ventilação não invasiva no cardiopata grave

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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 No 3 Mai/Jun 1998420
CTI-Adultos — Hospital Israelita Albert Einstein
UTI Respiratória do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Hospital Israelita Albert Einstein — Av. Albert Einstein, 627 — CEP 05651-901 —
São Paulo — SP
EDUARDO CORRÊA MEYER, GERALDO LORENZI FILHO, GUILHERME DE PAULA PINTO SCHETTINO,
ROBERTO RIBEIRO DE CARVALHO
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA NO CARDIOPATA GRAVE
A insuficiência cardíaca congestiva leva a aumen-
to na água extravascular pulmonar, redução do volu-
me e da complacência pulmonar e aumento da resis-
tência de vias aéreas, resultando em aumento do tra-
balho respiratório, aumento do consumo de oxigênio e
aumento da sobrecarga ventricular esquerda. A utili-
zação de pressão positiva contínua nesses pacientes
melhora a oxigenação, diminui o trabalho respirató-
rio, melhora a mecânica pulmonar, reduz a pressão
transmural sobre o ventrículo esquerdo e diminui o re-
torno venoso, contribuindo para maior desempenho
cardíaco. O uso de pressão positiva contínua diminui
a necessidade de ventilação mecânica no edema agu-
do de pulmão e reduz o tempo de internação na unida-
de de terapia intensiva. A utilização de pressão positi-
va contínua noturna em cardiopatas crônicos demons-
trou melhora significativa da fração de ejeção durante o
dia, em associação com melhora da classe funcional,
após o tratamento por um mês em pacientes com cardi-
omiopatia dilatada e apnéia obstrutiva do sono conco-
mitante. O uso de pressão positiva contínua deve ser
entendido não só como o primeiro suporte ventilatório
no edema agudo dos pulmões, como também um trata-
mento não-farmacológico que tem o potencial de me-
lhorar a função cardíaca nos pacientes clinicamente
estáveis, porém com insuficiência cardíaca grave.
Descritores: pressão positiva contínua, ventilação
não-invasiva, ventilação com pressão positiva, insufici-
ência respiratória aguda, edema pulmonar, insuficiên-
cia cardíaca congestiva.
INTRODUÇÃO
Insuficiência cardíaca esquerda aguda leva a au-
mento na água extravascular pulmonar, redução do
volume e da complacência pulmonar, e aumento da
resistência pulmonar, resultando em aumento do tra-
balho respiratório e aumento do consumo de oxigê-
nio por volume ventilado (custo de oxigênio da ven-
tilação)(1, 2). Em muitos casos, a combinação entre
insuficiência cardíaca esquerda e insuficiência respi-
ratória gera um ciclo vicioso que culmina no edema
agudo dos pulmões, situação clínica na qual o risco
de vida é iminente, a menos que medidas apropria-
das e imediatas sejam adotadas.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;3:420-7)
RSCESP (72594)-712
No edema pulmonar cardiogênico, apesar da su-
plementação de oxigênio e da administração de dro-
gas que têm como finalidade reduzir a quantidade de
água extravascular e melhorar o dsempenho miocárdi-
co, muitos pacientes caminham para insuficiência res-
piratória aguda(3). A utilização de ventilação mecânica
invasiva restabelece a oxigenação, alivia o trabalho
respiratório e diminui a sensação de dispnéia, porém
essa modalidade ventilatória pode acarretar complica-
ções hemodinâmicas e respiratórias(4). Porém, hoje sa-
bemos que os mesmos objetivos também podem ser
alcançados, em pacientes selecionados, com o uso da
ventilação não-invasiva com pressão positiva (5), sem os
riscos inerentes ao uso do tubo traqueal, e com a faci-
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MEYER EC e cols.
