25 Diabetes Gestacional

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Enfª obstetra Kelle Magalhães
DIABETES
 Antes da descoberta da insulina, a mulher diabética era 
considerada estéril, ocorrendo prenhez, a mortalidade 
materna atingia 30% e perinatal 65%. 
 Após o emprego da insulina, a mortalidade materna caiu 
para menos de 1%, embora a perinatal permanece em 
torno de 30%.
 O diabetes ocorre em 3-5% das gestações.
 O problema do diabetes pré-gestacional é o elevado 
número de anomalias congênitas (5%), principalmente 
defeitos no tubo neural/ espinha e coração, 
representando 50% da mortalidade perinatal nestes 
infantes.
CONCEITO
 Distúrbio metabólico de etiologia múltipla 
caracterizado por hiperglicemia decorrente da 
secreção deficiente de insulina.
 As consequências do diabetes a longo prazo 
decorrem das alterações micro e macrovasculares 
que levam a disfunção, dano ou falência de vários 
órgãos.
 As complicações crônicas incluem a nefropatia, 
retinopatia, neuropatia.
FISIOPATOLOGIA
 A gestação é caracterizada por um acréscimo na 
resistência periférica à insulina e por incremento na 
produção de insulina pelas células-beta do 
pâncreas.
 A resistência a insulina aumenta durante a 
gestação devido a secreção placentária de 
hormônios diabetogênicos como o hormônio do 
crescimento, cortisol, lactogênio placentário.
 O metabolismo energético pode ser dividido em duas 
fases distintas:
 Fase anabólica: Nesta fase a glicemia da gestante tende 
a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
 Fase catabólica: Nesta fase com crescente consumo de 
nutrientes maternos pelo feto, torna-se evidente o 
aumento da resistência periférica a insulina.
 Quando a função pancreática não é suficiente para 
vencer a resistência a insulina, ocorre o diabetes 
mellitus gestacional, mesmo nas mulheres com diabetes 
pré-gestacional, é necessário um acompanhamento 
devido ao aumento das necessidades de insulina no 
segundo e terceiro trimestre de gestação.
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
É classificado em diabetes pré-gestacional tipo 
1 e 2; diabetes gestacional.
No diabetes tipo 1 a causa é a deficiência 
absoluta da secreção de insulina, 
principalmente por destruição auto-imune das 
células beta-pancreáticas.
Esses pacientes têm tendência a cetoacidose 
e não vivem sem o uso de insulina exógena, 
corresponde a 5-10% do total de casos.
Já no diabetes tipo 2 a causa é a 
combinação da resistência à ação da 
insulina e a resposta secretória insulínica 
compensatória inadequada.
A maioria dos pacientes têm excesso de 
peso e cetoacidose acontece em raros 
casos. O diagnóstico é geralmente feito a 
partir dos 40 anos, acomete 90-95% dos 
pacientes.
A resistência a insulina pode melhorar com a 
redução do peso ou tratamento 
farmacológico da hiperglicemia.
O risco de ocorrer diabetes tipo 2 aumenta 
com a idade, obesidade e falta de atividade 
física, ocorre com maior frequência em 
mulheres com história de diabetes gestacional 
e indivíduos hipertensos.
O diabetes gestacional é definido como a 
intolerância aos carboidratos de variável 
gravidade, com início ou primeiro 
reconhecimento após a gravidez.
DIABETES GESTACIONAL
 Intolerância a glicose ou carboidratos reconhecido 
na gravidez, onde seus sintomas desaparecem 
após o parto.
 Pode ser confundido com diabetes tipo 2 não 
identificado anteriormente.
 Prevalência: corresponde a taxas de 1 a 14% de 
todas as gestações.
 Nos últimos anos têm-se observado o aumento 
gradativo da doença, que está relacionado com 
aumento da média de idade e do peso das 
gestantes.
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO
DIABETES GESTACIONAL
 São recomendados entre 24-28 semanas de IG, 
porque nesta época se manifesta o efeito 
diabetogênico da gestação e ainda há tempo 
suficiente para o tratamento exercer seus efeitos.
 Rastreamento:
 Fatores de risco: Idade; IMC > 25; Diabete em 
parente de 1º grau; História de diabete gestacional; 
Macrossomia fetal.
