O declínio do Exame físico

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O Declínio do Exame Físico 
Sandeep Jauhar, M.D., Ph.D.
Tradução: Profa. Dra. Maria Luiza Caires Comper
Jauhar, S. (2006). "The demise of the physical exam." N Engl J Med 354(6): 548-551.
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	Uma tarde, no início do meu primeiro estágio clínico em medicina interna, a minha equipe foi chamada para a unidade de Terapia Intensiva. Um paciente, a quem chamarei de Sr. Abbott, tinha acabado de ser internado com uma forte dor no peito que tinha começado algumas horas antes. Ele estava em seus primeiros 50 anos e era extensivamente tatuado, exatamente o tipo que eu não gostaria de encontrar sozinho em um estacionamento à noite - mas naquele momento ele estava choramingando. Ele continuou acariciando seu esterno para cima e para baixo, como se estivesse tentando esfregar a dor. Era óbvio que ele estava tendo uma síndrome coronária aguda. Ele tinha todos os fatores clássicos de risco: hipertensão, colesterol alto nível, uma história de tabagismo.Seu eletrocardiograma mostrou inversões da onda T, característicos de isquemia. Seu nível de troponina sérica estava elevada. Não me lembro de examiná-lo, mas para este tipo comum de emergência cardíaca, há poucas regras diagnósticas para o exame físico.
	Algumas horas mais tarde, fomos de volta para a unidade de Terapia Intensiva. Abbott agora estava se contorcendo de dor, e sua pressão arterial estava caindo. O residente líder da equipe - a estrela do programa de medicina interna – solicitou um eletrocardiograma. Ele pediu a um estagiário que se preparasse para inserir um cateter na artéria radial de Abbott. Em seguida, ele pediu uma bandeja de intubação. "Verifique sua pressão arterial", ele me disse.
	Eu tinha medido a pressão arterial apenas algumas vezes, principalmente em meus colegas. Eu envolvi cuidadosamente a braçadeira no braço esquerdo de Abbott e inflei. Então, eu liberei a pressão lentamente, escutando com meu estetoscópio apoiado na curva de sua braço. "Cem por sessenta" eu disse.
	"Verifique o outro braço", disse o residente. Até então, ele estava esfregando o braço da Abbott com Betadine. Mais pessoas chegaram, atraídos pela comoção. Enrolei o manguito em torno do braço direito e rapidamente o inflei, mas quando eu deixei a pressão sair, não ouvi nada. “Eu devo estar fazendo algo errado”, pensei. Tentei de novo, com as pessoas me empurrado, e tive o mesmo resultado. Deve ser o ruído. Dei de ombros, e deixei ele ir. Por um momento, pensei em pedir ao meu residente para verificar ele próprio a pressão arterial de Sr. Abbott, mas ele estava ocupado fazendo coisas mais importantes.
	Na manhã seguinte, ele me falou comigo antes da ronda. Seu rosto estava pálido. "Esse cara tinha uma dissecção aórtica", disse ele. Uma tomografia computadorizada revelou uma dissecção de aparência saca-rolha, desde a aorta abdominal até o coração. "O residente noite encontrou-o", disse ele. "Ele notou que havia uma diferença de pulso entre os braços. Não havia pressão no braço direito. "
	Ouvi em silêncio. Pensei em contar a ele sobre a medição da pressão arterial que eu tinha tomado, mas não o fiz. A dissecção de Abbott estava bastante avançada e os cirurgiões que tinham sido consultados disse que ele não iria sobreviver a uma operação. Ele morreu oito horas depois.
	Eu nunca superei a idéia de que eu era, de alguma forma, responsável pela morte do Sr. Abbott. Se tivéssemos notado a dissecção no dia anterior, haveria uma chance de tê-lo salvado. Embora não sirva de consolo, talvez o meu residente também tenha sido parcialmente responsável. Por que ele tinha relegado a tarefa de examinar Abbott para mim, um estudante de medicina? E por que não tinha ele não registrou a pressão arterial? Evidentemente, como a maioria dos residentes, ele deu pouca importância ao diagnóstico físico. E, logo no primeiro estágio, eu tinha aprendido a fazer o mesmo.
