Aula 2

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Raphael Simões Vieira – Medicina Veterinária 5º período
Aula 2 – 02/10
Antiulcerosos
A úlcera péptica clássica em humanos, é rara em animais. Essa úlcera, na grande maioria das vezes, é úlcera duodenal. Essa, parece não existir nos animais. A que prevalece nos animais, é causada pela bactéria H. pilorum, que é capaz de viver em pH 1. Essa bactéria causa úlcera no estômago. Causas da úlcera no estômago: H. pilorum, uso excessivo de antiinflamatórios. Essa úlcera é mais grave, pois na região estomacal a cicatrização é dificultada por causa do pH. Úlcera estomacal evolui facilmente para câncer. 
Proteção da mucosa gástrica
A mucosa gástrica tem uma proteção especial. O pH é em torno de 1 a 3. Muco: entre as células gástricas que são as produtoras de HCl e a pepsina, existem células caliciformes, que têm a função de produzir muco que protege o estômago. Com isso o ácido não encosta na mucosa. Bicarbonato na camada de muco/gel: nessa camada tem bicarbonato, se por acaso o ácido entrar no muco, o bicarbonato neutraliza. 
Alta renovação epitelial: o epitélio gástrico é trocado geralmente a cada 3-4 dias. Aquela célula que por um acaso foi injuriada, vai ser trocada rapidamente. 
Junção oclusiva entre as células: não tem como o HCl entrar no meio das células.
Intensa vascularização: essas células são altamente nutridas. Elas recebem o tempo todo glicose e oxigênio, são células saudáveis. A vascularização, o bicarbonato e muco, são estimulados pelas prostaglandinas fabricadas: PGE e PGI2 (prostaciclina). Essas prostaglandinas são responsáveis por manter essas estruturas (muco, bicarbonato). Antiinflamatórios inibem essas prostaglandinas.
Falha na proteção: resulta em gastrite (inflamação do epitélio do estomago), úlcera péptica (lesão causada pela ação do suco gastrico na parede do duodeno, estômago ou esôfago). 
Principais causas de gastrite
Uso prolongado de antiinflamatórios: isso em equino é muito comum. eqüino tem muitos problemas musculares, o proprietário dá muito antiinflamatório.
Infecção pela bactéria Helicobacter pylori: adquirimos geralmente por verduras mal lavadas. No caso do cão, ele adquire essa bactéria quando come lixo, algo do tipo. 
Refluxo de bile para o estômago: ao invés de jogar a bile para o duodeno, as vezes o piloro está com algum problema, há um refluxo para o estômago. Mesmo sendo básico, é extremamente irritante (soda cáustica é básica).
Grandes estresses físicos: trauma, queimadura, cirurgia de grande porte, sepse. 
Insuficiência renal: por causa da ureia. Cão tem muita insuficiência renal, leva a uremia. A ureia é muito irritante. 
Quimioterapia ou radioterapia: ataca principalmente células de mitose rápida, por isso cai o cabelo, o estômago é muito prejudicado, pois suas células são de mitose rápida.
Parasitoses, intoxicações alimentares, produção aumentada de HCl. Nessa produção aumentada, é mais comum em um tumor de estômago denominado mastocitoma. (?) pequenos animais geralmente a insuficiência renal é a principal causa de úlcera, e nos equinos é antiinflamatório.
Classificação dos antiulcerosos
Antagonistas de H2 histaminérgico: bloquear H1 é antialérgico. H2 prevalece na membrana celular gástrica. Quando H2 é estimulado pela histamina, há um aumento na produção de HCl. Há três coisas que produzem HCl. A célula bombeia H, o Cl já está no estomago. Essas células têm receptores para gastrina (hormônio estomacal) e receptor para histamina. A bomba de próton é responsável por mandar hidrogênio para a luz gástrica, encontra na luz o Cl, formando o HCl. A histamina é mais eficiente que a gastrina. Já foi tentado o bloqueio de gastrina, mas não surtiu muitos efeitos. Quando se bloqueia o receptor de histamina (H2), a histamina não consegue ativá-lo, a produção de HCl cai bastante.
Inibidores da bomba de prótons: a bomba de prótons é inibida. Ao inibir, quase zera a produção de HCl. É muito mais eficiente e tem menos efeito colateral, pois atua exclusivamente nessa bomba, e não atua em outros sistemas que não o gástrico.
