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REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO (RM) FISIOTERAPIA CARDIOFUNCIONAL História A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. A finalidade da operação de resvascularização do miocárdio é restaurar o suprimento de sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada da artéria coronária doente. O desenvolvimento da cardiologia intervencionista (angioplastia/ valvoplastia) tornou os pacientes selecionados para RM mais graves Função ventricular esquerda baixa e PO mais complicado A RM prolonga e melhora a qualidade de vida dos portadores de ICO (Insuficiência coronariana) Finalidade da RM: 1- Tratar a cardiopatia isquêmica através do alívio dos sintomas; 2- Melhorar o estado funcional do paciente 3- melhorar o prognóstico Indicações - Situações crônicas: doença obstrutiva na porção proximal das coronárias, lesão em múltiplos vasos e falência no tratamento clínico. - Situações agudas: angina instável, angina pós-infarto agudo, complicações mecânicas do infarto, angioplastia sem sucesso. Indicação cirúrgica – avaliar a história natural da doença, riscos e benefícios a serem alcançados Planejamento cirúrgico – análise precisa do local e extensão das obstruções e análise da função ventricular - Função ventricular (FV) > 56% = normal - FV < 40% = alta taxa de mortalidade pós-operatória SITUAÇÕES ESPECIAIS Cirurgias de emergência Reoperação Testemunhas de Jeová IAM com complicações Aneurismas de VE A CIRURGIA A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxo sangüíneo. A cirurgia visa introduzir uma fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. O fluxo sangüíneo vai percorrer um caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco. Uma vez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico, aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do músculo cardíaco. É realizada por esternotomia mediana Pode ser com ou sem CEC (circulação extra-corpórea) Utiliza enxertos venosos – veia safena Enxertos arteriais – mamária interna direita ou esquerda e radial direita ou esquerda Enxerto: a escolha depende da disponibilidade, facilidade de implante e permeabilidade a longo prazo. As artérias mamárias têm baixa incidência de aterosclerose no PO e o diâmetro é semelhante ao das coronárias Causas de obstrução dos enxertos: - 1º mês – tromboses - 1º ano – hipertrofia da camada interna - a partir do 2º e 3º - placas ateroscleróticas A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea – máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente os movimentos cardíacos enquanto a cirurgia é realizada. Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado são plenamente mantidas por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, as contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao coração e aos pulmões. A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular do paciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada. Esternotomia Incisão vertical no peito. O esterno é cortado com uma serra especialmente desenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado (afastador). Com a abertura do esterno e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve o coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em seguida o cirurgião remove a artéria mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto. Enxertos O cirurgião remove a artéria mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto. Um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional, normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha, e/ou a artéria radial no antebraço. Como a perna contém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida. ���� SHAPE \* MERGEFORMAT � CEC - circulação extra-corpórea Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias para que não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea. São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem então a temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pela máquina. Os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo são separados por meio de um grampo vascular (“clamp”). As artérias coronárias são perfundidas com uma solução de potássio a baixa temperatura. O coração pára, resfria e relaxa–se. O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições manejadas pela equipe cirúrgica. Cirurgia de Plastia e de Troca da Válvula Uma cirurgia de plastia ou de troca da válvula mitral leva de duas a três horas. A substituição pode ser por válvula biológica, de tecido animal, ou por válvulas mecânicas construídas com materiais compatíveis com o organismo. Embora funcionem de maneira