	Lembro-me bem do meu primeiro curso sobre diagnóstico físico, no início do meu segundo ano da faculdade de medicina. O preceptor era um intenso mas agradável professor de oncologia, que estava claramente ambíguo sobre os valores das habilidades que ele estava ensinando. Claro, ele obedientemente nos treinou na mecânica apropriada - palpação para linfadenopatia, realizando um exame neurológico abrangente e similares - e proferiu as homilias habituais sobre a sua importância. Mas a ênfase em nossas sessões semanais foi sobre os resultados normais em um exame físico, que iria se acostumaram a rabiscar em prontuários dos pacientes na vinda anos. Para o sujeito, ao que parece, o curso foi uma plataforma para ensinar uma nova língua, não introduzindo uma ferramenta de descoberta. Uma vez que, em resposta a uma pergunta, ele zombou que levaria dois dias para realizar o exame físico descrito em nosso livro. Mesmo quando ele ensinava os procedimentos e técnicas de diagnóstico físico, ele parecia descartá-los.
	Eu encontrei atitudes semelhantes em relação a diagnóstico físico durante toda o meu estágio e residência. Nós, os residentes estávamos aptos a considerar o exame físico como uma curiosidade arcana - afinal, quem teria o tempo necessário para se concentrar na técnica adequada quando você tinha que atender 15 pacientes? Mesmo se dissesse que tinha ouvido um estalo de abertura diastólica ou um clique mesossistólico, ninguém acreditaria em você, ou pessoas pensariam que você estava “chutando”, ou que suas observações tinham sido derivadas de algo diferente de um exame físico. A tecnologia se tornou governante, permitindo o diagnóstico à distância. Alguns médicos nem sequer usavam um estetoscópio.
	Mas houveram alguns médicos - almas velhas? almas perdidas? - que se converteram ao uso do diagnóstico físico, atribuindo a ele um poder quase místico. Estes médicos queriam ouvir os sussurros, em busca de pectorilóquias, antes de descreverem os resultados de uma radiografia de tórax. Nossa apatia parecia alimentar o seu fervor, aumentando o medo de que as habilidades de exame iria atrofiar e morrer.
	Na verdade, o declínio poderia já ter começado. Por exemplo, em um estudo de 1992 da Universidade de Duke Medical Center, 63 residentes de medicina interna foram convidados a ouvir três sopros cardíacos comuns que haviam sido programados em um mannequin.1 Apesar de ser testado em uma sala silenciosa e ter todo o tempo necessário – condições dificilmente encontradas na prática real - cerca de metade não conseguiu identificar insuficiência mitral ou aórtica, e aproximadamente dois terços não detectou estenose mitral. O desempenho não melhorou no final do ano, quando os residentes foram novamente testados. Em outro estudo, os estudantes e residentes em medicina interna e práticas familiares foram convidados para ouvir 12 diferente sons do coração, gravados a partir pacientes reais.2 Em média, os residentes identificaram corretamente apenas 20 por cento dos sons - uma taxa de sucesso não muito melhor do que a dos estudantes de medicina. Estudos de ausculta do pulmão mostraram resultados semelhantes.
	Não surpreendentemente, os educadores médicos, cujo trabalho é assegurar a transmissão adequada de habilidades clínicas, acharam esses resultados preocupantes. Eles temiam que uma arte vital, como eles gostavam de chamar o exame físico, estava prestes a ser extinto. Mas é o desaparecimento do diagnóstico físico uma crise ou uma evolução natural? É o exame físico apenas ouro de tolo, carregando o brilho de algo valioso, mas inútil em seu núcleo?
	Quando eu era estudante de medicina do terceiro ano, um cirurgião me perguntou uma vez o que era mais acurado para o diagnóstico de pneumonia: um raio-X de tórax ou Sr William com um estetoscópio. Agora eu acho que sei a resposta. Em 1997, na revisão de estudos que foram publicados durante um período de 30 anos, os pesquisadores descobriram que os resultados de exames de tórax sozinhos são insuficientes para estabelecer um diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade.4 "Se for necessária a certeza do diagnóstico", escreveram eles, " então, a radiografia de tórax deve ser realizada."
	Em outro estudo, 52 pacientes do sexo masculino admitidos na sala de emergência do Hospital Veterans Affairs com sintomas de infecção do trato respiratório inferior foram avaliadas por três médicos - um internista geral, um especialista em doenças infecciosas, e um pneumologista – e nenhum deles tinha conhecimento da história clínica dos pacientes ou os sinais vitais, mas foram autorizados a realizar um exame de tórax para determinar se os pacientes tinham pneumonia.5 Em comparação com a radiografia de tórax - o padrão-ouro - a sensibilidade do diagnóstico clínico variou de 47 a 69 por cento, e a sua especificidade de 58-75 por cento. Os autores concluíram que "o exame pulmonar tem, na melhor das hipóteses, a capacidade modesta para predizer a presença de pneumonia e é inconsistentemente interpretado, mesmo por examinadores experientes."