Ventilação não-invasiva no cardiopata grave
lidade de descontinuação da ventilação não-invasiva
sempre que necessário.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA —
CONCEITO
A ventilação não-invasiva é definida como uma
técnica de ventilação mecânica onde não é empregado
qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal,
nasotraqueal, ou cânula de traqueostomia), sendo a
conexão entre o ventilador e o paciente feita através
do uso de uma máscara. Dessa forma, diversas moda-
lidades ventilatórias podem ser aplicadas utilizando-
se essa técnica(6, 7). Segundo Chatburn e Branson(8, 9) ,
quando a ventilação é iniciada e/ou finalizada exclusi-
vamente pelo ventilador, sem qualquer interferência
do paciente, é chamada de mandatória. A ventilação
mandatória pode ser assistida (disparo por pressão ou
fluxo), controlada (disparo por tempo), ou assistida/
controlada (o ciclo é deflagrado de forma mista, pre-
dominando o primeiro sinal que surgir). Ventilação
espontânea é aquela em que o paciente de alguma
maneira determina o início e o final da ventilação. A
ventilação espontânea pode ter um suporte pressórico
a cada inspiração (por exemplo, modo pressão de su-
porte) ou não (por exemplo, pressão positiva contínua
nas vias aéreas). A forma mais estudada de ventilação
mecânica não-invasiva no cardiopata é a pressão posi-
tiva contínua(10). Essa razão deve-se principalmente à
facilidade de instalação do mesmo, bem como à sim-
plicidade de utilização dos equipamentos que forne-
cem pressão positiva contínua.
HISTÓRICO
A partir da década de 1930, surgiram trabalhos pi-
oneiros, publicados por Motley e colaboradores (11) e
Barach e colaboradores (12, 13), que descreveram a técni-
ca e os benefícios do uso da ventilação com pressão
positiva, oferecida através de uma máscara, para paci-
entes com insuficiência respiratória de variadas etio-
logias. O uso de pressão positiva contínua fornecida
através de máscara facial, em pacientes com edema
pulmonar, foi primeiramente descrito por Poulton, há
mais de 60 anos(14). Muitas dessas observações e reco-
mendações referentes ao uso da ventilação não-invasi-
va permanecem absolutamente atuais, apesar de pas-
sado mais de meio século.
A década de 1960 trouxe novos horizontes para a
ventilação mecânica com pressão positiva. A utiliza-
ção dos conhecimentos de mecânica desenvolvidos
durante a Segunda Guerra Mundial, os avanços tecno-
lógicos, principalmente da eletrônica, provenientes da
corrida espacial, e a incorporação de microprocessa-
dores tornaram os ventiladores artificiais mais sofisti-
cados, confiáveis e acessíveis. A crescente experiência
com o uso das cânulas de traqueostomia e dos tubos
orotraqueais tornou a utilização dessas próteses o pro-
cedimento padrão para a ventilação mecânica em Uni-
dades de Terapia Intensiva (4).
Os tubos traqueais, com os respectivos balonetes
para oclusão da traquéia, mostraram-se de grande uti-
lidade para a manutenção da permeabilidade da via
aérea superior e para a garantia do volume corrente
ofertado durante o suporte ventilatório no atendimen-
to de pacientes graves. Por outro lado, não tardaram a
surgir as descrições de complicações diretamente re-
lacionadas ao uso dessas próteses artificiais(15, 16). Hoje
sabemos que, além da lesão local, secundária à isque-
mia da mucosa da via aérea superior, a agressão aos
mecanismos de defesa pulmonar facilita a ocorrência
de pneumonia nosocomial, sendo esta, atualmente, a
mais temida complicação relacionada à intubação tra-
queal(17, 18).
O sucesso obtido por Sullivan e colaboradores(19) com
o uso da pressão positiva contínua para o tratamento da
apnéia obstrutiva do sono foi um passo importante para
o retorno da ventilação não-invasiva ao ambiente hospi-
talar. Esse fato levou ao aperfeiçoamento das máscaras,
tornando-as cada vez mais confortáveis, assim como dos
ventiladores, que passaram a ser desenhados especial-
mente para a ventilação não-invasiva.