Sucralfato: forma um revestimento de forma impermeável as células estomacais. 
Prostaglandinas: não é mais usada na clínica por causa dos abortos que eram feitos (citotec). Prostaglandinas são responsáveis pela contração uterina. Elas aumentam a proteção de muco. 
Esses antiulcerosos reduzem a produção de ácido permitindo a reparação da mucosa: eles NÃO regeneram a mucosa, não cicatriza, não vai agir lá na úlcera. Essas drogas diminuem o ácido, dando a possibilidade para as células de se regenerarem. Essas drogas neutralizam o ácido: é uma questão questionável. Neutralizar o ácido nem sempre é uma boa escolha. 
Antagonistas de receptor H2
Ranitidina: 
Antes tinha a cimetidina, mas tinha muito efeitos colaterais. Reduz também secreção de pepsina. Reduz muito HCl e razoavelmente a pepsina. Promove contração do cárdia, evitando o refluxo. Para animais isso não ocorre ou não é diagnosticado. Aumenta a motilidade GI, não deixa o estômago ficar cheio de ácido, ajuda no esvaziamento gástrico. Pode ser usada oral ou IV. Contudo, ao fazer IV, deve ser diluído em soro, para diminuir os riscos de flebite. Tem que colocar para gotejar. 
Efeitos colaterais: IV pode causar arritmia. Por isso, mais uma vez, diluir em sorro fisiológico. Em equinos, esse risco é menor, pois ele é muito grande. uso prolongado pode causar hipoacidez, o que não é saudável, favorece o crescimento bacteriano no estômago. Impede a absorção de alguns fármacos. A maioria dos antifúngicos para serem absorvidos (cetoconazol) necessitam do HCl do estomago.
Biodisponibilidade: em cães é de 80%. O alimento não interfere na sua absorção. No pico de ação, inibe 90% da secreção gástrica. Mantém 50% da secreção inibida por mais 4h. 
Outros inibidores de receptor H2: cimetidina (inibe enzimas microssomais), famotidina (baixa biodisponibilidade), nizatidina (é também agonista muscarínico, faz aumento das contrações intestinais). O que é usado mesmo, é ranitidina. 
Inibidores da bomba de prótons
Omeprazol
É o único desse grupo que tem produto veterinário. Bloqueia irreversivelmente a bomba. Não tem antagonista para tirar ele da bomba. É mais eficiente que bloqueadores H2. Acumula dentro da célula parietal. Ele bloqueia a bomba pelo lado de dentro da célula. Deve ser administrado em jejum, senão não é absorvido. O efeito não é só cair no estômago, tem que ser absorvido, e, via circulação entra nas células estomacais. Tem que ter jejum de 2h e depois comer só após 30min. Em animais, usar 1 vez ao dia. não interfere na ATPase de outros locais. Em cães reduz a produção de ácido em 30% após as primeiras 24h, 90% após 5 doses. 
Efeitos indesejáveis: inibe enzimas microssomais hepáticas (muito menos que a ranitidina). Náusea, inapetência e flatulência. Esses efeitos podem ser reduzidos usando dose mínima. Reduz absorção de alguns fármacos. Uso prolongado pode causar hipertrofia da mucosa gástrica e crescimento bacteriano. Como é muito eficiente, o pH estomacal aumenta ainda mais. 
Outros inibidores da bomba de prótons: pantoprazol (não exige jejum), esomeprazol (maior eficiência, ainda está patentiado, é caro). 
Sucralfato
Composto de octassulfato de sucrose + hidróxido de alumínio. Em pH ácido, essa molécula dissocia liberando o octossulfato, que na presença de HCl, polimeriza formando um gel, aderindo ao tecido ulcerado. Isso impermeabiliza a úlcera, protegendo o tecido. Inativa a pepsina. Adsorve a bile: se liga à bile (se houver refluxo), inativando-a. estimula defesas estomacais (prostaglandina). Induz a reparação da mucosa. 
Não interfere na liberação de ácido no estômago, não mexe no pH do estômago. Permanece no local até 6h. 
Toxicidade: retarda o esvaziamento gástrico, pode reduzir a absorção de vitaminas A, D, E e K.
Cuidados: administrar 30 min antes dos anti-H2. Aguardar 2h entre sucralfato e fármacos que necessitam de bile e pepsina para serem absorvidos. Sucralfato é para úlcera, e não para gastrite, pois não necessariamente a gastrite leva a úlcera, e a droga necessita
de tecido lesado para se aderir.