	Naturalmente, o diagnóstico físico tem vantagens sobre o uso de tecnologia mais sofisticada. É menos caro - e, ao contrário de ferramentas de diagnóstico de alta tecnologia, pode ser realizado em qualquer lugar. Ele pode ser usado, mais facilmente, para fazer as observações em série. E como envolve o toque, o exame físico provavelmente melhora a relação médico-paciente.
	Mas esses benefícios tendem a ser ignorados; sucessivas gerações de médicos em formação são cada vez mais tendenciosos aos métodos pitorescos de seus antecessores. Algum tempo atrás, depois de examinar uma mulher idosa com bloqueio cardíaco, eu mencionei para o grupo de residentes que me acompanhava em uma ronda, que Karel Wenckebach, um médico nascido na Holanda, do século 20, havia descoberto este tipo de arritmia cronometrando pulsações arteriais e venosas do paciente. A descoberta de Wenckebach precedeu o advento da eletrocardiografia e ainda permanece como uma das observações clínicas mais astutas na história da medicina. Não é surpreendente, perguntei aos residentes, o que os médicos já foram capazes de fazer? "Hoje teríamos um eletrocardiograma," um residente deu de ombros. "É mais precisa de qualquer maneira." "Quem tem tempo para olhar para o pescoço de um paciente?", Disse uma outra.
	Pode ser verdade que os médicos atuais estão mais ocupados do que nunca e têm menos tempo do que nunca para examinar pacientes. É verdade também que um exame físico muitas vezes é impreciso. Mas esses fatos explicam apenas parcialmente seu declínio aparente.
	A principal explicação, penso eu, é que os médicos de hoje estão desconfortáveis com a incerteza. Se um exame físico permite diagnosticar uma herniação de disco espinal, com apenas 90 por cento de probabilidade, então há uma vontade quase irresistível para obter uma RNM (Ressonância Magnética) de $ 1.000 para concluir a lacuna. O medo de ações judiciais é parcialmente responsável por esse impulso, mas o principal culpado é o medo de observação subjetiva. Médicos coíbem de fazer suposições com base no que vêem e ouvem. Portanto, muito mais é conhecido e os médicos e os pacientes são iguais em ver a medicina como uma ciência absoluta, final e compreensível.
	Claro, a tecnologia em si pode ser imprecisa, seus resultados irreproduzíveis. Além disso, as leituras de nossas máquinas deve ser sempre filtrada através de nossos olhos e mentes, onde, inevitavelmente, eles estão contaminados pela própria subjetividade a partir do qual temos tentado escapar. Mesmo instrumentos eletrônicos afinados podem não oferecer a verdade absoluta e decisiva.
	Nos últimos dias, por vezes eu sou convidado a ensinar diagnóstico físico para estudantes de medicina. Quando eu faço, eu tento colocar as realidades da medicina moderna - a tecnologia, a pressão do tempo, e todo o resto - para fora da minha mente. Na minha prática diária de diagnóstico físico, eu sou um pouco de um agnóstico. Claro, eu respeitosamente uso meu estetoscópio para auscultar o tórax dos meus pacientes, mas muitas vezes o faço simplesmente por hábito. Mas, quando eu ensino diagnóstico físico, eu possibilito aos meus alunos aprenderem bem. Como o Sr. Abbott me ensinou, você nunca sabe quando o exame físico irá lhe dar a pista vital.
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1. St Clair EW, Oddone EZ, Waugh RA, Co- rey GR, Feussner JR. Assessing housestaff diagnostic skills using a cardiology patient simulator. Ann Intern Med 1992;117:751-6. 
2. Mangione S, Nieman LZ. Cardiac auscul- tatory skills of internal medicine and family practice trainees: a comparison of diagnos- tic proficiency. JAMA 1997;278:717-22. [Erra- tum, JAMA 1998;279:1444.]
3. Idem. Pulmonary auscultatory skills dur- ing training in internal medicine and family practice. Am J Respir Crit Care Med 1999; |159:1119-24.

4. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneu- monia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278:1440-5.
5. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examina- tion: relevant or relic? Arch Intern Med 1999;159:1082-7.