Diversos relatos de sucesso no emprego da venti-
lação não-invasiva, principalmente com o uso da pres-
são positiva contínua, para o tratamento da insuficiên-
cia respiratória tornaram-se freqüentes (20-22). Bersten e
colaboradores (3) atenderam 39 pacientes consecutivos
com insuficiência respiratória por edema pulmonar
cardiogênico que foram, após randomização, tratados
segundo a rotina clínica (20 casos),ou esta associada
ao uso da pressão positiva contínua não-invasiva (19
casos). Dos sete pacientes que necessitaram de intuba-
ção traqueal, todos pertenciam ao grupo submetido
exclusivamente ao tratamento clínico, e nenhum dos
pacientes do grupo tratado com pressão positiva contí-
nua necessitou de ventilação mecânica invasiva. Neste
trabalho, não houve diferença na mortalidade entre os
grupos.
Um número crescente de trabalhos, criando casu-
ística consistente, foi sucessivamente publicado, enal-
tecendo o poder de a ventilação não-invasiva evitar a
intubação, e diminuir a freqüência de complicações
relacionadas à ventilação mecânica e o tempo de per-
manência em Unidades de Cuidados Intensivos para
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os pacientes com insufici-
ência respiratória(23-26). Re-
centemente, um estudo
multicêntrico europeu(27),
no qual 43 pacientes com
doença pulmonar obstruti-
va crônica agudizada foram
randomizados para o trata-
mento clínico “convencio-
nal” comparado com este
associado à ventilação não-
invasiva (pressão de supor-
te através de máscara faci-
al), demonstrou redução da
mortalidade hospitalar no
grupo tratado com ventila-
ção não-invasiva, consoli-
dando essa forma de supor-
te ventilatório na descom-
pensação aguda da doença
pulmonar obstrutiva crôni-
ca. Com relação à insufici-
ência respiratória aguda, de origem cardiogênica, ain-
da não há evidência de redução da mortalidade nesses
pacientes, porém vários trabalhos demonstram inequi-
vocamente os benefícios agudos do uso de pressão
positiva contínua na insuficiência cardíaca congesti-
va(1-3, 10, 28, 29).
EFEITOS FISIOLÓGICOS DO USO DA
PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA
Efeitos hemodinâmicos
Sabe-se que a pressão intratorácica é capaz de in-
terferir no desempenho cardíaco(30). Para a melhor com-
preensão dos efeitos fisiológicos da pressão positiva
contínua, iniciaremos esta exposição pelos efeitos fi-
siológicos da pressão negativa intratorácica. Durante
a realização voluntária de pressão negativa
intratorácica, o aumento da capacitância venosa pul-
monar diminui o enchimento do ventrículo esquerdo e
concomitantemente aumenta também o volume
sistólico final do ventrículo esquerdo, refletindo em
redução do desempenho cardíaco(30). Essa explicação
encontra-se na sugestão de que a pós-carga do
ventrículo esquerdo relaciona-se mais fielmente à pres-
são transmural do ventrículo esquerdo do que à pres-
são na raiz da aorta. Durante esforço inspiratório in-
tenso e prolongado, criam-se pressões negativas
intratorácicas de grande magnitude, que modificam o
volume sistólico final do ventrículo esquerdo,
correlacionado diretamente à magnitude de pressão
MEYER EC e cols.
Ventilação não-invasiva no cardiopata grave
transmural do ventrículo esquerdo. De fato, a pressão
transmural do ventrículo esquerdo pode ser traduzida
na fórmula pressão transmural (PTM) = pressão do
ventrículo esquerdo (PVE) - pressão pleural (PPL). Por
meio dessa fórmula podemos perceber que a pós-car-
ga do ventrículo esquerdo depende não apenas da pres-
são da raiz da aorta, como também das variações da
pressão pleural. Na Figura 1, pode-se observar como
uma diminuição da pressão pleural (manobra de
Müller) pode provocar o mesmo efeito sobre a pós-
carga que o aumento de pressão na raiz da aorta pro-
vocado pela infusão de uma droga vasopressora.
