Protocolo de depressão

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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços 
 
DEFINIÇÃO CRITÉRIO DIAGNÓSTICO SEGUNDO CID-10 
A depressão é uma condição relativamente comum, de curso crônico e 
recorrente. Está frequentemente associada com incapacitação funcional e 
comprometimento da saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limitação 
da sua atividade e bem estar, além de uma maior utilização de serviços de saúde. 
Além do diagnóstico de episódio depressivo, existem outras apresentações de 
depressão com sintomas menos intensos, porém com grau de incapacitação 
similar. A distimia é um transtorno depressivo crônico com menor intensidade de 
sintomas, presente por pelo menos dois anos com períodos ocasionais e curtos 
de bem-estar. Além do humor depressivo, devem estar presentes até três dos 
seguintes sintomas: redução de energia insônia, diminuição da auto-confiança, 
dificuldade de concentração, choro, diminuição do interesse sexual e em outras 
atividades prazerosas, sentimento de desesperança e desamparo, inabilidade de 
lidar com responsabilidades do dia-a-dia, pessimismo em relação ao futuro, 
retraimento social e diminuição do discurso. 
Após o tratamento antidepressivo a melhora do paciente recebe três 
denominações: resposta, remissão e recuperação. A resposta ocorre quando o 
paciente apresentou 50% de redução de sintomas; a remissão quando 
praticamente todos os sintomas desapareceram; e a recuperação é considerada 
após o paciente permanecer seis a treze meses no estado de remissão. 
Sintomas fundamentais 
1. Humor deprimido 
2. Perda de interesse 
3. Fatigabilidade 
Sintomas acessórios 
1. Concentração e atenção reduzidas 
2. Autoestima e autoconfiança reduzidas 
3. Ideias de culpa e inutilidade 
4. Visões desoladas e pessimistas do futuro 
5. Sono perturbado 
6. Apetite diminuído 
Episódio leve: 2 fundamentais + 2 sintomas acessórios 
Episódio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 sintomas 
acessórios 
Episódio grave: 3 fundamentais + >4 sintomas acessórios 
 
RASTREAMENTO DE DEPRESSÃO 
Para realizar o rastreio de depressão, uma abordagem possível é investigar em todos os pacientes durante as consultas de rotina e posteriormente 
avaliar os que obtiveram pontuação acima do limite especificado. De uma forma mais seletiva é possível avaliar apenas os pacientes que 
apresentarem sinais clínicos gatilho para depressão, são eles: 
• Insônia 
• Fatiga 
• Dor crônica 
• Mudanças de vida recentes ou estressantes 
• Percepção de saúde razoável ou ruim 
• Sintomas físicos inexplicados 
 
Teste de duas questões (PHQ-2) 
1. Durante o último mês você se sentiu incomodado por estar para baixo, deprimido ou sem esperança? 
2. Durante o último mês você se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer para fazer as coisas? 
Sim para as duas questões: Sensibilidade = 96% e Especificidade = 57% 
Questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-9)- 
 
O PHQ-9 (sensibilidade 88 por cento, especificidade 88 %) é útil para rastrear, monitorar,diagnosticar e avaliar a efetividade do 
tratamento. 
Nós como Farmacêuticos usamos a ferramenta para rastrear, monitorar e avaliar a efetividade do tratamento. 
 O escore de resultado é avaliado de 0 a 27, com escores ≥ 10 indicando um possível transtorno depressivo. Também inclui uma 
pergunta que avalia se os sintomas depressivos estão prejudicando a função, um critério chave para complementar um diagnóstico 
baseado em DSM (Diagnostic and Statistical Manual). 
Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo? 
 
Nenhuma vez (0) / Vários dias (1) / Mais da metade (2) / Quase todos os dias (3) 
 
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 
2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 
	
	
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3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 
5. Falta de apetite ou comendo demais 
6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a 
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem. Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica 
andando de um lado para o outro muito mais do que de costume 
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a 
 
SOMA DOS RESULTADOS: 
TOTAL: 
1-4: Depressão mínima, 5-9: Depressão leve, 10-14: Depressão moderada, 15-19: Depressão moderadamente grave, 20-27: Depressão grave 
 
Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar 
conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas? 
[ ] Nenhuma dificuldade [ ] Alguma dificuldade [ ] Muita dificuldade [ ] Extrema dificuldade 
 
 
 
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR DEPRESSÃO 
ACTH (corticotropina) Cafeína Interferons Pseudoefedrina 
Acutane Cimetadine L-dopa Ranitidina 
Alfa-metildopa Clonidina Metaclopramida Reserpina 
Esteróides anabólicos Cycloserine Contraceptivos orais Sulfonamidas 
Baclofeno Glicocorticóides Fenotiazinas Vareniclina 
Benzodiazepinas Guanetidina Propranolol 
 
OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS 
• Aumento da qualidade de vida 
• Melhora funcional 
• Resolução dos sintomas 
• Remissão do episódio 
ALGORITMO DE TRATAMENTO 
	
	
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INDICAÇÕES E TRATAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS 
• Episódios depressivos leves: 
Educação, suporte e simples solução de problemas são recomendados. Deve ser feita monitoração para a persistência ou para o desenvolvimento de 
episódio depressivo moderado a grave. Antidepressivos não estão indicados para o tratamento 
• Episódios depressivos leves persistentes: 
Educação e suporte, por exemplo cuidado colaborativo de clínico geral, especialista em saúde mental e outras profissões. Terapia cognitivo-
comportamental, terapia de resolução de problemas, e terapia interpessoal focada em relacionamentos possivelmente problemáticos. 
• Depressão leve a moderada 
Ações educativas e de suporte, psicoterapia e considerar farmacoterapia. Introdução de farmacoterapia combinada com psicoterapia, 
preferencialmente inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS) ou inibidores da receptação da serotonina-norepinefrina (IRSN). 
Antidepressivos atípicos e moduladores da serotonina são alternativas possíveis. Antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase não 
são recomendados como terapia inicial por questões de segurança. 
• Depressão moderada a grave 
Além da psicoterapia, o paciente deve receber tratamento farmacológico. ISRS e IRSN são as classes mais indicadas. Antidepressivos atípicos e 
moduladores da serotonina também podem ser iniciados como monoterapia para o tratamento. 
A conduta a ser seguida caso o paciente se torne resistente é baseada no tratamento e o quanto o paciente tolera e se beneficia do antidepressivo já 
prescrito a ele. Para pacientes que mostram pouca melhora dos sintomas é recomendado trocar o antidepressivo como tratamento de primeira linha, 
ou adição de outro como segunda linha. Quando o paciente teve o máximo de melhora dos sintomas possível com um antidepressivo e mesmo assim 
ainda é insuficiente, é indicado a troca do medicamento por outro. 
Caso o paciente se torne resistente novamente, o antidepressivo deve ser trocado. 
• Depressão severa 
A farmacoterapia e a psicoterapia devem ser combinadas para o tratamento, porém uma das escolhas normalmente feitas é a farmacoterapia isolada. 
Outra alternativa para o tratamento da depressão severa é a terapia eletroconvulsiva. A terapia de escolha no início é a introduçãode um ISRS ou 
IRSN, e o uso de antidepressivos atípicos e tricíclicos também é indicada. Pacientes resistentes ao tratamento devem ter o antidepressivo trocado. 
 
Trocando o antidepressivo: Para pacientes resistentes ao tratamento com ISRS, as opções para troca são muitas, porém as escolhas com mais 
	
	
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estudos realizados são: IRSN (como a venlafaxina); antidepressivos atípicos (como a bupropiona ou mirtazapina); antidepressivos tricíclicos (como 
imipramina ou nortriptilina); e inibidores da monoaminoxidase (IMAO). 
Se o paciente se tornar resistente ao tratamento, deve-se aumentar o número de antidepressivos. Opções possíveis são: antispicóticos de segunda 
geração; lítio; hormônio tireoidiano (triiodotironina); ou um segundo antidepressivo de uma classe diferente. 
Pacientes resistentes a combinações múltiplas de medicamentos a estimulação magnética transcraniana é sugerida. 
 