DIAGNÓSTICO
 Para diagnóstico pode-se utilizar a glicemia em jejum ou 
o TTGO (teste de tolerância a glicose oral).
 Glicemia: Os critérios utilizados para diagnóstico do 
diabetes gestacional são os mesmos independente de 
gestação.
 A verificação de glicemia ocasional (qualquer hora) 
maior ou igual 200 mg/dL em duas medidas ou 
acompanhada de sintomatologia (poliúria, polidipsia e 
perda de peso) permitem o diagnóstico da doença.
 Fora da gestação considera-se diabético valores de 
glicemia entre 100 a 125 mg/dL. No caso de glicemia 
em jejum, considera-se valor igual ou supeior a 105 
mg/dL (confirmado após 1 semana) para diagnóstico.
TTGO – TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A
GLICOSE
 Deve ser realizado entre 28 e 30 semanas e repetido de 
34 a 36 semanas nas que apresentarem sintomas 
clínicos relevantes como fetos macrossômicos, uso de 
corticoesteróides, ganho de peso materno exagerado, 
manifestação de polis (polifagia, polidipsia e/ou poliúria) e 
líquido amniótico aumentado ou polidramnia.
 Este método exige preparo adequado. Há a necessidade 
de ingesta de dieta hipercalórica 3 dias antes do exame, 
jejum de 8 a 14 horas antes do exame, suspensão de 
drogas hiperglicemiantes e estrutura laboratorial para 
receber a gestante num período de 3 horas.
Devem ser ingeridos 75 ou 100 gramas de 
glicose anidra diluída em 100 a 200 mL de água.
Algumas gestantes apresentam náuseas e 
vômitos que as fazem abandonar o exame 
algumas vezes.
Devem ser realizadas medidas de glicemia de 
jejum, após 1, 2 e 3 horas da ingestão de 
glicose.
A constatação de 2 ou mais valores alterados 
em TTGO com sobrecarga de 100g, confirmam 
o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
COMPLICAÇÕES PARA MÃE E FETO
 As complicações comprovadas do diabetes são: 
macrossomia (peso >4.000 g), parto cesáreo por distócia 
de ombros, fratura de clavícula ou lesão do plexo braquial 
e alterações metabólicas no neonato (hipoglicemia, 
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e policitemia).
 A hipertensão arterial é uma complicação frequente em 
mães diabéticas. 
 A retinopatia diabética é uma complicação vascular do 
diabetes, sendo mais prevalente em maiores durações da 
doença. O controle glicêmico é a maior prevenção.
 A Nefropatia diabética acomete 20 a 40% dos diabéticos, 
sendo uma das principais causas de insuficiência renal 
crônica.
 A microalbuminúria leva a um maior risco de pré-
eclampsia, devendo ser avaliada em pacientes 
diabéticas.
 A microalbuminúria é definida como a perca de 30 a 299 
mg de albumina na urina coletada em 24 horas, é 
considerada um estágio precoce da nefropatia diabética.
 A progressão para macroalbuminúria, valores maiores 
que 300 mg em urina de 24 horas, associa-se ao 
desenvolvimento de insuficiência renal crônica.
 O controle glicêmico e pressórico têm sido a principal 
forma de intervir na evolução da nefropatia.
RISCO DE MALFORMAÇÕES FETAIS
Um dos grandes desafios para diminuição das 
taxas de mortalidade perinatal é diminuir a taxa 
de malformações fetais.
O ideal seria as gestantes passarem pelo 
acompanhamento pré-concepcional, visto que a 
hiperglicemia nas primeiras 6 a 8 semanas 
aumentam o risco de malformações fetais.
Os sistemas mais afetados são: cardiovascular, 
nervoso central, gastrintestinal, geniturinário e 
musculoesquelético. As malformações cardíacas, 
principalmente do septo são as mais incidentes.
 Uma das propostas para diminuir os riscos de 
malformações é atingir valores de hemoglobina 
glicosilada menores que 6, após alcançar este valor a 
paciente poderá engravidar. Macrossomia fetal: feto macrossômico é o que 
apresenta peso >4kg. 
 Na macrossomia há visceromegalia generalizada, maior 
desenvolvimento de massa muscular e da adiposidade.
 O fator primário na macrossomia é a hiperinsulinemia fetal 
decorrente da hiperglicemia materna.