Em contrapartida, a manobra de Valsalva, que é
oposta à manobra de Müller, provoca diminuição do
gradiente de pressão transmural do ventrículo esquer-
do, tendo efeito de redução da pós-carga desse
ventrículo. Na verdade, esses efeitos da pressão
intratorácica sobre a função cardíaca são mais acentu-
ados no paciente com insuficiência cardíaca congestiva.
A aplicação de pressão positiva contínua, através
de máscara facial ou nasal, em pacientes com insufici-
ência cardíaca congestiva descompensada pode pro-
vocar aumento agudo no débito cardíaco ou aumento
do desempenho do ventrículo esquerdo(1, 2, 10, 29). Os efei-
tos positivos da pressão positiva contínua sobre o de-
sempenho cardíaco podem ser traduzidos como redu-
ção da pré-carga, por meio da redução do retorno ve-
noso, e de redução da pós-carga, por meio de redução
da pressão transmural do ventrículo esquerdo. Efeitos
crônicos sobre a melhora da fração de ejeção do
Figura 1. Aumento da pressão transmural (PTM) do ventrículo esquerdo com uso
de vasopressor e com redução da pressão pleural.
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MEYER EC e cols.
Ventilação não-invasiva no cardiopata grave
ventrículo esquerdo também foram relatados após a
aplicação noturna diária de pressão positiva contínua
em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e,
concomitantemente, apnéia obstrutiva do sono(31).
Os efeitos hemodinâmicos agudos da pressão po-
sitiva contínua no cardiopata estável são controversos,
principalmente o efeito sobre o débito cardíaco, que
pode aumentar, diminuir, ou ficar inalterado(2). Essas
diferenças refletem as variadas populações de
cardiopatas estudadas. Pacientes que respondem à pres-
são positiva contínua com aumento de débito cardíaco
apresentam, como efeito predominante da pressão po-
sitiva contínua, a redução da pós-carga, ao passo que
nos que não respondem o efeito principal da pressão
positiva contínua concentra-se na redução do retorno
venoso(10). Admite-se que, na insuficiência cardíaca
congestiva, o débito cardíaco seja mais sensível às
modificações da pós-carga do que da pré-carga. Ape-
sar dessas controvérsias sobre a modificação do débi-
to cardíaco induzidas pelo pressão positiva contínua,
há unanimidade sobre os efeitos benéficos da pressão
positiva contínua quando aplicada no paciente com
edema agudo dos pulmões de origem cardiogênica(2),
especulando-se, ainda, a colaboração de mecanismos
reflexos para a melhora do desempenho cardíaco(32).
Efeitos respiratórios
O edema pulmorar cardiogênico causa deteriora-
ção da mecânica respiratória, ocorrendo aumento da
resistência de vias aéreas e diminuição da complacên-
cia pulmonar(2). Esses efeitos somados aumentam o
trabalho respiratório e o gasto de oxigênio pela venti-
lação e provocam uma necessidade de geração de pres-
sões intratorácicas mais negativas para a manutenção
da ventilação. Esse aumento de trabalho respiratório e
redução da pressão pleural submete o paciente a au-
mento da pós e da pré-carga, bem como a aumento do
consumo de oxigênio, submetendo o paciente
cardiopata a sobrerga adicional a seu sistema circula-
tório. Já está bem documentado que a aplicação de
pressão positiva contínua nesses pacientes reduz a fre-
qüência respiratória, a PaCO2, a pressão transpulmonar
e o trabalho respiratório(1-3, 33). Quando o trabalho res-
piratório foi mensurado utilizando-se medidas da pres-
são esofágica, pôde-se observar redução nos compo-
nentes resistivos e elásticos do sistema respiratório(2).
No edema pulmonar cardiogênico, a oxigenação
encontra-se afetada pelo aumento de “shunt” pulmo-
nar. A utilização de pressão positiva contínua melhora
a oxigenação desses pacientes reduzindo o “shunt”(1).
Esse efeito é explicado pela capacidade da pressão
positiva contínua de recrutar unidades alveolares
colapsadas(34).
