismo das catecolaminas (adrenalina e 
noradrenalina);
• Alteração no ciclo de sono/repouso;
• Fadiga 
ATENÇÃO!
Essas alterações isoladas não são capazes de gerar um 
quadro depressivo, mas são responsáveis pelas alterações 
de humor e sentimentos de incapacidade e insegurança.
* Estudo croata2 com 103 puérperas nos 3 primeiros dias de puerpério 
encontrou diferenças estatisticamente significativas no 
desenvolvimento de sintomas depressivos no grupo das puérperas 
com complicações perinatais.
2. Imsiragic AS, Begic’ D, Martinc- Biocina S. Acute stress and depression 3 days after 
vaginal delivery--observational, comparative study. Coll Antropol. 2009 Jun;33(2):521-7.
Fatores psicológicos
• A mãe sente-se privada do apoio recebido dos 
familiares durante a gestação;
• Algumas lamentam a perda da relação mãe-
filho que existia no ventre – perda de algo muito 
valioso;
• O bebê deixa de ser idealizado e passa a ser um 
ser real, diferente da mãe;
Fatores psicológicos
•Adaptação ao novo papel de mãe e luto na transição 
gravidez/maternidade;
• Vivência inconsciente da angústia do próprio 
nascimento;
• Perda do corpo gravídico e não retorno imediato ao 
corpo original;
X
Fatores sociais
• Rotulagem social da maternidade como uma 
condição instintiva e beata;
• Pai provedor: ausência do companheiro por 
longos períodos;
• Baixa valorização social do papel de mãe/pai;
• Ausência de companheiro/relações 
conturbadas com o mesmo;
• Falta de apoio familiar
Sintomatologia da Depressão Pós-parto
Instabilidade
emocional
• Crises de choro
• Humor deprimido
• Irritabilidade
• Emocional
Somatizações
• Cefaléia
• Constipação
• Insônia
• Fadiga
Outros
sentimentos
• Culpa
• Incapacidade
• Auto 
depreciação
Depressão maior
• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suidcida, crises de 
pânico, rejeição ao bebê
Psicose puerperal
• Sintomas psicóticos
Sintomatologia da Depressão Pós-parto
Tristeza pós-parto (baby blues): O pico dos sintomas da tristeza pós parto 
ocorre por volta do 5º dia pós-parto, diminuindo após o 10º dia.
Depressão pós-parto: 12,5% até 8 semanas pós-parto e 8,3% até 12 semanas 
pós parto. 
Psicose pós-parto: início 2-3 semanas de puerpério. Alta recorrência em 
gestações subsequentes.
Intensidade
das 
manifestações
Duração
dos 
sintomas
Diagnóstico
diferencial
Tratamento
Baby blues:
Encorajar a puérpera a verbalizar seus sentimentos, enfatizando a 
normalidade das alterações. Observar atentamente a evolução dos 
sintomas. 
Depressão Maior: 
• Antidepressivos tricíclicos (aumento da noradrenalina e 
serotonina) na dose de 150-300 mg/dia;
• Efeito colateral: sedação
Tratamento
Depressão maior:
• Terapia de suporte psicológico (multi/interdisciplinar) que permita 
a livre expressão dos sentimentos ;
• Monitorização de pensamentos suicidas;
• Preparo dos familiares/companheiros para lidar com a situação;
• Internação pode ser necessária.
Tratamento
Psicose pós-parto:
• Emergência psiquiátrica;
• 5% de suicídio e 4% de infanticídio
• Antidepressivos/Lítio
Aleitamento materno e depressão
• Favorece a recuperação materna;
• Benefícios ao bebê;
• Avaliar riscos de agressão ao RN;
• Respeitar a vontade da puérpera;
• Em casos de internação, permitir acompanhante para garantir cuidados e 
segurança do bebê;
Atenção: uso de lítio pela puérpera
contra-indica o aleitamento 
materno!
Prognóstico
• Bom prognóstico, se tratado adequadamente;
• Em alguns casos, os sintomas podem persistir por meses ou até anos;
•Filhos de mães deprimidas tendem a 
desenvolver problemas comportamentais, 
cognitivos e sociais na fase mais tardia de sua 
vida.
Cuidados de enfermagem
• Avaliar a interação mãe-RN, a fim de reconhecer sinais precoces de depressão;
• Revisar a historia de saúde mental da paciente e sua família;
• Promover repouso adequado;
• Avaliar a adaptaçãopsicossocial: estimular
a paciente a manifestar seus sentimentos em
relação à experiência da maternidade;
Cuidados de enfermagem
• Caso a paciente não tenha um companheiro, identificar uma pessoa lhe dê
apoio e com quem possa compartilhar seus sentimentos;
• Elogiar seus comportamentos em relação ao RN
• Providenciar apoio estratégico na família
para que o cuidado do bebê possa ser
adequado, liberando a paciente da
responsabilidade maior dessa tarefa.
Cuidados de enfermagem
• Abordar eventuais conflitos conjugais ou dificuldades de adaptação a nova
condição de mãe.
• Planejamento de alta incluindo a busca de apoio na comunidade
• Agendamento de consulta ou visita
domiciliar precoce antes da alta hospitalar
para as puérperas com fatores de risco.
Referências Bibliográficas
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e 
Humanizada – Manual técnico. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à 
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da 
Saúde, 2005.
2. LOWDERMILK, DL; PERRY, SE; BOBAK, IM. O Cuidado em Enfermagem Materna. 5ª 
Edição – Porto Alegre: Artmed, 2002.
3. NEME B. Obstetrícia Básica. 2ª Edição: Sarvier, 2000.
4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO guidelines for the management of 
postpartum haemorrhage and retained placenta.
5. IMBELONI L. E. et al. Cefaléia pós raquianestesia e o desenho das agulhas: 
experiência com 5050 casos. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001;51 1):43-
52.
6. PERRONI, A. G. et al. Corioamnionite como causa de trabalho de parto prematuro. 
Femina, 2006;37(1):67-71.