Antiácidos não sistêmicos
Antiácido sistêmico é aquele injetado na veia para fazer uma alcalose sanguínea, para combater acidose metabólica. É dado também para alcalinizar a urina, toda droga ácida não consegue ser reabsorvida, sendo excretada. Nós vamos ver os NÃO sistêmicos, que são administrados via oral, e o ideal seria não sair do TGI. As doses absorvidas causam os efeitos colaterais.
Neutralizam HCl, ácidos biliares e pepsina. 
Efeitos colaterais: 
Aqueles que são à base de cálcio causa constipação intestinal (diminuição do trânsito intestinal), pode causar cálculo renal.
À base de alumínio: reduz a motilidade gástrica, pode causar hipofosfatemia, pode acumular no organismo. Alumínio é neurotóxico. 
À base de magnésio: produz fezes amolecidas. 
Todos os três causam rebote ácido. Aumentos de pH são os melhores estimulantes para produção de HCl e pepsina. O antiácido aumenta o pH. Quando é eliminado, o estômago enche de ácido. Já se usou muito antiácido para gastrite e úlcera, atualmente não se usa mais, pois piora, causa rebote. Antiácido só é usado nos casos quando comemos muito, ou em associação com omeprazol e ranitidina. Antiácido sozinho, piora gastrite e úlcera, podendo haver perfuração gástrica. O antiácido, em animais, praticamente não se deve usar. 
Hidróxido de alumínio associado ao hidróxido de magnésio
É muito eficaz. Capacidade de tamponamento é somada; redução dos efeitos colaterais. Alumínio tem efeito lento e persistente enquanto magnésio tem efeito rápido e curto. Pode ser usado em úlcera ou gastrite associado aos redutores de secreção ácida. 
Pró-cinéticos
São drogas que aumentam a motilidade gastrintestinal. É usado em atonia rumenal ou atonia intestinal. Nos ruminantes é raro ter problemas intestinais, é mais rumenal. 
Atonia rumenal é combatida com carbacol e pilocarpina. Carbacol é proibido para pequenos. São agonistas de receptor muscarínico. Betanecol: é usado para problemas intestinais em pequenos animais. 
Efeitos colaterais: bradicardia, broncoespasmo, tremores e parada cardíaca em altas dosagens.
Íleo adinâmico ou paralítico: ausência da coordenação gastroduodenal e atividade contrátil, levando à formação de refluxo enterogástrico, acúmulo de fluido intraluminal e distensão luminal. Quando esse problema não é transitório, é permanente, pode levar à morte.
Causas: cirurgia abdominal (nesse caso é transitório), inflamação intestinal, choque circulatório, distensão luminal persistente, hiperatividade simpático ou hipoatividade do parassimpático. 
Efeitos gerais dos pró-cinéitocs: estimulam, coordenam e restauram a motilidade gástrica, pilórica, intestino delgado (íleo) e cólon. Aumentam o esvaziamento gástrico.
Principais fármacos:
Metoclopramida: plazil, é conhecido como antiemético, mas não é só antiemético, é pró-cinético também. 
Ranitidida e nizatidina: pela redução da acidez gástrica, estimula.
Tegaserode
É derivado da serotonina, agonista parcial e seletivo de receptor 5-HT4. Aumenta a liberação de acetilcolina. Atua no estomago, intestino delgado e cólon. A cinética e toxicidade são desconhecidas em animal. 
Lidocaína
Reduz catecolaminas circulantes. Catecolaminas que diminuem: adrenalina, dopamina e noradrenalina. Ao fazer exercício físico, há liberação de catecolaminas, por isso fazer exercício após comer faz mal, pois há constipação gástrica. Inibe formação de radicais livres, reduz inflamação. Suprime atividade dos neurônios dopaminérgicos. Estimula diretamente a musculatura lisa intestinal. 
Nesse caso, é oral. Pode causar: excitabilidade, taquicardia, convulsão e colapso cardio-respiratório. 
Eritromicina
É um antimicrobiano do grupo dos macrolídeos. A dose usada como pró-cinético é dose subterapêutica para o tratamento de infecções. 
