Terapia Renal Substitutiva

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Terapia Renal Substitutiva 
Hemodiálise
Jonathan Silvério dos Santos Silva
Enf. Esp. Em Nefrologia – HRPA
Prof. /Preceptor de Enfermagem - FIC
VAMOS RECAPTULAR ALGUMAS INFORMAÇÕES MUITO IMPORTANTES!!!
Anatomia e Fisiologia Renal (Relembrando)
 Sistema Urinário
Rins
Ureter
Bexiga
Uretra
Anatomia e Fisiologia Renal (Relembrando)
	Os rins são órgãos duplos que se assemelham ao formato de um grão de feijão, de coloração marrom-avermelhada, localizados na região lombar lateralmente à coluna vertebral. 
	No adulto, o rim mede de 11 cm a 13 cm de comprimento, de 5 cm a 7,5 cm de largura e de 2,5 cm a 3 cm de espessura, pesando entre 125 g e 170 g.
Funções dos Rins (Relembrando)
 Doença Renal Crônica (Relembrando)
	A doença renal crônica é caracterizada pela lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins;
	Uma vez que a doença renal se instalou, sua progressão é inevitável, podendo, com terapêutica adequada, ser postergada até por anos, antes que o indivíduo tenha necessidade de se submeter à terapia renal substitutiva;
Fatores de Risco (Relembrando)
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DA DRC
Hipertensão + Diabetes Mellitus + Glomerulonefrites
OUTROS FATORES DE RISCO IMPORTANTES
Antecedentes de DRC na família, cálculos renais, tumores, rins policísticos, pielonefrites, dentre outras. 
Os rins ainda funcionam bem, mas já começam a surgir os primeiros sinais de lesão, como por exemplo proteína na urina.
Classificação da Doença Renal
Classificação da Doença Renal
Os rins tem uma leve diminuição no seu funcionamento. Assim como na fase 1, importante ter o diagnóstico de DRC, pois é possível prevenir as fases seguintes com o tratamento adequado.
Classificação da Doença Renal
O paciente ainda se mantém estável, apresentando sinais e sintomas associados à doença de base (DM, HAS, infecção de trato urinário); no entanto, as análises laboratoriais já apontam elevação nos níveis de ureia e creatinina.
Classificação da Doença Renal
O paciente apresenta sinais e sintomas de uremia, sendo os mais frequentes HAS, edema, fraqueza, náuseas e vômitos.
Abordagem sobre terapia renal substitutiva.
Classificação da Doença Renal
Os Rins não funcionam mais. 
Inicio da Terapia Renal Substitutiva (Diálise ou Transplante Renal).
TRS – Terapia Renal Substitutiva
HEMODIÁLISE
DIÁLISE PERITONEAL
TRANSPLANTE
HEMODIÁLISE
HEMODIÁLISE
 	Hemodiálise é um procedimento através do qual uma máquina limpa e filtra o sangue, ou seja, faz parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O procedimento libera o corpo dos resíduos prejudiciais à saúde, como o excesso de sal e de líquidos. Também controla a pressão arterial e ajuda o corpo a manter o equilíbrio de substâncias como sódio, potássio, uréia e creatinina.
	O paciente segue uma rotina de Hemodiálise 3 vezes por semana, por aproximadamente 4 horas.
1924: George Haas realizou a primeira sessão de diálise em seres humanos;
1948: Realizada a primeira sessão de diálise nos EUA, utilizando o dialisador de Kolff;
1949: Dr. Tito Ribeiro de Almeida realiza a primeira sessão de hemodiálise no Brasil;
1960: Scribner e Quinton criam o shunt arteriovenoso;
1966: Cimino e Brescia idealizam a fístula arteriovenosa primária;
1973: Aprovada a lei que permitia o livre acesso de todo cidadão americano à diálise.
HISTÓRIA DA HEMODIÁLISE
Máquina de hemodiálise modelo Kolff-Brigham, chegada ao Brasil em 1956 para o Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. (Gentileza da Clínica de Doenças Renais, Niterói-RJ.)
