Anestesia Peridural

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA 
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ANESTESIA PERIDURAL 
 
 A anestesia subaracnoidea e a anestesia peridural consistem em métodos anestésicos para bloqueio regional do 
neuroeixo. 
 A anestesia peridural também pode ser chamada de epidural, e resulta da administração de anestésico local no 
espaço peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquianestesia (que é restritamente indicada para punções 
lombares), a anestesia peridural pode ser executada em nível cervical, torácico, lombar ou sacral (nesse caso, 
denominada de anestesia caudal), dependendo da experiência do anestesista. 
 
 
HISTÓRICO 
 1884 Corning, acidentalmente realizou uma anestesia epidural, mas só utilizado na clínica a partir de 1901. 
 1901 Cathelin realizou anestesia peridural sacral. 
 1921 Pagés quem primeiro realizou uma cirurgia com peridural 
 1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princípios da técnica de anestesia epidural 
 1949 Curbelo Introduziu a técnica contínua (peridural) na época utilizando cateter ureteral através de uma 
agulha de Tuohy 
 Década de 50: grandes avanços da técnica e uso lidocaína (anestésico local) 
 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
 O espaço peridural se situa entre a dura-máter e o canal 
vertebral. É limitado externamente pelo periósteo do canal 
vertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamento 
amarelo, posteriormente. Internamente, é limitado pela dura-
máter. É preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontram 
inúmeras veias que drena para a veia ázigos. 
 O espaço peridural é mais largo posteriormente que 
anteriormente, em especial entre L3 – L5, o que favorece a 
execução do bloqueio neste nível, muito embora o procedimento 
possa ser praticado em qualquer altura. 
 
OBS
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: A elevação da pressão venosa, ingurgitando os vasos 
peridurais, diminui o espaço peridural, aumentando o risco de 
punção vascular. O espaço peridural está diminuído na gravidez, 
na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal, 
devido ao aumento da pressão venosa pela elevação da pressão 
abdominal. 
 
 
FARMACOLOGIA 
 Vários anestésicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente das 
características mais adequadas à cirurgia como eficácia, latência e duração. Pode-se optar por um agente de curta 
duração como a lidocaína, ou de mais longa duração, como a bupivacaína ou a ropivacaína. Substâncias adjuvantes 
podem ser muito úteis, não só para prolongar a duração do bloqueio, como a epinefrina, mas também para melhorar a 
sua qualidade, como os opioides. 
 Com a lidocaína, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo até cerca de 20 
minutos quando se estabiliza e começa a regredir, entre 90 a 120 minutos. 
 A solução anestésica injetada no espaço peridural espalha-se tanto cefálica quanto caudalmente a partir do 
ponto de administração, assim como escapa pelos orifícios de conjugação. Parte é absorvida pelos tecidos locais e pelo 
plexo venoso. 
 O local de ação do anestésico local na anestesia peridural é controverso. Mais de um local é alvo do efeito 
bloqueador da condução dos anestésicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gânglio dorsal; 
(3) raízes sensitivas e motora; (4) própria medula. 
 
 
 
 
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ANESTESIOLOGIA 2016 
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PREPARO PARA O BLOQUEIO 
 Como em todo procedimento anestésico que implique risco para o paciente, é necessário preparo clínico 
adequado, compreendendo história clínica, exame físico, avaliação do estado físico (ASA) e do risco 
cardiológico. 
 Assepsia e antissepsia: o procedimento deve ser antecedido pelas medidas de assepsia e antissepsia cirúrgicas 
convencionais, a fim de evitar contaminação do espaço peridural ou, potencialmente, do LCR. 
 
 
TÉCNICA PARA ANESTESIA EPIDURAL 
 
MATERIAL 
 O material para punção deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constar 
de: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pinça, agulhas de punção tipo Tuohy ou Weiss calibre 12, gaze 
e anestésico. 
 Vários tipos de agulhas peridurais foram criados, porém as mais utilizadas são as de Tuohy e Weiss (com 
borboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que não apenas diminui a chance de 
punção acidental de dura-máter, mas também facilita a introdução de cateter. 
 
MÉTODO 
 O paciente deve estar de preferência em decúbito 
lateral em flexão forçada (posição fetal). O bloqueio também 
pode ser feito em posição sentada com o tronco fletido, mas 
essa é menos confortável para o paciente. 
 Após identificação do espaço interespinhoso pela 
palpação, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se à infiltração 
cuidadosa dos planos de punção com pequeno volume de 
anestésico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ou 
o espaço L4-L5 normalmente está na altura de uma linha que 
une as duras espinhas póstero-laterais das cristas ilíacas. 
Embora os locais mais comuns de punção sejam os 
interespaços L4-L5 e L3-L4, devido à maior largura do 
espaço peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nível 
até C7. 
 A punção pode ser feita por via mediana ou 
paramediana (a 1cm da linha mediana) no espaço 
interespinhoso, e com o bisel da agulha orientado na direção 
das fibras da dura-máter (voltado para o lado), pois no caso 
de perfuração acidental, apenas um pequeno orifício é 
produzido. 
 Na via mediana, a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e 
interespinhosos e amarelo, até atingir o espaço epidural. 
 Pela via paramediana (de execução mais fácil em pacientes idosos), a 
agulha não atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a 
musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, só então, o 
espaço peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto durante a infiltração 
(pois não há distensão do ligamentar que causa dor) e menor dificuldade para a 
passagem da agulha. 
 