 A monitorização rigorosa da glicemia pós-prandial, 
conduz a menor incidência de fetos macrossômicos.
 Hipoglicemia Neonatal: acontece em 20-70% dos 
infantes de mãe com diabetes. O mecanismo da 
hipoglicemia está altamente relacionado aos níveis da 
glicemia no parto.
 A hiperglicemia materna determina hiperplasia nas 
ilhotas fetais e hiperinsulinemia responsável pela 
hipoglicemia neonatal.
 Síndrome da Angústia Respiratória: nos RNs de mães 
diabéticas, é elevada a incidência de complicações 
pulmonares (20-30%), principalmente em decorrência a 
SAR. O bom nível glicêmico e postergação do parto 
podem reduzir as taxas de SAR.
 A hiperglicemia e a hiperinsulinemia retardam a 
maturidade do pulmão fetal.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
 Também abreviada como Hb A1c, é uma forma de 
hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos 
humanos que é útil na identificação de altos níveis de 
glicemia durante períodos prolongados. 
 Este tipo de hemoglobina é formada a partir de 
reações não enzimáticas entre a hemoglobina e a 
glicose. 
 Quanto maior a exposição da hemoglobina a 
concentrações elevadas de glicose no sangue, maior é 
a formação dessa hemoglobina glicosilada.
 Na assistência pré-natal, deve-se promover o 
acompanhamento clínico da gestante diabética 
independente da classificação da doença, deve-se 
monitorar as complicações fetais.
 O tratamento do diabetes gestacional deve 
envolver uma equipe multidisciplinar e serviços de 
pré-natal de alto risco equipados para atender esta 
gestante.
 A gestante na maioria dos casos não necessita 
estar internada e acompanha seus valores de 
glicemia em casa.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
 Após referenciada ao pré-natal de alto risco, estas 
gestantes recebem atendimento distinto conforme sua 
necessidade.
 No pré-natal busca-se verificar a associação do diabetes 
com outras doenças como síndromes hipertensivas e 
avaliar as repercussões fetais.
 Deve ser realizada USG com o objetivo de avaliar o 
crescimento fetal devido ao risco de macrossomia.
 Essas gestantes também apresentam maior risco de 
bacteriúria assintomática, devendo ser rastreadas e 
tratadas.
 As consultas pré-natais devem ter maior frequencia, com 
intervalos de 7 e 14 dias, dependendo do controle 
glicêmico e da presença de complicações maternas e 
fetais 
TRATAMENTO
O tratamento visa ao controle glicêmico 
estrito, com objetivo de conseguir manter 
níveis normais e diminuir as complicações 
maternas e fetais.
É importante que ocorra a adaptação da 
gestante, que deve entender que mesmo 
com o controle alimentar, talvez seja 
necessário uso de insulina devido a 
resistência causada pela gestação.
DIETA
 A educação dietética é muitas vezes 
suficiente para atingir o controle 
glicêmico.
 Os objetivos são atingir a euglicemia, 
evitar a cetose, promover ganho de peso 
adequado e contribuir paro o 
desenvolvimento e bem estar fetal.
 Durante a gestação a mulher precisa de 
300 kcal a mais, porém deve-se levar em 
conta o peso atual e peso ideal da 
gestante.
 A necessidade calórica diária é 
geralmente entre 1800 e 2200 calorias.
 A dieta é constituída de 40 a 50% de carboidratos, 
30 a 25% de lipídeos e 15 a 20% de proteínas, 
deverá ser fracionada em 6 refeições (café da 
manhã, lanche, almoço, lanche, jantar e ceia)
 A distribuição de calorias será em média 10% no 
café da manhã, 30% no almoço e jantar, os outros 
30% divididos entre os lanches.
 Deve ser realizado acompanhamento nutricional.
 Os adoçantes artificiais podem ser ingeridos, 
dando preferência ao aspartame e aos naturais, 
como stevia, o ciclamato deve ser evitado.
EXERCÍCIOS FÍSICOS
 O acompanhamento das gestantes 
diabéticas deve ser realizado por 
profissional. 
 Os exercícios físicos podem promover 
melhor controle glicêmico.
 As pacientes que já praticam 
exercícios devem manter suas 
atividades só que adaptadas para as 
gestantes.