	A hemodiálise como tratamento da uremia crônica difundiu-se a partir da década de 60, mudando o curso natural de uma doença até então inexoravelmente letal.
	Assim, a hemodiálise deve ser vista como uma modalidade terapêutica capaz de proporcionar uma melhor qualidade de vida, maior longevidade e uma frequência cada vez menor de complicações.
HISTÓRIA DA HEMODIÁLISE
As indicações para se iniciar a terapia substitutiva renal: 
Desorientação e redução do nível de consciência: Excesso de Creatinina e Uréia no sangue;
Hiperpotassemia: Excesso de potássio no sangue;
Hipervolemia: Desconforto respiratório, inchaço generalizado, hipertensão; 
Pericardite: Tamponamento cardíaco;
Sinais e sintomas urêmicos:
INÍCIO DA DIÁLISE
Sintomas da falência renal
Hálito urêmico (odor semelhante a urina)
Edema (Face, MMSS, MMII)
Sintomas da falência renal
Pressão Arterial descompensada
Palidez, Astenia, icterícia, inapetência
Sintomas da falência renal
Fragilidade dos Ossos
Nauseas, vômitos, desnutrição
Sintomas da falência renal
Dispnéia
Oligúria
O que é necessário para realizar a hemodiálise?
• Via de acesso vascular;
• Máquinas de hemodiálise;
• Sistema de diálise – (Linha Arterial, Linha Venosa e Dialisador);
• Água tratada;
• Solução de diálise – dialisato;
• Anticoagulante – heparinização. 
Acessos para Hemodiálise
Acessos temporários: Cateteres Venosos Centrais;
Acessos Definitivo: Fístula Arterio Venosa, Prótese e Permicath;
Um acesso vascular adequado deve: 
Oferecer um fluxo sanguíneo satisfatório, 
Ter uma meia-vida longa e 
Apresentar baixo índice de complicações.
 O C.V.C – Cateter Venoso Central conhecido também como cateter de curta permanência, é um dos acessos para hemodiálise temporário;
 É constituído de material rígido, como teflon, silicone ou poliuretano;
 Os principais locais de escolha para implantação são as veia jugulares internas e subclávias, podendo também ser inserido em veia femoral quando outro acesso não for viável.
Acessos para Hemodiálise – C.V.C
INDICAÇÕES
As indicações do acesso venoso para hemodiálise são: 
Acesso venoso para hemodiálise por tempo menor que três semanas, inseridos de forma percutânea; 
b) Necessidade de hemodiálise imediata em pacientes com insuficiência renal com clearence de creatinina menor de 25 ml/min e níveis de creatinina sanguínea maior de 4 mg/dl; 
c) Dificuldade de diálise peritoneal efetiva para o tratamento da insuficiência renal.
Cateter temporário para hemodiálise
CATETER VENOSO CENTRAL
Cuidados de Enfermagem para Pacientes com Acesso Vascular para Diálise:
Cateter venoso de dupla via:
■ Verificar radiograficamente a posição do cateter de linha central antes do uso.
■ Não injetar líquidos ou medicamentos intra-venosos dentro do cateter, ambas as luzes do cateter são preenchidas com heparina concentrada.
■ Não retirar o clampe do cateter a menos que esteja preparado para a terapia de diálise. Porque pode fazer com que o sangue encha a luz do cateter e coagule.
■ Manter a técnica estéril no manuseio do acesso vascular; curativo seco;
■ Observar o sítio da saída do cateter quanto a sinais de inflamação ou dobra do cateter
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE
Fístula Arteriovenosa Nativa
 F.A.V – É um acesso vascular em que consiste na ligação de uma artéria com uma veia (Anastomose), provocando uma dilatação no vaso para a punção de duas (02) agulhas de grande calibre, permitindo assim, a saída de sangue para o sistema extra corpóreo no fluxo desejado. 
 É feita por um cirurgião vascular em um procedimento cirúrgico simples com anestesia local.