Após a introdução da agulha no ligamento supraespinhoso, ou sua inserção 
no plano muscular paravertebral, retira-se o mandril de agulha, conecta-se a seringa 
de vidro de 10 mL com 3 a 5 mL de ar ou solução salina e, mantendo-se pressão 
constante no êmbolo, introduz-se a agulha lentamente. 
 
OBS
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: O uso de dose teste é recomendável. Esta consiste na injeção inicial de 3mL 
de lidocaína a 2% com epinefrina, e somente 2 a 3 minutos de observação, sem que 
suja sinais de bloqueio subaracnoideo (hipoestesia) ou injeção intravascular 
(taquicardia e hipertensão pelo efeito sistêmico da epinefrina), é que deve ser 
completada a dose total. 
 
 
 
 
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CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO 
 O bloqueio peridural, ao contrário do subaracnoideo, é segmentar, espraiando-se tanto caudal quanto 
cefalicamente a partir do ponto de injeção. Este e a quantidade de anestésico administrada são os fatores fundamentais 
para determinar a extensão do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio é a sensação de calor na área bloqueada com 
perda da descriminação térmica). A seguir, observa-se perda da sensação de picada (ao toque com agulha), sem perda 
do tato. Logo depois, ocorre a perda deste. 
 
MONITORIZAÇÃO E CONTROLE DO PACIENTE 
 Intensidade e extensão do bloqueio: antes de dar autorização para o inicio da cirurgia, o anestesista deve 
pesquisar a extensão e a intensidade do bloqueio. 
 Monitorização cardiovascular: o acompanhamento da pressão arterial do pulso e do ECG (DII ou CM IV) é 
essencial, não só pela possibilidade de bloqueio simpático extenso com queda da pressão arterial e do débito 
cardíaco, mas também pela possibilidade de manifestações hemodinâmicas à injeção intravascular acidental. 
 Monitorização respiratória: no paciente idoso, no cardiopata, no pneumopata e em todos os pacientes sedados, 
deve-semanter oxigenação suplementar. A forma mais recomendável é a colocação de máscara de Hudson 
com fluxo de 3 L/min de oxigênio. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
COMPLICAÇÕES DEVIDAS AO ANESTÉSICO 
 Efeitos tóxicos sistêmicos: são consequentes à injeção intravascular inadvertida ou a absorção de doses 
elevadas de anestésico. Os primeiros sinais de intoxicação são gosto metálico, zumbido e tonteiras. A seguir, 
surgem dislalia, sonolência e tremores que rapidamente evoluem para convulsão clônica generalizada, 
insuficiência respiratória, colapso circulatório e parada cardiorrespiratória. 
 Alergia: é muito rara. Os anestésicos aminoamidas têm baixo potencial antigênica. Não se pode, no entanto, 
descartar a possibilidade de sua ocorrência. Manifesta-se por pruridos, eritemas, broncoespamos, edema de 
Quincke e hipotensão arterial. É tratada com anti-histamínicos, corticoides e epinefrina. 
 
COMPLICAÇÕES DEVIDAS À TECNICA 
 Raquianestesia total: acontece caso a perfuração da dura-máter não seja detectada e ocorra injeção 
subaracnoidea de dose elevada de anestésico. 
 Cefaleia pós-punção de dura-máter. O tratamento é repouso no leito, hidratação forçada, analgésico regular 
(dipirona, diclofenaco ou algo similar) e diazepam 10mg manhã e noite. 
 Bloqueio simpático e hipertensão arterial. 
 Náusea e vomito. 
 Depressão respiratória em função da sedação e da redução da aferência sensitiva. 
 Infecção 
 Sangramento e hematoma peridural. 
 Peridural total, em consequência da difusão do anestésico até a região cervical com bloqueio sensitivo e motor 
dos membros superiores e do pescoço. 
 Síndrome neurológica transitória por compressão durante a cirurgia ou pela posição no leito. 
 
 
INDICAÇÕES DO BLOQUEIO PERIDURAL 
 Anestesia para procedimentos cirúrgicos nos membros inferiores, pelve e abdome. Pode ser usado também, 
embora não seja usual, para cirurgia da mama. 
 Analgesia pós-operatória com ou sem opioide (morfina ou fentanil) em técnica contínua, com administração 
intermitente ou analgesia controlada pelo paciente (PCA). 
 Tratamento de dor radicular aguda ou crônica com corticoide de depósito e anestésico local. 
 Analgesia prolongada para tratamento de dor crônica vascular, neoplásica ou neuropática. 
 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Absolutas: Recusa do paciente, infecção no local da punção, hipovolemia e choque circulatório, heparinização 
plena (com coagulograma alterado), hipertensão intracraniana, alterações liquóricas, tumores cerebrais. 
 Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prévia da coluna vertebral, infecção generalizada com 
bacteremia, hipertensão intracraniana, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a anestesia; <70.000, 
anestesia proscrita), doença neurológica medular. 
 
OBS
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: Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplégicos ou paraplégicos, não se 
realize bloqueios regionais para evitar qualquer outra complicação desnecessária.