similar, sua durabilidade e indicação clínica são diferentes. � A operação de troca valvar requer anestesia geral. O cirurgião abre o tórax do paciente através do osso esterno, e os tubos e cânulas para a circulação extra-corpórea são inseridos nos grandes vasos. Os batimentos cardíacos são suprimidos para que o cirurgião possa abrir e operar o coração com segurança. O coração é aberto e a válvula é exposta, o cirurgião verifica se pode ser reparada ou se deve ser substituída. Usam-se suturas não-absorvíveis para fixar uma nova válvula em substituição à removida. O cirurgião testa os movimentos de abertura e fechamento da válvula e em seguida fecha-se a incisão no átrio esquerdo. A aorta é liberada Logo que o coração retoma seu vigor, a máquina de circulação extra-corpórea é retirada e o paciente assume suas funções cardiorrespiratórias normais. � PÓS-OPERATÓRIO RECUPERAÇÃO A maioria dos pacientes se recupera rápida e integralmente após a cirurgia cardíaca. FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAÇÃO Condições do paciente - idade avançada, IAM recente,FE baixa e DM ( aumentam o risco cirúrgico) Qualidade do pré-operatório Qualidade da cirurgia Suporte dado ao paciente a medida que os sistemas orgânicos se recuperam da anestesia, do bypass cardiopulmonar e do stress cirúrgico. O raciocínio para a intervenção deve levar em conta possíveis causas intra-operatórias ou o mau funcionamento de um sistema de suporte. A recuperação envolve a resolução de: efeitos das drogas anestésicas alterações das adaptações fisiológicas a grandes estresses alterações das adaptações ao bypass cardiopulmonar resolução do dano cardíaco devido a isquemia Cuidados no pós-operatório imediato Avaliação inicial Passagem do caso Cirurgia realizada Visão geral do intra-operatório + cec + anóxia Drogas utilizadas Últimos exames do intra-operatório Transfusão Arritmias Marcapasso Avaliação inicial Exames do paciente Infusões Monitorização Vias aéreas e ventilação mecânica Exames - ECG Exames hematológicos Rx de torax Outros exames (de acordo com os casos) e os de controle (rotina), seguirão o protocolo pré definido. Exame do paciente Ritmo cardíaco Perfusão periférica/temperatura corporal Abdomen Neurológico Hemodinâmica Acessos vasculares Tubos torácicos Fisioterapia no PO de cirurgia cardíaca Avaliação fisioterapêutica Avaliação evolutiva na UTI e exames Deve-se iniciar o protocolo de atendimento Deve-se respeitar os limites de cada pacienteNesta fase o programa visa prevenir as complicações pulmonares da cirurgia. Objetivos: - promover higiene pulmonar - reeducação respiratória - atenuar a dor - melhorar a função pulmonar - restaurar a amplitude articular e força muscular - diminuir a ansiedade Fatores que contribuem para as complicações pulmonares: - hipoventilação alveolar - excesso de peso - tabagismo - dor - expansão pulmonar incompleta Atelectasia – complicação mais freqüente nesta fase Rotina fisioterapêutica de um paciente com boa evolução no pós-operatório POI – pós-operatório imediato - Avaliação do paciente + higiene brônquica + aspiração do TOT + extubação se possível 1º e 2º POs - Avaliação do paciente (evolução na UTI + RX + sinais vitais) - Elevar a cabeceira (90º) ou sentar o paciente no leito - Manobras de higiene brônquica + manobras de reexpansão pulmonar + padrão ventilatório + cinesioterapia - Orientação da respiração diafragmática e tosse + inalação + avaliar redução da oxigenoterapia + utilizar aparelhos de pressão positiva - Orientação dos exercícios metabólicos + elevação dos MMII 3º PO - Transferência da UTI para unidade de internação (Depende do serviço – intensivistas e cirurgiões) - Avaliação do paciente (evolução na UTI + RX + avaliação física) - Orientação da AVD (posicionamento no leito, sentar-se levantar-se, deambulação) - Orientação da respiração diafragmática e tosse + inalação e, se necessário, introdução de oxigenoterapia e/ou aparelhos de pressão positiva 4º PO - Orientação do espirômetro de incentivo - Manobras de higiene brônquica + manobras de reexpansão pulmonar + padrão ventilatório + cinesioterapia - Estímulo da atividade física – deambulação assistida - Controle da FC e PA - Orientação dos exercícios metabólicos + elevação dos MMII 5º PO - Manutenção da conduta do 4º PO - Aumento da distância de deambulação - Orientação postural para correção da posição antálgica - Exercícios de alongamento e relaxamento (amenizar as dores musculares) 6º PO - Realização dos exames de controle (RX, ECG, ECO, laboratoriais) - Deambulação associada a exercícios de MMSS e MMII 7º PO - Treino de escada - Orientação para alta
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