 A F.A.V é feita alguns meses antes de iniciar-se o tratamento dialítico, para que haja o tempo necessário para maturação, que varia de quatro a seis semanas.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Locais de Confecção de FAV
Antebraço (radial: anastomose da artéria radial com a veia cefálica);
Braço (bráquio-cefálica: anastomose da artéria braquial com a veia cefálica) ;
Coxa (safeno-femoral: anastomose da artéria femoral com a veia safena).
Normalmente quando se confecciona uma fistula arterio-venosa, passamos a ter a sensação de uma espécie de vibração no trajeto da veia. Esta vibração é denominada de FRÊMITO.
PRINCIPAIS CUIDADOS COM A FISTULA
Quando são utilizadas duas agulhas, ambas são
colocadas dentro da veia próxima à fístula. A agulha arterial leva o sangue para o dialisador é sempre colocada pelo menos 3 cm distante do local da anastomose arteriovenosa. A agulha venosa deve ser inserida apontando-a em direção ao coração, aproximadamente 5 cm proximal à agulha arterial.
Após a confecção de uma fistula para hemodiálise, deve-se esperar aproximadamente trinta dias antes de podermos usá-la (é o que chamamos de “amadurecimento da fistula”).
Se a fistula foi em membro superior (braço ou antebraço), fique atento para sinais de temperatura baixa (pele fria) ou edema importante na mão, adormecimento nas extremidades ou dor nos dedos. Além de mantê-lo elevado nos primeiros dias, para evitar edema.
Após o segundo dia de confecção da fistula, deve-se começar a fazer exercícios de abrir e fechar as mãos, comprimindo ou apertando continuamente uma pequena bola de borracha, a fim de ajudar no processo de fortalecimento e dilatação da veia.
Não se deve dormir sobre o braço. Caixas, bolsas ou outros tipos de peso não devem ser colocados sobre a fistula.
PRINCIPAIS CUIDADOS COM A FISTULA
A medida da pressão arterial, a coleta de amostra de sangue e a aplicação de injeções não devem ocorrer no membro em que foi confeccionada a fistula.
O próprio paciente e seus familiares devem aprender a perceber a presença de frêmito na área da fistula.
Os sangramentos devem ser observados. 
Deve-se sempre estar atento a sinais de inflamação e infecção no local da fistula. Estes sinais são aumento de temperatura local, vermelhidão, edema (inchaço) na área da fistula, dor, e, eventualmente secreção no local da fistula. Nestes casos, sua equipe de médicos e enfermeiros deve sempre ser comunicada o mais precocemente possível.
PRINCIPAIS CUIDADOS COM A FISTULA
Os curativos realizados após as sessões de diálise nunca devem ser circulares, garroteando a fistula. Retirar seis horas após o termino da sessão de hemodiálise.
Evite usar pomadas, cremes ou compressas quentes no local da fistula ou das punções. 
HIGIENE PESSOAL NO LOCAL DA FISTULA
 Mudar o local das punções
PRINCIPAIS CUIDADOS COM A FISTULA
PRÓTESE
Neste procedimento cirúrgico, um material especial denominado gore-tex (um tubo de material sintético) é implantado no paciente. Este tubo é ligado (anastomosado) de um lado com a veia onde está sendo feito o implante, e do outro, com a artéria.
Este tubo fica interposto entre a veia e a artéria, diferente da fistula, em que a veia é ligada diretamente na artéria.
Este tipo de acesso vascular, somente deve ser indicado para aqueles pacientes que não têm condições de realizarem uma fistula arteriovenosa.
Quanto aos cuidados com o enxerto vascular, devem seguir os descrito para as fistulas arterio-venosas. Lembre-se, porém, de que os enxertos, por serem de material estranho ao organismo, são ainda mais susceptíveis a infecções e as tromboses. 
INDICAÇÕES
Máquina de Hemodiálise
Máquina de Hemodiálise = Rim Artificial
 Promove a mistura da solução de Diálise;
 Monitora o tratamento através de alarmes de segurança como:
Ultrafiltração (UF) – remoção de líquido;
Fluxo de sangue e dialisato;
Detectores de ar, temperatura, condutividade etc.