Observações: 
Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves, porém não diferentes de placebo em depressões leves. 
Em pacientes com depressão psicótica, a associação de antidepressivos com antipsicóticos é mais efetiva do que antidepressivos isoladamente. No 
tratamento agudo da distimia os antidepressivos são efetivos. Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos com 
maiores evidências para depressões leves a moderadas. 
A prescrição de antidepressivos está associada com diminuição do risco de suicídio e a resposta ao tratamento agudo com antidepressivo é 
observada entre duas e quatro semanas após o início do uso; contudo o início da resposta costuma ocorrer na primeira semana. 
Para a maioria dos pacientes, o uso de inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS), inibidores da receptação da serotonina e 
norepinefrina (IRSN), mirtazapina, ou bipropiona é considerado ótimo. E em geral, o uso de inibidores não seletivos da monoaminoxidase (IMAO), 
devem ser restritos a pacientes que não respondem a outros tratamentos. 
A maioria dos estudos com eletroconvulsoterapia (ECT) envolve pacientes graves e resistentes a tratamento. Meta-análises mostram que a ECT tem 
eficácia superior a medicamentos antidepressivos. Há evidência de que, quando ECT é usada como 4º passo num estudo seqüencial de tratamentos 
antidepressivos, 82% obtiveram resposta clinicamente significativa. 
A estimulação magnética transcraniana e a estimulação do nervo vago (ENV) são novas opções para o tratamento da depressão; contudo, as 
evidências que sustentam seu uso são ainda preliminares. 
PRECAUÇÕES A SEREM TOMADAS QUANDO DA RETIRADA DE UM ANTIDEPRESSIVO 
1) Para retirar um antidepressivo, baixe gradualmente a dose durante, pelo menos, quatro semanas; 
2) Em pacientes em tratamento de manutenção de longa duração, baixe gradualmente a dose ao longo de seis meses; 
3) Se a reação de descontinuação ocorrer, explique e tranqüilize o paciente. No caso de reação de descontinuação mais intensa, o antidepressivo 
deve ser reintroduzido e retirado mais lentamente. 
TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS 
• Psicoterapia cognitivo-comportamental; 
• Psicoterapia comportamental; 
• Psicoterapia interpessoal; 
• Psicoterapia de resolução de problemas. 
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS PARA TRATAMENTO DA DEPRESSÃO 
Fármaco Total de dose inicial habitual por 
dia (mg)• 
Dose total usual por dia (mg) Variação de dose de alcance 
diário (mg)• 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (IRSS) 
Citalopram 20 20 to 40Δ 10 to 40Δ 
Escitalopram 10 10 to 20 5 to 30 
Fluoxetina 20 20 to 60 10 to 80 
Fluvoxamina 50 50 to 200 25 to 300 
Fluvoxamina CR 100 100 to 200 100 to 300 
Paroxetina 20 20 to 40 10 to 50 
Paroxetina CR 25 25 to 50 12.5 to 62.5 
Sertralina 50 50 to 200 25 to 300 
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (IRSNS) 
Desvenlafaxina 50 50 50 to 400◊ 
Duloxetina 30 to 60 30 to 120 30 to 120§ 
Venlafaxina 37.5 to 75 75 to 375 75 to 450 
Venlafaxina XR 37.5 75 to 225 75 to 375 
AGENTES ATÍPICOS 
Agomelatina ¥ 25 25 to 50 25 to 50 
Bupropiona 200 300 (dose única máxima 150 mg) 100 to 450 
Bupropiona SR 12 hour 150 300 (dose única máxima 200 mg) 150 to 400 
Bupropiona XL 24 hour 150 300 150 to 450 (United States) 
150 to 300 (Europe) 
	
	
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Mirtazapina 15 15 to 45 7.5 to 60 
MODULADORES DE SEROTONINA 
Trazodone 100 200 to 500 100 to 600 
Trazodone ER 150 375 150 to 375 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
Amitriptilina 25 150 to 300 10 to 300 
Clomipramina 25 100 to 250 25 to 300 
Imipramina 25 150 to 300 10 to 300 
Nortriptilina 25 50 to 150 10 to 150 
Trimipramina 25 150 to 300 25 to 300 
INIBIDOR DA MONOAMINOOXIDASE (IMAO)† 
Fenelzina 15 15 to 90 7.5 to 90 
Tranilcipromina 10 30 to 60 10 to 60 
O total de doses orais diárias mostrados na tabela podem precisar ser administradas em duas ou três doses igualmente divididas por dia. 
• doses baixas podem ser úteis para iniciar ou manter o tratamento em idosos (doença renal ou hepática) ou pacientes sensíveis a drogas, bem como 
pacientes com índice de massa corporal baixo. Doses elevadas podem ser usadas para medicamentos que são bem tolerados, mas ineficazes em 
doses mais baixas. 
Δ dose máxima recomendada de citalopram é de 20 mg para pacientes > 60 anos de idade, com insuficiência hepática significativa, ou pacientes que 
tomam medicamentos que interagem que podem aumentar os níveis de citalopram. 
◊ embora doses de desvenlafaxina de até 400 mg por dia têm sido estudados, não há nenhuma evidência de que doses > 50 mg por dia 
proporcionam qualquer benefício adicional. 
§ embora tenham sido utilizadas doses duloxetina até 120 mg por dia, não existem provas de que as doses > 60 mg por dia proporciona benefício 
adicional no tratamento de depressão. 
¥ a agomelatina pode ser hepatotóxica e é contra-indicada com qualquer grau de insuficiência hepática. Monitoramento das transaminases é 
necessária de acordo com as informações do produto. 
† as doses iniciais conservadoras mostradas na tabela são inferiores as doses iniciais mostradas em outras referências. 
SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Idosos Deve-se evitar prescrever para pacientes idosos drogas com efeitos anticolinérgicos (podem provocar ou agravar sintomas como 
hipotensão, confusão mental ou delirium, constipação intestinal, hipertrofia prostática). Preferir drogas que interfiram menos nos 
citocromos, pois em idosos é comum o uso simultâneo de vários medicamentos, o metabolismo em geral está diminuído e, 
consequentemente, a velocidade de eliminação. Por estes motivos os níveis séricos podem facilmente elevar-se. Sertralina, 
citalopram, reboxetina, e dentre os tricíclicos a nortriptilina são as drogas de escolha nessa faixa. 
Gravidez A abordagem biopsicossocial é o modelo ideal para a gestão de uma mulher grávida. 
A fluoxetina é a melhor SSRI estudada em termos de segurança e eficácia na gestação e lactação. Mais de 1500 exposições in 
útero foram relatadas sem evidência de teratogenicidade. A dose média é de 20 mg de fluoxetina, mas alguns pacientes necessitam 
de doses de até 60 mg por dia. Um aumento da dose no terceiro trimestre pode ser necessário. Embora o perfil de segurança da 
gravidez da fluoxetina seja reconfortante, se o paciente teve uma boa resposta para outro SSRI antes ou durante a gravidez, não 
recomendamos a mudança para fluoxetina apenas nesta base. Paroxetina - paroxetina tem sido associada a um aumento de 
defeitos cardíacos congênitos, principalmente defeitos do septo ventricular, mas esses resultados não foram consistentes. 
Aleitamento A preferência deve ser por drogas não excretadas no leite, ou de excreção mínima, de fácil metabolização por parte do bebê, e cuja 
excreção no leite seja conhecida (p. ex., sertralina, nortriptilina). 
Infância Algumas drogassão seguras para uso na infância (p. ex.,sertralina, fluoxetina), enquanto outras não foram testadas. 
 