A combinação dos efeitos sobre a mecânica respi-
ratória, a oxigenação e o sistema circulatório resulta
em melhora no balanço entre a oferta e o consumo de
oxigênio nos pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva. A soma desses efeitos pode ser demons-
trada na redução da necessidade de ventilação mecâ-
nica nos pacientes que se submeteram ao tratamento
com pressão positiva contínua(3). Teoricamente, o uso
de outras modalidades de ventilação não-invasiva, que
utilizem ventilação assistida (como, por exemplo, pres-
são de suporte associada a pressão positiva contínua),
no cardiopata agudo traria redução aindamaior do tra-
balho respiratório, podendo ter efeitos adicionais no
tratamento da insuficiência respiratória aguda de ori-
gem cardiogênica. O único trabalho que explora o su-
porte ventilatório não-invasivo através de ventilação
em dois níveis de pressão (BIPAP) em pacientes com
edema agudo dos pulmões demonstra melhora mais
rápida dos parâmetros ventilatórios na população que
utilizou BIPAP, quando comparada a outra população
que utilizou a pressão positiva contínua. O tempo de
permanência hospitalar, a mortalidade e a necessidade
de ventilação mecânica não foram diferentes entre es-
ses dois grupos, porém a incidência de infarto agudo
do miocárdio na população que utilizou BIPAP foi de
71%, contra 31% do grupo que utilizou pressão positi-
va contínua(35). Essa incidência elevada de infarto agu-
do do miocárdio (mais elevada inclusive que o contro-
le histórico) ressalta a necessidade de novos estudos
para a elucidação da influência de outros modos de
ventilação assistida sobre a hemodinâmica e sobre as
taxas de infarto.
EFEITOS CRÔNICOS DA PRESSÃO POSITIVA
CONTÍNUA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA CONGESTIVA
O uso crônico noturno de pressão positiva contí-
nua tem papel importante em pacientes com
concomitância de insuficiência cardíaca congestiva e
distúrbios respiratórios do sono, os quais incluem
apnéia obstrutiva do sono e respiração de Cheyne-
Stokes com apnéias centrais. A apnéia obstrutiva do
sono é caracterizada por perda do tono da musculatura
inspiratória das vias aéreas superiores durante o sono,
que é superimposta a uma faringe estreita e altamente
complacente. Como resultado, a faringe colaba duran-
te o sono, levando a apnéias obstrutivas. A respiração
de Cheyne-Stokes é uma forma de respiração periódi-
ca, caracterizada por apnéias centrais, que se alternam
com períodos regulares de ventilação, ocorrendo de
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 No 3 Mai/Jun 1998424
forma crescente-decrescente. Portanto, a maior di-
ferença entre apnéia obstrutiva do sono e respira-
ção de Cheyne-Stokes é a caracterização da nature-
za das apnéias. Enquanto durante a apnéia obstrutiva
do sono o paciente, na tentativa de respirar contra
uma via aérea superior fechada, gera pressão nega-
tiva intratorácica, durante a respiração de Cheyne-
Stokes não existe geração de esforço respiratório,
o que permite classificar as apnéias como centrais.
A prevalência de apnéia obstrutiva do sono em
populações de indivíduos normais, entre os 30 e os
60 anos de idade, é relativamente alta (aproxima-
damente 9% em homens e 4% em mulheres)(36). Em
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva,
além de alta incidência de apnéia obstrutiva do sono,
grande número apresenta respiração de Cheyne-
Stokes (em torno de 30% de pacientes com insufi-
ciência cardíaca congestiva grave). Quando soma-
dos, os distúrbios respiratórios do sono em pacien-
tes com insuficiência cardíaca congestiva são ex-
tremamente comuns, chegando a 45% (37). Apesar
desses números extremamente altos, o diagnóstico
de distúrbios respiratórios do sono em pacientes
com insuficiência cardíaca congestiva é baixo. O
principal fator está provavelmente relacionado ao
pequeno reconhecimento da importância dos dis-
túrbios respiratórios do sono pela comunidade mé-
dica. Adicionalmente, em pacientes com insufici-
ência cardíaca congestiva, sintomas como dificul-
dades para manter o sono, dispnéia noturna, sono-
lência e fadiga diurna superpõem-se aos sintomas
relacionados à insuficiência cardíaca, tornando o
diagnóstico desses distúrbios ainda mais difícil.