Aumenta as contrações antrais. Regula tônus do esfíncter esofágico (cárdia). Em equinos atua também no cólon e ceco. Estimula receptores de motilina (é um hormônio local que estimula a contratilidade), ativa receptor 5-HT3, que aumenta a liberação de acetilcolina. A motilina controla atividade GI interdigestiva. Fisiologicamente, entre as refeições, quem controla a motilidade do TGI é a motilina. Na refeição, precisa de uma motilidade maior, aí entra a acetilcolina.
Efeito indesejados: êmese e anorexia, dose alta pode causar diarreia em eqüino, uso prolongado pode reduzir número de receptores. Evitar uso em hepatopatias. 
Cisaprida
Está proibida desde 2001 para humanos, mas ainda está no comércio. Atua no esfíncter esofágico ao cólon. Ativa receptores 5HT4. Evita vômito causado por hipomotilidade colônica. É indicada somente em gatos. 
Efeitos colaterais graves e até letais: taquiarritmia, aumento da pressão arterial, convulsão e insuficiência renal. 
Laxantes e catárticos
São caracterizados de acordo com as fezes. Mecanismos de formação de fezes servem para classificar.
Formadores de massa: fibras dietéticas pouco digeríveis (psíllio).
Emolientes: são detergentes aniônicos (docusato).
Lubrificantes: impedem absorção de água pelo cólon, podem causar pneumonia lipóide (em grandes animais passamos sonda, mas em pequenos pode ser dado a força, pode ir óleo para os pulmões), podem reduzir absorção das vitaminas ADEK (são vitaminas lipossolúveis). Exemplo: óleo mineral.
Hiperosmóticos: são substancias que atraem água para o intestino. Tem maior efeito no intestino delgado, os outros falados são mais eficazes em intestino grosso. 
Estimulantes: estimulam o plexo neural intramural. Atraem água e íons para a luz intestinal. Não administrar com antiácidos. Não administrar com medicamentos oral. Uso crônico lesa os neurônios mioentéricos. Bisacodil (lactopurga) e óleo de rícino são exemplos. Laxantes e catárticos podem viciar.
Antidiarréicos
Opióides: retardam esvaziamento gástrico, aumentam o tônus da válvula ileocecal. Aumentam o tônus do esfíncter anal (interno – involuntário). 
Efeitos colaterais: constipação e distensão abdominal, cuidado em gatos e Collies (intoxicação). Superdosagem excita o SNC. Pode dar efeito colateral atropínico se associado com atropina. Dinofenoxilato (imosec).
Anticolinérgicos: não são os mais adequados, deixam o intestino flácido. A atropina adicionada com os opióides, não é terapêutica, é para evitar que pessoas usem em excesso (viciados). Podem causar íleo paralítico dinâmico: o íleo se movimenta, mas não é um movimento que expulsa as fezes. 
Uso de antidiarreicos: só se a diarreia não for infecciosa, se for infecciosa entrar com antimicrobiano, não com antidiarreico. Usar se a perda líquida estiver ameaçando a vida do animal. Se for infecciosa, entrar com antimicrobiano e antidiarréico. 
Adsorventes e protetores de mucosa
Carvão ativado
Administrado por sonda (grande volume), pode induzir emese se for ingerido rapidamnente, utilizado nas intoxicações. Não adsorve ácidos e álcalis minerais. Deixa as fezes negras. Cuidado ao preparar pois mancha objetos permanentemente, o pó pode espalhar por grandes áreas. É um excelente antitóxico, desde que o tóxico esteja no TGI.
Caulim e pectina
Aliviam a mucosa irritada. Se ligam à toxinas e bactérias patogênicas. Caulim pode aumentar a perda de sódio fecal.
Montmorilonita
Argila com mecanismos semelhante ao caulim. Não é usado no Brasil. 
Subsalicilato de bismuto
Diarreia enterotoxigênica (efeito antibacteriano). Salicilato reduz secreção intestinal por inibir: síntese de PG pela mucosa. Geração de AMPc pela enterotoxina. AMPc atua aumentando a perda de água intestinal. Bismuto é neurotóxico (usar por curto período). Contraindicado em disfunção renal. Interfere em radiografia intestinal (radiopaco). 
Antifiséticos ou antiespumante
Dimeticona. São polímeros de silicone. Impede a formação de gases no intestino. Rompe as bolhas que aprisionam os gases. Facilita a eliminação dos gases do TGI. É o lufital = dimeticona. Vias de administração: diretamente no rúmen em timpanismo (rúmen) e meteorismo (oral).