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS 
1. Recorrência e intensidade dos sintomas fundamentais (humor deprimido, perda de interesse, fatigabilidade) e dos sintomas acessórios 
(concentração e atenção reduzidas, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e inutilidade, visões desoladas e pessimistas do futuro, 
sono perturbado, apetite diminuído) 
2. Avaliação por meio da escala PHQ-9 (Obs: Outras escalas = HAD-D, MADRS, BDI, Yesavage, Raskin, IDS, Carroll, von Zerssen, GDS) 
 
 
A INTEGRAÇÃO DOS SERVIÇOS É A PRIORIDADE DA POLÍTICA ASSISTENCIAL DE TRANSIÇÃO, PARA, A SEGUIR, EQUIPAR A REDE DE 
ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS REGIONAIS E RECURSOS DISPONÍVEIS, COMO MOSTRA A FIGURA A SEGUIR. 
	
	
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REFERÊNCIAS: 
FLECK, M. P., BERLIM, M. T., LAFER, B., SOUGEY, E. B., DEL PORTO, J. A., BRASIL, M. A., JURUENA, M. F., HETEM, L. A.. Revisão das diretrizes da 
Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria, 2009; 31(Supl I) p. S7-17. Disponível 
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v31s1/a03v31s1.pd>. Acesso em: 17/11/2013. 
Medications that may cause depression. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH/87554&topicKey=PSYCH%2F83264&source=outline_link&search=depression+caused+by+
medications&utdPopup=true>. Acesso em: 17/11/2013. 
GREVET, E. H., CORDIOLI, A. V., FLECK, M. P. A. Depressão Maior e Distimia: Diretrizes e algoritmo para o tratamento farmacológico. Disponível 
em: <http://www.ufrgs.br/psiquiatria/psiq/Algoritmo%20de%20depress%C3%A3o%20final.pdf>. Acesso em: 17/11/2013. 
Unipolar depression in adults: Antidepressant doses. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC/53818&topicKey=PSYCH%2F1725&source=outline_link&utdPopup=true>. Acesso em: 
17/11/2013. 
American Psychiatric Association. (APA) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3º edição. Maio, 2010. 
Disponível em: http://psychiatryonline.org/data/Books/prac/PG_Depression3rdEd.pdf 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA - AMB CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM 
FEDERAÇÃO NACIONAL DE MÉDICOS - FENAM SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA – SBNp. Diretrizes para um modelo de atenção 
integral em saúde mental no Brasil, 2014. Disponível em http://www.abp.org.br/portal/diretrizes/. 
 
 
Realização: 
 
Coordenação Geral: 
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia 
Coordenação Pedagógica: 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Tutoria: 
Alcindo de Souza Reis Junior 
Aline de Fátima Bonetti 
Bruna Aline de Queirós Bagatim 
Cínthia Caldas Rios Soares 
Fernanda Coelho Vilela 
Fernando Henrique Oliveira de Almeida 
Inajara Rotta 
Livia Amaral Alonso Lopes 
Natália Fracaro Lombardi 
Wallace Entringer Bottacin