Durante o sono, em condições normais, existe
redução do metabolismo basal, da atividade nervosa
simpática, da freqüência cardíaca, do débito
cardíaco e da pressão arterial sistêmica. A resultante
de todas essas alterações fisiológicas é uma redução
do trabalho imposto ao miocárdio. Em contraste,
nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono, os
múltiplos episódios de apnéias obstrutivas
desencadeiam uma complexa cadeia de eventos
fisiopatológicos que incluem geração de pressão
intratorácica negativa com aumento da pós-carga
imposta ao ventrículo esquerdo, hipoxia, retenção
de CO2, freqüentes despertares, ativação do sistema
nervoso simpático (desencadeada por todos os
mecanismos citados) e aumento cíclico da pressão
arterial sistêmica. Todos os elementos descritos são
potencialmente deletérios para o sistema
cardiovascular, em especial nos pacientes que já
apresentam disfunção cardíaca. O tratamento da
MEYER EC e cols.
Ventilação não-invasiva no cardiopata grave
apnéia obstrutiva do sono em pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva é similar ao
tratamento quando na ausência de insuficiência
cardíaca congestiva. O objetivo principal é a
manutenção da patência das vias aéreas superiores
e a prevenção da apnéia e suas conseqüências.
Algumas medidas gerais, como perder peso e evitar
o uso de álcool e de medicamentos sedativos, podem
ajudar a evitar o fechamento das vias aéreas durante
a noite. O tratamento específico de eleição na
maioria dos casos de apnéia obstrutiva do sono é o
uso de pressão positiva contínua. A pressão positiva
contínua elimina as apnéias obstrutivas ao atuar
como uma “tala pneumática” que previne o colapso
das vias aéreas superiores. Malone e colabora-
dores(31) demonstraram melhora significativa da
fração de ejeção durante o dia em associação com
melhora da classe funcional após o tratamento por
um mês em pacientes com cardiomiopatia dilatada
e apnéia obstrutiva do sono concomitante.
Adicionalmente, a retirada por apenas uma semana
da pressão positiva contínua foi suficiente para
determinar o retorno da fração de ejeção para
valores pré-tratamento(31).
A respiração de Cheyne Stokes pode existir
como conseqüência de disfunção cardíaca grave ou
de doenças neurológicas. O elemento fisiopatoló-
gico principal envolvido na gênese da respiração
de Cheyne-Stokes em pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva é a congestão pulmonar, que,
por meio da estimulação vagal, determina hiperven-
tilação e hipocapnia, que, por sua vez, desencadeia
apnéias centrais. A respiração de Cheyne-Stokes não
é somente um marcador de mau prognóstico em
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva,
como também existem evidências de que uma vez
estabelecida a respiração de Cheyne Stokes, esta
participa de um ciclo vicioso que contribui para
rápida deterioração cardiovascular. Os elementos
fisiopatológicos que podem estar envolvidos na
deterioração cardíaca em pacientes com respiração
de Cheyne-Stokes incluem despertares freqüentes,
hipoxia recorrente, oscilações da pressão arterial, e
freqüência cardíaca e ativação do sistema nervoso
simpático. Ao contrário da apnéia obstrutiva do
sono, onde o tratamento com pressão positiva con-
tínua elimina as apnéias quase que imediatamente,
o tratamento de respiração de Cheyne-Stokes com
pressão positiva contínua é mais lento e envolve
mecanismos que não são completamente conheci-
dos. Entre eles incluem-se diminuição da pré e da
pós-carga do ventrículo esquerdo, diminuição do
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MEYER EC e cols.