LINHA ARTERIAL (VERMELHA);
DIALISADOR (FILTRO)
LINHA VENOSA (AZUL);
SISTEMA DE HEMODIÁLISE 
	Os dialisadores consistem em dois compartimentos divididos por uma membrana semipermeável. Em um dos compartimentos flui o sangue, enquanto no outro, em contracorrente, passa a solução de diálise. Através da membrana, ocorrem as trocas entre o sangue e o banho de diálise, propiciadas pelas diferenças de concentração e de pressão entre os dois compartimentos.
Dialisador (capilar) 
	As membranas são compostas por diferentes substâncias: celulose, celulose modificada (celulose acrescida de acetato) e substâncias sintéticas (polissulfona, etc). 
	Existem diferentes tipos de filtros, cada um com características próprias como por exemplo, de ureia e maior ou menor área de superfície. Assim, podemos escolher um determinado filtro de acordo com as condições clínicas e necessidades de cada paciente. A escolha do dialisador é dada pelo peso do paciente, pela tolerância à retirada de volume e pela dose de diálise necessária.
Dialisador (capilar) 
MEMBRANA DO DIALISADOR
Dialisador (capilar) 
ANTICOAGULAÇÃO
	A anticoagulação deve ser feita para evitar a coagulação do sangue no circuito de diálise. Pode-se usar heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, com infusão em bolus ou mesmo de maneira contínua. 
	A diálise sem heparina deve ser usada sempre em pacientes com alto risco para sangramento. Para isso utiliza-se alto fluxo de sangue e lavagem do circuito com soro fisiológico a cada 30 minutos. Os fatores que favorecem a coagulação do sistema são: baixo fluxo de sangue, hematócrito alto, catéter endovenoso, alta taxa de ultrafiltração e transfusões intradialíticas.
	O paciente não recebe anticoagulação quando a pressão arterial diastólica estiver acima de 110mmHg, exemplo: 190x120mmHg; uma vez que tal situação aumenta o risco para a ocorrência de um acidente vascular encefálico hemorrágico.
	O consumo habitual de água de uma pessoa saudável está em torno de 10 litros/ semana ou 40 litros/mês;
	Considerando- se o esquema mais tradicional de 12 horas semanais de hemodiálise com um fluxo de banho da ordem de 500 ml/ min, obtém-se um valor de 360 litros de água por semana ou aproximadamente 1 tonelada e meia por mês.
	As substâncias presentes na água entram em contato direto com a corrente sanguínea do paciente, por isso, é muito importante que a qualidade e pureza da água para hemodiálise sejam controladas. A água deve seguir os critérios definidos por portarias governamentais.
Água para hemodiálise
PRINCÍPIOS DE TROCAS EM DIÁLISE
Difusão : Solutos urêmicos e potássio, difundem-se do paciente para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente sangue de concentração.
Ultrafiltração: Uma pressão hidrostática maior no compartimento do sangue e menor no compartimento do dialisato favorece a passagem de líquido do sangue para o dialisato, permitindo a retirada de volume do paciente.
Convecção: A diferença de pressão entre o compartimento do sangue e o dialisato favorece a saída de líquidos do sangue, arrastando consigo solutos de baixo peso molecular. Esse arraste de solutos é conhecido como convecção.
Absorção: É a impregnação de substâncias nas paredes da membrana semipermeável.
PRESCRIÇÃO DE HEMODIÁLISE
Hipotensão Arterial;
Câimbras musculares;
Náuseas e Vômitos;
Cefaléia;
Arritmias;
Febre, calafrios;
Prurido;
Infecções relacionadas aos acessos vascular – FAV/CVC.
Complicações mais frequentes em HD
ATIVIDADE SOBRE HEMODIÁLISE
QUAIS OS SINAIS E SINTOMAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL?
QUAIS OS TIPOS DE ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE?
CITE PELO MENOS 3 CUIDADOS COM OS ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE.
O QUE É NECESSÁRIO PARA REALIZAR A HEMODIÁLISE?
COMO É COMPOSTO O SISTEMA DE HEMODIÁLISE?