 As que ainda não faziam deverão 
fazer devido a atividade física diminuir 
a intolerância a glicose, podendo 
reduzir a necessidade diária de 
insulina.
INSULINOTERAPIA
 A insulina exógena é a terapêutica 
medicamentosa de escolha do tratamento de 
diabetes gestacional.
 A administração de insulina deve ser indicada 
quando a dieta não for suficiente para o 
controle glicêmico.
 As insulinas mais usadas são a NPH (neutral 
protamine hagedorm) ou rápidas (insulina 
regular).
 Normalmente são utilizadas insulina NPH em 
três tomadas: jejum, almoço e 22 horas). 
 A dose inicial será calculada segundo peso 
materno, variando de 0,4 a 0,5 UI/kg/dia, onde 
a maior dose será pela manhã. Caso 
necessário introduz-se a regular antes das 
refeições.
MONITORIZAÇÃO
GLICÊMICA
 É feita por meio da glicemia capilar (dextro) pela própria 
paciente.
 Esse método traz o registro detalhado do perfil 
glicêmico e facilita o entendimento da gestante sobre 
sua doença, além de possibilitar que ela verifique os 
efeitos da dieta sobre o controle da glicemia.
 Deve ser realizada 4 vezes ao dia – jejum, 2 horas pós-
prandiais (café da manhã, almoço e jantar).
 A meta do controle glicêmico é que as glicemias da 
gestante com diabetes estejam próximos ao da 
gestante sem diabetes, com menor frequencia de 
hipoglicemias possíveis.
 Cetoacidose diabética:
 É uma emergência médica, caracterizada por 
hiperglicemia e acidose desencadeada pelo déficit 
de insulina.
 Ocorre em 1 a 3% das gestantes, porém o quadro 
é grave e pode evoluir para a morte.
 O quadro clínico é composto por vômitos, poliúria, 
polidipsia, fraqueza, perda de peso, dor abdominal, 
desidratação, hipotensão, taquicardia e 
hiperventilação.
 Habitualmente encontram-se glicemias acima de 
200 mg/dl e presença de corpos cetônicos na urina.
 Neste caso deve-se posicionar a paciente em DLE, 
monitorizar SVR e promover oxigenação. Deve-se 
realizar monitorização de BCF e investigar 
infecções.
 Para o tratamento usa-se insulina regular IM ou EV, 
hidratação e correção do distúrbio hidroeletrolítico 
que geralmente inclui reposição de potássio e 
bicabornato.
AVALIAÇÃO FETAL
 Preconiza-se a USG mensal com objetivo de acompanhar 
crescimento fetal. A presença de macrossomia relaciona-
se com o perfil glicêmico.
 Controle da movimentação fetal.
 Após o diagnóstico de diabetes gestacional, que ocorre 
após 28ª semana, realiza-se perfil biofísico fetal (que 
deverá incluir a cardiotocografia).
 Momento e tipo de parto: bem controlada, pode-se levar 
a gestação até 40 semanas. Em casos de complicações 
ou alterações o parto deve ser antecipado.
 A via de parto será determinada quanto as condições 
obstétricas, sendo a vaginal preferencial, exceto quando 
feto pesar mais de 4.000 g.
ASSISTÊNCIA AO PARTO
 Durante o trabalho de parto deve ser realizado controle 
glicêmico e da vitalidade fetal.
 As necessidades de insulina estão diminuídas devido ao 
jejum relativo e maior utilização de glicose pelo 
organismo.
 Deve-se manter controle glicêmico em intervalos de 1 a 3 
horas, sendo os valores esperados entre 70 e 140 mg/dL.
 Infusão venosa de solução de glicose a 5% nas pacientes 
em jejum.
 No dia do parto a paciente deve receber de um quarto à 
metade da dose de insulina NPH que recebenormalmente. Se necessário correção, será feita com 
regular.
 Para correção de hipoglicemia, deve infundir soro 
glicosado a 10% (20 a 30 gotas/min.) até que os valores 
estejam dentro dos limites.
Referência Bibliográfica:
 BUSSÂMARA, Neme. “Obstetrícia básica”, 3 edição. 
Editora savier, 2006
 REZENDE, Carlos. “Obstetrícia Fundamental”, 
Editora Goanabara koogan, 11 edição, 2008.
 ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. Editora Manole, 2008