Ventilação não-invasiva no cardiopata grave
trabalho respiratório e melhora da função cardíaca
com diminuição da congestão pulmonar e sua con-
seqüente hiperventilação. A pressão positiva contí-
nua também funciona como uma resistência expi-
ratória que pode elevar o CO2 e estabilizar o siste-
ma respiratório. Vários trabalhos demonstraram que
a aplicação de pressão positiva contínua noturna em
pacientes clinicamente estáveis sob terapia máxi-
ma para a insuficiência cardíaca congestiva, por
períodos de um a três meses, levou à melhora de
grande número de parâmetros. Entre eles incluem-
se: melhora da força da musculatura respiratória,
redução da atividade nervosa simpática, redução de
regurgitação mitral comconcomitante redução dos
níveis de fator natriurético atrial e aumento da fra-
ção de ejeção(38-40).
Portanto, o reconhecimento e o tratamento ade-
quado de distúrbios respiratórios do sono associa-
dos a insuficiência cardíaca congestiva por meio de
pressão positiva contínua envolvem não só a me-
lhora da qualidade do sono e sintomas de sonolên-
cia diurna, mas principalmente deve ser entendido
como um tratamento não-farmacológico, que tem o
potencial de melhorar a função cardíaca nos paci-
entes clinicamente estáveis, porém com insuficiên-
cia cardíaca grave.
CONCLUSÃO
A utilização da pressão positiva contínua em
cardiopatas já faz parte do arsenal terapêutico não-
farmacológico. O benefício da pressão positiva contí-
nua no edema agudo dos pulmões sobre as condições
respiratórias e hemodinâmicas é indiscutível. Está de-
finido que a pressão positiva contínua melhora a
oxigenação e diminui o trabalho respiratório e o esfor-
ço ventilatório, reduzindo a necessidade de intubação
e de ventilação mecânica. A pressão positiva contínua
reduz a pressão transmural do ventrículo esquerdo,
sugerindo melhora do desempenho cardíaco. Os efei-
tos da utilização da pressão positiva contínua noturna
em cardiopatas crônicos parecem promissores no tra-
tamento do cardiopata estável, principalmente se este
apresentar distúrbio do sono concomitante.
Ainda faltam estudos que correlacionem esses efei-
tos benéficos (agudos e crônicos) com a influência
sobre a mortalidade dos pacientes com insuficiência
cardíaca grave.
NONINVASIVE VENTILATION IN THE SEVERE CONGESTIVE HEART FAILURE PATIENT
EDUARDO CORRÊA MEYER, GERALDO LORENZI FILHO, GUILHERME DE PAULA PINTO SCHETTINO, ROBERTO
RIBEIRO DE CARVALHO
Congestive heart failure results in an increase in extravascular lung water, a reduction in lung volume and
lung compliance, and an increase in airway resistance, promoting an increase in oxygen consumption and a left
ventricle overload. The use of continuous positive airway pressure in the congestive heart failure patient im-
proves oxygenation, work of breathing, and lung mechanical properties. Continuous positive airway pressure
improves heart performance by reducing left ventricle transmural pressure and decreasing venous return. The
use of continuous positive airway pressure in the acute pulmonary edema reduces the need of mechanical ven-
tilation and the duration of intensive care unit stay. After one month treatment with nocturnal continuous posi-
tive airway pressure, stable congestive heart failure patients with coexisting obstructive sleep apnoea syndrome
showed a significantly improve in the left ventricle ejection fraction during the day, and an improve in the
functional class. Continuous positive airway pressure should not only be considered as the first ventilatory
strategy choice in the acute pulmonary edema, but also a non pharmacologic therapy for the stable but severe
congestive heart failure patient.
Key words: continuous positive airway pressure, noninvasive ventilation, positive-pressure ventilation, acute
respiratory failure, pulmonary edema, congestive heart failure.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;3:420-7)
RSCESP (72594)-712
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 No 3 Mai/Jun 1998426
MEYER EC e cols.
Ventilação não-invasiva no cardiopata grave
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